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山西省異地就醫(yī)登記備案表山西省異地就醫(yī)登記備案表山西省異地就醫(yī)登記備案表xxx公司山西省異地就醫(yī)登記備案表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度備案編號山西省異地就醫(yī)登記備案表姓名性別險(xiǎn)種1.職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保新農(nóng)合人員類別異地安置退休人員異地長期居住人員常駐異地工作人員4.異地轉(zhuǎn)診人員登記類別新增變更社會(huì)保障號碼社會(huì)保障卡卡號（可選）參保地家庭住址異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2轉(zhuǎn)往地（市）縣（區(qū)）室醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別本人（被委托人）簽名填表日期經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：經(jīng)辦

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