顱腦疾病病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)課件

第十章顱腦疾病病人的護(hù)理葉國(guó)英寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院第十章顱腦疾病病人的護(hù)理葉國(guó)英寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)第十章顱腦疾病病人的護(hù)理421433本章小結(jié)3目錄1111本章重點(diǎn)難點(diǎn)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱腦損傷病人的護(hù)理腦膿腫病人的護(hù)理顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理腦血管病變病人的護(hù)理第十章顱腦疾病病人的護(hù)理421433本章小結(jié)3目2

1．概念：顱內(nèi)壓增高、腦疝、腦震蕩、中間清醒期、逆行性健忘。

2．顱內(nèi)壓增高三主癥，小腦膜切跡疝和枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)及枕骨大孔疝與小腦幕切跡疝區(qū)別點(diǎn)。

3．格拉斯哥昏迷評(píng)分法：從睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，以三者積分來(lái)表示意識(shí)障礙的程度。

4．顱內(nèi)壓增高時(shí)每日輸入量不超過1500～2000ml，其中生理鹽水不超過500ml，輸液速度不宜過快，但使用20%甘露醇應(yīng)快速滴完（250ml，15～30min）。

5．顱底骨折本身無(wú)需特殊治療，重點(diǎn)在于觀察有無(wú)腦損傷，做好腦脊液漏護(hù)理。

6．腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫）的臨床表現(xiàn)，以及動(dòng)態(tài)的病情觀察，觀察項(xiàng)目有意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征、自覺癥狀等，以意識(shí)觀察最為重點(diǎn)。本章重點(diǎn)難點(diǎn)1．概念：顱內(nèi)壓增高、腦疝、腦震蕩、中間清醒期、逆行性健忘3第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱腦疾病病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)課件4案例導(dǎo)入王先生，56歲，門診以“顱內(nèi)腫瘤”收治入院。入院待手術(shù)治療，王先生今晨解大便后突然出現(xiàn)煩躁不安、頭痛加劇、嘔吐等癥狀。若你是當(dāng)班護(hù)士，請(qǐng)思考：

1.王先生可能發(fā)生了什么情況？

2.應(yīng)對(duì)王先生采取哪些護(hù)理措施？第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理案例導(dǎo)入王先生，56歲，門診以“顱內(nèi)腫瘤”收治5一、定義顱內(nèi)壓是顱腔內(nèi)容物對(duì)顱壁所產(chǎn)生的壓力。成人顱內(nèi)壓為70～200mmH2O（0.7～2.0KPa）。兒童為50～100mmH2O（0.5～1.0KPa）。第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理一、定義顱內(nèi)壓是顱腔內(nèi)容物對(duì)顱壁所產(chǎn)生的壓力。第一節(jié)顱內(nèi)6二、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)正常顱內(nèi)壓：顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液、血液（1400～1500ml）三者總體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)壓保持穩(wěn)定的壓力。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)：第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理二、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)正常顱內(nèi)壓：顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液、血液7三、病因1.顱腔內(nèi)容物體積腦體積增加：腦組織損傷、炎癥等腦脊液增多：腦積水等腦血流量增加：高碳酸血癥等顱腔內(nèi)額外的占位性變：腫瘤、血腫等2.顱腔容積縮減狹顱畸形、大片凹陷性顱骨骨折等第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理三、病因1.顱腔內(nèi)容物體積腦體積增加：腦組織損傷、炎癥等腦8四、護(hù)理評(píng)估健康史：了解疾病史，初步明確顱內(nèi)壓增高的原因了解有無(wú)誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素了解有無(wú)合并其他系統(tǒng)疾病第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理四、護(hù)理評(píng)估健康史：第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理9四、護(hù)理評(píng)估顱內(nèi)高壓三主癥頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫意識(shí)障礙生命體征紊亂:庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)其他:復(fù)視、陣發(fā)性黑朦、頭暈等腦疝（死亡的主要原因）身體狀況—癥狀與體征第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理四、護(hù)理評(píng)估顱內(nèi)高壓三主癥頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫意識(shí)障礙10四、護(hù)理評(píng)估分類小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理四、護(hù)理評(píng)估分類小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝第一節(jié)11四、護(hù)理評(píng)估癥狀與體征顱內(nèi)壓增高癥狀劇烈頭痛和頻繁嘔吐意識(shí)障礙進(jìn)行性加重瞳孔病變的同側(cè)大小、對(duì)光反射等變化肢體病變的對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或麻痹生命體征變化明顯，庫(kù)欣反應(yīng)第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理四、護(hù)理評(píng)估癥狀與體征顱內(nèi)壓增高癥狀劇烈頭痛和頻繁嘔吐意識(shí)12四、護(hù)理評(píng)估癥狀與體征劇烈頭痛和頻繁嘔吐枕下疼痛頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位生命體征紊亂出現(xiàn)較早，迅速出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭特點(diǎn)：生命體征改變?cè)?，意識(shí)障礙及瞳孔變化較晚第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理四、護(hù)理評(píng)估癥狀與體征劇烈頭痛和頻繁嘔吐枕下疼痛頸項(xiàng)強(qiáng)直、13輔助檢查影像學(xué)檢查：CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選腦血管造影：主要用于疑有腦血管畸形或動(dòng)脈瘤等疾病腰椎穿刺：有引起腦疝的危險(xiǎn)，對(duì)顱內(nèi)壓增高明顯者應(yīng)禁用心理-社會(huì)狀況了解病人心理反應(yīng)了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度了解家屬對(duì)疾病的認(rèn)知及對(duì)病人的關(guān)心和支持程度四、護(hù)理評(píng)估第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理輔助檢查影像學(xué)檢查：CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選腦血管造14病因治療：是最理想有效的治療方法。降低顱內(nèi)壓脫水治療：常用的脫水方法有滲透性脫水與利尿性脫水兩種

糖皮質(zhì)激素治療過度換氣或給氧冬眠低溫治療緊急情況下，腦室穿刺引流腦脊液處理原則四、護(hù)理評(píng)估第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理病因治療：是最理想有效的治療方法。脫水治療：常用的脫水方法有15五、護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)疼痛病人主訴頭痛減輕，舒適感增強(qiáng)組織灌注量改變病人腦組織灌注正常，意識(shí)障礙得到改善，生命體征平穩(wěn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善，體液恢復(fù)平衡焦慮/恐懼病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定潛在的并發(fā)癥：腦疝、窒息等病人呼吸道通暢，無(wú)腦疝、嗆咳、誤咽等發(fā)生第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理五、護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)疼痛病人主訴頭痛減輕16六、護(hù)理措施1.休息：絕對(duì)臥床休息2.體位：抬高床頭15°～30°的斜坡位3.吸氧：持續(xù)或間斷吸氧4.適當(dāng)限制入液量：成人每日輸液量控制在1500～2000ml，其中生理鹽水不超過500ml,輸液速度慢5.維持正常體溫6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1.意識(shí)2.瞳孔3.生命體征4.肢體活動(dòng)和癲癇發(fā)作5.頭痛、嘔吐等癥狀6.顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)一般護(hù)理病情觀察第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理六、護(hù)理措施1.休息：絕對(duì)臥床休息2.體位：抬高床頭15°17六、護(hù)理措施1.安靜休息2.保持呼吸道通暢3.避免劇烈咳嗽和便秘4.及時(shí)控制癲癇發(fā)作1.高熱：39℃以上應(yīng)物理降溫，必要時(shí)應(yīng)用冬眠低溫療法2.頭痛：最好方法是應(yīng)用高滲性脫水劑，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，禁用嗎啡和哌替啶3.躁動(dòng)：尋找原因，慎用鎮(zhèn)靜劑，禁忌強(qiáng)制約束4.嘔吐：及時(shí)清除嘔吐物，觀察并記錄嘔吐物的量和性狀防止顱內(nèi)壓驟升對(duì)癥護(hù)理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理六、護(hù)理措施1.安靜休息2.保持呼吸道通暢3.避免劇烈咳181.脫水治療的護(hù)理：按醫(yī)囑定時(shí)、反復(fù)使用，停藥前逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔使用20%甘露醇250ml，15～30min內(nèi)快速輸入使用呋塞米需注意有無(wú)血糖升高加強(qiáng)觀察血壓、脈搏、尿量變化，了解脫水效果及副作用2.激素治療的護(hù)理：加強(qiáng)觀察，有無(wú)消化道應(yīng)激性潰瘍和感染等副作用藥物治療護(hù)理六、護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理1.脫水治療的護(hù)理：藥物治療護(hù)理六、護(hù)理措施第一節(jié)顱19快速靜脈輸注20%甘露醇保持氣道通暢、吸氧密切觀察病人病情變化配合醫(yī)生完成必要的診斷性檢查做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備腦疝的急救與護(hù)理六、護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理快速靜脈輸注20%甘露醇腦疝的急救與護(hù)理六、護(hù)理措施第一205.拔管時(shí)間：引流一般不超過5～7天，開顱術(shù)后不超過3～4天1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防腦脊液逆流，注意整個(gè)裝置無(wú)菌2.固定，防止脫出3.通暢，防止受壓、折疊、扭曲、成角等4.禁忌流速過快：引流袋最高處距側(cè)腦室的距離：10～15cm腦室外引流的護(hù)理六、護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理5.拔管時(shí)間：引流一般不超過5～7天，開顱術(shù)后不超過3～4天21冬眠低溫療法的護(hù)理1.安置于單人房間2.用藥前測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓3.用冬眠藥半小時(shí)內(nèi)不能搬動(dòng)病人或?yàn)椴∪朔?，不能物理降?.密切觀察病情，肛溫32～34℃為宜，收縮壓＞10.6kpa5.液體輸入量每日不宜超過1500ml6.預(yù)防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和壓瘡等并發(fā)癥7.終止冬眠療法，先停止物理降溫，后停冬眠藥物8.疑有顱內(nèi)血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法六、護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理冬眠低溫療法的護(hù)理1.安置于單人房間六、護(hù)理措施第一節(jié)22第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理顱腦疾病病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)課件23案例導(dǎo)入急診室來(lái)了一位頭部外傷10小時(shí)的男性病人。親屬敘述病人傷后即不省人事，持續(xù)約2小時(shí)，以后神志蘇醒。2小時(shí)前，病人再次不省人事，頻繁嘔吐。作為急診科護(hù)士，當(dāng)你了解完病人的病情后，請(qǐng)思考：

1.該病人可能發(fā)生了什么情況？

2.你將如何護(hù)理？第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理案例導(dǎo)入急診室來(lái)了一位頭部外傷10小時(shí)的男性病人24一、顱腦損傷分類第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理頭皮撕脫傷頭皮裂傷頭皮血腫腦損傷顱骨損傷分類頭皮損傷顱底骨折顱蓋骨折凹陷骨折線形骨折顱后窩骨折顱中窩骨折前顱窩骨折腦震蕩腦挫裂傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷顱腦血腫腦水腫腦疝一、顱腦損傷分類第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理頭皮撕脫傷頭皮25二、護(hù)理評(píng)估1.詳細(xì)了解受傷經(jīng)過2.評(píng)估病人有無(wú)意識(shí)障礙及程度和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)中間清醒期，有無(wú)口鼻耳流血和腦脊液外漏3.了解急救情況，了解既往健康狀況1.頭皮損傷2.顱骨骨折3.腦損傷1.影像學(xué)檢查：CT檢查是首選2.腦脊液檢查健康史身體狀況輔助檢查心理-社會(huì)狀況二、護(hù)理評(píng)估1.詳細(xì)了解受傷經(jīng)過1.頭皮損傷1.影像學(xué)檢查：26二、護(hù)理評(píng)估——頭皮損傷頭皮血腫血腫類型臨床表現(xiàn)皮下血腫范圍較局限，張力高，邊緣隆起，中央凹陷，壓痛明顯帽狀腱膜下血腫出血易擴(kuò)散，可蔓延至全頭部，頭顱增大，腫脹，波動(dòng)感明顯，失血量多骨膜下血腫血腫以骨縫為界，局限于某一顱骨范圍內(nèi)，張力較高頭皮裂傷：傷口大小、深度不一，創(chuàng)緣多不規(guī)則，出血量大，不易自行停止，嚴(yán)重者可伴有休克。頭皮撕脫傷：頭皮缺失，顱骨外露，劇烈疼痛及大量出血可致休克。第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理二、護(hù)理評(píng)估——頭皮損傷頭皮血腫血腫類型臨床表現(xiàn)皮下血腫范圍27二、護(hù)理評(píng)估——顱骨骨折顱蓋骨折線形骨折凹陷骨折粉碎性骨折骨折部位腦脊液漏瘀斑部位累及的腦神經(jīng)顱前窩 鼻漏眶周、球結(jié)膜下(“熊貓眼”征)Ⅰ～Ⅱ顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)Ⅶ～Ⅷ顱后窩無(wú)乳突部、咽后壁Ⅸ～Ⅻ顱底骨折第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理二、護(hù)理評(píng)估——顱骨骨折顱蓋骨折線形骨折凹陷骨折粉碎性骨折28線形骨折第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理線形骨折第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理29粉碎性骨折第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理粉碎性骨折第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理30顱前凹骨折眶周廣泛瘀血顱中凹骨折耳后瘀血顱底骨折第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理顱前凹骨折眶周廣泛瘀血顱中凹骨折耳后瘀血顱底骨折第二節(jié)顱31二、護(hù)理評(píng)估——腦損傷腦震蕩

短暫昏迷史＜30分鐘近事遺忘(逆行性遺忘)頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無(wú)異常意識(shí)障礙較嚴(yán)重，昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，>30分鐘局灶癥狀和體征：如失語(yǔ)、失聰、偏癱等意識(shí)恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高與腦疝的癥狀與體征生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常表現(xiàn)腦挫裂傷第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理二、護(hù)理評(píng)估——腦損傷腦震蕩短暫昏迷史＜30分鐘近事遺32二、護(hù)理評(píng)估——腦損傷顱內(nèi)血腫血腫類型臨床表現(xiàn)急性硬腦膜外血腫典型病例意識(shí)狀態(tài)改變有“中間清醒期”患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大對(duì)側(cè)肢體癱瘓以及生命體征變化硬腦膜下血腫急性：顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，腦疝出現(xiàn)迅速慢性：臨床癥狀不典型，可有頭痛、嘔吐、神經(jīng)定位體征或精神癥狀腦內(nèi)血腫其臨床癥狀和體征與急性硬腦膜下血腫相近，神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征表現(xiàn)更為突出第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理二、護(hù)理評(píng)估——腦損傷顱內(nèi)血腫血腫類型臨床表現(xiàn)急性硬腦33二、護(hù)理評(píng)估——處理原則頭皮損傷類型處理原則頭皮血腫小血腫：早期冷敷，24小時(shí)后熱敷；忌用力揉搓較大血腫：無(wú)菌操作下穿刺抽血后加壓包扎加強(qiáng)病情觀察，警惕合并顱骨損傷及腦損傷頭皮裂傷加壓包扎止血；清創(chuàng)縫合（時(shí)間可放寬至24小時(shí)）；應(yīng)用抗生素、TAT等頭皮撕脫傷無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血；應(yīng)用抗生素、TAT及止痛藥；防治休克；根據(jù)頭皮撕脫情況作相應(yīng)處理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理二、護(hù)理評(píng)估——處理原則頭皮損傷類型處理原則頭皮血腫小血腫：34二、護(hù)理評(píng)估——處理原則顱骨骨折類型處理原則顱蓋骨折單純線性骨折：無(wú)需特殊處理，注意有無(wú)繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生凹陷性骨折：凹陷不深，范圍不大者等待觀察。有腦受壓癥狀或顱內(nèi)壓增高者，凹陷直徑＞5cm或深度＞1cm，開放性粉碎性凹陷骨折，考慮手術(shù)顱底骨折做好腦脊液漏護(hù)理；使用TAT及抗生素；加強(qiáng)病情觀察腦脊液漏超過4周未愈合者，進(jìn)行腦膜修補(bǔ)術(shù)第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理二、護(hù)理評(píng)估——處理原則顱骨骨折類型處理原則顱蓋骨折單純線性35二、護(hù)理評(píng)估——處理原則腦損傷類型處理原則腦震蕩一般無(wú)需特殊處理，臥床休息、對(duì)癥處理；“腦震蕩綜合征”者，加強(qiáng)心理護(hù)理

腦挫裂傷保持呼吸道暢通；防治腦水腫；防治高熱；防治癲癇；清創(chuàng)、減壓；營(yíng)養(yǎng)支持；預(yù)防并發(fā)癥；促進(jìn)腦功能恢復(fù)；嚴(yán)密觀察病情顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除血腫第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理二、護(hù)理評(píng)估——處理原則腦損傷類型處理原則腦震蕩一般無(wú)需特36三、護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)意識(shí)障礙病人意識(shí)逐漸恢復(fù)，能夠進(jìn)行有效語(yǔ)言溝通清理呼吸道無(wú)效病人呼吸道保持暢通，無(wú)缺氧征象營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)能夠維持，體液平衡得到維持焦慮/恐懼病人情緒穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理，遵從指導(dǎo)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝等病人并發(fā)癥能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理三、護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)意識(shí)障礙病人意識(shí)逐漸37四、護(hù)理措施保持呼吸道暢通妥善處理傷口：開放性顱腦損傷有外露的腦組織，用消毒紗布卷架空保護(hù)，避免局部受壓盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素防治休克，做好護(hù)理記錄意識(shí)狀態(tài)瞳孔生命體征神經(jīng)系統(tǒng)體征其他癥狀1.現(xiàn)場(chǎng)急救2.病情觀察第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理四、護(hù)理措施保持呼吸道暢通意識(shí)狀態(tài)1.現(xiàn)場(chǎng)急救2.病情觀38病情觀察——意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)清醒模糊淺昏迷昏迷深昏迷語(yǔ)言刺激反應(yīng)靈敏遲鈍無(wú)無(wú)無(wú)疼痛刺激反應(yīng)靈敏不靈敏遲鈍無(wú)防御無(wú)生理反射正常正常正常減弱無(wú)大小便失禁能有時(shí)不能不能不能不能配合檢查能尚能不能不能不能第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)清醒模糊淺昏迷昏迷深昏迷語(yǔ)言刺激反39病情觀察——Glasgow昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1肢體過伸2無(wú)反應(yīng)1第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——Glasgow昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)40病情觀察——瞳孔等大、等圓，直徑3～4mm，直接和間接對(duì)光反射靈敏正常瞳孔傷后一側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓?zhí)崾灸X受壓或腦疝雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定原發(fā)性腦干損傷或臨終狀態(tài)雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍提示腦橋損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血雙側(cè)瞳孔大小多變，光反射消失伴眼球分離提示中腦損傷有無(wú)間接對(duì)光反射可鑒別視神經(jīng)損傷與動(dòng)眼神經(jīng)損第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——瞳孔等大、等圓，直徑3～4mm，直接和間接對(duì)光反41病情觀察——生命體征早期：BP升高，P緩慢有力，R慢而深晚期：BP下降，P細(xì)速，R不規(guī)則第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——生命體征早期：BP升高，P緩慢有力，R慢而深第二42四、護(hù)理措施3.一般護(hù)理：同顱內(nèi)壓增高4.避免顱內(nèi)壓突然升高：保持呼吸道、大便通暢，控制咳嗽、癲癇發(fā)作等5.對(duì)癥護(hù)理：做好腦脊液漏的護(hù)理6.并發(fā)癥護(hù)理：顱內(nèi)壓增高和腦疝；外傷性癲癇護(hù)理；應(yīng)激性潰瘍護(hù)理7.心理護(hù)理8.健康指導(dǎo)第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理四、護(hù)理措施3.一般護(hù)理：同顱內(nèi)壓增高4.避免顱內(nèi)壓突然升43體位：頭高位保持外耳道、鼻腔、口腔清潔估計(jì)腦脊液外漏量嚴(yán)禁填塞、沖洗和滴液嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔置胃管、吸痰等，禁腰穿避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕等觀察有無(wú)顱內(nèi)感染跡象按醫(yī)囑使用抗生素和TAT對(duì)癥護(hù)理——腦脊液漏的護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理體位：頭高位對(duì)癥護(hù)理——腦脊液漏的護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人44第三節(jié)腦膿腫病人的護(hù)理顱腦疾病病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)課件45一、病因與病理1.耳源性腦膿腫最多見2.血源性腦膿腫3.其他：鼻源性、外傷性、醫(yī)源性和原因不明的隱源性腦膿腫病因化膿期包膜形成期急性腦炎期病理第三節(jié)腦膿腫病人的護(hù)理一、病因與病理1.耳源性腦膿腫最多見病因化膿期包膜形成46二、護(hù)理評(píng)估詳細(xì)詢問病史，近期有無(wú)感染史或有無(wú)顱腦外傷史等1.病變?cè)缙冢罕憩F(xiàn)為腦炎、腦膜炎及全身中毒癥狀2.膿腫形成后：呈占位性病變，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；產(chǎn)生局灶癥狀；膿腫破裂引起急性化膿性腦膜炎或腦室炎1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查呈炎癥改變2.CT、MRI：可確定膿腫部位、大小、數(shù)目及腦室受壓身體狀況輔助檢查心理-社會(huì)狀況健康史處理原則第三節(jié)腦膿腫病人的護(hù)理二、護(hù)理評(píng)估詳細(xì)詢問病史，近期有無(wú)感染史或有無(wú)顱腦外傷史等147二、護(hù)理評(píng)估——處理原則231抗感染治療：高效廣譜抗生素控制感染降低顱內(nèi)壓給脫水劑等手術(shù)治療：適用于已形成包膜的腦膿腫第三節(jié)腦膿腫病人的護(hù)理二、護(hù)理評(píng)估——處理原則231抗感染治療：高效廣譜抗生素控制48三、護(hù)理措施1.病情觀察：包括意識(shí)、瞳孔、生命體征等2.控制感染：按醫(yī)囑使用有效抗生素3.防止意外發(fā)生：防止顱內(nèi)壓驟升的因素4.引流管的護(hù)理：①引流高度至少低于膿腔30cm；②保持引流管固定和通暢；③每日更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作；④術(shù)后24小時(shí)方可進(jìn)行膿腔沖洗，注意不可加壓；⑤膿腔閉合后及時(shí)拔管5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及增強(qiáng)抵抗力,必要時(shí)輸入高營(yíng)養(yǎng)液、血液或血漿6.心理護(hù)理：給予心理支持第三節(jié)腦膿腫病人的護(hù)理三、護(hù)理措施1.病情觀察：包括意識(shí)、瞳孔、生命體征等2.控制49第四節(jié)顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理顱腦疾病病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)課件50顱內(nèi)腫瘤椎管內(nèi)腫瘤定義顱內(nèi)占位性新生物，包括原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤脊髓本身和椎管內(nèi)與脊髓鄰近組織的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤癥狀與體征顱內(nèi)壓增高，局灶癥狀刺激期：夜間痛和平臥痛脊髓部分受壓期：脊髓半切綜合征脊髓癱瘓期：脊髓功能完全喪失處理原則手術(shù)治療最直接、最有效手術(shù)治療是唯一有效方法護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理：重點(diǎn)是消除引起顱內(nèi)壓增高的因素術(shù)后護(hù)理：重點(diǎn)是體位安置及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理重點(diǎn)是取俯臥位或側(cè)臥位，保持頭部和脊柱的軸線一致其余同脊髓損傷護(hù)理第四節(jié)顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤病人護(hù)理顱內(nèi)腫瘤椎管內(nèi)腫瘤定義顱內(nèi)占位性新生物，包括原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性51第五節(jié)腦血管病變病人的護(hù)理顱腦疾病病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)課件52一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人的護(hù)理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位原因。巨大動(dòng)脈瘤局灶癥狀；動(dòng)脈瘤破裂出血表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀；腦血管造影可確診。防止出血或再次出血，開顱夾閉動(dòng)脈瘤壁是首選方法。定義癥狀與體征處理原則護(hù)理措施1.預(yù)防出血或再次出血：臥床休息，保持情緒穩(wěn)定；保持適宜的顱內(nèi)壓（100mmH2O）；維持血壓穩(wěn)定。2.術(shù)前護(hù)理：除常規(guī)準(zhǔn)備外，進(jìn)行頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)及練習(xí)。3.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：腦血管痙攣、腦梗死、穿刺部位局部血腫。第五節(jié)腦血管病變病人的護(hù)理一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人的護(hù)理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是53二、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形病人的護(hù)理顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形是先天性腦血管發(fā)育異常，由一支或數(shù)支彎曲擴(kuò)張的動(dòng)脈和靜脈形成的血管團(tuán)。首發(fā)癥狀是畸形血管破裂導(dǎo)致腦內(nèi)、腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦血管造影可確診。手術(shù)切除是最根本的治療方法。定義癥狀與體征處理原則1.規(guī)律生活，避免情緒激動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。2.合理飲食，保持大便通暢，避免暴飲暴食和酗酒；高血壓和癲癇發(fā)作者，遵醫(yī)囑服用降壓藥及抗癲癇藥。3.其他護(hù)理措施參考顱內(nèi)血管瘤。護(hù)理措施第五節(jié)腦血管病變病人的護(hù)理二、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形病人的護(hù)理顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形是先天性腦血管發(fā)育54第十章顱腦疾病病人的護(hù)理葉國(guó)英寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院第十章顱腦疾病病人的護(hù)理葉國(guó)英寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)第十章顱腦疾病病人的護(hù)理421433本章小結(jié)3目錄1111本章重點(diǎn)難點(diǎn)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱腦損傷病人的護(hù)理腦膿腫病人的護(hù)理顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理腦血管病變病人的護(hù)理第十章顱腦疾病病人的護(hù)理421433本章小結(jié)3目56

1．概念：顱內(nèi)壓增高、腦疝、腦震蕩、中間清醒期、逆行性健忘。

2．顱內(nèi)壓增高三主癥，小腦膜切跡疝和枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)及枕骨大孔疝與小腦幕切跡疝區(qū)別點(diǎn)。

3．格拉斯哥昏迷評(píng)分法：從睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，以三者積分來(lái)表示意識(shí)障礙的程度。

4．顱內(nèi)壓增高時(shí)每日輸入量不超過1500～2000ml，其中生理鹽水不超過500ml，輸液速度不宜過快，但使用20%甘露醇應(yīng)快速滴完（250ml，15～30min）。

5．顱底骨折本身無(wú)需特殊治療，重點(diǎn)在于觀察有無(wú)腦損傷，做好腦脊液漏護(hù)理。

6．腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫）的臨床表現(xiàn)，以及動(dòng)態(tài)的病情觀察，觀察項(xiàng)目有意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征、自覺癥狀等，以意識(shí)觀察最為重點(diǎn)。本章重點(diǎn)難點(diǎn)1．概念：顱內(nèi)壓增高、腦疝、腦震蕩、中間清醒期、逆行性健忘57第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱腦疾病病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)課件58案例導(dǎo)入王先生，56歲，門診以“顱內(nèi)腫瘤”收治入院。入院待手術(shù)治療，王先生今晨解大便后突然出現(xiàn)煩躁不安、頭痛加劇、嘔吐等癥狀。若你是當(dāng)班護(hù)士，請(qǐng)思考：

1.王先生可能發(fā)生了什么情況？

2.應(yīng)對(duì)王先生采取哪些護(hù)理措施？第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理案例導(dǎo)入王先生，56歲，門診以“顱內(nèi)腫瘤”收治59一、定義顱內(nèi)壓是顱腔內(nèi)容物對(duì)顱壁所產(chǎn)生的壓力。成人顱內(nèi)壓為70～200mmH2O（0.7～2.0KPa）。兒童為50～100mmH2O（0.5～1.0KPa）。第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理一、定義顱內(nèi)壓是顱腔內(nèi)容物對(duì)顱壁所產(chǎn)生的壓力。第一節(jié)顱內(nèi)60二、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)正常顱內(nèi)壓：顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液、血液（1400～1500ml）三者總體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)壓保持穩(wěn)定的壓力。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)：第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理二、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)正常顱內(nèi)壓：顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液、血液61三、病因1.顱腔內(nèi)容物體積腦體積增加：腦組織損傷、炎癥等腦脊液增多：腦積水等腦血流量增加：高碳酸血癥等顱腔內(nèi)額外的占位性變：腫瘤、血腫等2.顱腔容積縮減狹顱畸形、大片凹陷性顱骨骨折等第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理三、病因1.顱腔內(nèi)容物體積腦體積增加：腦組織損傷、炎癥等腦62四、護(hù)理評(píng)估健康史：了解疾病史，初步明確顱內(nèi)壓增高的原因了解有無(wú)誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素了解有無(wú)合并其他系統(tǒng)疾病第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理四、護(hù)理評(píng)估健康史：第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理63四、護(hù)理評(píng)估顱內(nèi)高壓三主癥頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫意識(shí)障礙生命體征紊亂:庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)其他:復(fù)視、陣發(fā)性黑朦、頭暈等腦疝（死亡的主要原因）身體狀況—癥狀與體征第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理四、護(hù)理評(píng)估顱內(nèi)高壓三主癥頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫意識(shí)障礙64四、護(hù)理評(píng)估分類小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理四、護(hù)理評(píng)估分類小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝第一節(jié)65四、護(hù)理評(píng)估癥狀與體征顱內(nèi)壓增高癥狀劇烈頭痛和頻繁嘔吐意識(shí)障礙進(jìn)行性加重瞳孔病變的同側(cè)大小、對(duì)光反射等變化肢體病變的對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或麻痹生命體征變化明顯，庫(kù)欣反應(yīng)第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理四、護(hù)理評(píng)估癥狀與體征顱內(nèi)壓增高癥狀劇烈頭痛和頻繁嘔吐意識(shí)66四、護(hù)理評(píng)估癥狀與體征劇烈頭痛和頻繁嘔吐枕下疼痛頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位生命體征紊亂出現(xiàn)較早，迅速出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭特點(diǎn)：生命體征改變?cè)?，意識(shí)障礙及瞳孔變化較晚第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理四、護(hù)理評(píng)估癥狀與體征劇烈頭痛和頻繁嘔吐枕下疼痛頸項(xiàng)強(qiáng)直、67輔助檢查影像學(xué)檢查：CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選腦血管造影：主要用于疑有腦血管畸形或動(dòng)脈瘤等疾病腰椎穿刺：有引起腦疝的危險(xiǎn)，對(duì)顱內(nèi)壓增高明顯者應(yīng)禁用心理-社會(huì)狀況了解病人心理反應(yīng)了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度了解家屬對(duì)疾病的認(rèn)知及對(duì)病人的關(guān)心和支持程度四、護(hù)理評(píng)估第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理輔助檢查影像學(xué)檢查：CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選腦血管造68病因治療：是最理想有效的治療方法。降低顱內(nèi)壓脫水治療：常用的脫水方法有滲透性脫水與利尿性脫水兩種

糖皮質(zhì)激素治療過度換氣或給氧冬眠低溫治療緊急情況下，腦室穿刺引流腦脊液處理原則四、護(hù)理評(píng)估第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理病因治療：是最理想有效的治療方法。脫水治療：常用的脫水方法有69五、護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)疼痛病人主訴頭痛減輕，舒適感增強(qiáng)組織灌注量改變病人腦組織灌注正常，意識(shí)障礙得到改善，生命體征平穩(wěn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善，體液恢復(fù)平衡焦慮/恐懼病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定潛在的并發(fā)癥：腦疝、窒息等病人呼吸道通暢，無(wú)腦疝、嗆咳、誤咽等發(fā)生第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理五、護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)疼痛病人主訴頭痛減輕70六、護(hù)理措施1.休息：絕對(duì)臥床休息2.體位：抬高床頭15°～30°的斜坡位3.吸氧：持續(xù)或間斷吸氧4.適當(dāng)限制入液量：成人每日輸液量控制在1500～2000ml，其中生理鹽水不超過500ml,輸液速度慢5.維持正常體溫6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1.意識(shí)2.瞳孔3.生命體征4.肢體活動(dòng)和癲癇發(fā)作5.頭痛、嘔吐等癥狀6.顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)一般護(hù)理病情觀察第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理六、護(hù)理措施1.休息：絕對(duì)臥床休息2.體位：抬高床頭15°71六、護(hù)理措施1.安靜休息2.保持呼吸道通暢3.避免劇烈咳嗽和便秘4.及時(shí)控制癲癇發(fā)作1.高熱：39℃以上應(yīng)物理降溫，必要時(shí)應(yīng)用冬眠低溫療法2.頭痛：最好方法是應(yīng)用高滲性脫水劑，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，禁用嗎啡和哌替啶3.躁動(dòng)：尋找原因，慎用鎮(zhèn)靜劑，禁忌強(qiáng)制約束4.嘔吐：及時(shí)清除嘔吐物，觀察并記錄嘔吐物的量和性狀防止顱內(nèi)壓驟升對(duì)癥護(hù)理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理六、護(hù)理措施1.安靜休息2.保持呼吸道通暢3.避免劇烈咳721.脫水治療的護(hù)理：按醫(yī)囑定時(shí)、反復(fù)使用，停藥前逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔使用20%甘露醇250ml，15～30min內(nèi)快速輸入使用呋塞米需注意有無(wú)血糖升高加強(qiáng)觀察血壓、脈搏、尿量變化，了解脫水效果及副作用2.激素治療的護(hù)理：加強(qiáng)觀察，有無(wú)消化道應(yīng)激性潰瘍和感染等副作用藥物治療護(hù)理六、護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理1.脫水治療的護(hù)理：藥物治療護(hù)理六、護(hù)理措施第一節(jié)顱73快速靜脈輸注20%甘露醇保持氣道通暢、吸氧密切觀察病人病情變化配合醫(yī)生完成必要的診斷性檢查做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備腦疝的急救與護(hù)理六、護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理快速靜脈輸注20%甘露醇腦疝的急救與護(hù)理六、護(hù)理措施第一745.拔管時(shí)間：引流一般不超過5～7天，開顱術(shù)后不超過3～4天1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防腦脊液逆流，注意整個(gè)裝置無(wú)菌2.固定，防止脫出3.通暢，防止受壓、折疊、扭曲、成角等4.禁忌流速過快：引流袋最高處距側(cè)腦室的距離：10～15cm腦室外引流的護(hù)理六、護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理5.拔管時(shí)間：引流一般不超過5～7天，開顱術(shù)后不超過3～4天75冬眠低溫療法的護(hù)理1.安置于單人房間2.用藥前測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓3.用冬眠藥半小時(shí)內(nèi)不能搬動(dòng)病人或?yàn)椴∪朔?，不能物理降?.密切觀察病情，肛溫32～34℃為宜，收縮壓＞10.6kpa5.液體輸入量每日不宜超過1500ml6.預(yù)防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和壓瘡等并發(fā)癥7.終止冬眠療法，先停止物理降溫，后停冬眠藥物8.疑有顱內(nèi)血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法六、護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理冬眠低溫療法的護(hù)理1.安置于單人房間六、護(hù)理措施第一節(jié)76第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理顱腦疾病病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)課件77案例導(dǎo)入急診室來(lái)了一位頭部外傷10小時(shí)的男性病人。親屬敘述病人傷后即不省人事，持續(xù)約2小時(shí)，以后神志蘇醒。2小時(shí)前，病人再次不省人事，頻繁嘔吐。作為急診科護(hù)士，當(dāng)你了解完病人的病情后，請(qǐng)思考：

1.該病人可能發(fā)生了什么情況？

2.你將如何護(hù)理？第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理案例導(dǎo)入急診室來(lái)了一位頭部外傷10小時(shí)的男性病人78一、顱腦損傷分類第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理頭皮撕脫傷頭皮裂傷頭皮血腫腦損傷顱骨損傷分類頭皮損傷顱底骨折顱蓋骨折凹陷骨折線形骨折顱后窩骨折顱中窩骨折前顱窩骨折腦震蕩腦挫裂傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷顱腦血腫腦水腫腦疝一、顱腦損傷分類第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理頭皮撕脫傷頭皮79二、護(hù)理評(píng)估1.詳細(xì)了解受傷經(jīng)過2.評(píng)估病人有無(wú)意識(shí)障礙及程度和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)中間清醒期，有無(wú)口鼻耳流血和腦脊液外漏3.了解急救情況，了解既往健康狀況1.頭皮損傷2.顱骨骨折3.腦損傷1.影像學(xué)檢查：CT檢查是首選2.腦脊液檢查健康史身體狀況輔助檢查心理-社會(huì)狀況二、護(hù)理評(píng)估1.詳細(xì)了解受傷經(jīng)過1.頭皮損傷1.影像學(xué)檢查：80二、護(hù)理評(píng)估——頭皮損傷頭皮血腫血腫類型臨床表現(xiàn)皮下血腫范圍較局限，張力高，邊緣隆起，中央凹陷，壓痛明顯帽狀腱膜下血腫出血易擴(kuò)散，可蔓延至全頭部，頭顱增大，腫脹，波動(dòng)感明顯，失血量多骨膜下血腫血腫以骨縫為界，局限于某一顱骨范圍內(nèi)，張力較高頭皮裂傷：傷口大小、深度不一，創(chuàng)緣多不規(guī)則，出血量大，不易自行停止，嚴(yán)重者可伴有休克。頭皮撕脫傷：頭皮缺失，顱骨外露，劇烈疼痛及大量出血可致休克。第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理二、護(hù)理評(píng)估——頭皮損傷頭皮血腫血腫類型臨床表現(xiàn)皮下血腫范圍81二、護(hù)理評(píng)估——顱骨骨折顱蓋骨折線形骨折凹陷骨折粉碎性骨折骨折部位腦脊液漏瘀斑部位累及的腦神經(jīng)顱前窩 鼻漏眶周、球結(jié)膜下(“熊貓眼”征)Ⅰ～Ⅱ顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)Ⅶ～Ⅷ顱后窩無(wú)乳突部、咽后壁Ⅸ～Ⅻ顱底骨折第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理二、護(hù)理評(píng)估——顱骨骨折顱蓋骨折線形骨折凹陷骨折粉碎性骨折82線形骨折第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理線形骨折第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理83粉碎性骨折第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理粉碎性骨折第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理84顱前凹骨折眶周廣泛瘀血顱中凹骨折耳后瘀血顱底骨折第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理顱前凹骨折眶周廣泛瘀血顱中凹骨折耳后瘀血顱底骨折第二節(jié)顱85二、護(hù)理評(píng)估——腦損傷腦震蕩

短暫昏迷史＜30分鐘近事遺忘(逆行性遺忘)頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無(wú)異常意識(shí)障礙較嚴(yán)重，昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，>30分鐘局灶癥狀和體征：如失語(yǔ)、失聰、偏癱等意識(shí)恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高與腦疝的癥狀與體征生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常表現(xiàn)腦挫裂傷第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理二、護(hù)理評(píng)估——腦損傷腦震蕩短暫昏迷史＜30分鐘近事遺86二、護(hù)理評(píng)估——腦損傷顱內(nèi)血腫血腫類型臨床表現(xiàn)急性硬腦膜外血腫典型病例意識(shí)狀態(tài)改變有“中間清醒期”患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大對(duì)側(cè)肢體癱瘓以及生命體征變化硬腦膜下血腫急性：顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，腦疝出現(xiàn)迅速慢性：臨床癥狀不典型，可有頭痛、嘔吐、神經(jīng)定位體征或精神癥狀腦內(nèi)血腫其臨床癥狀和體征與急性硬腦膜下血腫相近，神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征表現(xiàn)更為突出第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理二、護(hù)理評(píng)估——腦損傷顱內(nèi)血腫血腫類型臨床表現(xiàn)急性硬腦87二、護(hù)理評(píng)估——處理原則頭皮損傷類型處理原則頭皮血腫小血腫：早期冷敷，24小時(shí)后熱敷；忌用力揉搓較大血腫：無(wú)菌操作下穿刺抽血后加壓包扎加強(qiáng)病情觀察，警惕合并顱骨損傷及腦損傷頭皮裂傷加壓包扎止血；清創(chuàng)縫合（時(shí)間可放寬至24小時(shí)）；應(yīng)用抗生素、TAT等頭皮撕脫傷無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血；應(yīng)用抗生素、TAT及止痛藥；防治休克；根據(jù)頭皮撕脫情況作相應(yīng)處理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理二、護(hù)理評(píng)估——處理原則頭皮損傷類型處理原則頭皮血腫小血腫：88二、護(hù)理評(píng)估——處理原則顱骨骨折類型處理原則顱蓋骨折單純線性骨折：無(wú)需特殊處理，注意有無(wú)繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生凹陷性骨折：凹陷不深，范圍不大者等待觀察。有腦受壓癥狀或顱內(nèi)壓增高者，凹陷直徑＞5cm或深度＞1cm，開放性粉碎性凹陷骨折，考慮手術(shù)顱底骨折做好腦脊液漏護(hù)理；使用TAT及抗生素；加強(qiáng)病情觀察腦脊液漏超過4周未愈合者，進(jìn)行腦膜修補(bǔ)術(shù)第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理二、護(hù)理評(píng)估——處理原則顱骨骨折類型處理原則顱蓋骨折單純線性89二、護(hù)理評(píng)估——處理原則腦損傷類型處理原則腦震蕩一般無(wú)需特殊處理，臥床休息、對(duì)癥處理；“腦震蕩綜合征”者，加強(qiáng)心理護(hù)理

腦挫裂傷保持呼吸道暢通；防治腦水腫；防治高熱；防治癲癇；清創(chuàng)、減壓；營(yíng)養(yǎng)支持；預(yù)防并發(fā)癥；促進(jìn)腦功能恢復(fù)；嚴(yán)密觀察病情顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除血腫第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理二、護(hù)理評(píng)估——處理原則腦損傷類型處理原則腦震蕩一般無(wú)需特90三、護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)意識(shí)障礙病人意識(shí)逐漸恢復(fù)，能夠進(jìn)行有效語(yǔ)言溝通清理呼吸道無(wú)效病人呼吸道保持暢通，無(wú)缺氧征象營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)能夠維持，體液平衡得到維持焦慮/恐懼病人情緒穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理，遵從指導(dǎo)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝等病人并發(fā)癥能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理三、護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)意識(shí)障礙病人意識(shí)逐漸91四、護(hù)理措施保持呼吸道暢通妥善處理傷口：開放性顱腦損傷有外露的腦組織，用消毒紗布卷架空保護(hù)，避免局部受壓盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素防治休克，做好護(hù)理記錄意識(shí)狀態(tài)瞳孔生命體征神經(jīng)系統(tǒng)體征其他癥狀1.現(xiàn)場(chǎng)急救2.病情觀察第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理四、護(hù)理措施保持呼吸道暢通意識(shí)狀態(tài)1.現(xiàn)場(chǎng)急救2.病情觀92病情觀察——意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)清醒模糊淺昏迷昏迷深昏迷語(yǔ)言刺激反應(yīng)靈敏遲鈍無(wú)無(wú)無(wú)疼痛刺激反應(yīng)靈敏不靈敏遲鈍無(wú)防御無(wú)生理反射正常正常正常減弱無(wú)大小便失禁能有時(shí)不能不能不能不能配合檢查能尚能不能不能不能第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)清醒模糊淺昏迷昏迷深昏迷語(yǔ)言刺激反93病情觀察——Glasgow昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1肢體過伸2無(wú)反應(yīng)1第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——Glasgow昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)94病情觀察——瞳孔等大、等圓，直徑3～4mm，直接和間接對(duì)光反射靈敏正常瞳孔傷后一側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓?zhí)崾灸X受壓或腦疝雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定原發(fā)性腦干損傷或臨終狀態(tài)雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍提示腦橋損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血雙側(cè)瞳孔大小多變，光反射消失伴眼球分離提示中腦損傷有無(wú)間接對(duì)光反射可鑒別視神經(jīng)損傷與動(dòng)眼神經(jīng)損第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——瞳孔等大、等圓，直徑3～4mm，直接和間接對(duì)光反95病情觀察——生命體征早期：BP升高，P緩慢有力，R慢而深晚期：BP下降，P細(xì)速，R不規(guī)則第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——生命體征早期：BP升高，P緩慢有力，R慢而深第二96四、護(hù)理措施3.一般護(hù)理：同顱內(nèi)壓增高4.避免顱內(nèi)壓突然升高：保持呼吸道、大便通暢，控制咳嗽、癲癇發(fā)作等5.對(duì)癥護(hù)理：做好腦脊液漏的護(hù)理6.并發(fā)癥護(hù)理：顱內(nèi)壓增高和腦疝；外傷性癲癇護(hù)理；應(yīng)激性潰瘍護(hù)理7.心理護(hù)理8.健康指導(dǎo)第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理四、護(hù)理措施3.一般護(hù)理：同顱內(nèi)壓增高4.避免顱內(nèi)壓突然升97體位：頭高位保持外耳道、鼻腔、口腔清潔估計(jì)腦脊液外漏量