恙蟲(chóng)病診療技術(shù)要點(diǎn)

恙蟲(chóng)病診療技術(shù)要點(diǎn)恙蟲(chóng)病診療技術(shù)要點(diǎn)恙蟲(chóng)病診療技術(shù)要點(diǎn)xxx公司恙蟲(chóng)病診療技術(shù)要點(diǎn)文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度恙蟲(chóng)病診療技術(shù)要點(diǎn)（試行）

為指導(dǎo)各地及時(shí)、有效、規(guī)范地開(kāi)展恙蟲(chóng)病的診斷和救治工作，減少危重病例的發(fā)生，特制定本方案。

1.臨床表現(xiàn)

潛伏期為4～21天，一般10～14天。急性起病，主要臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、特異性焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大和皮疹。

發(fā)熱：體溫多在～41℃，最高可達(dá)42℃，呈弛張熱或稽留熱，多有畏寒，偶有寒戰(zhàn)。

焦痂或潰瘍：是恙蟲(chóng)病特有的體征，發(fā)生率多為50%以上。恙螨幼蟲(chóng)叮咬處首先出現(xiàn)粉紅色小丘疹，約3～10mm大小，其后逐漸變?yōu)樗?，水泡破裂后中心部位發(fā)生壞死，形成褐色或黑色焦痂。焦痂多為圓形或橢圓形，其邊緣稍隆起，周?chē)屑t暈，痂皮脫落后中央凹陷形成小潰瘍，無(wú)膿性分泌物；一般無(wú)痛癢感。焦痂或潰瘍可全身分布，但多見(jiàn)于腋窩、腹股溝、外生殖器、肛門(mén)等隱蔽、潮濕且氣味較濃的部位。多數(shù)1個(gè)，偶有2～3個(gè)及10個(gè)以上者。因此仔細(xì)查找疑似恙蟲(chóng)病病人的特異性焦痂或潰瘍是臨床診斷恙蟲(chóng)病必須的。

淋巴結(jié)腫大：全身淺表淋巴結(jié)腫大是恙蟲(chóng)病常見(jiàn)的體征之一，焦痂或潰瘍臨近的淺表淋巴結(jié)腫大較為明顯。一般在發(fā)熱前就可以觸到。常見(jiàn)的部位是頸部、腋窩、腹股溝。腫大的淋巴結(jié)孤立、游離無(wú)粘連、有壓痛，觸之可動(dòng)，多如黃豆或蠶豆大小、也有鴿蛋大小者，有的甚至于隆起皮膚表面。

皮疹：皮疹的發(fā)生率有較大差異，可能與病原體的型別不同、病情輕重、就診早晚等因素有關(guān)。多出現(xiàn)在發(fā)病后3～6天，充血性斑丘疹多見(jiàn)，持續(xù)3～7日后逐漸消退。皮疹呈暗紅色，壓之退色。形態(tài)大小不一，一般3～5mm，散在性分布，以胸、背和腹部較多，向四肢發(fā)展，面部很少，手掌腳底無(wú)皮疹。

其他表現(xiàn)：全身不適、頭昏頭痛、肌肉酸痛、惡心嘔吐、腹痛腹脹、納差乏力等，可有咳嗽咳痰，肝脾腫大、結(jié)膜充血。

并發(fā)癥：有支氣管肺炎、腦炎或腦膜炎、中耳炎、腮腺炎、血栓性靜脈炎、肝腎功能損害、心肌炎、心功能不全、DIC、感染性休克等，孕婦可發(fā)生流產(chǎn)。死亡病例多發(fā)生于病程的第2～3周。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，中性粒細(xì)胞分類(lèi)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞分類(lèi)增多或正常，可有單核細(xì)胞分類(lèi)增多或血小板減少。

尿常規(guī)：尿液中常見(jiàn)少量蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞或上皮細(xì)胞，

生化表現(xiàn)：肝功能正?；蜉p度異常，可有心肌酶譜異常，血沉或C反應(yīng)蛋白升高。

外斐氏試驗(yàn)：?jiǎn)畏菅錙XK效價(jià)≥1:160有診斷意義。病程第一周，一般僅1/3的病例呈陽(yáng)性反應(yīng)，第二周陽(yáng)性率可達(dá)90%，至第四周后陽(yáng)性率又開(kāi)始下降，2～3個(gè)月后轉(zhuǎn)為陰性。

間接免疫熒光試驗(yàn)檢測(cè)病人血清中的特異性IgM、IgG抗體。病程第一周末即可檢出特異性抗體，至第二、三周陽(yáng)性率最高，兩月后逐漸下降，但仍維持一定水平達(dá)數(shù)年之久。如果同時(shí)檢測(cè)雙份血清，IgG抗體滴度4倍及以上升高即可診斷。單份血清IgM抗體滴度≥1:32、IgG抗體滴度≥1:64有診斷意義。

分子生物學(xué)檢測(cè)：PCR檢測(cè)恙蟲(chóng)病東方體特異基因片段，具有敏感性高和特異性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，可用于早期診斷。

病原體分離：取發(fā)熱期患者血液～1ml，接種小鼠腹腔、雞胚或細(xì)胞，培養(yǎng)分離病原體。

3.病例診斷

依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行診斷。在恙蟲(chóng)病流行區(qū)內(nèi)、流行季節(jié)時(shí)，凡是有不明原因發(fā)熱或淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)考慮恙蟲(chóng)病可能。

流行病學(xué)史

流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)曾在或到過(guò)恙蟲(chóng)病流行區(qū)，并有野外活動(dòng)史，主要有田間勞作、農(nóng)村垂釣、野營(yíng)訓(xùn)練、草地坐臥、接觸和使用秸桿等。

臨床表現(xiàn)發(fā)熱

淋巴結(jié)腫大

皮疹

特異性焦痂或潰瘍

實(shí)驗(yàn)室檢查

外斐氏試驗(yàn)陽(yáng)性：?jiǎn)畏菅錙XK效價(jià)≥1:160；

間接免疫熒光試驗(yàn)陽(yáng)性：雙份血清IgG抗體滴度4倍及以上升高；

PCR核酸檢測(cè)陽(yáng)性

分離到病原體

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)

疑似病例

具備和，加、任何一條，且明確排除其他疾病；

或無(wú)法獲得明確的流行病學(xué)史，在流行季節(jié)同時(shí)具備、和三項(xiàng)；

臨床診斷病例

疑似病例加；

或同時(shí)具備、、三項(xiàng)；

實(shí)驗(yàn)室診斷病例

疑似病例加、、中的任何一項(xiàng)；

或臨床診斷病例加中的任何一項(xiàng)；

5.鑒別診斷

本病應(yīng)與傷寒、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等疾病相鑒別。

斑疹傷寒：多見(jiàn)于冬春季節(jié)，無(wú)焦痂和局部淋巴結(jié)腫大，外斐氏試驗(yàn)OX19陽(yáng)性，OXk陰性。流行性斑疹傷寒患者，普氏立克次體為抗原的補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性。地方性斑疹傷寒患者，莫氏立克次體為抗原的補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性。

登革熱：急性起病，有高熱、頭痛、皮疹。外周血白細(xì)胞和/或血小板明顯減少，血清中登革病毒抗體陽(yáng)性。

流行性出血熱：起病急，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血、腎臟損害。外周血白細(xì)胞增多或正常，血小板減少，蛋白尿。流行性出血熱病毒抗體陽(yáng)性。

瘧疾：在流行季節(jié)有流行區(qū)居住或旅行史，出現(xiàn)間歇性或規(guī)律性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、大汗，伴有貧血和肝脾腫大，惡性瘧熱型不規(guī)則，可引起兇險(xiǎn)發(fā)作。外周血或骨髓涂片瘧原蟲(chóng)陽(yáng)性。

鉤端螺旋體?。喊l(fā)病前有疫水接觸史，眼結(jié)膜充血、出血，腓腸肌疼痛明顯，無(wú)焦痂和潰瘍。血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗(yàn)陽(yáng)性。

傳染性單核細(xì)胞增多癥：青少年多見(jiàn)，有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、皮疹，外周血單核細(xì)胞增多，可見(jiàn)異常淋巴細(xì)胞，嗜異凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，EB病毒抗體陽(yáng)性。

傷寒：起病緩慢，表情淡漠，相對(duì)緩脈，胸、腹皮膚可見(jiàn)玫瑰疹，無(wú)焦痂與潰瘍。標(biāo)本中培養(yǎng)出傷寒桿菌，肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，外斐氏試驗(yàn)陰性。

皮膚炭疽：有牲畜接觸史，毒血癥狀較輕，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多增高。潰瘍性黑色焦痂多位于面、頸、手或前臂等暴露部位，取焦痂或潰瘍的分泌物染色鏡檢可發(fā)現(xiàn)炭疽桿菌。

粟粒性肺結(jié)核：由結(jié)核桿菌發(fā)生血行播散引起，臨床表現(xiàn)復(fù)雜而無(wú)特異性，但通常有結(jié)核病的全身中毒癥狀，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大等。

敗血癥：全身中毒癥狀明顯，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，中性粒細(xì)胞核左移，血培養(yǎng)陽(yáng)性。

6.治療

一般治療

患者應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物；注意多飲水，保持水、電解質(zhì)、酸堿和能量平衡；加強(qiáng)護(hù)理和觀察，以便盡早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。病原治療

恙蟲(chóng)病東方體為專(zhuān)性細(xì)胞內(nèi)寄生，應(yīng)選用脂溶性抗生素。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素及氨基糖苷類(lèi)對(duì)恙蟲(chóng)病的治療無(wú)效。目前臨床上較常應(yīng)用的抗生素有強(qiáng)力霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和氯霉素，一般以多西環(huán)素為首選。

強(qiáng)力霉素

目前較常應(yīng)用的是強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素類(lèi)）：成人100mg，每12小時(shí)口服1次，退熱后100mg/d頓服；8歲以上小兒每日kg，每12小時(shí)1次，退熱后按體重kg，每日口服1次。

強(qiáng)力霉素可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng),肝功能損害,脂肪肝變性,同時(shí)應(yīng)注意過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。孕婦不宜服用強(qiáng)力霉素，8歲以下兒童禁止服用強(qiáng)力霉素。

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

常用的是羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素。

羅紅霉素：成人每次150mg，1日2次，退熱后150mg/d頓服；兒童每次～5mg/kg，1日2次，退熱后劑量減半。

克拉霉素：成人每次500mg，每12小時(shí)1次，6個(gè)月以上的兒童每次kg，每12小時(shí)口服1次。

阿奇霉素：成人每次500mg頓服，退熱后250mg/d頓服，兒童10mg/kg（1日量最大不超過(guò)500mg）頓服，退熱后劑量減半，亦可靜脈滴注阿奇霉素。

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的主要不良反應(yīng)為惡心、腹痛、腹瀉、肝功能異常(ALT及AST升高)、頭暈和頭痛等。孕婦及哺乳期婦女需慎用。

氯霉素：成人患者2g/d，分4次口服，退熱后d，分2次口服；危重病人亦可靜脈滴注。兒童每日25～50mg/kg，分3～4次服用；新生兒每日不超過(guò)25mg/kg，分4次服用。

氯霉素類(lèi)可引起外周血白細(xì)胞和血小板減少，有可能誘發(fā)不可逆性再生障礙性貧血、溶血性貧血、過(guò)敏反應(yīng)等。在泰國(guó)、緬甸和我國(guó)都曾發(fā)現(xiàn)對(duì)氯霉素耐藥的恙蟲(chóng)病東方體株。

根據(jù)病人的情況選用上述3類(lèi)藥物，療程均為7～10日，療程短于7日者，可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)者療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)3～4日。