中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要：慢性萎縮性胃炎（chronicatrophicgastritis,CAG）是以胃黏膜固有腺體萎縮為主要臨床特征的一種常見的消化系統(tǒng)疾病，中醫(yī)藥治療本病已有千年歷史，并初步顯示出它的優(yōu)越性和廣闊的發(fā)展前景，中醫(yī)藥在治療CAG上有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，具有辨證論治、個(gè)體化、方藥隨證加減，不良反應(yīng)少等特點(diǎn)?；诖?，本文主要對(duì)中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行分析。關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥；治療慢性萎縮性胃炎；系統(tǒng)評(píng)價(jià)1、 刖言中醫(yī)藥在其淵源的歷史發(fā)展過程中，積累了大量的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并將傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果相結(jié)合，對(duì)慢性萎縮性胃炎的病因病機(jī)及治療有突破性進(jìn)展，并在臨床治療中取得了可喜的療效。為了客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)藥在CAG治療中的作用，我們從循證醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行了該研究。2、 材料和方法2.1材料以萎縮性/胃炎、隨機(jī)對(duì)照、臨床試驗(yàn)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隨機(jī)、中醫(yī)、randomizedcontrolledtrial、Chinesemedicine、herbalmedicine、traditionalmedicine、等為檢索詞，檢索Cochrane圖書館、PubMed、OVID數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，共檢出中醫(yī)藥治療CAG的RCT文獻(xiàn)254篇，其中治療組為中西醫(yī)結(jié)合24篇、對(duì)照組為中西醫(yī)結(jié)合36篇、對(duì)照組為中醫(yī)藥110篇（其中1篇為英文發(fā)表）、對(duì)照組為單純西醫(yī)治療為84篇。2.2方法2.2.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)符合下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)納入本研究：（1）文獻(xiàn)提供病例入選標(biāo)準(zhǔn)，研究方法為RCT，且文獻(xiàn)質(zhì)量要求Jadad評(píng)分23分者；（2）研究對(duì)象為CAG，研究中診斷及療效判定采用1982年重慶會(huì)議制訂的《慢性萎縮性胃炎（CAG）胃鏡及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)和慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診斷、辨證和療效標(biāo)準(zhǔn)》；（3）入選研究方案：研究組為中醫(yī)藥治療，對(duì)照組為西藥治療；（4）入選文獻(xiàn)語種：英文或中文；（5）比較中醫(yī)藥與其他療法療效時(shí)，含1個(gè)或1個(gè)以上下列療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：痊愈率、總顯效率、總有效率、幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，H.pylori）病理改善情況、不良反應(yīng)等；排除標(biāo)準(zhǔn)：治療組合并有西醫(yī)藥治療，對(duì)照組為中醫(yī)藥或合用有中醫(yī)藥。僅有摘要者，因?yàn)樘峁┬畔⒉怀浞?，亦排除本研究?.3質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取根據(jù)CochraneHandbook5.0.2文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，其主要內(nèi)容包括隨機(jī)方法、隱蔽分組、盲法、不完整資料、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他可能影響結(jié)果真實(shí)性的因素等，由兩位研究者各自獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)，并單獨(dú)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，遇有不一致的評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)由兩人討論解決，意見一致后通過。結(jié)合中醫(yī)藥文獻(xiàn)特點(diǎn)，制訂出統(tǒng)一的文獻(xiàn)信息提取表，由兩名系統(tǒng)評(píng)價(jià)員提取信息，主要包括患者一般資料、疾病特征、干預(yù)措施、療效判定指標(biāo)、研究結(jié)果等，并進(jìn)行交叉核對(duì)。2.4統(tǒng)計(jì)分析方法采用RevMan5.1.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算效應(yīng)量時(shí)計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及95%CI，計(jì)量資料選用權(quán)重均數(shù)差（WMD）。采用x2檢驗(yàn)各研究間的異質(zhì)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.1.對(duì)具有臨床和方法學(xué)同質(zhì)性的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，若結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，需進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，如無明顯臨床異質(zhì)性，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；當(dāng)異質(zhì)性過大時(shí)，只進(jìn)行描述性分析。3、 結(jié)果3.1檢索結(jié)果處理254篇RCT中，采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不下10余種，其中診斷標(biāo)準(zhǔn)最常見的是使用最多的是1982年重慶全國(guó)胃炎會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，占27%，而中醫(yī)藥診斷1989-11中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)消化系統(tǒng)專業(yè)委員會(huì)南昌會(huì)議制訂的《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診斷辨證標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》占19%。2000年全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)約占3%，悉尼分類占4%，2002年《中藥新藥治療慢性萎縮性胃炎的臨床研究指導(dǎo)原則》占6%，不參照任何標(biāo)準(zhǔn)，隨意下診斷的有20%以上。對(duì)照組為單純西醫(yī)治療的84篇文獻(xiàn)中高質(zhì)量的RCT研究?jī)H8項(xiàng)。3.2總顯效率總顯效率包括痊愈率與顯效率。異質(zhì)性分析顯示，X2=20.76，P=0.004；采用隨機(jī)效應(yīng)模型：OR=4.17，95%CI：2.32-7.52，P<0.00001，中醫(yī)藥治療至少可增加CAG總顯效率的1.32倍。3.3總有效率總有效率包括痊愈率、顯效率與有效率。異質(zhì)性分析顯示，X2=11.41，P=0.12，采用固定效應(yīng)模型：OR=5.79，95%CI：4.09-8.21，P<0.00001，中醫(yī)藥治療至少可增加CAG總有效率的3.09倍。3.4H.pylori轉(zhuǎn)陰率共有3項(xiàng)RCT報(bào)道了H.pylori復(fù)查情況，但有2項(xiàng)研究未說明H.pylori復(fù)查時(shí)間，因此我們采用H.pylori轉(zhuǎn)陰率描述。異質(zhì)性分析顯示，x2=15.26，P=0.0005,采用隨機(jī)效應(yīng)模型，得OR=5.56，95%CI：0.55-56.67，P=0.15。3.5不良反應(yīng)發(fā)生率僅1項(xiàng)RCT報(bào)道了不良反應(yīng)的發(fā)生情況，中醫(yī)藥組發(fā)生率為14.6%，西藥組為50%（OR=0.20，95%CI：0.09-0。47，P=0.0002）。常見的不良反應(yīng)均為惡心、嘔吐。3.6發(fā)表偏倚中醫(yī)藥組與對(duì)照組在CAG治療中總顯效率、總有效率、H.pylori轉(zhuǎn)陰率、病理改善情況（萎縮、腸化、不典型增生）的漏斗圖均基本呈現(xiàn)下寬上窄左右對(duì)稱的圖形，無發(fā)表偏移。4、 討論近年來西藥在治療CAG方面卻一直未能取得突破性進(jìn)展，目前他的治療多以對(duì)癥治療為主，藥用抗酸劑、促動(dòng)力藥、葉酸、維甲酸等，有H.pylori感染者進(jìn)行根除治療，H.pylori根除后多數(shù)或全部胃黏膜炎癥的活動(dòng)度消失，但對(duì)腸化生及萎縮的影響仍存在爭(zhēng)議。中藥治療作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥的主要治療手段，目前在治療CAG方面受到了國(guó)內(nèi)外相當(dāng)?shù)年P(guān)注，中醫(yī)藥被廣泛用于CAG的治療，并獲得了不少經(jīng)驗(yàn)。臨床醫(yī)生在臨床研究中采用固定方加減、基礎(chǔ)方加減，或隨證加減治療，取得了較好的療效。但由于方法不同，臨床研究仍然存在科研設(shè)計(jì)不合理、診療評(píng)價(jià)不規(guī)范等問題，故療效或好或差，尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。因此我們采用循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)國(guó)內(nèi)外中醫(yī)藥治療CAG的療效與安全性的RCT作一系統(tǒng)評(píng)價(jià)。通過本次研究發(fā)現(xiàn)如下問題：第一，目前我國(guó)臨床對(duì)慢性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且陳舊過時(shí)，這既嚴(yán)重影響我國(guó)慢性胃炎診斷水平的提高。也影響對(duì)臨床資料的評(píng)價(jià)，使研究結(jié)果不能在另一地重復(fù)。第二，所納入的文獻(xiàn)研究質(zhì)量大部分偏低，本研究中倒漏斗圖明顯不對(duì)稱，表明本研究納入的文獻(xiàn)存在一定發(fā)表偏倚，方法學(xué)質(zhì)量低下及試驗(yàn)樣本量過小是產(chǎn)生偏倚的原因之一。第三，在作異質(zhì)性檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)于Hp轉(zhuǎn)陰率研究的PV0.05，存在異質(zhì)性，可能由于隨機(jī)化的實(shí)施和對(duì)照藥的選擇等方面存在問題。本研究表明，我國(guó)目前治療性RCT的數(shù)量、質(zhì)量均有待提高，應(yīng)加強(qiáng)RCT的臨床方法的設(shè)計(jì)，盡量做到真正的隨機(jī)化、正確分配樣本量，采用盲法、選擇合理的對(duì)照，制定適宜的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格觀察并如實(shí)記錄藥物不良反應(yīng)等。進(jìn)一步提高臨床試驗(yàn)的質(zhì)量，同