糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用課件

糖皮質(zhì)激素的

臨床應(yīng)用韶關(guān)市皮膚病醫(yī)院黎娟糖皮質(zhì)激素的

臨床應(yīng)用韶關(guān)市皮膚病醫(yī)院1糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)

的應(yīng)用史1935年Kendall首先描述了可的松。1948年Mayo首先應(yīng)用于類風(fēng)濕病。1950年Hench首先報告糖皮質(zhì)激素的基本功能和毒性。1951年Sulberger等報告應(yīng)用于皮膚病的情況。1961年Reichling等提出了隔日療法。1970年開始應(yīng)用免疫抑制劑以減輕其用量1980年開始用靜脈內(nèi)滴注大計(jì)量甲潑尼松療法糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)

的應(yīng)用史12糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)

ABCD1A2345678910

1213141711161518192021由3個3元環(huán)（多氫菲環(huán)）及1個5元環(huán)（環(huán)戊烷）組成，屬甾醇類糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)ABCD1A23456789103修飾皮質(zhì)類固醇分子結(jié)構(gòu)的目的

提高療效—增強(qiáng)抗炎活性降低不良反應(yīng)效益（benefit）/危險(risk)

修飾皮質(zhì)類固醇分子結(jié)構(gòu)的目的

4前體藥物結(jié)構(gòu)改造藥物抗炎效力氫化可的松C-9α位加F氟氫可的松↑13倍氫化可的松C-9α位加F，C-17α位加-CH3地塞米松↑35倍去炎松C-16，17位加縮丙酮基曲安奈德↑10倍氟輕松C-21位加醋酸根醋酸氟輕松↑5倍倍他米松（游離）C-17位加戊酸根戊酸倍他米松↑450倍氫化可的松增加F曲安奈德↑40倍氫化可的松增加F，Cl氯倍米松↑112.5倍可的松潑尼松C-11位的O變?yōu)?OH氫化可的松氫化潑尼松惰性變活性修飾糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)前體藥物結(jié)構(gòu)改造藥物抗炎效力氫化可的松C-9α位加F氟氫可的5C=OOHHOCH3OABCD1A23456789101213141711161518192021CH3CH2OH氫化可的松（1952年）C11位O→OH羥基組的還原作用增加活性C=OOHHOCH3OABCD1A23456789101216C=O

OCOC3H7HOO123456789101213141711161518192021CH3CH2OH氫化可的松丁酸酯酯化作用C17位加丁酸增加穿透力增強(qiáng)抗炎活性C=OOCOC3H7HOO1234567897地塞米松FCH3CH2OHC=OOHHOCH3OcH3鹵化作用C9位加F增強(qiáng)抗炎活力減低分解代謝地塞米松FCH3CH2OHC=OOHHOCH3OcH3鹵化作8曲安奈德FOCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3CCH3CH3丙酮縮作用C16、C17位加丙酮縮增強(qiáng)穿透力曲安奈德FOCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3CC9丙酸氯倍他索FCH3CH2ClC=OOCOC2H5HOCH3OCH3HHHH甲基化作用C21位加Cl原子C17位加丙酸C9位加F降低鹽代謝作用增強(qiáng)抗炎活力丙酸氯倍他索FCH3CH2ClC=OOCOC2H5HOCH310潑尼松龍F(tuán)OCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3CCH3CH3C1、C2位加雙鍵增強(qiáng)抗炎作用潑尼松龍F(tuán)OCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3CC11糖皮質(zhì)激素—

種類、效能及劑量換算表名稱抗炎效力等效劑量保鈉功能半衰期血漿(min)生物(h)氫化可的松1202908-12考的松0.8252308-12強(qiáng)的松4516012-36強(qiáng)的松龍45120012-36甲基強(qiáng)的松龍54018012-36氟羥強(qiáng)的松龍54030012-36倍它米松20-300.60100-30036-54地塞米松20-300.750100-30036-54糖皮質(zhì)激素—

種類、效能及劑量換算表名稱抗炎效力等效劑量保鈉12糖皮質(zhì)激素作用抗炎作用：抑制炎癥介質(zhì)及炎癥細(xì)胞的產(chǎn)生與激活穩(wěn)定溶酶體膜；抑制肉芽組織形成抗過敏和免疫抑制作用：抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬溶解破壞參與免疫活動的淋巴細(xì)胞抑制DNA和蛋白質(zhì)合成，從而抑制體液免疫反應(yīng)減少組胺和5-羥色胺等活性物質(zhì)的合成和釋放抗毒作用：提高機(jī)體應(yīng)激性，對抗內(nèi)毒素；退熱作用抗休克作用：改善微循環(huán)；增加心肌收縮；穩(wěn)定溶酶體膜糖皮質(zhì)激素作用抗炎作用：抑制炎癥介質(zhì)及炎癥細(xì)胞的產(chǎn)生與激活13急性或危及生命的皮膚病如急性重癥蕁麻疹或血管性水腫并發(fā)喉頭水腫、過敏性休克、多發(fā)性蜂蟄傷病情較嚴(yán)重的皮膚病如重癥多形紅斑、重癥藥疹、中毒性表皮壞死松解癥、剝脫性皮炎、過敏性紫癜、變應(yīng)性血管炎病程長而病損廣泛的皮膚病如皰疹樣膿皰病、銀屑病的紅皮病型和泛發(fā)性膿皰型病情嚴(yán)重威脅患者生命需長期治療的皮膚病如SLE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、各型天皰瘡、血管炎、Wegener肉芽腫、Letter—Siwe病皮膚科適應(yīng)癥急性或危及生命的皮膚病皮膚科適應(yīng)癥14短程療法1、一般劑量的短程療法

適應(yīng)癥：機(jī)體過敏反應(yīng)較強(qiáng)或癥狀較重者，如藥疹、急性接觸性皮炎、血管性水腫等。用法：強(qiáng)的松30~60mg/d，分次口服；或氫100~300mg/d，靜滴；病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停藥，療程1~3周。2、較大劑量的短程療法適應(yīng)癥：急需搶救的危重病人，如敗血癥、感染性休克、過敏性休克、急性過敏性喉頭水腫等。用法：氫可，第一日300~500mg，最大可至1000mg，第二日200~300mg，第三日100~200mg，療程3~5天，可突然停藥。糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—療程短程療法糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—療程15中程療法

適應(yīng)癥：病程較長，病情較重，病變較廣而又短期內(nèi)不易控制的疾病，如角層下膿皰病、壞疽性膿皮病等。用法：強(qiáng)的松30~60mg/d，分次口服；或氫可100~300mg/d，靜滴，1周后或病情減輕后逐漸減量，一般5~7天遞5~10mg，療程1~2個月。長程療法適應(yīng)癥：病程長、反復(fù)發(fā)作、累及多器官的慢性頑固性皮膚病，如SLE、皮肌炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡。用法：療程常需半年至1年或更長時間。糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—療程中程療法糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—療程16糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—用法隔日療法的轉(zhuǎn)換方法：（1）將第一日加倍（2）逐漸增加第一天量，減少第二天量（3）保持第一天量，減第二天量

1）單劑量療法:早晨一次給藥2）隔日療法：條件：疾病已恢復(fù)，激素量已減量至30～20mg/d以下，僅用晨服者。糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—用法隔日療法的轉(zhuǎn)換方法：1）單劑量療法:17糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—用法3)沖擊療法：

適應(yīng)癥：適用于每日劑量較大、癥狀控制差的危重癥患者（天皰瘡、重癥藥疹、皮肌炎、紅斑狼瘡的狼瘡危象；急性進(jìn)行性狼瘡性腎炎；嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等）

用法：甲基強(qiáng)的松龍0.5-1gqd×3～5d后恢復(fù)沖擊前劑量

糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—用法3)沖擊療法：18糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—用法4）皮損內(nèi)注射：適應(yīng)癥：瘢痕疙瘩、囊腫型痤瘡、結(jié)節(jié)性癢疹、陰囊疥瘡結(jié)節(jié)等用法：曲安奈德（40mg/ml、10mg/ml）或復(fù)方倍他米松于利多卡因按1：1比例糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—用法4）皮損內(nèi)注射：19糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—用法5）穴位封閉：

根據(jù)不同疾病選用不同穴位曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交、長強(qiáng)、曲骨、會陰、或阿氏穴等用量：曲安奈德加利多卡因（1︰1）每穴位1ml。每次不超過4個穴位糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—用法5）穴位封閉：20糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—減量減量的速度原則上劑量大快減，劑量小慢減。嚴(yán)重的可能危急生命的疾病慢減，自限性疾病在2～3周左右減完。其他疾病在這二者之間。目的：1）在2～3周能停藥2）在3～4周內(nèi)達(dá)到生理劑量（強(qiáng)的松5～7.5mg/d）3）若達(dá)不到此目的可改為隔日療法4）若出現(xiàn)“反跳”應(yīng)及時調(diào)整用量糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—減量減量的速度21糖皮質(zhì)激素減量問題

每日多次每日晨起1次每日40mg減量10mg/d每日20mg減量5mg/d減量2.5mg/d每日10mg減量1mg/d每日3~5mg糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—減量糖皮質(zhì)激素減量問題每日多次每日晨起1次每日40mg減量10m22

血液學(xué)

代謝嗜中性白細(xì)胞增多肥胖癥單核細(xì)胞減少生長障礙淋巴細(xì)胞減少Na+、K+丟失嗜酸性白細(xì)胞減少高血糖、尿糖精神神經(jīng)胰腺炎假癱眼科病高血壓精神失常青光眼骨質(zhì)疏松

躁狂后囊下白內(nèi)障高甘油三酯血癥

皮膚病柯興癥樣外紫癜/易損傷無菌性股骨頭壞死膨脹紋消化系

萎縮潰瘍、出血、穿孔痤瘡/酒渣鼻傳染病毛細(xì)血管擴(kuò)張對細(xì)菌、深部真菌易感性增加皮質(zhì)激素的副作用與合并癥血液學(xué)23激素應(yīng)用中一些似是而非的問題一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能說誰是誰非嗎？潑尼松10mgq.d（8Am）與地塞米松1.5mgq.d（8Am）一樣嗎？一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？每月肌注1次康寧克通（曲安奈德混懸液），代替每日口服激素，非常方便，病人感覺也很好，這種療法對嗎？激素應(yīng)用中一些似是而非的問題一位60kg體重需要用潑尼松每日24正常下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）ACTH和皮質(zhì)醇均有晝夜節(jié)律ACTH在睡眠3~5小時后，凌晨4時左右，分泌幅度開始上升，在覺醒前或覺醒時達(dá)到高峰，上午呈下降趨勢，夜晚達(dá)到最低水平。在ACTH的作用下，腎上腺皮質(zhì)的束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素，主要是氫化可的松，尚有少量可的松。正常人一日分泌的基礎(chǔ)量為20mg~30mg/d氫化可的松（相當(dāng)于人工合成激素潑尼松5mg~7.5mg/d）早晨6~8時分泌量最多，約占一日總量的2/3，下午4~5時為早晨量的一半，0時最低。短期（2~3天）缺乏睡眠不會改變其節(jié)律，較長時間改變睡眠一覺醒習(xí)慣，需要1~2周時間重建節(jié)律正常下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）25長期使用糖皮質(zhì)激素

導(dǎo)致的主要不良反應(yīng)包括：長期使用糖皮質(zhì)激素

導(dǎo)致的主要不26醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。這些副反應(yīng)多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕。這些大家都非常熟悉。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、27醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：

大劑量長期使用外源性激素，抑制了垂體ACTH的分泌，使內(nèi)源性激素分泌減少。連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d）2周以上，可以導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反應(yīng)。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等。這種反應(yīng)的強(qiáng)度與激素的劑量、療程和種類有關(guān)。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：大劑量長期使用外源性激素，抑制了28從下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)的角度認(rèn)為，減藥和撤藥的速度根據(jù)激素的療程而定。短療程者可快速減藥；長療程者需緩慢減藥。例如：激素療程在7天之內(nèi)者，可以迅速撤藥，而超過7天之內(nèi)者，則需要先減藥后撤藥；潑尼松30mg/d×2周者，可以每3~5日減少潑尼松5mg/d的劑量，潑尼松50mg/d×8周者，則需要每10~14日減少潑尼松5mg/d的劑量。地塞米松治療者減藥停藥往往比較困難，而潑尼松治療者減藥停藥一般比較順利。從下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)的角度認(rèn)為，減藥和撤藥的速度根據(jù)29誘發(fā)和加重感染：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。常見有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶的擴(kuò)散。一般來說，小劑量激素（潑尼松≤10mg/d）主要起抗炎作用，不損傷機(jī)體抗感染的免疫功能；當(dāng)潑尼松＞15mg/d時，可能出現(xiàn)結(jié)核菌素皮試假陰性，提示其可損傷機(jī)體抗感染的免疫功能。激素劑量愈大，療程愈長，誘發(fā)和加重感染的危險性愈高。誘發(fā)和加重感染：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)30誘發(fā)和加重潰瘍：消化性潰瘍是激素常見的不良反應(yīng)之一，與劑量有關(guān)由于糖皮質(zhì)激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而減弱了胃粘摸的抵抗力。同時，腎上腺皮質(zhì)激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸減少，從而前列腺素合成降低。但是，在結(jié)締組織病抗炎鎮(zhèn)痛時，每日2片激素的胃腸道副作用遠(yuǎn)低于各種常用的非甾體抗炎藥。

誘發(fā)和加重潰瘍：消化性潰瘍是激素常見的不良反應(yīng)之一，與劑量有31骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折：骨質(zhì)疏松與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用時間有關(guān)。特別是兒童和絕經(jīng)期婦女，即使用小劑量也易引起骨質(zhì)疏松。因此，只要長期使用糖皮質(zhì)激素，不論劑量大小，均應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣鹽及維生素D制劑，必要時加用二磷酸鹽制劑。骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折：骨質(zhì)疏松與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用時間32無菌性骨壞死：接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無菌性骨壞死，最多見于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死是由軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞，或不可逆性骨質(zhì)疏松，或微骨折造成。骨壞死早期癥狀不明顯，常常被忽略，核磁共振（MRI）對股骨頭壞死的早期診斷比較敏感。但由于激素治療者股骨頭壞死的發(fā)生率并不太高，因此在醫(yī)療常規(guī)上，并沒有要求激素治療者常規(guī)定期作核磁共振檢查但如果激素治療者有髖關(guān)節(jié)不適的主訴，則有必要作核磁共振檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和早期治療。有學(xué)者認(rèn)為，地塞米松比潑尼松更易出現(xiàn)無菌性股骨頭壞死。

無菌性骨壞死：接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至33對生殖功能的影響：糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用，不要因?yàn)樵陆?jīng)紊亂而影響原發(fā)病的治療。激素引起的月經(jīng)問題一般在停藥后可以恢復(fù)。妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對胎兒的影響問題仍有爭論。一般認(rèn)為，潑尼松不易通過胎盤屏障，如果劑量≤30mg/d，對胎兒影響不大；而地塞米松可通過胎盤，小劑量也會對胎兒的發(fā)育有影響。對生殖功能的影響：糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對月經(jīng)紊亂34對兒童生長發(fā)育的影響：糖皮質(zhì)激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易見的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長高。因此對于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程。對兒童生長發(fā)育的影響：糖皮質(zhì)激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而35兒童生長發(fā)育的問題：不少臨床醫(yī)生采用一種“樸素的臨床思維”治療兒童風(fēng)濕病。認(rèn)為兒童卵巢非常嬌嫩，經(jīng)不起環(huán)磷酰胺“摧殘”，因此對重癥的兒童紅斑狼瘡，不忍心給予環(huán)磷酰胺治療，而是長期靠激素維持，反而導(dǎo)致生長發(fā)育障礙?？茖W(xué)的臨床思維是，環(huán)磷酰胺主要作用于活躍期的細(xì)胞（骨髓和生殖細(xì)胞），而對靜止期的細(xì)胞并不敏感。兒童卵巢尚未發(fā)育排卵，仍處在靜止期，因此對環(huán)磷酰胺的耐受性更佳。兒童生長發(fā)育的問題：不少臨床醫(yī)生采用一種“樸素的臨床思維”治36兒童生長發(fā)育的問題：臨床上幾乎見不到因?yàn)閮和谑褂眠^環(huán)磷酰胺，導(dǎo)致終身無月經(jīng)的女性紅斑狼瘡患者。相反，我們每年均會遇見多例由于長期依靠激素治療，導(dǎo)致生長發(fā)育障礙的兒童紅斑狼瘡。這種現(xiàn)象值得我們深思。最近一份兒童紅斑狼瘡預(yù)后研究顯示，延長激素治療是危險因素，而免疫抑制藥治療是保護(hù)性因素。因此，為了生長發(fā)育和控制病情，治療兒童結(jié)締組織病及皰病時，免疫抑制劑的應(yīng)用指征放寬一點(diǎn)，而激素的劑量和療程限緊一點(diǎn)。兒童生長發(fā)育的問題：臨床上幾乎見不到因?yàn)閮和谑褂眠^環(huán)磷酰胺37行為與精神異常：過去的文獻(xiàn)認(rèn)為，有精神異常病史的患者使用糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致其復(fù)發(fā)。即使無精神病史者也可因糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)精神異常。其表現(xiàn)為多方面的，如神經(jīng)質(zhì)、情緒異常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。行為與精神異常：過去的文獻(xiàn)認(rèn)為，有精神異常病史的患者使用糖皮38巧妙應(yīng)用激素，減少副作用巧妙應(yīng)用激素，減少副作用39當(dāng)一個病人確實(shí)需要使用激素時，我們必須非常清楚，激素的療程計(jì)劃有多長。如果該疾病只需要很短療程的激素，如1~3天，最多不超過5天，如偶然發(fā)生的過敏性病變，則選用抗炎抗過敏作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法，如每日3次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠(yuǎn)期副作用。當(dāng)一個病人確實(shí)需要使用激素時，我們必須非常清楚，激素的療程計(jì)40但多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個漫長的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等，對于這些長療程的激素使用者，需要注意保護(hù)病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難，而且出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全后，病人的應(yīng)激能力下降，在遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時，會出現(xiàn)危險。但多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個漫長的療程，例如系統(tǒng)性紅斑41選用哪一種激素？激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等選用哪一種激素？激素類藥物按其作用時間的長短分為：42抗炎效力強(qiáng)，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時性用藥。例如抗過敏，我們常給靜脈注射地塞米松。而治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。長效激素——地塞米松抗炎效力強(qiáng)，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴(yán)43短效激素（可的松、氫化可的松等）雖然對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。短效激素（可的松、氫化可的松等）雖然對下丘腦-垂體-腎上腺軸44臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素中效激素：潑尼松、潑尼松龍（缺藥）、甲基潑尼松龍（美卓樂）。其中潑尼松是前體藥，進(jìn)入體內(nèi)后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。因此，對于肝功能正常者，可選用潑尼松；而肝功能嚴(yán)重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲基潑尼松龍（美卓樂）。對于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，則應(yīng)選用甲基潑尼松龍。臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素中效激素：潑尼松、45由于注射劑型的甲基潑尼松龍（40mg/支）在國內(nèi)上市的時間甚短，許多臨床醫(yī)生習(xí)慣了使用靜脈注射的地塞米松。為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠(yuǎn)期副作用，以及降低日后激素減藥的難度，我們呼吁要將這種不恰當(dāng)?shù)挠盟幜?xí)慣糾正過來。危重的自身免疫性疾?。ㄈ缋钳徫Ｏ螅?，常常需要甲基潑尼松龍沖擊治療，每日劑量500mg~1000mg，靜脈滴注，每個療程3日，然后減為標(biāo)準(zhǔn)的大劑量激素療法。由于注射劑型的甲基潑尼松龍（40mg/支）在國內(nèi)上市的時間甚46如何科學(xué)地運(yùn)用中效激素，才能既達(dá)到較好的抗炎療效，又減少副作用。首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜1~2點(diǎn)鐘是激素水平的低谷，早上8點(diǎn)鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值。每日三次口服中效激素，也會嚴(yán)重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸?？诜行Ъに厝绾慰茖W(xué)地運(yùn)用中效激素，才能既達(dá)到較好的抗炎療效，又減少副作47Tid：如果計(jì)劃短期使用激素（一般不超過2周），可以每日三次口服潑尼松。Qd：如果計(jì)劃較長時間使用激素，則盡量不要每日三次口服潑尼松，而應(yīng)該每日一次，在上午8時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服潑尼松。Tid：如果計(jì)劃短期使用激素（一般不超過2周），可以每日三次48Qod：將兩日劑量的潑尼松合在一起，隔日上午8時一次頓服，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對較差。Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服潑尼松不主張?jiān)谥委煶跗趹?yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。Qod：將兩日劑量的潑尼松合在一起，隔日上午8時一次頓服，對49常用糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特性比較*G.Delespesse,Corticotherapy血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素－潑尼松常用糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特性比較*G.Delespesse,50常用糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特性比較*G.Delespesse,Corticotherapy長效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod正常分泌外源激素使用后常用糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特性比較*G.Delespesse,51 因此，臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素（潑尼松、美卓樂等），不應(yīng)該選用長效激素（地塞米松等），更不應(yīng)該使用“超長效”激素（康寧克通等）！ 因此，臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素（潑52康寧克通A、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，經(jīng)特殊的技術(shù)處理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在體內(nèi)緩慢釋放，使藥效維持1個月左右。由于每月肌肉注射1次，既方便用藥，又可維持療效，對許多基層醫(yī)院的醫(yī)生具有吸引力。然而，在藥效維持1個月的同時，體內(nèi)激素的生理曲線也被壓平1個月，如果連續(xù)肌肉注射幾次，生理曲線就成了直線，其危害可想而知。康寧克通A、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，經(jīng)特殊53

外用糖皮質(zhì)激素外用皮質(zhì)類固醇激素對于許多皮膚病的治療具有革命性意義。現(xiàn)在它們是皮膚炎癥性疾病的標(biāo)準(zhǔn)療法。它們可抑制：炎癥，細(xì)胞增殖，增加血管和基底膜的通透性。它們發(fā)揮的作用：抗炎，抗?jié)B出，抗瘙癢，抗過敏，抗增殖，抗?jié)裾罨^程外用糖皮質(zhì)激素外用皮質(zhì)類固醇激素對于許多皮膚病的治療54外用糖皮質(zhì)激素的評價測定抗炎能力大?。?/p>

采用血管收縮試驗(yàn)—皮膚變白試驗(yàn) 血管收縮能力強(qiáng)→抗炎能力強(qiáng)

外用糖皮質(zhì)激素的評價測定抗炎能力大小：55糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—外用治療指數(shù)＝治療21天后癥狀改善75%-100%的病人數(shù)HPA軸受抑制的人數(shù)依據(jù)治療指數(shù)的高低評價皮質(zhì)類固醇的效益／危險比.從療效與安全性兩方面進(jìn)行綜合評估，比較能反映臨床實(shí)際情況糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—外用治療21天后癥狀改善75%-100%56種類治療指數(shù)I>1000強(qiáng)化二丙酸倍他米松2492丙酸氯倍他索頭皮敷貼劑1424丙酸氯倍他索霜1398II500-1000艾洛松乳膏(糠酸莫米松)865強(qiáng)化倍他米松二丙酸酯油膏645III250-500二丙酸倍他米松霜 476丙酸鹵倍他索軟膏410IV<200哈西縮松霜(氯氟舒松）224丙酸氯倍他索軟膏 210

治療指數(shù)種類治療指數(shù)I>1000強(qiáng)化二丙酸倍他米松2492丙酸氯倍他57不同劑型的治療指數(shù)不同劑型治療指數(shù)不同;搽劑與霜劑真皮吸收少，HPA軸的抑制少，治療指數(shù)高;軟膏吸收多，對HPA軸的抑制大，治療指數(shù)低;治療指數(shù)不能完全代表激素本身的強(qiáng)度，同時也不能用HPA軸抑制的強(qiáng)弱來評判激素外用對皮膚萎縮和毛細(xì)血管擴(kuò)張作用的大小。這兩者是否平行，尚未完全搞清.不同劑型的治療指數(shù)不同劑型治療指數(shù)不同;58外用糖皮質(zhì)激素的分類-抗炎強(qiáng)度等級表類別化學(xué)名稱濃度(％)商品名Superpotent丙酸氯倍他索0.05特膚美/恩膚霜(I)雙醋氟美松0.05索康Verypotent鹵美他松0.05適確得/澳能(II)氟氫松0.05仙乃樂/膚輕松Potent戊酸倍他米松0.1Valisone(III)糠酸莫米松0.1艾洛松氯氟舒松0.1哈西奈德Moderate醋酸曲安奈德0.1去炎松，曲安縮松A(IV)丁酸氫化可的松0.1Locoid/尤卓爾Mild醋酸氫化可的松1.0(V)醋酸地塞米松0.05-0.1皮炎平外用糖皮質(zhì)激素的分類類別化學(xué)名稱濃度(％)商品名Super59選擇糖皮質(zhì)激素需要考慮的因素

-所治療的疾病-患者的性別、年齡-皮損的部位、大小、病期-藥物效能--抗炎能力強(qiáng)-不良反應(yīng)小理想的藥物需要穿透角質(zhì)層、達(dá)到皮膚高濃度，血清低濃度選擇糖皮質(zhì)激素需要考慮的因素-所治療60分類皮膚病激素的性質(zhì)外用糖皮質(zhì)激素高度敏感性皮膚病屈側(cè)銀屑病、兒童特應(yīng)性皮炎、脂溢性皮炎、尿布皮炎、輕度面部皮炎、間擦疹由弱到強(qiáng)外用糖皮質(zhì)激素中度敏感性皮膚病銀屑病、副銀屑病、特應(yīng)性皮炎、盤型濕疹、神經(jīng)性皮炎、淤積性皮炎、脂溢性皮炎、丘疹性蕁麻疹外用糖皮質(zhì)激素低度敏感性皮膚病扁平苔蘚、盤狀狼瘡、肥厚性濕疹、汗皰疹、環(huán)狀肉芽腫、足部干裂、硬化萎縮性苔蘚、斑狀禿發(fā)、結(jié)節(jié)病不同疾病對糖皮質(zhì)激素的選擇不同分類皮膚病激素的性質(zhì)外用糖皮質(zhì)激素高度敏感性皮膚病屈側(cè)銀屑病61前臂0.14后背0.14頭皮3.0前額6.0面部13.0陰囊42.0不同部位對糖皮質(zhì)激素吸收不同

不同部位皮膚對1.0%氫化可的松的吸收系數(shù)

前臂0.14后背62外用糖皮質(zhì)激素發(fā)生皮膚萎縮的高危部位

面部間擦部位：腹股溝腋窩頸部臀縫David

H.FieldGuidetoClinicalDermatology外用糖皮質(zhì)激素發(fā)生皮膚萎縮的高危部位

面部63外用糖皮質(zhì)激素發(fā)生不良反應(yīng)的高危人群高危人群：兒童原因：體表面積大，即使相對小范圍的皮膚使用亦會產(chǎn)生不良反應(yīng)DavidH.FieldGuidetoClinicalDermatology外用糖皮質(zhì)激素發(fā)生不良反應(yīng)的高危人群：兒童原因：體表面積大，64不同年齡對糖皮質(zhì)激素的選擇不同

兒童選擇副作用小的激素選不含氟的激素宜短程、小面積使用

成人不同的疾病不同的部位不同年齡對糖皮質(zhì)激素的選擇不同

兒童成65

臨床合理用藥

——間歇沖擊療法根據(jù)GC等級（強(qiáng)弱）不同來選擇使用方法使用方法1）先用超強(qiáng)GC，Bid共2-3周，皮損消退85%,再每周周末連續(xù)外用3次，每次間隔12小時即在36小時內(nèi)連續(xù)用3次，可避免耐藥及反跳

2）超強(qiáng)效激素：每天一到二次，兩周休一周

3）強(qiáng)效/中效/弱效激素：每天一到二次，2到4周休一周

臨床合理用藥

——間歇沖擊療法根據(jù)GC等級（66

臨床合理用藥

——輪換療法

先強(qiáng)效GC一周后改用其他等級GC以防止快速耐受(tachyphylaxis)快速耐受即單純外用皮質(zhì)激素，30小時內(nèi)可抑制表皮有絲分裂和DNA的合成。如果重復(fù)使用，在數(shù)日內(nèi)繼之以DNA反跳性增加，超過原來水平，對藥物應(yīng)答快速下降；長期使用單一皮質(zhì)類固醇容易引起快速耐受；要避免這種不良反應(yīng)，可采用輪換療法，即先用強(qiáng)效皮質(zhì)激素,外用1-3周后，改用其他等級的皮質(zhì)激素。臨床合理用藥

——輪換療法快67

臨床合理用藥

——封包治療

方法：封包前浸濕皮膚；揉搓促使藥物滲入皮損；用塑料布覆蓋、包裹治療區(qū)域；用膠帶封好邊緣；至少保持6小時．銀屑病、神經(jīng)性皮炎、手足部濕疹等可使用封包治療．封包加強(qiáng)了角質(zhì)層的水合作用，促進(jìn)藥物吸收，使用后在角質(zhì)層形成小的儲存庫，不但可以提高療效，還使作用時間延長．臨床合理用藥

——封包治療

方法：68臨床合理用藥

——GC的使用濃度及藥量GC高濃度時單位面積吸收的藥量增多，但二者并非平行關(guān)系一般估計(jì)根據(jù)1克軟膏，可以應(yīng)用于600cm2面積皮膚30克軟膏足以應(yīng)用于全身皮膚。1克軟膏，可以用于雙手雙側(cè)使用一次指端單位（fingertipunit,FTU）一般白人成年男性，一指端單位重0.49g克。女性則0.43克-可涂布雙手掌臨床合理用藥

——GC的使用濃度及藥量69臨床合理用藥

——應(yīng)用頻率

GC間斷用藥比連續(xù)用藥好。一般認(rèn)為每天外用1-2次即足。一般1天1~2次，最多4次，不應(yīng)使用次數(shù)過多1項(xiàng)研究對12名使用皮質(zhì)類固醇患者進(jìn)行觀察，每天使用6次并不比使用3次好；其他觀察表明銀屑病、異位性皮炎每天使用4次也沒有比1次療效好．表明角層的屏障作用達(dá)到一定的飽和度就停止吸收臨床合理用藥

——應(yīng)用頻率

GC間斷用藥比連70

維持治療階段待病情控制以后，即皮疹大部分消退以后：

1.用糖皮質(zhì)激素類藥物及非皮質(zhì)激素類藥物交替（每日或每周）治療2.改用強(qiáng)度低的皮質(zhì)激素類藥物維持一段時間，再改為非皮質(zhì)激素類藥物

臨床合理用藥

-外用皮質(zhì)類固醇激素類藥物

使用的一般治療療程維持治療階段臨床合71

臨床合理用藥

-外用糖皮質(zhì)激素類藥物

使用的長療程問題某些皮膚病復(fù)發(fā)率非常高。因此，對某些病因不明，反復(fù)復(fù)發(fā)的皮膚病，如手部濕疹，可在皮損消退后，每周間歇使用1~2次，長期應(yīng)用半年左右，可有效減少復(fù)發(fā)機(jī)會

臨床合理用藥

72臨床合理用藥

——聯(lián)合用藥與其他藥聯(lián)合應(yīng)用也能增加其特殊的療效，GC可與維甲酸、抗真菌藥、抗生素合用臨床合理用藥

——聯(lián)合用藥與其他藥聯(lián)合應(yīng)用也73臨床合理用藥

——外用GC最佳時間

內(nèi)源性cordison的最低水平是在午夜，故認(rèn)為GC發(fā)生最大的效力是在午夜外用GC于皮膚表面進(jìn)入皮膚最大量是在2小時之內(nèi),但發(fā)生最明顯血管作用是在外用6小時之后外用最佳時間是在晚上臨床合理用藥

——外用GC最佳時間74外用糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)

可能會出現(xiàn)HPA軸抑制停用后反彈現(xiàn)象皮膚變化：皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張接觸性過敏、交叉反應(yīng)、激素依賴性皮炎外用糖皮質(zhì)激素的可能會出現(xiàn)HPA軸抑制75限局性不良反應(yīng)皮膚萎縮,尤其是面及皺折部位面部紅斑,毛細(xì)血管擴(kuò)張,呈酒渣鼻樣口周皮炎多毛皮膚易感性增加激素性痤瘡接觸性皮炎

限局性不良反應(yīng)皮膚萎縮,尤其是面及皺折部位76影響不良反應(yīng)的因素糖皮質(zhì)激素的效能強(qiáng)度、藥物濃度增加藥物穿透力的因素應(yīng)用于皮膚上的面積是否封包皮膚厚薄及炎性狀況影響不良反應(yīng)的因素77臨床合理用藥GC用藥次數(shù)：一般為2-3次外用GC最佳時間：晚上不同部位的皮膚對GC的吸收力不同與其他藥聯(lián)合應(yīng)用也能增加其特殊的療效，GC可與維甲酸抗真菌藥抗生素合用臨床合理用藥GC用藥次數(shù)：一般為2-3次78臨床合理用藥外用盡量不超過4周嚴(yán)格的適應(yīng)癥輪換療法：先強(qiáng)效GC后其他等級GC間歇沖擊療法：先用超強(qiáng)GCBid共2-3周皮損消退85%,再每周周末連續(xù)外用3次封包療法GC的使用濃度臨床合理用藥外用盡量不超過4周79孕婦能否外用糖皮質(zhì)激素？孕婦外用皮質(zhì)類固醇治療的疾病主要有以下幾種：孕婦多形性皮疹、濕疹類、妊形娠期AD、盤狀紅斑狼瘡、大皰性類天皰瘡、掌跖膿皰病、妊娠期類天皰瘡、銀屑病、扁平苔癬等孕婦能否外用糖皮質(zhì)激素？80糖皮質(zhì)激素的胎盤代謝糖皮質(zhì)激素的影響取決于其通過胎盤的濃度。胎盤的11β-羥類固醇脫氫酶（11βHSD）高表達(dá)可代謝氫化可的松、可的松。11βHSD在調(diào)節(jié)產(chǎn)婦皮質(zhì)醇胎盤通過量起著重要的作用，起到保護(hù)嬰兒作用。氫化可的松在懷孕期間使用是安全的，由于其低效力和高代謝在胎盤產(chǎn)婦和胎兒皮質(zhì)醇濃度關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)孕婦胎兒之間皮質(zhì)醇線性關(guān)系。孕婦血清強(qiáng)的松龍濃度只有1/8~10通過胎盤到達(dá)胎兒。地塞米松，甲基強(qiáng)的松龍和倍他米松分別為45％和30％，穿過胎盤屏障。11βHSD不能代謝丙酸氟替卡松和布地奈德，他們可能會穿過胎盤。糖皮質(zhì)激素的胎盤代謝81應(yīng)用證據(jù)使用超強(qiáng)/強(qiáng)效外用皮質(zhì)類固醇和胎兒生長受限之間有相關(guān)性。皮質(zhì)類固醇系統(tǒng)給藥有更大的生物利用度，對胎兒潛力的影響更大，應(yīng)該優(yōu)先使用外用皮質(zhì)類固醇。懷孕期間應(yīng)使用輕度/中度外用皮質(zhì)類固醇（推薦級別B）超強(qiáng)效/強(qiáng)效外用皮質(zhì)類固醇應(yīng)盡可能短期時間使用和作為二線用藥（推薦級別B）根據(jù)自己的皮膚狀況的嚴(yán)重性，婦女應(yīng)使用有效的較小劑量外用皮質(zhì)類固醇、有限制的數(shù)量和期限。在屈側(cè)，腋下和陰部等高吸收部位應(yīng)更加謹(jǐn)慎使用。應(yīng)用證據(jù)82妊娠和哺乳期禁用的藥物妊娠早期用藥，胎兒軀體主要結(jié)構(gòu)在孕后大約12周內(nèi)形成,此階段的干擾有致畸作用。孕婦就診時,通常已過了這一關(guān)鍵時期,沒有必要再中止有益的治療。同樣,如果在器官形成期致畸劑還留在體內(nèi),如維生素Ａ類藥,即使治療在妊娠前已經(jīng)完成,仍存在潛在的危害。已知的在前3個月中有致畸作用的常用藥有。妊娠和哺乳期禁用的藥物妊娠早期用藥，胎兒軀體主要結(jié)構(gòu)在孕后大83妊娠和哺乳期禁用的藥物

-前3個月易致畸用藥苯妥英頜面部異常,宮內(nèi)生長緩慢,智力發(fā)育遲緩等華法令骨骼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷卡馬西平可造成神經(jīng)管關(guān)閉異常丙戊酸鈉可造成神經(jīng)管關(guān)閉異常及頜面部畸型鋰劑心血管系統(tǒng)損害、肌張力減退、反射減弱類維生素Ａ類藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、肢體和顱面部損害妊娠和哺乳期禁用的藥物

84妊娠和哺乳期禁用的藥物妊娠后期用藥(器官形成期后)用藥主要是影響胎兒的生長和發(fā)育妊娠和哺乳期禁用的藥物妊娠后期用藥(器官形成期后)用藥主要是85妊娠和哺乳期禁用的藥物哺乳期用藥大多數(shù)的藥物進(jìn)入乳汁,因乳汁稀釋,當(dāng)藥物進(jìn)入嬰兒體內(nèi)時,常不足以導(dǎo)致副作用。妊娠和哺乳期禁用的藥物哺乳期用藥大多數(shù)的藥物進(jìn)入乳汁,因乳汁86妊娠和哺乳期禁用的藥物哺乳期母親應(yīng)避免使用的藥物對新生兒可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。鹽酸胺碘酮可能導(dǎo)致新生兒甲狀腺機(jī)能低下阿司匹林有發(fā)生Ｒｅｙｅ’ｓ綜合征的危險巴比妥類藥昏睡苯二氮卓類呆滯,甲亢平甲狀腺機(jī)能低下復(fù)方口服避孕藥減少乳汁供給,降低蛋白質(zhì)的含量細(xì)胞毒劑中性細(xì)胞減少麻黃素易怒四環(huán)素類理論上有牙齒變色的危險妊娠和哺乳期禁用的藥物哺乳期母親應(yīng)避免使用的藥物對新生兒可能87妊娠和哺乳期禁用的藥物從乳汁排出量較大的藥物有:紅霉素、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺甲基異口惡唑、酰胺咪嗪、安定、氯霉素、苯巴比妥、乙醇、苯妥英、丙基硫氧嘧啶、茶堿等,抗心律失常藥中的絕大多數(shù)在乳汁中分泌,從而會引起新生兒的間接用藥,因此對新生兒產(chǎn)生的后遺效應(yīng)及可能的副作用應(yīng)予充分考慮,這是護(hù)理嬰兒時應(yīng)注意的地方,有的藥物(如氯霉素)有較嚴(yán)重的毒副作用,應(yīng)禁用。妊娠和哺乳期禁用的藥物從乳汁排出量較大的藥物有:紅霉素、氨基88妊娠和哺乳期禁用的藥物維Ａ酸類藥異維Ａ酸、阿維Ａ酯分別是第一代、第二代視黃醛類衍生物。這兩種藥對重型痤瘡、重型銀屑病等皮膚病療效究證實(shí),這兩種藥物是高度危險的致畸藥,且停藥后相當(dāng)長時間內(nèi)仍有致畸作用。損害主要發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、顱面部和心血管系統(tǒng),或致自發(fā)性流產(chǎn),最敏感期為前3個月,與用藥時間長短及每日用量之間無明顯差異。妊娠和哺乳期禁用的藥物維Ａ酸類藥異維Ａ酸、阿維Ａ酯分別是89妊娠和哺乳期禁用的藥物抗微生物類藥物對孕育期使用氟喹諾酮類藥物的危害性的認(rèn)識很有限。迄今為止,雖然這類藥物未列入致畸危險藥物的行列,但幼小動物使用氟喹諾酮類藥物后會導(dǎo)致退行性軟骨病,氟喹諾酮類藥物,在分子中引入氟以后,脂溶性提高,口服吸收后廣泛分布于人體各種組織(包括生殖系統(tǒng))體液中,并且神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)(如精神興奮、幻覺視神經(jīng)炎、共濟(jì)失調(diào)等),光敏性皮膚病,過敏反應(yīng)的發(fā)生率比較高,因此出于安全考慮,妊娠、哺乳期的女性不宜服用這類藥物,除非別無選擇。妊娠和哺乳期禁用的藥物抗微生物類藥物對孕育期使用氟喹諾酮類藥90妊娠和哺乳期禁用的藥物氨基糖苷類藥物是臨床上一大類殺菌藥,基本上都有較大的腎毒性及聽神經(jīng)毒性。妊娠者本來腎臟的負(fù)荷就比較重,所以對妊娠者來說,氨基糖苷類藥物應(yīng)在避免使用之列,哺乳期同樣也應(yīng)禁用該類藥物。如鏈霉素可穿過胎盤,其在臍血中的濃度與母血中的濃度相近。國內(nèi)聾啞患兒發(fā)生率較高,與這類藥物使用不當(dāng)有一定關(guān)系。妊娠和哺乳期禁用的藥物氨基糖苷類藥物是臨床上一大類殺菌藥,基91妊娠和哺乳期禁用的藥物氯霉素能通過胎盤屏障,可引起灰嬰綜合征,磺胺類藥物能引起高膽紅素血癥,紅霉素酯化物、呋喃類等也能通過胎盤屏障對胎兒產(chǎn)生不良反應(yīng),因此不宜使用。妊娠和哺乳期禁用的藥物氯霉素能通過胎盤屏障,可引起灰嬰綜合征92妊娠和哺乳期禁用的藥物細(xì)胞毒劑及抗病毒藥細(xì)胞毒劑是指抗腫瘤類藥物,對增生物產(chǎn)生毒性作用而發(fā)揮療效?？共《镜幕瘜W(xué)藥物對人體具有廣泛而且是較嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。大多數(shù)情況下這些藥物在禁用之列。三氮唑苷已被禁用,甲氨蝶呤致畸,引發(fā)流產(chǎn)。但有研究報告說,對于乳腺癌患者,在妊娠后期的3個月或6個月服用氟尿嘧啶、阿霉素、環(huán)磷酰胺則仍可順利完成妊娠。妊娠和哺乳期禁用的藥物細(xì)胞毒劑及抗病毒藥細(xì)胞毒劑是指抗腫瘤類93妊娠和哺乳期禁用的藥物環(huán)孢素可能引起胎兒生長遲緩及后天性的性早熟。糖皮質(zhì)激素有致畸作用,雖然其大劑量在嚙齒類中導(dǎo)致口裂,但沒有在人類中致畸的證據(jù)。對數(shù)千名孕婦的統(tǒng)計(jì)表明,糖皮質(zhì)激素用于治療自身免疫性疾病、重癥哮喘、炎癥性腸道疾病及器官移植者,沒有發(fā)現(xiàn)致胎兒異常的證據(jù)。華法令在母乳中濃度很低,在哺乳期不必禁用。妊娠和哺乳期禁用的藥物環(huán)孢素可能引起胎兒生長遲緩及后天性的性94妊娠和哺乳期禁用的藥物中藥制劑含有毒性、大寒大熱、活血化瘀作用的草藥及成藥都在禁用或慎用的范圍之內(nèi)。如巴豆、斑蝥、大戟、牽牛子、芫花、甘遂、商陸、馬錢子、麝香、三棱、莪術(shù)、牛膝、紫草、烏頭、虻蟲、水蛭、蜈蚣、番瀉葉、含汞或鉛等的藥品應(yīng)禁用。桃仁、紅花、大黃、枳殼、枳實(shí)、附子、肉桂、半夏等要慎用。含有這些藥的成藥也應(yīng)是禁用或慎用的范圍。復(fù)方青黛丸應(yīng)禁用。妊娠和哺乳期禁用的藥物中藥制劑含有毒性、大寒大熱、活血化瘀作95美國食品和藥物管理局((FDA)將妊娠期婦女用藥劃分為五個類別:⑴x為在孕婦中禁忌使用。⑵D為已有對人類胎兒危害的確切證據(jù)，但孕婦用藥后益處可能超過危害。⑶c為不能排除危害。缺少在人類中的研究，動物研究顯示對胎兒可能有或無危害，僅在權(quán)衡了對胎)L的益處大于危害之后方可使用。⑷B為對人類胎兒無危險，動物研究表明對胎兒可能有副作用;或動物研究對胎兒無危害，但在人類未得到證實(shí)。⑸A為對照研究表明對胎兒沒有危險美國食品和藥物管理局((FDA)將妊娠期婦女用藥劃分為五個類96糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用課件97糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用課件98糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用課件99糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用課件100糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用課件101糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用課件102糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用課件103FDA妊娠期類別為X,在妊娠及哺乳禁止FDA妊娠期類別為X,在妊娠及哺乳禁止104糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用課件105糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用課件106糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用課件107糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用課件108糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用課件109妊娠期，尤其在第一期，使用紅霉素和青霉素比頭孢菌素更安全。哺乳期系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素不影響嬰兒血液化學(xué)或感染率。如長期應(yīng)用或超過20mg/d,潑尼松應(yīng)換成潑尼松龍。服藥后3-4小時喂奶則使藥物接觸嬰兒最少。妊娠期，尤其在第一期，使用紅霉素和青霉素比頭孢菌素更安全。110哌嗪類（羥嗪、去氯羥嗪 西替利嗪）可致動物畸胎，禁用早孕婦女妊娠期(妊七月胎兒已成形)可用氯苯他敏、賽庚啶、苯海拉明哺乳期一般不用(H1H2可通過乳汁分泌),實(shí)在要用就用撲爾敏(小孩可用撲爾敏)(小孩為新生兒不用,小兒二月以上母親可用撲)哌嗪類（羥嗪、去氯羥嗪 西替利嗪）可致動物畸胎，禁用早孕婦女111妊娠期建議遵循具體原則有益的治療不應(yīng)中斷。妊娠期必須用藥時,建議遵循下列4條具體原則:(1)選用在體內(nèi)代謝有清楚說明的藥物;(2)選用已證明對靈長目胚胎無害的藥物;(3)開始用藥時,清楚了解妊娠時間,最好妊娠滿4個月以后開始用藥;(4)用藥需要有明確指征,以保證益處大于害處。妊娠期建議遵循具體原則有益的治療不應(yīng)中斷。妊娠期必須用藥時,112謝謝！謝謝！113糖皮質(zhì)激素的

臨床應(yīng)用韶關(guān)市皮膚病醫(yī)院黎娟糖皮質(zhì)激素的

臨床應(yīng)用韶關(guān)市皮膚病醫(yī)院114糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)

的應(yīng)用史1935年Kendall首先描述了可的松。1948年Mayo首先應(yīng)用于類風(fēng)濕病。1950年Hench首先報告糖皮質(zhì)激素的基本功能和毒性。1951年Sulberger等報告應(yīng)用于皮膚病的情況。1961年Reichling等提出了隔日療法。1970年開始應(yīng)用免疫抑制劑以減輕其用量1980年開始用靜脈內(nèi)滴注大計(jì)量甲潑尼松療法糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)

的應(yīng)用史1115糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)

ABCD1A2345678910

1213141711161518192021由3個3元環(huán)（多氫菲環(huán)）及1個5元環(huán)（環(huán)戊烷）組成，屬甾醇類糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)ABCD1A2345678910116修飾皮質(zhì)類固醇分子結(jié)構(gòu)的目的

提高療效—增強(qiáng)抗炎活性降低不良反應(yīng)效益（benefit）/危險(risk)

修飾皮質(zhì)類固醇分子結(jié)構(gòu)的目的

117前體藥物結(jié)構(gòu)改造藥物抗炎效力氫化可的松C-9α位加F氟氫可的松↑13倍氫化可的松C-9α位加F，C-17α位加-CH3地塞米松↑35倍去炎松C-16，17位加縮丙酮基曲安奈德↑10倍氟輕松C-21位加醋酸根醋酸氟輕松↑5倍倍他米松（游離）C-17位加戊酸根戊酸倍他米松↑450倍氫化可的松增加F曲安奈德↑40倍氫化可的松增加F，Cl氯倍米松↑112.5倍可的松潑尼松C-11位的O變?yōu)?OH氫化可的松氫化潑尼松惰性變活性修飾糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)前體藥物結(jié)構(gòu)改造藥物抗炎效力氫化可的松C-9α位加F氟氫可的118C=OOHHOCH3OABCD1A23456789101213141711161518192021CH3CH2OH氫化可的松（1952年）C11位O→OH羥基組的還原作用增加活性C=OOHHOCH3OABCD1A2345678910121119C=O

OCOC3H7HOO123456789101213141711161518192021CH3CH2OH氫化可的松丁酸酯酯化作用C17位加丁酸增加穿透力增強(qiáng)抗炎活性C=OOCOC3H7HOO123456789120地塞米松FCH3CH2OHC=OOHHOCH3OcH3鹵化作用C9位加F增強(qiáng)抗炎活力減低分解代謝地塞米松FCH3CH2OHC=OOHHOCH3OcH3鹵化作121曲安奈德FOCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3CCH3CH3丙酮縮作用C16、C17位加丙酮縮增強(qiáng)穿透力曲安奈德FOCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3CC122丙酸氯倍他索FCH3CH2ClC=OOCOC2H5HOCH3OCH3HHHH甲基化作用C21位加Cl原子C17位加丙酸C9位加F降低鹽代謝作用增強(qiáng)抗炎活力丙酸氯倍他索FCH3CH2ClC=OOCOC2H5HOCH3123潑尼松龍F(tuán)OCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3CCH3CH3C1、C2位加雙鍵增強(qiáng)抗炎作用潑尼松龍F(tuán)OCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3CC124糖皮質(zhì)激素—

種類、效能及劑量換算表名稱抗炎效力等效劑量保鈉功能半衰期血漿(min)生物(h)氫化可的松1202908-12考的松0.8252308-12強(qiáng)的松4516012-36強(qiáng)的松龍45120012-36甲基強(qiáng)的松龍54018012-36氟羥強(qiáng)的松龍54030012-36倍它米松20-300.60100-30036-54地塞米松20-300.750100-30036-54糖皮質(zhì)激素—

種類、效能及劑量換算表名稱抗炎效力等效劑量保鈉125糖皮質(zhì)激素作用抗炎作用：抑制炎癥介質(zhì)及炎癥細(xì)胞的產(chǎn)生與激活穩(wěn)定溶酶體膜；抑制肉芽組織形成抗過敏和免疫抑制作用：抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬溶解破壞參與免疫活動的淋巴細(xì)胞抑制DNA和蛋白質(zhì)合成，從而抑制體液免疫反應(yīng)減少組胺和5-羥色胺等活性物質(zhì)的合成和釋放抗毒作用：提高機(jī)體應(yīng)激性，對抗內(nèi)毒素；退熱作用抗休克作用：改善微循環(huán)；增加心肌收縮；穩(wěn)定溶酶體膜糖皮質(zhì)激素作用抗炎作用：抑制炎癥介質(zhì)及炎癥細(xì)胞的產(chǎn)生與激活126急性或危及生命的皮膚病如急性重癥蕁麻疹或血管性水腫并發(fā)喉頭水腫、過敏性休克、多發(fā)性蜂蟄傷病情較嚴(yán)重的皮膚病如重癥多形紅斑、重癥藥疹、中毒性表皮壞死松解癥、剝脫性皮炎、過敏性紫癜、變應(yīng)性血管炎病程長而病損廣泛的皮膚病如皰疹樣膿皰病、銀屑病的紅皮病型和泛發(fā)性膿皰型病情嚴(yán)重威脅患者生命需長期治療的皮膚病如SLE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、各型天皰瘡、血管炎、Wegener肉芽腫、Letter—Siwe病皮膚科適應(yīng)癥急性或危及生命的皮膚病皮膚科適應(yīng)癥127短程療法1、一般劑量的短程療法

適應(yīng)癥：機(jī)體過敏反應(yīng)較強(qiáng)或癥狀較重者，如藥疹、急性接觸性皮炎、血管性水腫等。用法：強(qiáng)的松30~60mg/d，分次口服；或氫100~300mg/d，靜滴；病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停藥，療程1~3周。2、較大劑量的短程療法適應(yīng)癥：急需搶救的危重病人，如敗血癥、感染性休克、過敏性休克、急性過敏性喉頭水腫等。用法：氫可，第一日300~500mg，最大可至1000mg，第二日200~300mg，第三日100~200mg，療程3~5天，可突然停藥。糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—療程短程療法糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—療程128中程療法

適應(yīng)癥：病程較長，病情較重，病變較廣而又短期內(nèi)不易控制的疾病，如角層下膿皰病、壞疽性膿皮病等。用法：強(qiáng)的松30~60mg/d，分次口服；或氫可100~300mg/d，靜滴，1周后或病情減輕后逐漸減量，一般5~7天遞5~10mg，療程1~2個月。長程療法適應(yīng)癥：病程長、反復(fù)發(fā)作、累及多器官的慢性頑固性皮膚病，如SLE、皮肌炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡。用法：療程常需半年至1年或更長時間。糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—療程中程療法糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—療程129糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—用法隔日療法的轉(zhuǎn)換方法：（1）將第一日加倍（2）逐漸增加第一天量，減少第二天量（3）保持第一天量，減第二天量

1）單劑量療法:早晨一次給藥2）隔日療法：條件：疾病已恢復(fù)，激素量已減量至30～20mg/d以下，僅用晨服者。糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—用法隔日療法的轉(zhuǎn)換方法：1）單劑量療法:130糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—用法3)沖擊療法：

適應(yīng)癥：適用于每日劑量較大、癥狀控制差的危重癥患者（天皰瘡、重癥藥疹、皮肌炎、紅斑狼瘡的狼瘡危象；急性進(jìn)行性狼瘡性腎炎；嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等）

用法：甲基強(qiáng)的松龍0.5-1gqd×3～5d后恢復(fù)沖擊前劑量

糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—用法3)沖擊療法：131糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—用法4）皮損內(nèi)注射：適應(yīng)癥：瘢痕疙瘩、囊腫型痤瘡、結(jié)節(jié)性癢疹、陰囊疥瘡結(jié)節(jié)等用法：曲安奈德（40mg/ml、10mg/ml）或復(fù)方倍他米松于利多卡因按1：1比例糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—用法4）皮損內(nèi)注射：132糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—用法5）穴位封閉：

根據(jù)不同疾病選用不同穴位曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交、長強(qiáng)、曲骨、會陰、或阿氏穴等用量：曲安奈德加利多卡因（1︰1）每穴位1ml。每次不超過4個穴位糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—用法5）穴位封閉：133糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—減量減量的速度原則上劑量大快減，劑量小慢減。嚴(yán)重的可能危急生命的疾病慢減，自限性疾病在2～3周左右減完。其他疾病在這二者之間。目的：1）在2～3周能停藥2）在3～4周內(nèi)達(dá)到生理劑量（強(qiáng)的松5～7.5mg/d）3）若達(dá)不到此目的可改為隔日療法4）若出現(xiàn)“反跳”應(yīng)及時調(diào)整用量糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—減量減量的速度134糖皮質(zhì)激素減量問題

每日多次每日晨起1次每日40mg減量10mg/d每日20mg減量5mg/d減量2.5mg/d每日10mg減量1mg/d每日3~5mg糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用—減量糖皮質(zhì)激素減量問題每日多次每日晨起1次每日40mg減量10m135

血液學(xué)

代謝嗜中性白細(xì)胞增多肥胖癥單核細(xì)胞減少生長障礙淋巴細(xì)胞減少Na+、K+丟失嗜酸性白細(xì)胞減少高血糖、尿糖精神神經(jīng)胰腺炎假癱眼科病高血壓精神失常青光眼骨質(zhì)疏松

躁狂后囊下白內(nèi)障高甘油三酯血癥

皮膚病柯興癥樣外紫癜/易損傷無菌性股骨頭壞死膨脹紋消化系

萎縮潰瘍、出血、穿孔痤瘡/酒渣鼻傳染病毛細(xì)血管擴(kuò)張對細(xì)菌、深部真菌易感性增加皮質(zhì)激素的副作用與合并癥血液學(xué)136激素應(yīng)用中一些似是而非的問題一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能說誰是誰非嗎？潑尼松10mgq.d（8Am）與地塞米松1.5mgq.d（8Am）一樣嗎？一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？每月肌注1次康寧克通（曲安奈德混懸液），代替每日口服激素，非常方便，病人感覺也很好，這種療法對嗎？激素應(yīng)用中一些似是而非的問題一位60kg體重需要用潑尼松每日137正常下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）ACTH和皮質(zhì)醇均有晝夜節(jié)律ACTH在睡眠3~5小時后，凌晨4時左右，分泌幅度開始上升，在覺醒前或覺醒時達(dá)到高峰，上午呈下降趨勢，夜晚達(dá)到最低水平。在ACTH的作用下，腎上腺皮質(zhì)的束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素，主要是氫化可的松，尚有少量可的松。正常人一日分泌的基礎(chǔ)量為20mg~30mg/d氫化可的松（相當(dāng)于人工合成激素潑尼松5mg~7.5mg/d）早晨6~8時分泌量最多，約占一日總量的2/3，下午4~5時為早晨量的一半，0時最低。短期（2~3天）缺乏睡眠不會改變其節(jié)律，較長時間改變睡眠一覺醒習(xí)慣，需要1~2周時間重建節(jié)律正常下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）138長期使用糖皮質(zhì)激素

導(dǎo)致的主要不良反應(yīng)包括：長期使用糖皮質(zhì)激素

導(dǎo)致的主要不139醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。這些副反應(yīng)多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕。這些大家都非常熟悉。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、140醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：

大劑量長期使用外源性激素，抑制了垂體ACTH的分泌，使內(nèi)源性激素分泌減少。連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d）2周以上，可以導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反應(yīng)。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等。這種反應(yīng)的強(qiáng)度與激素的劑量、療程和種類有關(guān)。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：大劑量長期使用外源性激素，抑制了141從下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)的角度認(rèn)為，減藥和撤藥的速度根據(jù)激素的療程而定。短療程者可快速減藥；長療程者需緩慢減藥。例如：激素療程在7天之內(nèi)者，可以迅速撤藥，而超過7天之內(nèi)者，則需要先減藥后撤藥；潑尼松30mg/d×2周者，可以每3~5日減少潑尼松5mg/d的劑量，潑尼松50mg/d×8周者，則需要每10~14日減少潑尼松5mg/d的劑量。地塞米松治療者減藥停藥往往比較困難，而潑尼松治療者減藥停藥一般比較順利。從下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)的角度認(rèn)為，減藥和撤藥的速度根據(jù)142誘發(fā)和加重感染：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。常見有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶的擴(kuò)散。一般來說，小劑量激素（潑尼松≤10mg/d）主要起抗炎作用，不損傷機(jī)體抗感染的免疫功能；當(dāng)潑尼松＞15mg/d時，可能出現(xiàn)結(jié)核菌素皮試假陰性，提示其可損傷機(jī)體抗感染的免疫功能。激素劑量愈大，療程愈長，誘發(fā)和加重感染的危險性愈高。誘發(fā)和加重感染：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)143誘發(fā)和加重潰瘍：消化性潰瘍是激素常見的不良反應(yīng)之一，與劑量有關(guān)由于糖皮質(zhì)激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而減弱了胃粘摸的抵抗力。同時，腎上腺皮質(zhì)激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸減少，從而前列腺素合成降低。但是，在結(jié)締組織病抗炎鎮(zhèn)痛時，每日2片激素的胃腸道副作用遠(yuǎn)低于各種常用的非甾體抗炎藥。

誘發(fā)和加重潰瘍：消化性潰瘍是激素常見的不良反應(yīng)之一，與劑量有144骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折：骨質(zhì)疏松與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用時間有關(guān)。特別是兒童和絕經(jīng)期婦女，即使用小劑量也易引起骨質(zhì)疏松。因此，只要長期使用糖皮質(zhì)激素，不論劑量大小，均應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣鹽及維生素D制劑，必要時加用二磷酸鹽制劑。骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折：骨質(zhì)疏松與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用時間145無菌性骨壞死：接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無菌性骨壞死，最多見于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死是由軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞，或不可逆性骨質(zhì)疏松，或微骨折造成。骨壞死早期癥狀不明顯，常常被忽略，核磁共振（MRI）對股骨頭壞死的早期診斷比較敏感。但由于激素治療者股骨頭壞死的發(fā)生率并不太高，因此在醫(yī)療常規(guī)上，并沒有要求激素治療者常規(guī)定期作核磁共振檢查但如果激素治療者有髖關(guān)節(jié)不適的主訴，則有必要作核磁共振檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和早期治療。有學(xué)者認(rèn)為，地塞米松比潑尼松更易出現(xiàn)無菌性股骨頭壞死。

無菌性骨壞死：接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至146對生殖功能的影響：糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用，不要因?yàn)樵陆?jīng)紊亂而影響原發(fā)病的治療。激素引起的月經(jīng)問題一般在停藥后可以恢復(fù)。妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對胎兒的影響問題仍有爭論。一般認(rèn)為，潑尼松不易通過胎盤屏障，如果劑量≤30mg/d，對胎兒影響不大；而地塞米松可通過胎盤，小劑量也會對胎兒的發(fā)育有影響。對生殖功能的影響：糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對月經(jīng)紊亂147對兒童生長發(fā)育的影響：糖皮質(zhì)激素影響兒童生長