腫瘤個(gè)體化分子診療參考手冊(cè)完整版

PAGEPAGE126腫瘤個(gè)體化分子診療參考手冊(cè)目錄艾德簡(jiǎn)介 6企業(yè)文化 6第一章腫瘤基礎(chǔ)知識(shí) 71.1腫瘤流行病學(xué) 71.1.1癌癥－全球主要死亡原因 71.2腫瘤的發(fā)生和發(fā)展 81.2.1什么是細(xì)胞? 81.2.2什么是基因? 81.2.3什么是DNA? 81.2.4基因存在于哪里? 91.2.5腫瘤的演變 91.2.6腫瘤發(fā)生機(jī)制 91.2.7腫瘤發(fā)生機(jī)制--基因突變 101.2.8機(jī)體自我保護(hù)因素 101.2.9腫瘤的生長(zhǎng) 111.3腫瘤的重要概念 111.3.1腫瘤的分類(lèi) 111.3.2腫瘤的擴(kuò)散 131.4腫瘤的診斷 131.5腫瘤的治療原則 141.5.1治療概念 141.5.2治療方法 151.6臨床術(shù)語(yǔ)英文縮寫(xiě) 181.7知名腫瘤研究國(guó)際機(jī)構(gòu) 18第二章腫瘤個(gè)體化診療 202.1為何要個(gè)體化診療—基因組后醫(yī)藥領(lǐng)域的必然發(fā)展方向 202.2信號(hào)通路（SignalPathway） 202.2.1表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）概述 212.2.2EGFR信號(hào)通路 212.2.3EGFR信號(hào)通路激活及信號(hào)傳導(dǎo)模式圖 222.2.4EGFR基因突變 222.3以EGFR信號(hào)通路為靶點(diǎn)的藥物作用機(jī)制 262.3.1吉非替尼（易瑞沙） 272.3.2厄洛替尼（特羅凱） 282.3.3西妥昔單克隆抗體（愛(ài)必妥Erbitux、Cetuximab） 282.3.4帕尼單抗（Panitumumab） 292.3.5泰欣生（Nimotuzomab） 292.4與靶點(diǎn)藥物藥效相關(guān)的基因 302.4.1KRAS基因 302.4.2BRAF基因 322.4.3PIK3CA基因5種突變 332.4.4JAK2基因V617F突變 342.4.5c-KIT基因D816V突變 342.4.6PDGFRA基因D842V突變 352.4.7BCR-ABL基因T315I突變 352.4.8EML4-ALK基因突變 352.4.9Ret基因重排 362.5與化療療效相關(guān)的基因 392.5.1p53基因6種突變 392.5.2鉑類(lèi)藥物與ERCC1mRNA表達(dá)水平 392.5.3氟類(lèi)藥物與TYMSmRNA表達(dá)水平 402.5.4吉西他濱與RRM1mRNA表達(dá)水平 412.5.5抗微管類(lèi)藥物與STMN1mRNA表達(dá)水平 422.6腫瘤學(xué)臨床（NCCN）實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版 422.7靶向藥物個(gè)體化治療系統(tǒng)方案 452.8化療藥物個(gè)體化治療系統(tǒng)方案 45第三章肺癌概述 453.1概述 453.2肺癌組織病理分型 463.2.1小細(xì)胞肺癌（SCLC）或燕麥細(xì)胞類(lèi) 463.2.2非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）類(lèi) 463.3肺癌分子病理分型 47第四章以EGFR為靶點(diǎn)非小細(xì)胞癌重要臨床研究 484.1IPASS研究概述（NEnglJMed2009;361:947-57.） 484.1.1研究方案 484.1.2研究結(jié)果 484.1.3研究結(jié)論 494.1.4IPASS研究最終生存數(shù)據(jù) 494.2西班牙研究（NEnglJMed2009;361:958-67.） 494.2.1研究方案 494.2.2研究結(jié)果 504.2.3研究結(jié)論 504.3外周血突變檢測(cè) 50第五章PCR技術(shù)介紹 525.1PCR技術(shù)發(fā)展歷程及基本原理 525.1.1PCR技術(shù)發(fā)展歷程 525.1.2分子生物學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)概念 535.2PCR技術(shù)的基本原理與PCR技術(shù)的特點(diǎn) 535.2.1PCR技術(shù)的基本原理 535.2.2PCR反應(yīng)特點(diǎn) 545.3實(shí)時(shí)熒光PCR技術(shù)原理 545.3.1

為什么CT值與起始模板拷貝數(shù)成線(xiàn)性關(guān)系？ 565.3.2怎樣確定CT值？ 565.3.3標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)、重復(fù)實(shí)驗(yàn)和陰性、陽(yáng)性對(duì)照 575.4臨床PCR實(shí)驗(yàn)室的建立和管理 575.4.1臨床PCR實(shí)驗(yàn)室的設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)室布局 575.4.2設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) 585.4.3臨床PCR實(shí)驗(yàn)室管理體系的建立 595.4.4PCR實(shí)驗(yàn)室的驗(yàn)收流程 60第六章腫瘤個(gè)體化分子檢測(cè)的難點(diǎn) 606.1腫瘤的異質(zhì)性 606.2影響腫瘤個(gè)體化檢測(cè)結(jié)果的主要因素 61第七章個(gè)體化分子檢測(cè)主要技術(shù)平臺(tái)分析 627.1廈門(mén)艾德生物醫(yī)藥科技有限公司（ADx） 627.2英國(guó)DxS公司蝎子探針技術(shù) 637.3競(jìng)爭(zhēng)抑制引物技術(shù) 637.4Taqman探針技術(shù) 647.5液相芯片法 657.6高分辨熔解曲線(xiàn)分析（HighResolutionMelting，HRM） 667.7測(cè)序服務(wù)公司 667.8各競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手技術(shù)平臺(tái)綜合對(duì)比表 68第八章個(gè)體化診斷產(chǎn)品介紹 698.1個(gè)體化靶向治療相關(guān)產(chǎn)品 698.2個(gè)體化化療治療相關(guān)產(chǎn)品 708.3個(gè)體化醫(yī)療器械產(chǎn)品 708.3.1AmoyDx-Lizard核酸抽提儀 708.3.2AmoyDx-Giraffe超微量分光光度計(jì) 728.3.3實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀 74第九章公司其它產(chǎn)品及用途介紹 789.1傳染病診斷試劑 789.1.1乙型肝炎病毒（HBV）核酸擴(kuò)增定量檢測(cè) 789.1.2解脲脲原體（UU）核酸擴(kuò)增定量檢測(cè) 799.1.3沙眼衣原體（CT）核酸擴(kuò)增定量檢測(cè) 80第十章樣品類(lèi)型、采集要求與處理 8210.1樣品類(lèi)型及采集要求 8210.2樣品DNA/RNA提取 8310.2.1QIAGEN血液提取DNA試劑盒操作步驟 8310.2.2QIAGEN石蠟樣品DNA提取試劑盒操作步驟 8410.2.3QIAGEN組織提取DNA試劑盒操作步驟 8510.2.4支氣管灌洗液的處理 8610.2.5QIAGEN血漿/血清/胸腔積液提取DNA試劑盒操作步驟 8610.2.6天根RNA提取試劑盒操作 8710.2.7QIAGEN石蠟樣品RNA提取試劑盒操作 8810.3DNA/RNA質(zhì)控 8910.3.1AmoyDx-Giraffe紫外分光光度計(jì)測(cè)DNA濃度 8910.3.2DNA/RNA質(zhì)量說(shuō)明 9010.4QPCR質(zhì)控-EGFR基因片段有效DNA濃度檢測(cè)操作流程 90第十一章各種儀器的使用操作 9311.1StrategeneMx3000P操作流程 9311.2ABI-7500熒光定量PCR儀操作規(guī)程 9411.3ABI7900型熒光定量PCR儀操作流程 9511.4LightCycler480熒光定量PCR儀操作規(guī)程 10011.5Bio-radicycler（version3.0a）熒光定量PCR儀操作規(guī)程 10811.6Bio-radiQ?5熒光定量PCR儀操作規(guī)程 11011.7BioradCFX96熒光定量PCR儀操作規(guī)程 11411.8核酸抽提儀（AmoyDx-Lizard）使用說(shuō)明 117第十二章實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析 12212.1突變實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析 12212.2表達(dá)水平檢測(cè)結(jié)果分析 124

第一章腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)1.1腫瘤流行病學(xué)腫瘤流行病學(xué)是研究惡性腫瘤在人群中發(fā)生、發(fā)展和分布的規(guī)律，以及探討惡性腫瘤在人群中流行的原因和條件，從而制定預(yù)防、控制和消滅惡性腫瘤的對(duì)策和措施的科學(xué)。常用的指標(biāo)發(fā)病率（Incidencerate）：指一年中發(fā)生新病例數(shù)，常以10萬(wàn)分率/年表示患病率（Prevalencerate）：時(shí)點(diǎn)，時(shí)期中發(fā)生的新，老病例數(shù)死亡率（Mortalityrate）：指一年中死亡病例數(shù)，常以10萬(wàn)分率/年表示流行病學(xué)研究方法描述性研究：死因回顧調(diào)查，全世界腫瘤流行情況分析性研究：生態(tài)學(xué)研究，病例-對(duì)照調(diào)查，隊(duì)列調(diào)查實(shí)驗(yàn)和干預(yù)性研究理論研究1.1.1癌癥－全球主要死亡原因據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2007年全球有760萬(wàn)人死于惡性腫瘤，新發(fā)病例1230萬(wàn)，現(xiàn)患病例近4500萬(wàn)。癌癥已成為發(fā)達(dá)國(guó)家的第一大死因，占其死亡人數(shù)的21.6%。2010年全球有超過(guò)800萬(wàn)人死于癌癥，取代心血管病成為世界死亡人數(shù)最多的疾病。我國(guó)2002年新發(fā)病例接近220萬(wàn)人，有160萬(wàn)人死于惡性腫瘤；預(yù)計(jì)到2010年和2020年，新發(fā)病例將分別達(dá)到268萬(wàn)和349萬(wàn)，因惡性腫瘤而死亡的人數(shù)將達(dá)197萬(wàn)和263萬(wàn)。2020年發(fā)病和死亡人數(shù)將比2002年上升60%。我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)最近公布的數(shù)據(jù)顯示，無(wú)論是在城市或農(nóng)村，惡性腫瘤已超過(guò)了心血管疾病，成為我國(guó)居民第一大死因。其占總死因的百分率已從70年代的12.6%上升至2007年的26.7%。因此惡性腫瘤已成為危害人類(lèi)健康的重大疾病。1.2腫瘤的發(fā)生和發(fā)展1.2.1什么是細(xì)胞?細(xì)胞是生命活動(dòng)的基本單位，一切有機(jī)體（除病毒外）都由細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞是構(gòu)成有機(jī)體的基本單位?！锛?xì)胞具有獨(dú)立的、有序的自控代謝體系，是代謝與功能的基本單位?！锛?xì)胞是有機(jī)體生長(zhǎng)與發(fā)育的基礎(chǔ)?！锛?xì)胞是遺傳的基本結(jié)構(gòu)單位，細(xì)胞具有遺傳的全能性?！锍《疽酝?，其他生物都是單細(xì)胞或多細(xì)胞構(gòu)成的?！锛?xì)胞具有統(tǒng)一性和差異性。1.2.2什么是基因?基因（遺傳因子）是遺傳的物質(zhì)基礎(chǔ)，是DNA（脫氧核糖核酸）分子上具有遺傳信息的特定核苷酸序列的總稱(chēng)，是具有遺傳效應(yīng)的DNA分子片段?；蛲ㄟ^(guò)復(fù)制把遺傳信息傳遞給下一代，使后代出現(xiàn)與親代相似的性狀。人類(lèi)大約有幾萬(wàn)個(gè)基因，儲(chǔ)存著生命孕育生長(zhǎng)、凋亡過(guò)程的全部信息，通過(guò)復(fù)制、表達(dá)、修復(fù)，完成生命繁衍、細(xì)胞分裂和蛋白質(zhì)合成等重要生理過(guò)程?；蚴巧拿艽a，記錄和傳遞著遺傳信息。生物體的生、長(zhǎng)、病、老、死等一切生命現(xiàn)象都與基因有關(guān)。它同時(shí)也決定著人體健康的內(nèi)在因素，與人類(lèi)的健康密切相關(guān)。1.2.3什么是DNA?DNA（DeoxyribonucleicAcid），中文譯名為脫氧核糖核酸，是染色體的主要化學(xué)成分。DNA是一種分子，可組成遺傳指令，以引導(dǎo)生物發(fā)育與生命機(jī)能運(yùn)作。主要功能是長(zhǎng)期性的資訊儲(chǔ)存。其中包含的指令，是建構(gòu)細(xì)胞內(nèi)其它的化合物，如蛋白質(zhì)與RNA所需。帶有遺傳訊息的DNA片段稱(chēng)為基因，其它的DNA序列，有些直接以自身構(gòu)造發(fā)揮作用，有些則參與調(diào)控遺傳訊息的表現(xiàn)。1.2.4基因存在于哪里?基因以排列的形式存在于細(xì)胞中的一種名叫染色體的物質(zhì)中。染色體則存在于細(xì)胞的中心或者細(xì)胞核中。腫瘤細(xì)胞1.2.5腫瘤的演變腫瘤細(xì)胞正常細(xì)胞正常細(xì)胞變異細(xì)胞突變細(xì)胞1.2.6腫瘤發(fā)生機(jī)制是一種基因病。細(xì)胞在致瘤因素作用下，基因發(fā)生了改變，失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致異常增生?；虻漠惓Ｊ且l(fā)癌癥的基本原因，致癌基因的活化或抑癌基因的缺乏均會(huì)導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。可引發(fā)癌癥的異?；蚍Q(chēng)為致癌基因可抑制癌癥發(fā)生的基因稱(chēng)為抑癌基因1.2.7腫瘤發(fā)生機(jī)制--基因突變?nèi)旧w突變，如缺失染色體突變，如缺失如：染色體3在一些腫瘤中染色體組結(jié)構(gòu)顯示有變化遺傳物質(zhì)中基因的隨機(jī)突變正常細(xì)胞致癌物質(zhì)原腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞1.2.8機(jī)體自我保護(hù)因素DNA修復(fù)回復(fù)修復(fù)：最簡(jiǎn)單切除修復(fù)：最普遍重組修復(fù)SOS修復(fù)細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡是由細(xì)胞自身控制的自殺性死亡。1.2.9腫瘤的生長(zhǎng)11萬(wàn)億個(gè)細(xì)胞細(xì)胞數(shù)(對(duì)數(shù))1個(gè)細(xì)胞1cm腫塊1千克腫瘤臨床不易察覺(jué)的腫塊臨床可診斷的最小腫塊臨床容易檢測(cè)到的腫塊致命的細(xì)胞數(shù)量時(shí)間腫瘤生長(zhǎng)速度（Gompertzian曲線(xiàn)）-對(duì)數(shù)速度101210101081061041021001.3腫瘤的重要概念腫瘤：人體中的正常細(xì)胞在某些不良因素的長(zhǎng)期作用下，某部的細(xì)胞群出現(xiàn)的過(guò)度增生或異常分化而生成的新生物，在局部形成腫塊。但它與正常的組織和細(xì)胞不同，不按正常細(xì)胞的新陳代謝規(guī)律生長(zhǎng)，而變得不受約束和控制，導(dǎo)致了細(xì)胞呈現(xiàn)異常的形態(tài)、功能和代謝，以致可以破壞正常的組織器官的結(jié)構(gòu)并影響其功能。人體在生長(zhǎng)的過(guò)程中雖常有腫塊形成，但腫塊不一定都是腫瘤。良性腫瘤：機(jī)體內(nèi)某些組織的細(xì)胞發(fā)生異常增殖。肉瘤：來(lái)源于間葉組織（包括結(jié)締組織和肌肉）的惡性腫瘤稱(chēng)為“肉瘤”。癌：來(lái)源于上皮組織的惡性腫瘤稱(chēng)為癌。如發(fā)生于鱗狀上皮細(xì)胞的叫鱗狀上皮細(xì)胞癌，簡(jiǎn)稱(chēng)鱗癌。如發(fā)生于腺上皮，有分泌性的細(xì)胞，稱(chēng)腺癌。1.3.1腫瘤的分類(lèi)根據(jù)組織學(xué)及生物學(xué)特性良性腫瘤惡性腫瘤臨惡性邊緣/交界性腫瘤：組織學(xué)形態(tài)及生物學(xué)行為，介于良、惡性之間，呈過(guò)渡狀態(tài)或中間狀態(tài)；狹義者為潛在惡性腫瘤，廣義者包括所謂“局部惡性”和一些低度惡性的腫瘤。根據(jù)分化程度高分化癌與正常組織相似，成熟度高，惡性度低。轉(zhuǎn)移少，發(fā)展慢，預(yù)后良好。低分化癌與正常組織相差很大，成熟度差，惡性度高。轉(zhuǎn)移多，發(fā)展快，預(yù)后差。對(duì)放療、化療較敏感，治療時(shí)腫塊較快的縮小或消失，但總的預(yù)后并不佳。未分化癌更差根據(jù)組成細(xì)胞來(lái)源上皮腫瘤：源自上皮組織的腫瘤。間葉腫瘤：源自結(jié)締組織、肌肉組織、神經(jīng)組織、血管內(nèi)皮及其類(lèi)似組織、類(lèi)淋巴組織、造血細(xì)胞等組織的腫瘤。混合腫瘤：超過(guò)一種以上的腫瘤細(xì)胞形態(tài)，源自于一個(gè)胚層?；チ觯撼^(guò)一種以上的腫瘤細(xì)胞形態(tài)，源自于二或三個(gè)胚層。根據(jù)不同的來(lái)源惡性腫瘤的分類(lèi)腫瘤來(lái)源癌上皮（內(nèi)皮）組織腺癌腺體內(nèi)皮組織骨肉瘤骨脂肪肉瘤脂肪組織白血病造血組織淋巴瘤淋巴組織肝癌肝臟黑色素瘤色素沉著1.3.2腫瘤的擴(kuò)散直接蔓延瘤細(xì)胞沿組織間隙、血管、淋巴管或神經(jīng)束衣侵入并破壞鄰近器官，并繼續(xù)生長(zhǎng)。轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞從原發(fā)部位浸入淋巴管、血管和體腔，到達(dá)到它處并繼續(xù)生長(zhǎng)，形成與原發(fā)瘤性質(zhì)相同的新腫瘤的過(guò)程。轉(zhuǎn)移途徑血管轉(zhuǎn)移：是腫瘤常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，肝癌、肺癌和絨癌也易經(jīng)血管轉(zhuǎn)移。血管轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)侵及的是肺，其次是肝。淋巴道轉(zhuǎn)移：是癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑。癌細(xì)胞侵入淋巴管后，隨淋巴液引流到鄰近淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移癌，再經(jīng)輸出淋巴管到過(guò)另一組淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移癌。種植性轉(zhuǎn)移：體腔內(nèi)臟器官惡性腫瘤的細(xì)胞侵入漿膜時(shí)，瘤細(xì)胞脫落像播種一樣，散落在器官表面形成多個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤。1.4腫瘤的診斷詢(xún)問(wèn)病史體格檢查常規(guī)檢查影像學(xué)/內(nèi)鏡檢查4.1影像學(xué)檢查：X線(xiàn)照片、CT、MRI、ECT、B超等4.2內(nèi)窺鏡檢查：食管鏡、支氣管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、膀胱鏡、腹腔鏡等免疫學(xué)檢查病理檢查6.1細(xì)胞學(xué)檢查6.2組織活檢6.2.1在腫瘤邊緣與正常組織之間6.2.2切取活檢：在腫瘤邊緣切取足夠組織，淋巴結(jié)活檢，要求取出完整包膜的淋巴結(jié)6.2.3切除活檢：體表腫瘤很小者，應(yīng)將腫塊全切除6.2.4針吸活檢：用于體表腫塊、淋巴結(jié)、乳腺等腫塊6.2.5刮取活檢：多用于腫塊表面瘺管，子宮頸等腫塊診斷性手術(shù)腫瘤的病況評(píng)估8.1病理分期8.2功能狀況評(píng)估1.5腫瘤的治療原則良性腫瘤及交界性腫瘤：以手術(shù)切除為主。尤其交界性腫瘤必須切除，否則極易復(fù)發(fā)或惡性病變。惡性腫瘤：擬定綜合治療方案，在控制原發(fā)病灶后，進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶的治療。惡性腫瘤第一次治療的正確與否對(duì)預(yù)后有密切關(guān)系。1.5.1治療概念輔助治療：手術(shù)后進(jìn)行化療以避免腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，減少腫瘤復(fù)發(fā)的可能性。新輔助治療：在局部治療（手術(shù)）前進(jìn)行化療以縮減腫瘤體積（減瘤），為“無(wú)法手術(shù)”的患者創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)使手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞活力降低，不易擴(kuò)散，殺死微轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞。姑息治療：對(duì)于不能治愈患者的積極的、整體的關(guān)懷照顧，包括疼痛和其他癥狀的控制，并著重解決患者心理學(xué)、社會(huì)學(xué)和心靈方面的問(wèn)題。使患者及其家屬獲得最好的生活質(zhì)量。1.5.2治療方法手術(shù)治療以刀、剪、針等器械在人體局部進(jìn)行的操作，是外科的主要治療方法，俗稱(chēng)“開(kāi)刀”。目的是醫(yī)治或診斷疾病，如去除病變組織、修復(fù)損傷、移植器官、改善機(jī)體的功能和形態(tài)等。放射治療放射線(xiàn)承載著一種特殊能量，稱(chēng)為輻射。當(dāng)一個(gè)細(xì)胞吸收任何形式的輻射線(xiàn)后，射線(xiàn)都可能直接與細(xì)胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)發(fā)生作用，直接或間接地?fù)p傷細(xì)胞DNA。化療用化學(xué)合成藥物治療，這些特殊的藥物可殺滅腫瘤細(xì)胞，有時(shí)稱(chēng)為細(xì)胞毒藥物。藥物進(jìn)入血液，可以到達(dá)人體大多數(shù)組織。藥物可殺滅特定的細(xì)胞，尤其是快速增殖的細(xì)胞。這意味著腫瘤細(xì)胞受化療藥物影響最大，但人體一些正常細(xì)胞也會(huì)受到不同程度的損傷。因此，一個(gè)療程結(jié)束后通常有一段休息期，讓人體正常細(xì)胞進(jìn)行自我修復(fù)，在下一次化療開(kāi)始時(shí)，更多的腫瘤細(xì)胞經(jīng)進(jìn)一步治療被殺滅。如此反復(fù)治療，經(jīng)過(guò)幾個(gè)療程后，如果能最終殺滅所有腫瘤細(xì)胞，癌癥就被治愈了?；熕幬锇磥?lái)源和藥理學(xué)分類(lèi)：烷化劑/鉑類(lèi)抗代謝類(lèi)植物堿類(lèi)抗腫瘤抗生素雜類(lèi)順鉑氟尿嘧啶鬼臼甙類(lèi)蒽環(huán)類(lèi)甲基芐卡鉑吉西他濱長(zhǎng)春堿類(lèi)絲裂霉素C甲基芐奧沙利鉑阿糖胞苷紫杉類(lèi)環(huán)磷酰胺甲氨喋呤喜樹(shù)堿類(lèi)異環(huán)磷酰胺6-巰基嘌呤下面簡(jiǎn)單介紹六大類(lèi)化療藥物的作用機(jī)制：

（1）鉑類(lèi)藥物

鉑類(lèi)藥物是對(duì)具有生物活性的含鉑配合物藥物的總稱(chēng)，常用的有順鉑（Cisplatin）、卡鉑（Carboplatin）和奧沙利鉑（Oxaliplatin，也稱(chēng)為草酸鉑），是目前臨床上最常用的腫瘤化療藥物之一。其藥理作用主要是引起靶細(xì)胞DNA鏈內(nèi)和鏈間的交聯(lián)，阻礙DNA合成與復(fù)制，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。DNA修復(fù)是鉑類(lèi)化療耐藥性產(chǎn)生的主要機(jī)制之一。

（2）抗代謝類(lèi)藥物

氟類(lèi)藥物屬抗代謝類(lèi)化療藥是尿嘧啶的氟代衍生物，在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟尿嘧啶脫氧核苷酸（5F-dUMP）從而抑制脫氧胸苷酸合成酶，阻止脫氧尿苷酸（dUMP）甲基化為脫氧胸苷酸（dTMP），從而影響DNA的合成。另外，也能摻入RNA中干擾蛋白質(zhì)合成，從而起到抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。該類(lèi)藥物包括5-氟尿嘧啶（5-FU）、替加氟、卡莫氟、氟尿苷、脫氧氟尿苷以及具有化療靶向性的卡培他濱（希羅達(dá)）等，這些藥物在體內(nèi)均轉(zhuǎn)化為5-FU。

吉西他濱（Gemcitabine）是脫氧胞嘧啶核苷同系物，屬細(xì)胞周期特異性抗代謝類(lèi)化療藥，主要作用于DNA合成期（S期）的腫瘤細(xì)胞，同時(shí)也阻斷細(xì)胞增殖由G1向S期過(guò)渡的進(jìn)程。吉西他濱作為一種前藥在細(xì)胞內(nèi)是脫氧胸苷激酶磷酸化的良好底物，在酶的作用下轉(zhuǎn)化成活性代謝物dFdCDP和dFdCTP。dFdCDP抑制核糖核苷酸還原酶（RR），從而減少了DNA合成的修復(fù)所需的脫氧核苷酸的量（尤其是dCTP），低水平的dCTP逆轉(zhuǎn)了脫氧苷激酶正常的負(fù)反饋抑制，導(dǎo)致dFdCTP更多的積聚。dFdCTP則與dCTP競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合進(jìn)入DNA鏈，插入至DNA鏈中脫氧胞苷的位點(diǎn)，并允許鳥(niǎo)苷與其配對(duì)，吉西他濱分子就被鳥(niǎo)苷“掩蔽”使其免受核糖核酸外切酶的移除修復(fù)，然后DNA鏈合成停止，進(jìn)而DNA斷裂、細(xì)胞死亡，達(dá)到治療腫瘤的目的。（3）抗微管類(lèi)藥物

抗微管類(lèi)化療藥是作用于細(xì)胞微管，通過(guò)影響紡錘體形成，從而抑制細(xì)胞有絲分裂的一類(lèi)廣譜化療藥。目前常用的抗微管類(lèi)藥物主要有：紫杉醇、多西紫杉醇、長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿和長(zhǎng)春瑞濱等。紫杉醇可以促進(jìn)微管聚合和穩(wěn)定已聚合微管。在接觸紫杉醇后，細(xì)胞內(nèi)會(huì)積累大量微管，從而干擾細(xì)胞的各種功能，特別是使細(xì)胞分裂停止，從而起到抗腫瘤效果。多西紫杉醇的藥理機(jī)制與紫杉醇相似。長(zhǎng)春堿抑制微管蛋白的聚合，而妨礙紡錘體微管的形成，使核分裂停止于中期。長(zhǎng)春新堿的藥理作用與長(zhǎng)春堿相似。（4）烷[烴]化劑

烷[烴]化劑化療藥是一種很強(qiáng)的化合物，可與細(xì)胞中的多種有機(jī)物如DNA、RNA或蛋白質(zhì)的親核基團(tuán)結(jié)合，以烷基取代這些基團(tuán)的氫原子，使這些對(duì)生命有重要意義的生化物質(zhì)不能進(jìn)行正常代謝。

（5）細(xì)胞毒素抗生素

博萊霉素/爭(zhēng)光霉素，具有廣譜抗癌癥和腫瘤作用，能與DNA結(jié)合，這種結(jié)合一部分系通過(guò)嵌合機(jī)制，但并不影響核酸的二級(jí)結(jié)構(gòu)，可使DNA分子發(fā)生單鏈或雙鏈斷裂。

放線(xiàn)菌素D/更生霉素，可阻止mRNA的合成，但不能阻止DNA的復(fù)制。屬細(xì)胞周期非特異性藥物。

（6）拓?fù)洚悩?gòu)酶I/II抑制劑

伊立替康（lrinotecan/CPT-11/開(kāi)普拓），是全球首個(gè)獲批準(zhǔn)用于一線(xiàn)治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑，具有廣譜的抗癌活性，是最普遍的化療處方藥之一。伊立替康在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為SN-38，抑制Ⅰ型DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶，從而破壞DNA復(fù)制轉(zhuǎn)錄，達(dá)到抗腫瘤目的。分子靶向治療抗腫瘤藥物靶向性地與腫瘤的不同特異性位點(diǎn)（靶標(biāo)）發(fā)生作用從而殺死腫瘤細(xì)胞，而對(duì)正常組織影響較小，是目前最理想的治療模式。是建立在腫瘤分子生物學(xué)的研究發(fā)展基礎(chǔ)之上的。所謂靶向治療，通俗地講，就是有針對(duì)性的瞄準(zhǔn)一個(gè)靶位，在腫瘤分子治療方面指的就是針對(duì)某種癌細(xì)胞，或者是針對(duì)某一個(gè)蛋白、某一個(gè)分子進(jìn)行治療。它主要利用腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞在生物學(xué)特性上的不同，具有高選擇性，能穩(wěn)、準(zhǔn)地打擊腫瘤細(xì)胞。根據(jù)藥物的作用靶點(diǎn)和性質(zhì)，目前已上市的主要分子靶向治療藥物見(jiàn)下表：ZacharyAetal,130-137:Vol.10NatureReviewFeb.20101.6臨床術(shù)語(yǔ)英文縮寫(xiě)OS：OverallSurvival；總生存；從隨機(jī)化開(kāi)始至因任何原因引起死亡的時(shí)間。DFS：DiseaseFreeSurvival；無(wú)病生存；隨機(jī)選擇某個(gè)時(shí)間直到腫瘤復(fù)發(fā)或因各種原因出現(xiàn)死亡。PFS：ProgressionFreeSurvival；無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間；從隨機(jī)化開(kāi)始至疾病復(fù)發(fā)或由于各種原因?qū)е禄颊咚劳龅臅r(shí)間。TTP：TimeToProgression；疾病進(jìn)展時(shí)間；從隨機(jī)化開(kāi)始至出現(xiàn)疾病進(jìn)展的時(shí)間。RECIST：ResponseEvaluationCriteriaInSolidTumor；實(shí)體腫瘤的反應(yīng)性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。CR：CompleteResponse；完成反應(yīng)。PR：PartialResponse；部分反應(yīng)。SD：StableDisease；疾病穩(wěn)定。PD：ProgressiveDisease；疾病進(jìn)展。DC：DiseaseControl；疾病控制。RR：ResponseRate；反應(yīng)率。ORR：OverallResponseRate；整體反應(yīng)率。QoL：QualityofLife；生活質(zhì)量。1.7知名腫瘤研究國(guó)際機(jī)構(gòu)NCI:NationalCancerInstitute美國(guó)國(guó)家癌癥研究所ASCO:AmericanSocietyOfClinicalOncology美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)UICC:UnionforInternationalCancerControl國(guó)際抗癌聯(lián)盟AJCC:AmericanJointCommitteeonCancer美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)AACR：AmericanAssociationofCancerResaech美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)ECOG:EasternCollaborativeOncologyGroup美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組NCCN:NationalComprehensiveCancerNetwork美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)MSKCC:MemorialSloan-KetteringCancerCenter紀(jì)念斯?。瓌P特琳癌癥中心(紐約)EORTC:EuropeanOrganisationforResearchandTreatmentofCancer歐洲癌癥研究與治療組織IARC:InternationalAgencyforResearchonCancer國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)ESMO:EuropeanSocietyforMedicalOncology歐洲腫瘤內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)IASLC:InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)VALG:VeteransAdministrationLungStudyGroup美國(guó)退伍軍人醫(yī)院肺癌研究組WCLC:WorldConferenceOnLungCancer國(guó)際肺癌大會(huì)CSCO:ChineseSocietyofClinicalOncology中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第二章腫瘤個(gè)體化診療2.1為何要個(gè)體化診療—基因組后醫(yī)藥領(lǐng)域的必然發(fā)展方向

個(gè)體化診療是基于以人為本、因人制宜的思想，充分注重人的個(gè)體差異性，進(jìn)行個(gè)體醫(yī)療設(shè)計(jì)，采取優(yōu)化的、針對(duì)性的治療干預(yù)措施，使之更具有有效性和安全性。現(xiàn)在，對(duì)于多數(shù)患相同疾病的不同病人，治療方法是用同樣的藥、標(biāo)準(zhǔn)的劑量，但實(shí)際上不同病人在治療效果、不良反應(yīng)方面有很大的差異，有時(shí)候這種差異甚至是致命的。隨著腫瘤基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，腫瘤臨床的應(yīng)用型研究也有了嶄新的內(nèi)容。靶向藥物（TargetedMedicine）是目前最先進(jìn)的用于治療癌癥的藥物，它通過(guò)與癌癥發(fā)生、腫瘤生長(zhǎng)所必需的特定分子靶點(diǎn)的作用來(lái)阻止癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。靶向藥物治療因其具有高度選擇性地殺死腫瘤細(xì)胞而不殺傷或僅很少損傷正常細(xì)胞的特點(diǎn)，毒副作用相對(duì)較小，有效地改善了患者的生活品質(zhì)和治療效果。隨著高效、低毒的靶向藥物的陸續(xù)問(wèn)市，促進(jìn)了對(duì)惡性腫瘤的治療朝著慢性疾病的治療模式的改變，使腫瘤的根治出現(xiàn)了新的曙光。然而，恰恰由于靶向治療是為攻擊特異性靶分子而設(shè)計(jì)，所以用藥前，必需檢測(cè)患者是否存在對(duì)應(yīng)的靶點(diǎn)，才能發(fā)揮其療效。個(gè)體化治療就是在正確的時(shí)間，給正確的病人，以正確的治療。而個(gè)體化分子診斷是個(gè)體化治療的基石。一言概之，個(gè)體化診療=個(gè)體化診斷+靶向藥物。2.2信號(hào)通路（SignalPathway）當(dāng)細(xì)胞里要發(fā)生某種反應(yīng)時(shí)，信號(hào)從細(xì)胞外到細(xì)胞內(nèi)傳遞了一種信息，細(xì)胞要根據(jù)這種信息來(lái)做出反應(yīng)的現(xiàn)象，叫做信號(hào)通路。信號(hào)通路是指能將細(xì)胞外的分子信號(hào)經(jīng)細(xì)胞膜傳入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮效應(yīng)的一系列酶促反應(yīng)通路。這些細(xì)胞外的分子信號(hào)（稱(chēng)為配體，ligand）包括激素、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)以及其它小分子化合物等。當(dāng)配體特異性地結(jié)合到細(xì)胞膜或細(xì)胞內(nèi)的受體（receptor）后，將細(xì)胞外的信號(hào)傳遞到細(xì)胞內(nèi)。細(xì)胞內(nèi)各種不同的生化反應(yīng)途徑都是由一系列不同的蛋白組成的，執(zhí)行著不同的生理生化功能。各個(gè)信號(hào)通路中上游蛋白對(duì)下游蛋白活性的調(diào)節(jié)（包括激活或抑制作用）主要是通過(guò)添加或去除磷酸基團(tuán)，從而改變下游蛋白的立體構(gòu)象完成的。所以，構(gòu)成信號(hào)通路的主要成員是蛋白激酶和磷酸酶，它們能夠快速改變和恢復(fù)下游蛋白的構(gòu)象。從細(xì)胞受體接收外界信號(hào)到最后做出綜合性應(yīng)答，不僅是一個(gè)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程，更重要的是將外界信號(hào)進(jìn)行逐步放大的過(guò)程。受體蛋白將細(xì)胞外信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞內(nèi)信號(hào)，經(jīng)信號(hào)級(jí)聯(lián)放大、分散和調(diào)節(jié)，最終產(chǎn)生一系列綜合性的細(xì)胞應(yīng)答，包括下游基因表達(dá)的調(diào)節(jié)、細(xì)胞內(nèi)酶活性的變化、細(xì)胞骨架構(gòu)型和DNA合成的改變等。這些變化并非都是由一種信號(hào)引起的，也可以通過(guò)幾種信號(hào)的不同組合產(chǎn)生不同的反應(yīng)。信號(hào)通路傳導(dǎo)途徑多種多樣，目前最受關(guān)注的是與腫瘤治療相關(guān)的EGFR信號(hào)通路，現(xiàn)以EGFR信號(hào)通路為例作簡(jiǎn)要介紹。2.2.1表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）概述表皮生長(zhǎng)因子受體（EpidermalGrowthFactorReceptor,EGFR）是原癌基因C-erbB-1（HER-1）的表達(dá)產(chǎn)物，EGFR家族包括EGFR、C-erbB-2（HER-2）、C-erbB-3、C-erbB-4四個(gè)成員，均定位于細(xì)胞膜上。erbB-1廣泛分布于除血管組織外的上皮細(xì)胞膜上；erbB-2在正常人體腔上皮、腺上皮及胚胎中均有普遍的微弱表達(dá)；erbB-3在除造血系統(tǒng)外的多數(shù)部位有表達(dá)；erbB-4在除腎小球及周?chē)窠?jīng)外的所有成年組織均可檢測(cè)到其表達(dá)。

EGFR可分為胞外區(qū)、跨膜區(qū)和胞內(nèi)區(qū)3部分，其特點(diǎn)如下：胞外區(qū)由氨基端的621個(gè)氨基酸構(gòu)成，是配體結(jié)合區(qū)，對(duì)EGFR具有高度親和力，對(duì)熱量很穩(wěn)定?？缒^(qū)由23個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成螺旋狀結(jié)構(gòu)的疏水區(qū)，將受體固定于胞膜上。胞內(nèi)區(qū)由542個(gè)氨基酸構(gòu)成。2.2.2EGFR信號(hào)通路配體與受體結(jié)合后，引起受體的二聚化作用，形成同型或異型二聚體。二聚化的受體發(fā)生交聯(lián)磷酸化，即一個(gè)受體和另外一個(gè)受體上特定酪氨酸殘基磷酸化，激活胞內(nèi)區(qū)的TK亞區(qū)，從而激發(fā)下一級(jí)信號(hào)傳導(dǎo)。EGFR主要與HER2形成二聚體。EGFR活化可分為3個(gè)步驟：（1）EGFR與配體結(jié)合后可導(dǎo)致受體形成同源二聚體，也可與其他EGFR家族形成異源二聚體；（2）二聚體的形成促使EGFR胞內(nèi)區(qū)6個(gè)特異的受體酪氨酸殘基磷酸化，分別依次將外界各種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)至胞內(nèi)。主要通過(guò)兩條途徑將信號(hào)傳遞至細(xì)胞核，一條是Ras→Raf→MAPK途徑；另一條是PI3K→AKT→mTOR途徑；（3）當(dāng)信號(hào)傳導(dǎo)至細(xì)胞核后，引起核內(nèi)基因轉(zhuǎn)錄水平的增加，產(chǎn)生細(xì)胞增殖、抗化療、新生血管、抗凋亡、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)移等生理生化反應(yīng)。EGFR通過(guò)介導(dǎo)這些通路調(diào)節(jié)正常細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化，增加腫瘤細(xì)胞的侵襲力、促進(jìn)血管生成、抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡。EGFR在腫瘤中的高度表達(dá)及其在腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、分化中起著重要作用的這些特點(diǎn)，使EGFR成為理想的腫瘤診斷和治療的靶點(diǎn)。2.2.3EGFR信號(hào)通路激活及信號(hào)傳導(dǎo)模式圖研究表明在許多實(shí)體腫瘤中存在EGFR異常。EGFR與腫瘤細(xì)胞的增殖、血管生成、腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移及細(xì)胞凋亡的抑制有關(guān)。其可能機(jī)制有：EGFR的高表達(dá)引起下游信號(hào)傳導(dǎo)的增強(qiáng)；突變型EGFR受體或配體表達(dá)的增加導(dǎo)致EGFR的持續(xù)活化；自分泌環(huán)的作用增強(qiáng)；受體下調(diào)機(jī)制的破壞；異常信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活等。許多腫瘤中有突變型EGFR存在，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)許多種EGFR突變型。突變型EGFR的作用包括：具有配體非依賴(lài)型受體的細(xì)胞持續(xù)活化；由于EGFR的某些結(jié)構(gòu)域缺失而導(dǎo)致受體控制機(jī)制的破壞；異常信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活；細(xì)胞凋亡的抑制等。突變體的產(chǎn)生是由于EGFR基因的缺失、突變和重排。EGFR的配體對(duì)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)有很大影響。2.2.4EGFR基因突變EGFR基因概述表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（EGFR）及其配體是影響不同細(xì)胞功能的細(xì)胞信號(hào)分子，包括細(xì)胞增殖、分化、遷移和生存，并影響組織生長(zhǎng)（Wang等，2004年）。Kondo和Shimizu（1983年）指出，EGFR（表皮生長(zhǎng)因子受體）分子有3個(gè)部分：第一個(gè)部分延伸在細(xì)胞外，包括結(jié)合表皮生長(zhǎng)因子（EGF）的位點(diǎn)；第二部分嵌入細(xì)胞膜中；第三部分延伸至細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞質(zhì)中。EGFR是一種由相連的磷酸化酪氨酸殘基組成的蛋白質(zhì)激酶。EGFR基因與酪氨酸激酶抑制劑與靶向藥物治療敏感性相關(guān)的EGFR基因突變主要發(fā)生于18-21外顯子上的29種突變，該29種突變又分為兩大類(lèi)，其一是藥物敏感性相關(guān)突變，發(fā)生這類(lèi)型突變的患者能夠從靶向藥物治療中獲益；其二是藥物耐藥性相關(guān)突變，發(fā)生這類(lèi)型突變的患者不但不能從靶向藥物治療中獲益，反而治療效果不如化療，而且原發(fā)性突變和繼發(fā)性突變中都可能含有耐藥突變。與藥敏相關(guān)突變位點(diǎn)和比例具體見(jiàn)圖示與表格。EGFR基因第18、19、20、21外顯子上發(fā)生的29種突變公司命名突變外顯子堿基變化CosmicIDEx18-mutant-1G719A182156G>C6239Ex18-mutant-2G719S182155G>A6252Ex18-mutant-3G719C182155G>T6253Ex19-mutant-1E746_A750del(1)192235_2249del156223Ex19-mutant-2E746_A750del(2)192236_2250del156225Ex19-mutant-3L747_P753>S192240_2257del1812370Ex19-mutant-4E746_T751>I192235_2252>AAT(complex)13551Ex19-mutant-5E746_T751del192236_2253del1812728Ex19-mutant-6E746_T751>A192237_2251del1512678Ex19-mutant-7E746_S752>A192237_2254del1812367Ex19-mutant-8E746_S752>V192237_2250>T(complex)12384Ex19-mutant-9E746_S752>D192238_2255del186220Ex19-mutant-10L747_A750>P192238_2248>GC(complex)12422Ex19-mutant-11L747_T751>Q192238_2252>GCA(complex)12419Ex19-mutant-12L747_E749del192239_2247del96218Ex19-mutant-13L747_T751del192239_2253del156254Ex19-mutant-14L747_S752del192239_2256del186255Ex19-mutant-15L747_A750>P192239_2248TTAAGAGAAG>C(complex)12382Ex19-mutant-16L747_P753>Q192239_2258>CA(complex)12387Ex19-mutant-17L747_T751>S192240_2251del126210Ex19-mutant-18L747_T751del192240_2254del1512369Ex19-mutant-19L747_T751>P192239_2251>C(complex)12383Ex20-mutant-1T790M202369C>T6240Ex20-mutant-2S768I202303G>T6241Ex20-mutant-3H773_V774insH202319_2320insCAC12377Ex20-mutant-4D770_N771insG202310_2311insGGT12378Ex20-mutant-5V769_D770insASV202307_2308insgccagcgtg12376Ex21-mutant-1L858R212573T>G6224Ex21-mutant-2L861Q212582T>A62為何要檢測(cè)EGFR突變？EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI），吉非替尼和厄羅替尼已被FDA批準(zhǔn)用于治療晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。這些靶向藥物已應(yīng)用于晚期和不適宜傳統(tǒng)化療方案的NSCLC患者的臨床治療。但是，臨床運(yùn)用結(jié)果表明這些靶向藥物僅對(duì)部分患者有效。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)EGFR基因外顯子19和21的突變（體細(xì)胞突變）是患者對(duì)此類(lèi)靶向藥物有效的必要前提。2004年，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院的研究人員Lynch等率先報(bào)道，肺癌細(xì)胞中有EGFR酪氨酸激酶基因編碼區(qū)外顯子19缺失或外顯子21突變的患者，靶向藥物易瑞沙的有效率高達(dá)80％以上。臨床研究表明，EGFR突變分布與臨床上EGFR-TKI治療的優(yōu)勢(shì)人群相一致，主要見(jiàn)于女性、腺癌、非吸煙者及亞裔患者。然而，大部分對(duì)EGFR-TKI治療有效的患者最終都會(huì)對(duì)EGFR-TKI產(chǎn)生耐藥性。進(jìn)一步臨床研究還表明，EGFR基因外顯子20的體細(xì)胞突變是EGFR-TKI繼發(fā)耐藥的主要機(jī)制之一。外顯子20的突變類(lèi)型主要是第790位密碼子出現(xiàn)C->T的轉(zhuǎn)換，引起EGFR蛋白中該位點(diǎn)的氨基酸由蘇氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榧琢虬彼幔═790M）。突變使得非小細(xì)胞肺癌患者對(duì)吉非替尼和厄羅替尼產(chǎn)生抗性。1.酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）對(duì)具有EGFR基因敏感突變者療效顯著Author#screenedEGFRmutationsAgentRRTTPInoue19916吉非替尼75%9.7mosPaz-Ares21047127厄羅替尼82%13.3mosOkamato311832吉非替尼75%NDSutani410038吉非替尼78%9.4mosMorikawa512346吉非替尼62%9.7mosSequist69831吉非替尼55%11.4mosIPASS吉非替尼71.2%1-JCO2006;2～5-ASCO2006;6-ASCO2007.2.IPASS研究數(shù)據(jù)吉非替尼對(duì)突變患者受益率達(dá)71.2%，效果明顯優(yōu)于化療。而對(duì)無(wú)突變患者受益率僅為1.1%。3.TKIs對(duì)EGFR野生型和T790M突變患者無(wú)效EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）可選擇性地結(jié)合在突變的EGFR酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域，抑制EGFR酪氨酸激酶活性，從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)。但是，對(duì)于無(wú)突變者對(duì)TKI治療無(wú)效。臨床研究還發(fā)現(xiàn)，EGFR酪氨酸激酶抑制劑也會(huì)產(chǎn)生耐藥性，EGFR基因外顯子20的第790位密碼子出現(xiàn)C->T的轉(zhuǎn)換（T790M），是EGFR-TKI繼發(fā)耐藥的機(jī)制之一。所以，該位點(diǎn)的突變檢測(cè)用于指導(dǎo)是否繼續(xù)使用EGFR-TKIs治療。EGFR突變類(lèi)型與吉非替尼治療敏感性分析組別突變類(lèi)型所占比例對(duì)吉非替尼敏感性1外顯子19缺失；L858R~90%敏感2T790M/19缺失；T790M/L858R；G719X；L861Q；S768I~7%敏感，數(shù)據(jù)有限3單獨(dú)T790M；外顯子20插入；其它突變類(lèi)型~3%不敏感Refs:1.Roselletal,NEnglJMed2009;361:958-67.2.MokTSetal,NEnglJMed2009;361:947-57.3.LindaECetal,Lancet2009Oct.10:1001-1010.結(jié)論：使用TKIs之前，需要對(duì)EGFR突變檢測(cè)（包括耐藥突變）；使用TKIs治療期間，需要對(duì)耐藥突變定期檢測(cè)。國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）2010年中國(guó)版的臨床指南中明確指出：EGFR突變，尤其是外顯子19缺失突變與腫瘤對(duì)TKIs如吉非替尼的敏感度有重要關(guān)系。所以EGFR的活化突變能夠被用來(lái)為這些患者選擇最好的治療方法。2.3以EGFR信號(hào)通路為靶點(diǎn)的藥物作用機(jī)制目前，針對(duì)EGFR所開(kāi)發(fā)的分子靶向藥物主要分兩類(lèi):1）小分子酪氨酸激酶抑制劑(TKI)，如吉非替尼（Gefitinib，也稱(chēng)為易瑞沙/Iressa，阿斯利康）和厄羅替尼（Erlotinib，也稱(chēng)為特羅凱/Tarceva，羅氏制藥)，抑制EGFR胞內(nèi)區(qū)酪氨酸激酶活性；2）單克隆抗體(mAb)，如西妥昔（Cetuximab，也稱(chēng)為愛(ài)必妥/Erbitux，默克公司）和帕尼單抗（Panitumumab，也稱(chēng)為維克替比/Vectibix，安進(jìn)公司)，與EGFR胞外區(qū)結(jié)合，阻斷依賴(lài)于配體的EGFR活化。上述藥物通過(guò)不同途徑阻斷EGFR介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移和血管生成，并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，提高放化療敏感性。2.3.1吉非替尼（易瑞沙）生產(chǎn)企業(yè)：英國(guó)阿斯利康公司英文名：GefitinibTablet、Iressa、ZD1839。吉非替尼一種新型的小分子量腫瘤治療藥物，其作用機(jī)制主要是通過(guò)抑制EGFR自身磷酸化而阻滯傳導(dǎo)，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，實(shí)現(xiàn)靶向治療。

2005年2月，易瑞沙經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)正式在中國(guó)上市，用于治療既往接受過(guò)化學(xué)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌。繼此適應(yīng)癥后，2010年11月，易瑞沙在中國(guó)又獲準(zhǔn)用于治療表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶（EGFR-TK）基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者的一線(xiàn)治療。

據(jù)此，易瑞沙被正式批準(zhǔn)用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌一線(xiàn)、二線(xiàn)和三線(xiàn)的治療。適應(yīng)癥：適用于表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶（EGFRTK）基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞（NSCLC）患者的一線(xiàn)治療；適用于治療既往接受過(guò)化學(xué)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），既往化學(xué)治療主要是指鉑劑或多西他賽治療。作用機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)EGFR-TK催化區(qū)域上ATP結(jié)合位點(diǎn)，阻斷其信號(hào)傳遞；抑制有絲分裂原活化蛋白激酶的活化，促進(jìn)細(xì)胞凋亡；抑制腫瘤血管生成。2.3.2厄洛替尼（特羅凱）生產(chǎn)企業(yè)：羅氏公司RochePharma（Schweiz）Ltd.。英文名：Tarceva、ErlotinibHCLTablets。特羅凱可特異性地針對(duì)腫瘤細(xì)胞作用，抑制腫瘤的形成和生長(zhǎng)。它是一種小分子化合物，可抑制人表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）的信號(hào)傳導(dǎo)途徑；是表皮生長(zhǎng)因子（又可稱(chēng)HER1）信號(hào)傳導(dǎo)通路的關(guān)鍵組分，在多種腫瘤細(xì)胞的形成及生長(zhǎng)中都扮演了重要的角色。特羅凱的通過(guò)抑制酪氨酸激酶的活性的方式來(lái)抑制腫瘤生長(zhǎng)，酪氨酸激酶是EGFR細(xì)胞內(nèi)的重要組成部分之一。適應(yīng)癥：特羅凱用于兩個(gè)或兩個(gè)以上化療方案失敗的局部晚期或轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌的三線(xiàn)治療。一線(xiàn)治療晚期非小細(xì)胞肺癌時(shí)需檢測(cè)EGFR突變情況，有突變可以使用。特羅凱聯(lián)合吉西他濱治療進(jìn)展性胰腺癌。2.3.3西妥昔單克隆抗體（愛(ài)必妥Erbitux、Cetuximab）生產(chǎn)企業(yè)：德國(guó)默克雪蘭諾公司。

愛(ài)必妥（西妥昔單抗）第一個(gè)獲準(zhǔn)上市的靶向單克隆抗體，治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，大腸癌生物靶向治療新藥。在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線(xiàn)治療中，愛(ài)必妥與FOLFOX聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到了迄今報(bào)道的最高緩解率（81%）。愛(ài)必妥（Erbitux，IMC-C225）是2004年2月FDA批準(zhǔn)上市的抗EGFR人/鼠嵌合單克隆抗體。愛(ài)必妥與放療結(jié)合用于治療局部區(qū)域性早期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌（squamouscellcarcinomaoftheheadandneck，SCCHN），與伊立替康合用治療EGFR突變陽(yáng)性、伊立替康化療無(wú)效的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。愛(ài)必妥特異性地與正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞膜表面EGFR結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制EGF和TGFα等配體與EGFR的結(jié)合。愛(ài)必妥與EGFR結(jié)合阻斷磷酸化和與受體相關(guān)激酶的激活，從而抑制細(xì)胞生長(zhǎng)，誘導(dǎo)凋亡，減少基質(zhì)金屬蛋白酶和血管上皮生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生。愛(ài)必妥還可以使細(xì)胞膜表面的EGFR內(nèi)化，表達(dá)量下調(diào)；增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)伊立替康等化療藥物和放療的敏感性，抗腫瘤效果比單獨(dú)使用化療或放療有所增強(qiáng)。由于愛(ài)必妥通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制EGF和TGFα等配體與EGFR的結(jié)合，從而達(dá)到抑制細(xì)胞生長(zhǎng)，誘導(dǎo)凋亡。但是如果患者存在EGFR信號(hào)通路下游的K-ras基因激活突變、B-raf基因激活突變，用愛(ài)必妥幾乎沒(méi)什么效果。2.3.4帕尼單抗（Panitumumab）生產(chǎn)企業(yè)：安進(jìn)公司及其合作伙伴Abgenix公司。結(jié)直腸癌治療藥Vectibix(panitumumab、帕尼單抗)是第一個(gè)完全人源化單克隆抗體，其靶向作用于表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）。2005年底，安進(jìn)公司及其合作伙伴Abgenix公司共同向FDA提交了該品生物制劑許可申請(qǐng)，用于治療化療失敗后轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。帕尼單抗（Vextibix，ABX-EGF）是一種由XenoMouse技術(shù)生產(chǎn)的完全人源IgG2抗EGFR單克隆抗體，無(wú)鼠源蛋白。帕尼單抗于2006年9月被FDA批準(zhǔn)上市，與氟嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康合用或在化療后用于治療EGFR陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性直結(jié)腸癌。

與其它抗EGFR抗體一樣，帕尼單抗的作用機(jī)制也是通過(guò)阻斷EGF和TGFα與腫瘤細(xì)胞上EGFR的結(jié)合，誘導(dǎo)EGFR的內(nèi)化，進(jìn)而消除EGFR介導(dǎo)的細(xì)胞效應(yīng)。有研究表明，無(wú)論是高表達(dá)或低表達(dá)EGFR的腫瘤，帕尼單抗都能夠有抑制其生長(zhǎng)。但是如果患者存在EGFR信號(hào)通路下游的K-ras基因激活突變、B-raf基因激活突變，用帕尼單抗幾乎沒(méi)什么效果。2.3.5泰欣生（Nimotuzomab）生產(chǎn)企業(yè)：百泰生物藥業(yè)有限公司

Nimotuzomab（泰欣生，hR3）通用名為重組人源化抗人表皮生長(zhǎng)因子受體單克隆抗體，2006年4月獲SFDA批準(zhǔn)的我國(guó)第一個(gè)人源化單克隆抗體藥物，與放療聯(lián)合用于治療EGFR陽(yáng)性的Ⅲ/Ⅳ鼻咽癌。泰欣生具有與EGFR結(jié)合的高親和力（Kd=10-9mol/L），體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)證明泰欣生有抗細(xì)胞增殖和抗血管生成作用，并且能夠促進(jìn)細(xì)胞調(diào)亡，阻滯細(xì)胞周期停留在G1/S期。但是如果患者存在EGFR信號(hào)通路下游的K-ras基因激活突變、B-raf基因激活突變，使用泰欣生沒(méi)什么效果。2.4與靶點(diǎn)藥物藥效相關(guān)的基因2.4.1K-ras基因K-ras基因概述K-ras基因是在1964年從大鼠肉瘤急性反轉(zhuǎn)錄病毒中分離出