臨床壓瘡的護(hù)理常規(guī)

臨床壓瘡的護(hù)理常規(guī)一、 概念壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。二、 評(píng)估要點(diǎn)1、 高危人群昏迷、偏癱患者：自主活動(dòng)喪失，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓。老年人：機(jī)體活動(dòng)減少，皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮變薄，易損性增加。身體肥胖者和瘦弱者：肥胖者機(jī)體過(guò)重，承受的壓力過(guò)大。瘦弱者營(yíng)養(yǎng)不良，受壓處缺乏肌肉組織和脂肪組織保護(hù)。水腫者：水腫時(shí)皮膚抵抗力降低，同時(shí)也增加了承重部位的壓力。疼痛者：為避免疼痛而處于強(qiáng)迫體位，機(jī)體活動(dòng)減少，局部組織受壓過(guò)久。石膏固定者：翻身和活動(dòng)受限，固定不恰當(dāng)，致受壓部血液循環(huán)不良。大小便失禁者：皮膚經(jīng)常受潮濕摩擦的刺激。發(fā)熱病人：體溫升高可致排汗增多，經(jīng)常受潮濕的刺激。使用鎮(zhèn)靜劑者：自行活動(dòng)減少，局部組織受壓過(guò)久。壓瘡好發(fā)部位骶骨髖部脊柱⑷肩胛肘部膝部外踝足跟枕部耳廓危險(xiǎn)因素目前常用的危險(xiǎn)因素評(píng)估表有Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表、Norton瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表。Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表是用來(lái)預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的較為常用的方法，對(duì)壓瘡高危人群具有較好的預(yù)測(cè)效果，且評(píng)估簡(jiǎn)便、易行，評(píng)估內(nèi)容包括感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個(gè)部分，總分值范圍為6-23分，分值越低，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高、評(píng)分W18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施。分期可疑深部組織損傷 由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變(如變紫、變紅)，但皮膚完整。1期 皮膚變紫、變紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處。II期 部分表皮損傷，皮膚表淺潰病，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。III期 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。IV期 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂或皮下隧道。不能分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和(或)痂皮。三、護(hù)理措施預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)檢查皮膚情況，做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格細(xì)致的交接患者皮膚情況。避免局部組織長(zhǎng)期受壓，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。給予定時(shí)變換體位，減少局部組織的壓力，建立翻身記錄。在骨隆突處和身體空隙處墊軟枕、體位墊等。骨突處皮膚使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)。保持患者局部皮膚清潔干燥及床單位被服清潔、平整、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑，避兔局部潮濕等不良刺激。避免壓瘡局部受壓，使用氣墊床或其他減壓措施。指導(dǎo)患者改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況，增加創(chuàng)面愈合能力。四、健康教育加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患者及家屬了解預(yù)防壓瘡的知識(shí)和技能：介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)預(yù)