護理質量評價標準.dox詳解

..完美.格式.編輯專業(yè).資料.整理護理質量評價標準內容包括護理管理工作評價標準、臨床護理工作質量評價標準及?？谱o理質量評價標準。本標準是根據衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳相關要求制定。由于護理質量涵蓋的內容很廣,未涉及到的質量評價標準、分值及評分方法,各醫(yī)院、各?？瓶筛鶕R床要求及該時段的工作重點等情況進行調整。該標準在試行過程中請各醫(yī)院及時反饋意見,以便進一步完善。..目錄一、護理管理工作評價標準〔一護理部管理工作評價標準…………3〔二普通病區(qū)護理管理評價標準………12二、臨床護理工作質量評價標準〔一基礎護理質量評價標準…………16〔二健康教育評價標準……………19〔三護理安全評價標準………………22〔四消毒隔離評價標準……………………26〔五護士素質評價標準…………31〔六晚夜班及節(jié)假日護理質量評價標準…………………33三、?？谱o理質量評價標準〔一急診科護理質量評價標準………36〔二門診護理質量管理評價標準……42〔三手術部〔室工作質量評價標準………………46〔四介入手術室護理質量評價標準………………51〔五重癥醫(yī)學科〔ICU護理質量評價標準…………………57〔六血液凈化中心護理質量評價標準………………62〔七消毒供應中心<CSSD>護理質量評價標準………68〔八產房護理質量評價標準……………88〔九新生兒病區(qū)護理質量評價標準…………………93〔十器官移植中心護理質量評價標準……………98〔十一腫瘤病區(qū)護理質量評價標準…………………104〔十二感染病區(qū)護理質量評價標準………………107〔十三精神科護理質量評價標準…………110〔十四內鏡中心〔室護理質量評價標準………………114附1：患者滿意度調查表……………118附2：護理缺陷評價標準…………121I、護理缺陷分度標準………121II、常見護理缺陷評價標準〔供參考…………122..一、護理管理工作評價標準〔一護理部管理工作評價標準<100分>項目內容標準要求分值評分方法計分護理組織管理〔15分管理架構建立護理垂直管理體系,實行院長領導下的護理部主任負責制。三級醫(yī)院設護理部主任-科護士長-護士長三級管理或護理部主任-護士長二級管理,二級醫(yī)院設護理部主任-護士長二級管理。2未按醫(yī)院級別設置護理管理組織架構全扣,一項不完善扣0.5分管理配備三級醫(yī)院設護理部主任1名,副主任1～3名,干事1～3名；二級醫(yī)院設護理部主任〔總護士長1名,根據工作需要設副主任1名〔副總護士長和〔或護理干事1～2名。500張床位以上的醫(yī)療機構創(chuàng)造條件配備護理副院長。2一項不符合要求扣1分人員資質護理部主任三級醫(yī)院應為本科以上學歷、二級醫(yī)院大專以上學歷,副主任護師以上職稱；科護士長應具備副主任護師以上職稱,大專以上學歷；護士長應具備主管護師或護師三年以上職稱,大專以上學歷,并進行管理知識培訓。2抽查護理部主任、科護士長、護理單元護士長的畢業(yè)證書、職稱證書和崗位培訓合格證書,資格不符合要求和/或未參加護理管理干部崗位培訓扣0.5分/人管理理念有與醫(yī)院功能相匹配的護理理念和服務宗旨。3查看資料,缺一項扣1分,內容不完善酌情扣分管理制度有護理安全管理制度,護理投訴管理制度,護理缺陷管理制度,護理會診制度,護理查房制度,病?；颊呱蠄笾贫?護理不良事件報告制度,新業(yè)務、新技術準入制度等。2查看護理部和各護理單元資料,缺一項扣1分管理職能制定并落實年工作計劃〔含工作目標,監(jiān)控護理質量,實施護士在職教育,引進和開展護理新業(yè)務新技術,設定護理崗位,調配護士,培養(yǎng)選拔護理管理人員,組織和參與護士錄用、職稱晉升,配合醫(yī)院業(yè)務用房建筑設計和裝飾布局的審核,參與護理設施、相關耗材的購置考察與審定工作。2查看護理工作記錄,了解落實情況,缺一項扣0.5分,落實不到位酌情扣分有各級各崗位護士職責2無職責或未執(zhí)行和落實一項扣1分護理人員管理〔25分崗位設置根據《XX省護理事業(yè)十一五發(fā)展規(guī)劃綱要》的規(guī)定設置護士崗位,根據醫(yī)院級別、功能和工作量明確各部門護士崗位數量〔編制,非臨床科室不占臨床護士編制。2查看資料,了解實情,不符合要求酌情扣分副高以上〔含副高職稱人員需在臨床一線直接護理患者和指導低年資護士工作,解決臨床護理難點問題。2查看資料,了解實情,不符合要求酌情扣分執(zhí)業(yè)準入嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī),規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。無護士執(zhí)業(yè)資格者不能單獨上班,護士持證上崗率100%。3查看資料,走訪臨床,護士無證人員單獨值班全扣分,了解護理員管理及培訓情況,未經培訓酌情扣分護理人員須接受過有培訓資質的機構的培訓,并取得合格證。護士執(zhí)業(yè)資格證注冊有效期為5年,注冊護士需經過聘用醫(yī)療衛(wèi)生機構的崗前培訓方可上崗。2查看資料,護士執(zhí)業(yè)資格證注冊未在有效期內,注冊護士無崗前培訓記錄與考核成績全扣分人力配置應根據醫(yī)院功能、任務、工作量向醫(yī)院提出人員配置方案,護士應占衛(wèi)生技術人員總數的50%以上。2查看資料,了解實情,不符合要求酌情扣分普通病房實際開放床位數與護士比例應達1:0.4,手術臺與護士之比為1:2.5～3,重癥監(jiān)護室床位數與護士之比為1:2.5～3,CCU病床與護士之比為1:1.5～2,其他專科ICU參照執(zhí)行。產床與助產士之比為1:3,母嬰同室病房每對母嬰與護士之比為1:0.5,輔助功能科室根據實際情況配備護士。4查看資料,不符合要求一項扣1分使用與考核有各級護理管理人員崗位職責及考核標準,包括護理部主任〔副主任、科護士長、護士長等。2查看資料,缺一項扣1分有不同級別〔職稱護士崗位設置比例和考核標準。2查看資料,缺一項扣1分落實護士職責,建立并執(zhí)行護士分層級使用制度,各護理單元逐步推行APN排班制,實行各班護理組長負責制,各級護士熟悉崗位職責。2查看資料,缺一項扣1分抽考各級護士是否熟悉并落實職責,一人不符合要求扣0.5分護理部有人才培養(yǎng)規(guī)劃及梯隊建設方案。2查看資料,缺一項扣1分護理部制定并落實緊急狀態(tài)下護理人力調配方案。2查看資料,缺一項扣1分；現場抽查,不能在規(guī)定時間到位全扣分護理質量與安全管理〔35分管理運行管理架構：有全院護理質量管理委員會,實行院長領導下護理部主任總負責,三級醫(yī)院護理部有專職副主任、二級醫(yī)院有專人負責護理質量、安全控制。成立有病室-片科-護理部質量、安全控制體系,職責明確,分工具體,逐級落實。3查看文件和資料,缺一項扣0.5分,未履行職責一處扣0.5分科室質控：有質量安全控制小組對科室護理質量進行督查,護士長每日五查,當班護士班班自查,護士長對病區(qū)工作做到"九知道",責任護士對患者情況做到"十知道",每周有小結,每月有分析。3查護士長資料,缺一項扣0.5分；現場抽問護士長、責任護士,1人回答不正確扣0.5分片科質控：科護士長組織和參加轄區(qū)疑難病例的護理查房、會診,幫助制定最佳護理方案,對危重患者、壓瘡高?；颊?、新業(yè)務新技術開展進行質量、安全跟蹤督查,并協(xié)調解決緊急和特殊情況下片區(qū)的人員、業(yè)務難題。2查科護士長督查記錄,缺一項扣0.5分護理部質控：護理部有計劃的開展質量檢查、安全討論,護理業(yè)務查房每月1次,根據臨床需要隨時進行護理會診和病例討論；有對重點時段、特殊科室的管理督查與記錄,節(jié)假日、晚夜班查房不少于每周1次；有對在架病歷、出院病歷、死亡病歷的定期抽查及記錄。業(yè)務查房具有針對性和指導性,體現專業(yè)水平。護理部每月對全院護理質量、安全督查情況進行總結、講評、分析,提出整改措施和書面通報,并有跟蹤督查記錄,體現護理質量、安全持續(xù)改進。對護理糾紛及時受理、調查、處理、反饋；實行護理質量與護理安全責任制和責任追究制。5查護理部資料,缺一項記錄扣0.5分；會診、查房無針對性、指導性酌情扣分。對存在問題無整改措施及跟蹤結果一處扣0.5分,對護理糾紛投訴的處理不符合上述要求扣0.5分；對發(fā)生事故的責任人未追究相應責任扣1分評價有病區(qū)管理、基礎護理和危重患者護理、護理安全、消毒隔離、護理文書、護士素質、晚夜班、節(jié)假日護理質量與?？谱o理質量考核評價標準并實施質量監(jiān)控。3查看文件和資料,缺一項扣0.5分。護理常規(guī)有各?？瞥Ｒ娂膊∽o理常規(guī)及護理技術操作規(guī)程,體現?？铺攸c,具有實用性、可操作性,護士熟練掌握并落實到工作中。2查資料,缺一項扣0.5分；護理常規(guī)內容不完全、存在缺陷酌情扣分；現場抽查提問護士,回答不正確1人扣0.5分工作流程護理工作關鍵流程科學合理、體現以患者為中心的人性化服務。護士熟悉各專科關鍵流程。2查資料,缺一項扣0.5分；關鍵流程內容存在缺陷酌情扣分；現場查看流程執(zhí)行情況,一項不規(guī)范扣0.5分；隨機抽問護士,一人回答不正確扣0.5分應急預案有護士人力調配、常見護理風險、突發(fā)事件應急預案并落實。2查資料,缺一項扣0.5分,內容存在缺陷酌情扣分；現場抽問護士,回答不全面扣0.5分/人核心制度有各項護理管理制度并落實。2查資料,現場抽問護士,缺一項扣0.5分效果評價護士工作嚴謹,服務態(tài)度好,上班做到"四輕、十不、十不交接",保持慎獨,嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。"三查八對一注意"執(zhí)行率100%,無菌物品合格率100%,物品消毒、滅菌合格率100%。3現場查看,1人不符合要求扣0.5分；現場抽查提問護士,回答不正確扣0.5分/人；各指標低1個百分點扣0.5分能及時觀察和發(fā)現病情變化,根據分級護理制度,落實基礎護理和?？谱o理,并行相應健康指導?；A護理合格率≥90%<合格分為80分>,特、一級護理及危重病人護理合格率≥90%<合格分為80分>,健康教育覆蓋率100%,患者知曉率≥85%,壓瘡發(fā)生率為零〔帶入、難免壓瘡除外。3現場查看,一處不符合要求0.5分；各指標低1個百分點扣0.5分；發(fā)生壓瘡,該項全扣物品存放規(guī)范、標識統(tǒng)一,高危藥品標識醒目,搶救藥品與器材處于備用狀態(tài),完好率100%。高危患者安全措施到位,護理文書書寫合格率≥95%〔合格分為80分3現場查看,一處不符合要求扣0.5分；各指標低1個百分點扣0.5分每季度調查患者滿意度在90%以上。2查看資料,現場抽查,低1個百分點扣0.5分護理教學與科研管理〔25分組織護理部有教學科研組織,設專人負責護士在職培訓、臨床教學、臨床護理研究。2查看資料,不符合要求酌情扣分教學醫(yī)院應設置護理教研室,配備專職或兼職教研室主任、副主任,根據教學任務設教學專干〔或秘書1～2名。2查看資料,不符合要求酌情扣分有臨床教學管理體系：教學主任-教學組長-帶教老師,資質符合教學要求。2查看資料,缺一項或不符合要求扣0.5分制度與職責有教學與科研管理制度,包括護士在職教育管理制度、護理教學管理制度、護理科研管理制度、護理技術檔案管理制度。3查看資料,缺一項扣1分,內容存在缺陷一處扣0.5分有各級各類教學人員崗位職責,分工明確,落實到位。2查看資料,缺一項扣1分,內容存在缺陷一處扣0.5分；抽查職責落實情況,一項不符合要求扣0.5分計劃與安排有護士層級培訓〔含三基培訓、急救技能培訓、?？茦I(yè)務培訓、崗前培訓、護理管理人員培訓、特殊?？谱o士培訓、護士外出進修培訓、護理科研培訓等計劃,計劃應貼近臨床、貼近患者、人文知識與專業(yè)知識相結合、全員培訓與重點培訓相結合、當前需要與長遠需要相結合、培訓內容和方法與培訓對象層次和能力相適應,有考試考核成績。5查看資料和培訓記錄、考試考核成績表,缺一項扣0.5分；抽查1～2名護士回答問題或操作,一人不符合要求扣0.5分效果評價各級各類護士培訓計劃落實,達到培訓目標。全院護士院內培訓率達到90%,院外年培訓率三級醫(yī)院≥15%,二級醫(yī)院≥10%。2查看資料,低1個百分點扣0.5分全院護士三基及?？评碚摗⒓寄芸荚嚳己嗣磕?次合格率≥90%〔理論考試合格分為60分,技能考核合格分為80分。3查看資料,缺考試考核扣1分/次,低1個百分點扣0.5分每年發(fā)表護理論文篇數三級醫(yī)院不少于護士總數的5%,二級醫(yī)院不少于4%。三級醫(yī)院有省市級或國家級科研課題立項、二級醫(yī)院有院級以上科研課題立項2查看資料,低1個百分點扣0.5分,課題立項少于一項扣0.5分定期召開帶教老師、實習護生與進修護士會議,掌握教學動態(tài),進行意見反饋,有獎懲通報與整改措施。2查看資料,缺一項扣0.5分備注：1.責任護士"十知道"：包括床號、姓名、診斷、患者基本情況、家庭情況、病情〔含陽性體征和檢查結果、心理狀況、飲食、治療、護理要點。2.護士長"九知道"：患者總數、入院患者人數、出院患者人數、危重患者人數,當日手術<檢查>人數、次日手術<檢查>人數、請假患者數、情緒不穩(wěn)定患者及特殊護理需要患者。..〔二普通病區(qū)護理管理評價標準〔100分項目標準要求分值評分方法計分布局設施〔20分病區(qū)床位設置合理,設有不同規(guī)格的房間,走道和衛(wèi)生間有扶手或欄桿、呼叫設施；病室有平車、輪椅、護欄。2查看現場,一項不符合扣1分病區(qū)整潔、安靜、安全、舒適,陪護管理符合要求,監(jiān)護室不留陪人。2查看現場,走訪患者或陪護,一項不符合扣1分搶救室：設單人間,搶救藥品、搶救設備等用物齊全,功能良好,有搶救流程圖。2查看現場,一項不符要求扣1分治療室：布局合理,無菌區(qū)、清潔區(qū)分區(qū)合理,有"三查八對一注意"和藥物配伍禁忌表。2查看現場,不符合要求扣1分藥物間：藥物分類放置、標識清楚,治療車、發(fā)藥車用物擺放符合要求,車輪無噪音。2查看現場,一項不符要求扣1分換藥室：物品分類放置,擺放有序。2查看現場,不符合要求扣1分處置室：有洗手設施、用物初步處理設施、垃圾分類存放容器等,符合院感要求。2查看現場,一項不符要求扣0.5分庫房：物品分類清楚,放置有序。2查看現場,一項不符要求扣0.5分值班室：整潔。1查看現場,一項不符要求扣0.5分辦公室：無私人用物,整潔有序。1查看現場,一項不符要求扣0.5分衛(wèi)生間、浴室：地面防滑、無積水、無異味、無污垢,衛(wèi)生工具分類掛放。2查看現場,一項不符要求扣0.5分護士長工作〔10分1.有年計劃、月計劃、周計劃、年終總結；每月對護士進行考德考勤考績,理論和技能考核每年2次。5查看記錄,缺一次記錄扣0.5分2.護士長每日檢查護理工作、每周有重點,每周晨會進行周工作小結,每月有護理質量講評及持續(xù)改進措施,有護理不良事件登記報告及討論。5查看記錄本,缺每日工作檢查及周重點一次扣0.5分,不良事件未登記報告及討論扣2分,缺質量講評扣2分工作職責〔5分1.有各級各班護士職責,護士熟悉并落實職責。3現場抽查護士,一人不熟悉崗位職責扣0.5分,一人職責未落實扣0.5分2.實行各班次護理組長負責制,有各級各班護士考核標準。2現場查看標準及排班表,一項不符合要求扣0.5分工作制度〔10分有護理工作核心制度,護士全面掌握并落實到位。各種安全警示如防滑、防跌倒、藥物過敏等標識清楚,患者知曉。正確執(zhí)行患者識別制度,重點患者有腕帶、床頭牌等不少于兩種以上的查對標識。10檢查護理核心制度,缺一項扣1分。抽查各級職稱護士各一名,一人不熟悉核心制度扣0.5分；現場查看各種標識及執(zhí)行情況,一處不符合要求扣1分應急預案〔5分具有?？铺厣淖o理應急預案,護士掌握由護理部制定的常見風險預案和?？铺厣淖o理應急預案并落實到位。5查看資料、提問護士、現場模擬,了解應急預案掌握情況及應急狀態(tài)下護士緊急到位情況,一項不符合要求扣0.5分護理常規(guī)〔5分有?？瞥Ｒ娂膊〉淖o理常規(guī),護士掌握并能熟練運用。5現場查看資料,護理常規(guī)不全面扣0.5分?，F場抽查護士進行詢問,一人不熟悉扣0.5分?，F場抽查患者進行詢問,一名患者護理常規(guī)落實有缺陷扣0.5分護理流程〔6分有護理工作關鍵流程,包括患者出入院流程、患者交接流程、轉科轉院流程、外出檢查流程等,護士熟悉相關關鍵流程并落實。6抽查兩項關鍵流程內容,內容存在缺陷扣0.5分。現場抽查護士進行詢問,一人不熟悉扣0.5分?，F場抽查患者進行詢問,一名患者護理流程落實有缺陷扣0.5分質量控制〔19分有質量管理小組、兼職質控員、質量控制標準。4查看資料,一項不符合扣0.5分質量管理小組每月對科室護理質量進行自查,對自查結果進行分析、提出整改措施,有記錄。4查看記錄,缺一項扣0.5分護士長參與和指導各項護理制度的落實及護理措施的實施,及時發(fā)現和解決臨床護理工作中存在的問題,護士長對科室工作做到"九知道"；原則上護士長上午不外出處理事務性工作。4現場詢問護士,了解護士長科室護理管理情況,提問護士長對本科室工作動態(tài)的掌握情況,不了解或了解不夠扣1分護士長應加強對特殊時段、節(jié)假日、晚夜班質量管理,人員安排合理,配二線班并隨機進行相關檢查。3有節(jié)假日和晚夜班查房記錄,排班合理,有缺陷酌情扣分有完善的護理查房制度,危重病例查房或病例討論每月一次,。特殊情況申請護理會診。4查看資料,缺一項扣1分,缺乏針對性或指導性酌情扣分。業(yè)務水平〔5分護士熟練掌握?？瞥Ｒ娂膊〉睦碚撝R,各項護理技術及危重患者搶救配合技術,?？瞥Ｒ妰x器設備的使用,?？瞥Ｓ盟幬?、搶救藥物的作用、不良反應、效果觀察及注意事項。5抽查護士,考核專科護理理論和技能,一人一項不合格扣1分教學培訓〔5分有培訓組織、各級人員培訓計劃并組織實施,有?？铺攸c的業(yè)務學習每月一次,有護士培訓學分手冊、技術檔案；有護理教學計劃、教學組長、授課內容、出科考核及出科鑒定。5查看記錄,缺一次業(yè)務學習扣0.5分,未體現?？铺攸c、無培訓、教學計劃,一項扣0.5分；無護生出科考試和出科鑒定扣0.5分/人。護理文書〔5分護理文書按照衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號文件的要求書寫,做到及時、準確、真實、完整并納入病案資料一并保存。5隨機抽查在架病例和出院病歷,護理文書書寫,一項不符合要求扣0.5分,扣完為止其它〔5分護士長參加科主任查房每周一次,科室論文發(fā)表按下達任務完成5查看資料,未完成規(guī)定論文扣2分,缺一次查房扣0.5分二、臨床護理工作質量評價標準〔一基礎護理質量評價標準〔100分項目標準要求分值評分方法計分基礎護理<60分>病房整潔、安靜、安全、舒適；定時通風,污物處理及時,房內無異味、無吸煙、無亂掛現象；窗簾整潔；地面干凈、防滑、無污垢。6現場查看,一處不符合要求扣1分每床備有床旁桌、椅〔必要時配活動餐桌、呼叫裝置、中心供氧裝置、中心負壓吸引裝置、電源插座、照明裝置等。6現場查看,缺一項設施扣1分按分級護理要求做好基礎護理,落實晨晚間護理。做到一床一巾一桌一抹；患者穿病服；床單位整潔,無污跡、血跡、干燥平整；床上用品每周定期更換,有污濕隨時更換,患者手術當日全套更換；床下無雜物、便器,臉盆放置規(guī)范；床頭柜臺面、柜內物品放置有序；食品與物品分開放置,無變質食品和存藥。10現場查看,一處不符合要求扣0.5分負責護士對分管患者做到十知道。6現場詢問負責護士對患者的了解情況,一人不知道扣1分護士主動巡視病房,主動征求意見,解決患者焦慮、疼痛、便秘、尿潴留等問題。6現場詢問護士對本科危重患者或大手術患者上述內容的解決情況,一項未落實扣0.5分落實口腔護理、防治壓瘡護理、氣道護理、鼻飼飲食護理及導管護理等,飲食護理到位〔尤其是治療飲食。意識障礙者安置護攔,必要時有肢體約束；無因護理不當引起的并發(fā)癥,如壓瘡、肺炎、感染、燙傷、凍傷、墜床、足下垂、窒息等。8現場抽查,護理措施未落實、效果未達到要求一人一項扣1分；依靠陪人做生活護理一人一項扣2分；因護理不當出現并發(fā)癥,一人一項扣3分患者個人衛(wèi)生良好,兩短〔胡須、指<趾>甲短,有特殊要求者除外、六潔〔頭發(fā)、五官、手足、會陰、肛門、皮膚清潔、五到床頭〔熱水、飲食、便器、藥物、開水。接觸患者導線、電極等潔凈,無脫落、扭曲、受壓。8現場查看,詢問患者,一人一項不符合要求扣0.5分及時觀察病情并做好記錄,患者體位、輸液速度與病情相符,各種管道通暢,標識清楚,傾倒引流物及時。留置針的使用符合要求,有時間標識；中心靜脈置管、PICC置管的貼膜及時更換,并有更換時間標識?；颊咄獬鰴z查、治療時護理措施恰當10現場查看患者體位、輸液、管道等情況,抽查患者外出檢查治療前后情況,了解轉運過程中護理措施,1人不恰當扣1分,其他各項一人一項不合格扣0.5分針對性地對患者進行健康教育。見"健康教育評價標準"危重患者護理<40分>危重患者床旁配備必要的搶救用物,性能良好,使用方便。4查危重患者床旁搶救用物準備情況,不符合要求扣1分/人落實口腔護理、壓瘡防治護理、氣道護理、鼻飼飲食護理及管路護理等,預防護理并發(fā)癥和意外發(fā)生,體位符合病情,皮膚無損傷。意識障礙者安置護欄,必要時有肢體約束。10查看危重患者,一項不符合要求扣1分/人嚴密觀察病情,發(fā)現患者病情危急時,立即通知醫(yī)生,在緊急情況下,應當先行實施必要、正確的緊急救護,護理記錄及時、真實。8查看危重患者的病歷、詢問相關醫(yī)生、現場模擬,一人不符合要求扣2分,記錄不符要求扣0.5分/處。危重患者生活護理不依賴陪人,有專人陪檢。8查看資料,無制度或制度未落實扣1分；依賴陪人做生活護理全扣,無專人陪檢扣1分/人病?；颊呱蠄笾贫取⒆o理不良事件報告制度落實,定期對危重患者護理進行護理查房、病例討論,護理措施針對性強、效果好；對壓瘡患者有相應的護理措施,壓瘡發(fā)生率為零〔難免壓瘡除外。10未定期開展護理查房、病例討論扣1分。對患者存在的護理問題未及時解決扣1分。對壓瘡患者未采取相應的措施,扣1分；對發(fā)生壓瘡者全扣〔二健康教育評價標準〔100分項目標準要求分值評分方法計分計劃病區(qū)有健康教育制度,有單病種健康教育單、專科健康教育書面資料等。5查看資料和現場,無資料全扣,資料不全、無?？铺攸c酌情扣分有健康教育宣傳欄,內容豐富,貼近臨床,定期更換。5形式每月召開護患〔陪人溝通會,征求意見并進行健康宣教〔含規(guī)章制度等。2查看記錄,詢問患者,未召開會全扣,內容不全或缺記錄一項扣1分健康教育形式多樣,患者接受兩種以上形式的健康指導,如口頭、文字資料、多媒體、廣播等,有健康指導單發(fā)放給患者。2查看資料,詢問患者,發(fā)現一人未接受兩種以上教育形式扣1分,無健康指導單一人扣1分健康教育應融入護理工作中,根據患者疾病的不同時段及護理內容進行及時的相應的健康教育。6未按要求進行健康教育,一人扣1分技巧根據患者<或陪人>的具體情況選擇宣教內容、宣教形式,如個別指導、集體講解、召開座談會。內容正確,具有針對性、科學性。3現場演示,詢問患者,一人不全面或/和缺乏針對性酌情扣分,宣教方法不當扣0.5分語言清晰、流暢,有良好的語言表達能力和溝通交流技巧。4切合實際,通俗易懂,方法恰當,患者及家屬易接受。3教育內容入院宣教<20分>責任護士或接診護士作自我介紹,并介紹主管醫(yī)生、護士長和同室病友。4詢問患者/陪人,一人一項未介紹扣1分；患者/陪人知曉率應≥80%,未達到一人一項扣0.5分〔扣分率可視詢問病人數的而定病房環(huán)境介紹：配餐室、衛(wèi)生間、醫(yī)護辦公室等。2病房配套設施及使用方法的介紹：如呼叫系統(tǒng)、搖床及護欄、飲水設施、衛(wèi)生間設施等。3日常生活指導：就餐及生活用品、作息時間、便民措施等。2常規(guī)工作時間介紹：醫(yī)生查房、護士治療與護理的時間。2相關規(guī)章制度介紹：探視及陪護制度、外出請假制度、患者的權利和義務等。3相關安全知識介紹：如禁止使用自帶電器、正確使用微波爐、禁止吸煙、消防設施及疏散路線等。2護士長主動作自我介紹。2住院教育疾病知識宣教：向患者及家屬介紹疾病相關知識。4藥物宣教：向患者介紹用藥目的、藥物作用及注意事項。4檢查、治療宣教：向患者講解檢查、治療的目的、注意事項等。4手術前后宣教：手術前向患者及家屬介紹術前準備〔含個人衛(wèi)生、心理準備、用藥準備、腸道準備、體位訓練等及術后注意事項〔含飲食、體位、休息、運動等。4飲食宣教：根據不同的病種及患者的具體情況,制定合理的飲食計劃,向患者介紹治療飲食的作用、注意事項。4運動及康復宣教：針對患者病情的不同時期,介紹體位、活動、功能鍛煉的方法。3管道知識宣教：介紹相關管道的護理要求及注意事項。4心理指導：指導患者及家屬保持良好心理狀態(tài)、能配合治療和護理。及時做好情緒不穩(wěn)定患者思想工作,預防發(fā)生自殺等意外。3護理安全指導：介紹預防壓瘡、墜床、跌倒、燙傷等并發(fā)癥的相關事項。4出院宣教辦理出院結帳的手續(xù)。2疾病的康復如功能鍛煉。2出院后生活方式及自我護理方法。2飲食要求。2出院用藥的方法與注意事項。2復查時間等相關事項。2預防疾病復發(fā)相關知識。2護士長或責任護士主動征求意見。2〔三護理安全評價標準〔100分項目標準要求分值評分方法計分安全制度與措施〔30分有查對制度、告知制度、護理安全管理制度、護理不良事件報告制度等,在實際工作中準確執(zhí)行。10查看現場及記錄和資料,一項不符合要求扣0.5分,現場查看不符合要求扣1分/人在緊急搶救急危重癥患者時,執(zhí)行口頭醫(yī)囑應向醫(yī)生復述,雙方確認無誤后方可執(zhí)行。3現場抽查護士,一人不知曉扣0.5分。查護士在搶救時是否復述,不符合要求扣1分有"危急值"報告登記本,有完整的記錄。4有患者身份識別,小兒、手術、意識障礙、無自主能力、重癥患者等佩戴腕帶,且信息項目齊全。4未按要求佩戴腕帶內容者,一人扣2分,腕帶內容不全一人一處扣1分護士長參與和指導危重患者、壓瘡患者的護理,有預防措施并及時上報。3檢查措施的落實情況,未落實扣2分,未上報扣1分嚴格執(zhí)行交接班制度,每班對患者實行逐個床頭交接,掌握病室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài),保證各項治療護理工作準確、及時完成。按要求書寫交班報告和填寫各項護理記錄。4查看現場以及資料,抽查護士回答不全面扣0.5分。未及時書寫交班報告和護理記錄,扣0.5分,交接班不規(guī)范扣1分特殊情況請假外出或外宿,有主管醫(yī)生書面同意,護理記錄單上有記錄。2查看資料以及現場,一人不符合要求扣1分安全設施與措施〔30分水、電、氣使用安全,有熱水、開水標識；微波爐、燃氣灶專人管理,定時開放并有使用注意事項。用氧做到防火、防震〔防堵塞、防油、防熱；氧氣與負壓吸引裝置標識清楚、配置不同的接口裝置；有禁煙標識,室內無吸煙。3有防滑、防跌倒等警示標識。有兼職消防員,消防通道通暢,有應急疏散線路圖,有滅火器、面罩,護士會使用,定期進行消防知識培訓；易燃、易爆物品定點妥善保管。3平車、輪椅等配備約束帶,轉科、外出診治有人護送。護欄、扶手等設施完好,定期檢查,有防跌倒、防墜床、防燙傷等措施,高?；颊哂邢鄳臉俗R。4急診與病房、急診與手術部、急診與ICU、產房與病房之間等交接有流程,交接規(guī)范有記錄。急、危、重患者有專人護送。4掌握常見的搶救流程、搶救儀器的使用,熟悉藥物的作用及注意事項。4現場抽查護士,考核搶救流程、儀器的使用、藥物的作用及注意事項,一項不符合要求扣0.5分有青霉素專用盤,治療車、治療室備過敏藥物搶救盒,標識清晰,盒內用物齊全、無過期。3現場查看,一項不符合要求扣0.5分有手術安全核查制度并落實手術部護士在接患者時與病房護士進行核對交接患者進手術室后,麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生、手術室護士進行三方核對,確認患者和手術部位、手術方式及體表標識無誤并簽名。3查看資料,無制度扣1分,三方核查不符合要求〔未簽名或代簽名、提前簽名扣1分/次,術前未再次進行三方核對全扣藥物過敏患者床頭、病歷牌、醫(yī)囑單、三測單上有標識,管道標識清楚。3現場查看,一項不符合要求扣0.5分對護理糾紛及時調解、處理、上報,實行護理質量與護理安全責任制和責任追究制。3對護理糾紛投訴的處理不符合上述要求扣0.5分；對發(fā)生事故的責任人未追究相應責任扣1分缺陷管理〔10分有護理缺陷管理制度與措施且落實。4查看資料和記錄,一項不符合要求扣1分護理缺陷有登記、有討論分析和整改措施,極重度缺陷為零。6查看資料和記錄,缺一項扣1分,有極重度缺陷全扣。搶救用物〔10分急救車：搶救藥品及用物齊全,做到"四定、三及時",完好率100%。5查看急救車,一處不符要求扣0.5分搶救儀器：有專人管理、專本登記,儀器上掛有簡易操作流程。搶救設備每周檢查一次,并有檢查記錄。氧氣、負壓和紅燈裝置保持完好。5查看搶救儀器與記錄,一處不符要求扣0.5分藥品管理〔20分普通藥物：藥柜清潔、各類藥物保存、保管方法正確,標識清晰。外用、口服、注射、靜脈用藥分開放置。藥物定期清理,藥瓶清潔無破損,藥物無變質、過期、積壓?？诜帯⒆⑸渌幱迷b盒盛裝。開瓶藥物有開瓶日期、時間、用法、并在有效期內。5查看現場,一項不符合要求扣1分高危藥物：依法進行毒、麻、限劇藥品及精神一類藥品的管理和登記,做到"五專"。交接和使用登記符合要求。高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑、細胞毒性等高危藥品應單獨存放,并有醒目標識。5現場查看一項不符合要求扣1分安全配伍：在醒目位置放置臨床用藥配伍禁忌表。護士在執(zhí)行注射劑醫(yī)囑時,應根據配伍禁忌,認真核查,確保藥物安全注射。5現場查看,無用藥配伍禁忌表扣0.5分；檢查護士是否按照原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑,發(fā)現一例配伍禁忌藥扣1分輸注藥物管理：進行輸注藥物操作時,嚴格執(zhí)行護理查對制度。在輸液過程中根據患者病情及藥物作用,科學調節(jié)靜脈輸液速度,預防輸液反應。5現場抽查一例不符合要求扣0.5分〔四消毒隔離評價標準〔100分項目標準要求分值評分方法計分制度與監(jiān)測<25分>有醫(yī)院感染護理控制制度、消毒隔離制度并落實。2檢查制度和措施,缺一項扣0.5分科內設有兼職控制員并有相應的職責,發(fā)現院內感染病例及時報告院感科,如有輸液反應,液體與輸液管封存送檢并報告相關科室。3抽查監(jiān)測員職責及落實情況,一項不符合要求扣0.5分物品消毒方法正確,定期監(jiān)測,記錄及時、真實。4查記錄本,缺一項扣0.5分消毒液配制方法正確,濃度符合要求,有專用量杯、容器。4抽問護士,現場檢查,一項不符合要求扣0.5分配合醫(yī)院感染科進行手、物表、無菌物品、消毒液和空氣的目標性監(jiān)測,監(jiān)測反饋單有序記錄并保存完好,對超標的項目有整改措施和復查記錄。10查原始檢驗單及整改記錄,缺一項扣1分/月治療室、處置室、換藥室布局合理,分區(qū)清楚,符合要求,物品擺放有序。2現場查看,一項缺陷扣0.5分無菌物品<15分>無菌柜距地20cm；距天花板50cm；距墻5cm。2查無菌柜不達標,每項扣1分無菌柜內一次性物品無外包裝盒。2查一次性物品,有外包裝盒一項扣1分無菌物品與非無菌物品分開放置,按滅菌日期先后有序擺放。3現場查看一項不符合要求扣0.5分無菌物品保質期在有效期內<棉布包裝材料和開啟式容器為7天；一次性無紡布或紙塑包裝材料為半年；一次性使用的注射、輸液等器具按包裝使用說明>。3現場查看,一項不符合要求扣0.5分無菌容器標有滅菌、失效、啟用時間,在使用期限內。無菌液體有開瓶時間、用途,在使用期限內。5現場查看,一處不符合要求扣1分無菌技術<10分>符合無菌技術操作規(guī)范,無菌觀念強。4現場查看,違反原則一處扣1分治療車物品擺放有序<上層為消毒清潔物品和速干手消毒劑,下層為污染層：放置使用后的壓脈帶、銳器盒及醫(yī)用垃圾等>。2查治療車物品擺放,一項不符合要求扣0.5分操作前后洗手<六步洗手法或快速手消毒劑擦拭法>。4查洗手及消毒,一人不合要求扣1分消毒隔離措施<45分>換藥室、處置室等洗手處洗手設施符合要求,有條件者用非手觸式龍頭、軟皂洗手液,洗手后用一次性紙巾或手烘干機使手干燥,洗手池上方貼有六步洗手規(guī)范示意圖。3現場查看,一項不合要求扣0.5分,抽查護士洗手方法一人不合格扣1分。治療車、護理車、換藥車備有速干手消毒劑。3缺一處扣0.5分使用戊二醛浸泡消毒有標記,及時記錄消毒、滅菌、起止時間；持物筒內的戊二醛液每周過濾、每半月更換、有記錄,無菌持物鉗及持物筒每周滅菌1次；使用干筒時做到4小時內更換,有使用日期和時間的標記。4查戊二醛浸泡的容器、消毒劑及消毒監(jiān)測記錄,一處不合要求扣0.5分皮膚消毒劑容器每周消毒更換2次,標識清晰。3查消毒劑容器,一處不合要求扣0.5分清潔治療臺、治療車、液體瓶的毛巾標識清晰分開使用且保持干凈。3現場查看,一處不合要求扣0.5分抹床頭柜的毛巾和刷床套一人一用一消毒。3查現場毛巾數、刷床套≥患者數,一處不合要求扣0.5分血壓計袖帶干凈無血跡,使用隔巾,每周清洗消毒。3查血壓計袖帶是否清潔,詢問護士清潔消毒時限,測量血壓時有無隔巾熱水瓶殼、車罩、病歷夾、輪椅、平車,每周清潔消毒一次或隨臟隨清潔。熱水瓶塞每日消毒。3現場查看,一處不合要求扣0.5分體溫表一人一用一消毒,若一人一支固定使用時用后以75%乙醇擦拭消毒。3查體溫表消毒盒、干燥備用盒,詢問患者,一項不符合要求扣1分給氧用物清潔干燥、消毒備用。濕化瓶及管道一人一用一消毒,持續(xù)吸氧患者每周更換2次；鼻導管每班更換；濕化瓶內的水為滅菌蒸餾水或當日冷開水,每日更換。4查備用和落實情況,一項不符要求扣0.5分吸痰連接管和貯液瓶每天更換,及時傾倒貯液,貯液量不能超過2/3瓶,吸痰管一用一消毒。4查看現場,一項不符要求扣0.5分特殊感染<破傷風、氣性壞疽、HIV等>物品用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋封閉包裝<有明顯標識>,器械送消毒供應中心處理,布類單獨送洗〔先消毒后清洗,敷料焚燒。3詢問護士處理程序；抽查現場,一項不符要求扣1分患者出院或死亡及時進行床單位終末料理,用消毒劑抹拭墻壁、床架、床頭桌椅等,床褥可用紫外線照射或床單位消毒機消毒3詢問護士處理程序；查看現場,一項不符合要求扣0.5分衛(wèi)生工具標識清晰、分區(qū)使用、懸掛放置。3現場查看,一項不符要求扣0.5分醫(yī)療垃圾處理<5分>醫(yī)療垃圾分類嚴格按要求<黃色—醫(yī)用垃圾；黑色—生活垃圾；紅色—放射垃圾>。2查醫(yī)用垃圾是否分類放置,一項不符合要求扣0.5分有專用銳器盒,銳器處理規(guī)范,無外露,盛裝3/4及時有效封口并更換。3現場查看一項不符要求扣1分〔五護士素質評價標準〔100分項目標準要求分值評分方法計分儀表<10分>著裝規(guī)范、整潔,夏裝衣袖、衣領及裙擺不外露。2現場查看,一例不符合要求扣0.5分,〔進修生,實習同學按同樣標準服務卡佩戴規(guī)范,上班戴手表或掛表。2現場查看,一人不佩戴服務卡或手表扣1分頭發(fā)前不過眉、后不過肩,不蓬松,長發(fā)宜戴統(tǒng)一發(fā)夾、發(fā)網。2現場查看,一人不符合要求扣0.5分不化濃妝,不戴耳環(huán)〔釘、戒指、手〔腳鏈及涂指甲油。2現場查看,一人不符合要求扣0.5分統(tǒng)一的軟底工作鞋、工作褲和肉色或白色襪。2現場查看,一人不符合要求扣0.5分行為規(guī)范<40分>工作積極,團結協(xié)作,不鬧無原則糾紛。3現場查看,詢問護士,一人不符合要求酌情扣分服從工作安排,不私自換班。3查排班表,有一例私自換班扣1分遵守勞動紀律,不無故遲到、早退、曠工。2現場查看,一人不合要求扣0.5分,曠工全扣主動觀察病情,記錄真實。4查醫(yī)囑執(zhí)行與記錄情況,提前書寫記錄的一例扣1分,做假記錄全扣關心愛護患者,執(zhí)行保護性醫(yī)療制度,不泄露患者隱私。2現場查看、詢問患者,一例不符合要求酌情扣分履行崗位職責,工作嚴謹、慎獨,對個人執(zhí)業(yè)行為負責。2現場查看,一例不符合要求扣0.5分對患者一視XX,尊重患者,維護患者的健康權益。2現場查看,詢問患者,一例不符合要求扣0.5分及時接應紅燈,解決患者所需,不滯留辦公室。5現場查看,接應紅燈在2分鐘內不扣分、2～3分鐘扣2分、3～5分扣4分,＞5分鐘全扣做到"四輕"：說話輕、走路輕、開關門輕、操作輕。2現場查看,一人不符合要求扣0.5分做到"十不"：不擅自離開工作崗位10、不違反護士儀表規(guī)范、不帶私人用物入工作場所1、不在工作區(qū)吃東西1、不接待私人會客和接打私人電話<非急事>1、不做私事2、不打瞌睡2或閑聊1、不與患者及探陪人員爭吵5、不接受患者禮物1、不利用工作之便謀私利2。10第二條不重復扣分,其余分值見前述檢查內容處標示分數,扣完為止坐、站、行符合職業(yè)規(guī)范,進入治療室、換藥室戴口罩；更換液體端治療盤,遇見平車行走則禮讓。2現場查看,一人不符合要求扣0.5分不穿工作服進食堂、閱覽室、商場、銀行等非醫(yī)療場所。3現場查看,一人不符合要求扣1分禮儀<25分>服務態(tài)度〔10分服務態(tài)度和藹,解釋耐心,熱情周到,與患者及家屬溝通到位。5訪問患者,查看意見本,一人不符合要求扣1分無推諉患者現象,患者對護理工作滿意度≥90%。5做民意調查,一處不符合要求扣1分接待禮儀<8分>非本科室工作人員進入辦公室時護士應起立。2現場查看,一處不符合要求扣0.5分熱情接待來訪者,主動地詢問來意,并協(xié)助解決。2接待新入院患者熱情、禮貌,妥善安排床位。4電話禮儀<7分>接聽電話速度在5聲之內。2電話查詢,一處不符合要求扣1分主動道"您好"。1主動自報科室名稱。1轉接在30秒之內,主動回復。1回答問題耐心。1有禮貌結束語。1業(yè)務素質〔25分熟悉各項制度、職責、工作程序。5抽問護士,一處不符合要求扣1分熟悉?？萍俺Ｒ娂膊∽o理常規(guī)。4抽問護士,一人不符合要求扣1分掌握急救知識及搶救藥品、搶救技術。4抽問護士,一人不符合要求扣1分熟悉風險預案,掌握各項防護措施,確保患者及自身安全。4抽問護士,一人不符合要求扣1分按要求完成三基及?？婆嘤?。4查看記錄,一處不符合要求扣0.5分當班護士了解病室動態(tài),掌握危重、手術等患者的病情,落實各項護理措施。4抽問護士,現場查看,一人不符合要求扣0.5分〔六晚夜班及節(jié)假日護理質量評價標準〔100分項目標準要求分值評分方法計分病室環(huán)境〔10分病室安靜、安全,無閑雜人員；按時熄燈,鎖大門；無浪費水、電現象；監(jiān)護室無陪人。5查看現場,病室不安靜、陪人太多、高聲談話扣1分,未按時鎖門、熄燈扣1分辦公室、治療室、處置室、換藥室、走道及病房等清潔整齊,垃圾及時處理。5查看現場,一處不清潔扣1分儀表著裝〔5分儀表端莊,著裝整潔,頭發(fā)符合要求,穿軟底工作鞋,佩帶胸卡及手表,不戴首飾。5查看現場,一項不符合要求扣1分在崗情況〔20分待人接物有禮貌,嚴格執(zhí)行"四輕、十不交接、十不"。10現場查看,一項不符合要求或未落實扣3分不私自換班,無陪班現象。不看小說、電視、不玩電腦游戲。10現場查看,一項不符合要求扣3分掌握患者動態(tài)〔15分準確掌握本班患者動態(tài),如住院人數、入院人數、危重患者人數,當日和次日特殊檢查患者數、手術患者數、出院患者數,并了解患者病情。10詢問護士,一項不清楚扣2分掌握患者心理狀況,防止意外〔如自殺、走失等發(fā)生,發(fā)現異常及時報告。5詢問護士,不符合要求酌情扣分工作質量〔25分按規(guī)定巡視病房,觀察患者病情變化,發(fā)現異常及時報告醫(yī)生及配合處理。5查看記錄及現場,一項不符合要求扣1分準確執(zhí)行醫(yī)囑,按時治療。5查看記錄及現場,一項不符合要求扣1分,輸液卡簽名不完善扣0.5分按照分級護理要求落實基礎護理,尤其是做好危重患者護理,及時、準確、客觀書寫護理記錄。20查看現場、基礎護理未落實扣2分/人,依賴陪人扣1分/人,記錄一處不符合要求扣0.5分,發(fā)現一例提前書寫護理記錄單扣2分嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及消毒隔離制度,一次性用物處理得當,無過期用物。5查看現場,進入治療室未戴口罩扣1分/人次；更換液體未端治療盤扣1分；無菌物、非無菌物混放扣1分；一次性用物處理不正確扣1分；發(fā)現過期用物扣1分；注射藥物無開瓶時間扣1分藥品管理〔10分麻醉藥品做到"五專"管理,帳藥相符,交接記錄及時、準確、無涂改。8查看記錄,未做到"五專"管理扣3分,帳、藥不符扣2分,交接班、使用記錄缺一次扣1分,剩余藥液處理未記錄扣1分,記錄有涂改扣1分冰箱內無私人用物,藥品管理規(guī)范,貴重藥品等交接清楚。2查看現場,一處不符合要求扣1分人力安排〔15分人員的安排能滿足患者需要。5查看排班資料及實際情況,不符合要求酌情扣分三、?？谱o理質量評價標準〔一急診科護理質量評價標準<100分>項目標準要求分值評分方法計分護理管理質量布局設施設有救護車專用通道及停車處,入口通暢無障礙,平車、輪椅進出轉運方便。標識醒目,有急診就診流程圖,方便和引導患者就診,夜間有燈光標識。2查看現場布局、流程、標識及急診就診流程圖,一項不符合扣0.5分分區(qū)明確,人、物流向合理,消防通道通暢。室內通風采光良好,急診兒科、感染科、發(fā)熱門診單獨設立。1一項不符合扣0.5分預檢分診處：設于急診科入口最明顯處,有通信〔電話、傳呼、對講機裝置、候診椅和簡單的醫(yī)療檢查器械,患者就診登記本。2查看現場設施,一項不全扣0.5分搶救室：靠近預檢分診處,有搶救流程圖,設有隔離單間,配備隔簾及洗手消毒設施。搶救室內備有急救藥品、器械及心電監(jiān)護儀、除顫儀、氣管插管設備、簡易呼吸器、呼吸機等搶救設備；急救盤內備有氣管切開包、開胸包、靜脈切開包,有條件者備深靜脈置管包等；搶救車有搶救物品、藥品數量充足并按序擺放。4查看現場設備是否齊全,功能是否完好,各種物品定位放置,處于備用狀態(tài),有無操作流程圖,缺設備或未處于備用狀態(tài)扣0.5分/項監(jiān)護室〔EICU：參照急診搶救室配置,有條件的醫(yī)院應配備中央監(jiān)護站、血氣分析儀及無創(chuàng)心功能測定等檢測設備。1查看現場,缺一項設備扣0.5分診室：配備診查床、隔簾及洗手消毒設施,根據?？铺攸c配備檢查器械及物品。1查看現場,缺一項設施扣0.5分清創(chuàng)室：配有手術臺、無影燈、立燈、器械臺、器械柜,備有各種無菌手術包、無菌器械和敷料、外科手消毒及空氣消毒設備等。用物按潔污分類,標識清晰。1查看現場設備、物品分類及標識,缺一項或無標識扣0.5分醫(yī)院如設有急診手術室,其布局設施參照門診手術室。1查看現場,缺一項設施、設備扣0.5分有條件的醫(yī)院設專用洗胃室,配備洗胃機和各種型號的胃管、洗胃藥物、溫度計、冷熱開水等,并處于備用狀態(tài)。1查看現場,設備使用狀態(tài)不符合要求扣0.5分留觀室：設備與要求同普通病區(qū)。1查看現場,不符合要求一項扣0.5分人員要求留觀室實際開放床護比1：0.5～0.8；三級醫(yī)院急診搶救室、監(jiān)護室床護比1：2～2.5,二級醫(yī)院1：1～1.5,保證24小時人力充足；三級醫(yī)院配備副高以上職稱護士,有護理人力資源調配方案。2現場查看人員配備和排班,不符合要求扣0.5分經急診專科培訓,培訓率達到衛(wèi)生廳要求,工作5年以上護士占護士總數的30%以上；預檢分診護士由在急診科工作5年以上護士擔任。2查看資料,一項不符合要求扣0.5分具有較強應急能力,熟練掌握各種應急預案、搶救程序、各項急救技能、急危重癥患者疾病護理知識。3現場考核護士的專業(yè)知識和技能操作,一人一項不符要求扣0.5分儀表行為規(guī)范,佩卡上崗,服務態(tài)度好,知曉工作職責、核心制度,上班做到"四輕、十不準、十不交接"。3現場查看和詢問,一人一項不符合要求扣0.5分科室管理1.有工作制度、急診患者登記鑒別制度、搶救制度、值班、交接班制度、查對制度、分級護理制度、護理查房、護理病例討論制度、患者轉出制度、特殊用藥管理制度、告知制度、病?；颊呱蠄笾贫鹊炔⒙鋵崱?查看資料,提問護士及現場查看一處不符合要求扣0.5分有質控小組及評價標準,有年計劃、月安排、周重點、年終總結；每日檢查護理工作有記錄；每月有質量檢查、護理缺陷登記,每月召開護士會進行護理質量講評。2查看資料,提問護士,一項不符合扣1分有體現專科特點的護理教學、分層次護士培訓計劃并落實。2查看資料,一項不符合扣1分有突發(fā)事件應急預案與搶救流程,有與相關科室護理交接流程并落實。2查看現場和資料,一處不符合要求扣0.5分預檢分診護士按患者輕重緩急分診,做到接診及時,急救電話有記錄可查。2查看現場和資料,一處不符合要求扣0.5分各類藥物分類放置,標識清晰,保存、保管方法正確,無過期、變質。高危藥品單獨存放,標識醒目。2查看現場,一處不符合要求扣0.5分依法進行毒、麻、限劇藥品及精神一類藥品的管理和登記,做到"五專",交接記錄和使用登記符合要求。2查看資料,一處不符合要求扣0.5分搶救藥品及用物齊全,做到"四定、三及時",搶救儀器有簡明操作流程,保養(yǎng)和維護符合要求,完好率100%。2查看搶救車、儀器,一處不符合要求扣1分搶救中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時,應向醫(yī)生復述,雙方確認無誤方可執(zhí)行,搶救完畢督促及時補開醫(yī)囑。2查看記錄,一處不符合要求扣1分落實查對制度、護理安全管理制度、不良事件報告制度。3查看現場及資料,不符合要求扣1分有"危急值"登記本,記錄符合要求。2查看資料,未登記全扣,記錄不全一處扣1分危重患者轉診、入院及檢查有專人護送,備相應急救用物。2查看現場,一處不符合要求扣0.5分有安全防護措施,護欄、約束帶等使用正確,無并發(fā)癥。2查看現場,一處不符合要求扣0.5分設藥物過敏試驗觀察區(qū),及時查看皮試結果；有過敏藥物搶救盒,搶救盒內藥物、用物齊全。藥物過敏者急診病歷、注射單上有標識。對輸液患者主動巡視,及時更換。3查看現場,一項不符合要求扣0.5分護理工作質量院前急救<4分>設院前急救隊,急救設施、藥物及用物〔呼吸囊、除顫儀、心電監(jiān)護儀、氧氣裝置、吸引器等齊全,完好備用。2查看急救設施配備,一項不符合要求扣0.5分相關人員熟悉院前急救知識和技能,出診迅速。2模擬現場,一項不符合要求扣0.5分接診分診<4分>救護車到達時主動迎接,及時接診并引導就診,積極配合各診室急救,急診患者能準確鑒別,預檢分診正確率≥95%。2查看現場護士的鑒診情況,一處不符合要求扣0.5分病情危重患者開通綠色通道,并積極及時處理。2查看現場,危重患者無護士陪同扣1分,無綠色通道、處理不及時扣1分急救監(jiān)護搶救措施及時、到位,能迅速進行緊急救護如建立靜脈通道、輸氧、吸痰等,并迅速正確地呼叫醫(yī)生。2查看現場和護理記錄,一項不符合要求扣1分急救技能掌握率達到100%。4現場抽護士進行急救技能考核,一人一項不符合要求扣1分保持患者及病床單位整潔。做好患者基礎護理。4查看現場,一處不符合要求扣0.5分/人；搶救記錄和監(jiān)護記錄真實準確。2查看護理記錄,一處不符合要求扣0.5分密切觀察患者病情變化,發(fā)現問題及時處理。保護患者隱私,維護搶救工作秩序,非工作人員不進入搶救室內。2現場查看,一人未嚴格執(zhí)行扣1分病情觀察不及時,處理不及時扣1分/人留觀護理主動巡視病房,加強護患溝通,熟悉患者病情、護理問題、治療措施與效果、心理狀況等。發(fā)現異常及時報告醫(yī)生并做好各項記錄。4查看現場、提問護士、詢問患者、查看資料,一處不符合要求扣0.5分遵醫(yī)囑落實分級護理制度,無因護理不當引起的并發(fā)癥?；颊邆€人衛(wèi)生良好,兩短、六潔,接觸患者導線、電極等潔凈,基礎護理合格率≥90%。6現場抽查分級護理落實情況,一名患者護理措施不落實、效果達不到上述要求扣2分醫(yī)院感染控制有醫(yī)院感染護理控制制度并落實。EICU工作人員進入病區(qū)需換鞋更衣,必要時穿隔離衣。1查看現場和資料,一處不符合要求扣0.5分隔離患者置單間并有隔離標識。1查看現場,一人不符合要求扣0.5分執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,掌握手衛(wèi)生指征、洗手方法,洗手設施符合要求。1查看現場,洗手設施不符合要求扣1分,一人洗手不符合要求扣0.5分嚴格遵循無菌原則和無菌物品管理原則。2查看現場,一人或一處不符合要求扣0.5分實行標準預防,有銳器等傷害意外事件報告記錄與應急處理預案。2無應急預案扣0.5分,無報告記錄扣0.5分,未實行標準預防、防護設備使用不當扣1分有預防呼吸機相關性肺炎、導管相關性血行感染、尿路感染、切口感染、特殊感染的措施并落實。呼吸機管道及附件更換、消毒符合要求。2查看現場和資料,預防感染措施一項未落實扣0.5分協(xié)助院感科對物品、物體表面、醫(yī)務人員的手、使用中的消毒液、空氣等實行目標性監(jiān)測,有記錄,結果異常有原因分析和整改措施。1查看記錄,缺一項扣0.5分,無整改措施扣1分各類物品消毒、處置符合要求；醫(yī)療廢物分類收集、銳器放入銳器盒、處置符合要求。1查看現場,一處不符合要求扣0.5分接送患者的平車、輪椅清潔、功能良好、定點放置,車上被服保持清潔。接送隔離患者應專車專用,用后嚴格消毒。1現場查看,平車、輪椅不符合要求扣0.5分,隔離患者未專車專用扣0.5分嚴格執(zhí)行EICU探視制度,探訪者應換鞋更衣。1查看現場,一人不符合要求扣0.5分〔二門診護理質量管理評價標準〔100分項目標準要求分值評分方法計分護理管理質量布局設施門診結構布局合理,流程便捷,通風采光良好,設有電梯,消防設施齊全。設置統(tǒng)一的防火、禁煙、路標牌、指示牌、警示牌,候診廳有防滑、防摔倒標識。3現場查看,警示標識缺一處扣0.5分門診大廳寬敞、明亮、整潔,有必備的公共衛(wèi)生設施。2現場查看,環(huán)境一處不符合要求酌情扣0.5～1分門診大廳：設候診廳、咨詢服務臺,各樓層設導醫(yī)處,有候診椅、電子顯示屏、櫥窗、宣傳板、閉路電視系統(tǒng)等。2現場查看,未設候診椅、服務臺、導醫(yī)處缺一處扣1分候診室〔區(qū)：各科門診均有候診室〔區(qū)及分診服務臺、候診椅,環(huán)境整潔,通風良好、無吸煙、無異味。兒科候診室〔區(qū)設施安全,感染病科、兒科門診設單獨通道2現場查看,環(huán)境一處不符合要求,感染病科、兒科未單設扣1分診室：辦公桌、坐椅〔凳、診查床、隔簾或屏風、非手觸式水龍頭等洗手設施齊全。感染病科、呼吸科、兒科診室配有空氣消毒設備。2現場查看,設施缺一項扣0.5分治療室：無菌區(qū)、清潔區(qū)分區(qū)清楚。配治療臺、無菌柜、藥柜及空氣消毒設備,有保護患者隱私的設施。2現場查看,分區(qū)不清扣1分,設施缺一項扣0.5分人員要求按護士條例依法執(zhí)業(yè),護士持證上崗。崗位培訓率達到衛(wèi)生廳要求。2查看證件,一人不符合要求扣1分導醫(yī)人員熟悉醫(yī)院就醫(yī)流程、方位、路線,指引準確,解釋耐心,主動服務。預檢分診必須由有經驗、能處理專科分診問題的護士擔任。2現場查看或抽問,一人不符合要求扣0.5分各級護士熟練掌握相關護理技術及操作規(guī)程,熟悉專科疾病診療原則及護理常規(guī),嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度,防止差錯事故發(fā)生。2現場抽問護士,一人不符合要求扣1分儀表著裝規(guī)范,佩帶服務卡上崗,知曉工作職責,服務態(tài)度好,上班做到"四輕、十不準"。無推諉患者現象,不和患者及家屬發(fā)生爭執(zhí)。6現場查看和詢問,一人一項不符合要求扣0.5分科室管理有各崗位工作制度及工作職責。3查看現場和資料,缺一項扣0.5分有質控小組及評價標準,有年計劃、月安排、周重點、年終總結；每日檢查護理工作有記錄；每月有質量檢查、護理缺陷登記,每月召開護士會進行護理質量講評。3查看資料和護士長手冊,缺一項扣0.5分各診區(qū)有患者就醫(yī)須知和就醫(yī)流程,就診秩序良好。有人性化服務的便民措施〔免費飲水、殘疾人通道,平車、輪椅等功能完好。4查看現場,缺一項扣1分各診區(qū)設意見簿或意見箱,定時收集意見,針對工作人員及患者的意見與要求,及時解決。4查看現場和記錄,不符合要求扣1分利用電子顯示屏、櫥窗、宣傳板、閉路電視系統(tǒng)等對患者進行健康教育和科普知識宣傳,并有各?？茣娼】敌藤Y料。3查看現場,不符合要求扣1分落實查對制度、護理安全管理制度、不良事件報告制度,協(xié)助做好疫情報告統(tǒng)計。2查看現場和記錄,不符合要求扣1分有突發(fā)事件的應急處理預案,護士掌握常用急救方法。2抽考護士掌握情況,一人不符合要扣1分消防設備配置合理,護士會使用消防器材；注意防盜,發(fā)現問題及時匯報處理。2現場查看,一處不符合要求扣1分保持走道通暢,不得隨意堆放雜物。1現場查看,一處不符合要求扣1分搶救物品〔各種儀器和藥品做到"五定",即定物、定量、定位、定專人保管、定時檢查,完好率達100%。護士掌握急救藥品相關知識。2現場檢查設備,一項不符合要求扣1分抽考護士掌握情況,一人不符合要求扣1分藥品分類放置,標識醒目,無變質、過期藥。2現場查看,一處不符合要求扣1分有護理教學與培訓組織、培訓計劃、進修實習帶教計劃。護士理論與技能考核每年各2次,考核合格率達到90%。2查看資料,一處不符合要求扣1分抽考護士,一人不合格扣1分護理工作質量準確執(zhí)行醫(yī)囑,輸液速度、順序合理,藥物無配伍禁忌,定時觀察,無外滲、腫脹等并發(fā)癥；嚴格查對,確保各項治療、用藥安全。6現場查看,一處不符合要求扣1分預檢分診準確、安排有序。對疑似感染疾病患者應安排專用隔離診室或引至感染疾病科門診就醫(yī)。4查看現場,一處不符合要求扣1分對患者態(tài)度和藹,服務周到,解釋耐心。對年老體弱和重癥患者能主動給以照顧并幫助解決困難,提前安排就診。6查看現場,詢問患者,一處不符要求酌情扣1～2分醫(yī)院感染控制有醫(yī)院感染護理控制制度和兼職院感質控員。協(xié)助院感科對物品、物體表面、醫(yī)務人員的手、使用中的消毒液、空氣等實行目標性監(jiān)測,有記錄,結果異常有原因分析和整改措施。3查看記錄,一處不符合要求扣1分傳染病患者管理按傳染病管理要求,根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施。3查看措施落實情況,未落實全扣落實職業(yè)暴露防范和處理措施,防護用品及設施配備齊全、使用正確。2查看防護設備不全、使用不當,各扣1分治療室內保持整潔,每日定時通風和空氣消毒。2查看現場,一處不符合要求扣1分各診室衛(wèi)生工具分區(qū)使用,標識清楚,用后懸掛。各診區(qū)地面每日濕式清掃2次,遇污染時即刻用消毒液消毒后清掃。3查看現場衛(wèi)生工具一處不符合要求扣0.5,地面有污物未及時清潔扣1分無菌物品與非無菌物品分開放置,無菌物品按滅菌日期先后分類擺放,標識醒目,無過期、無潮濕。無菌容器閉合嚴密,有消毒、失效、啟用時間。3現場查看,一處不符合要求扣1分無菌用品一人一份一滅菌或廢棄,壓脈帶、手墊、輸氧用具、體溫表等一人一用一消毒或廢棄。3現場查看,一處不符合要求扣1分嚴格遵循無菌原則,執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,掌握手衛(wèi)生指征、洗手方法。3查看現場,接觸患者前后未洗手和進行有創(chuàng)操作未戴手套,發(fā)現一人次扣1分,洗手不符合要求一人扣1分消毒液配制準確,保證有效濃度,對各種消毒液的濃度及消毒效果定期監(jiān)測。2現場抽查消毒液的濃度是否符合要求,不符合要求全扣平車、輪椅定期消毒,車上被服保持清潔。接送隔離患者應專車專用,用后及時清潔消毒。2查看現場,一處不符合要求扣1分醫(yī)療廢物分類收集方法正確、處置符合要求。3查看現場,一處不符合要求扣1分〔三手術部〔室工作質量評價標準〔100分項目標準要求分值評分方法計分護理管理質量布局分區(qū)明確,標識清楚,各區(qū)布局合理。一般手術部設有非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū),設分區(qū)隔斷門；潔凈手術部的建筑布局、基本配備、凈化標準和用房分級等應當符合《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范GB50333—2002》的標準,輔助用房應當按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房,并設置在潔凈和非潔凈手術部的不同區(qū)域。2現場查看,一項不符合要求扣0.5～1分設工作人員出入通道、患者出入通道,污物通道功能流程合理、短捷、潔污分流,物流從污→凈→無菌,人流從污→凈,無交叉和逆行；潔凈手術部采取有效的連續(xù)布置的凈化流程。2手術間數量與輔助用房配置能滿足醫(yī)院日常手術工作量〔根據手術科室的床位數與手術量設置。1每手術間限設一張手術床。2設施手術間基本設備、設施配備符合要求。1現場檢查有無醫(yī)用氣體標識、必需設備設施,一項不符合要求扣0.5分醫(yī)用氣體根據需要設置,氧氣、壓縮空氣、負壓吸引和廢氣回收裝置標識清楚。1手術器械配置能滿足手術需要。1精密、貴重儀器根據醫(yī)院開展手術情況配置,必備設備配置到位。1急救設備按要求配置。1設施設備功能完好并處于備用狀態(tài)。2人員人員編制合理,手術臺與手術護士之比為1：2.5～3,根據工作需要,配備適當數量的輔助工作人員和設備技術人員。1查看相關文件和資料。抽查護士業(yè)務技術掌握情況,一項不合要求扣0.5～1分人員資質符合要求,梯隊結構合理。1有分層次手術護士培訓計劃,有崗位培訓、手術部護理知識與技能再培訓。手術護士參加省級衛(wèi)生廳指定或認可的手術部專科護士培訓,培訓護士人數符合衛(wèi)生廳要求。1定期進行業(yè)務技術考核,逐步實行學分制管理。1建立與醫(yī)院手術工作相適應的層級管理模式,有條件的醫(yī)院設護士長領導下的手術?？平M長—專科護士的層級管理。1有人力資源應急方案。1安全管理有手術部工作制度、手術安全管理制度、接送患者制度、手術安全核查制度、手術器械敷料清點制度、標本管理制度、藥品管理制度、輸血查對制度、參觀制度、手術患者交接制度、技術操作流程、手術分級管理制度、手術護理配合常規(guī)等并落實。3查看資料和現場,缺一項制度扣0.5分,一處不符合要求扣0.5分有質控小組與評價標準,有年計劃、月安排、周重點、年終總結；有每日護理工作檢查記錄；與手術科室和患者的溝通意見反饋不少于1次/季；每月有質量自查、召開護士會進行質量講評分析,有護理缺陷記錄和持續(xù)改進措施。3查看資料,缺一項扣0.5分有各類突發(fā)事件應急預案和處置流程,快速有效應對意外事件。3查停水、停電、停冷與暖氣、?？諝鈨艋到y(tǒng)、醫(yī)用氣體泄漏和失火等應急預案,缺一項扣0.5分,提問護士,回答不全酌情扣0.5分有手術部質量管理檔案追溯制度和手術相關不良事件報告程序。每月進行手術切口感染病例的調查、統(tǒng)計與分析,查找原因,制定整改措施。2查清潔切口追蹤本、內鏡滅菌使用記錄本,不良事件護理缺陷報告時間、經過、原因分析、整改,缺一項扣0.5分有手術中安全用藥制度,加強特殊藥品管理。靜脈藥物、靜脈液體、外用藥物專柜分類存放,專人負責,定期檢查,急救物品完好率100%。2現場查看,提問護士,一項不合格扣0.5分妥善保管和安全使用易燃易爆設備、設施及氣體等,水、電、氣、空調、空氣凈化設備有專人負責,定期檢查和維護并記錄。2查看資料,缺項扣1～2分制定并落實職業(yè)暴露防范和處理措施,防護用品及設施配備齊全,使用方法正確。1現場查看,提問護士,一項不符合要求扣0.5～1分有各種手術體位用物,安置合適體位,避免體位不當造成手術患者的皮膚、神經、肢體的損傷。2按手術分級管理制度安排手術間和手術人員。1查手術安排表,一項不符合要求酌情扣0.5～1分有急診手術患者"綠色通道"的具體措施并落實。1護理工作質量接患者的工作人員按要求詳細查對患者信息資料〔含佩戴患者身份信息腕帶,手術推車加護欄或約束帶,危重患者有醫(yī)生一同護送。如實填寫"手術患者交接記錄卡"。2現場查看,未執(zhí)行或無記錄每項酌情扣1～2分,抽查腕帶標識信息項目、血型單、手術部位、手術器械、標本、交接記錄等核查情況,查看記錄,無親筆簽名或提前填寫扣2分,現場查看,核查患者身份、手術部位、手術方式有誤全扣,一項不符合要求扣1分嚴格執(zhí)行手術安全核查制度〔麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前。4及時、準確填寫《手術安全核查表》,有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方親筆簽名。非住院患者《手術安全核查表》由手術室保存一年。4準確執(zhí)行術中口頭醫(yī)囑；急救措施到位。2現場查看,查看記錄,不合格扣1～2分手術前、關閉體腔前、關閉體腔后清點核對手術器械、敷料,術中增減器械、敷料及時記錄,執(zhí)行者簽名。6執(zhí)行手術標本送檢程序,交接核對簽字無誤,準確及時送檢標本。2現場查看,檢查標本登記本,一例不合要求扣1分,未及時送檢全扣醫(yī)院感染控制有醫(yī)院預防感染相關規(guī)章制度和工作規(guī)范并落實。3查看資料,提問護士,缺一項扣0.5分手術部〔室的工作區(qū)域,每日清潔消毒一次,平面整潔；手術完畢、連臺手術之間應進行清潔消毒。被血液、體液污染的區(qū)域要及時消毒清潔；潔凈手術部〔室須達到自凈要求后方可連臺手術。3現場查看,提問護士,未達要求扣1～3分無菌物品無菌質量可靠,無過期物品,包裝材料符合GB/T19633的要求,消毒、滅菌合格率100%。使用中的消毒劑、滅菌劑合格率100%。6抽查無菌物品,一個包不符合要求扣1分,包裝材料不合要求扣2分；消毒劑、無菌劑不合要求扣2分接觸患者皮膚、粘膜的麻醉器械、器具及物品一人一用一消毒；一次性醫(yī)療器具不得重復使用。4現場查看,未執(zhí)行每項扣2分手術人員著裝符合要求,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。刷手間設施符合外科手消毒規(guī)范要求,有外科手清洗消毒流程圖。4現場查看,抽查護士洗手程序,不合要求酌情扣分遵守無菌技術操作原則,實施標準預防。5現場抽查護士無菌技術操作,違反原則全扣協(xié)助院感科對物品、物體表面、醫(yī)務人員的手、使用中的消毒液、空氣等實行目標性監(jiān)測,有記錄,結果異常有原因分析和整改措施。潔凈手術部空氣凈化系統(tǒng)監(jiān)測達標,無菌手術切口感染率≤1.5%。3查監(jiān)測資料,缺一項扣0.5分按時執(zhí)行圍手術期抗生素。2查臨時醫(yī)囑,未按時執(zhí)行者全扣隔離手術安置在隔離手術間或負壓手術間,隔離措施到位,正確使用防護用品,手術間環(huán)境及手術物品嚴格按照醫(yī)院感染控制的要求進行清潔消毒處理。6查看資料,提問護士,缺一項扣0.5分醫(yī)療廢物管理應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類、處理。4現場抽查,處理不合要求全扣本標準未涉及的內容按照衛(wèi)生部20XX1月1日起施行的《醫(yī)院手術部〔室管理規(guī)范〔試行》制定。〔四介入手術室護理質量評價標準<100分>項目內容標準要求分值評分方法計分護理管理質量布局流程根據介入?？铺攸c和手術要求,設立獨立介入手術室或在手術部〔室內設立介入手術區(qū)〔組。1不符合要求全扣分建筑布局合理,符合功能流程,按無菌—清潔—污染原則流向,潔污分開,不交叉,不逆行。設置工作人員通道、患者通道及污物通道,非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)區(qū)間標識明顯,并設分區(qū)隔斷門。3布局不合要求扣1分,流程不合理扣1分,三區(qū)劃分不清扣1分手術間工作人員通道與手術間之間設有緩沖區(qū),緩沖區(qū)內放置鉛衣等防護用品。3查看現場設施,一項不全扣0.5分功能用房配置齊全,每手術間限設1張手術床,手術間內只允許放置手術必須的器械和物品,以減少X線散射和儀器干擾,避免影響Ｃ型臂的旋轉。物品包括：DSA、導管檢查床、無影燈、心臟電生理檢查儀、心電及壓力監(jiān)護儀、高壓注射器、除顫儀、器械臺、搶救車、中心供氧和中心吸引裝置等,根據條件還可設置供教學和參觀使用的手術錄像轉播系統(tǒng)。5查看現場,不符合要求一項扣0.5分手術間與控制間安裝符合要求的鉛玻璃,便于觀察和操作,盡可能減少X線輻射,保護醫(yī)務人員。3查看現場設備,缺一項設備扣0.5分儀器設備手術間基本設備、設施配備、擺放符合要求。2查看現場,不符合要求一項扣0.5分儀器設備專人負責檢查保管,有簡明操作流程和使用說明。手術前應檢查儀器設備運行狀態(tài)、機房溫度、濕度是否符合要求,發(fā)現異常及時維修并告知手術醫(yī)生。2查看現場,不符合要求一項扣0.5分各類導管、器材應有專人管理,專柜放置,賬目相符。2查看現場,不符合要求一項扣0.5分搶救車、呼吸機、除顫儀等急救儀器、設備、藥品按要求定位放置,用后及時補充,處于備用狀態(tài)。2查看現場,不符合要求一項扣0.5分,未處于備用狀態(tài)扣0.5分手術部〔室內配備射線防護用品,工作人員應佩戴射線檢測卡。2查看現場,不符合要求一項扣0.5分人員配備配備標準：按手術臺與護士比1:2.5～3配備,知識、職稱、年齡結構形成梯隊,層次合理。2查看資料,一項不合要求扣0.5分5人以上介入手術部〔室配備專職護士長,手術部下屬介入手術室可設副護士長或組長,規(guī)模較小的介入手術部〔室由手術部〔室護士長兼管。2查看資料,一項不合要求扣1分專職護士長需專科以上學歷、主管護師以上職稱、獲省級以上介入?？谱o士培訓資質。2查看資料,一項不合要求扣1分在介入手術部〔室工作的護士必須經過?？婆嘤柡图本燃寄芘嘤?有培訓計劃,定期組織業(yè)務學習,培訓考核符合要求。3查看資料,提問護士,一人不合要求扣2分有計劃的選送護士參加省介入?？谱o士培訓,培訓率符合省衛(wèi)生廳要求。3查看資料,提問護士,一人不合要求扣1分護士長工作有年計劃、月安排、周小結、年終總結。2查看護士長管理手冊和記錄本,缺一項扣0.5分每日檢查護理工作有記錄,每月業(yè)務學習一次；有質控小組,每月有質量自查、護理缺陷登記；每月召開護士會進行質量講評,有改進措施。3查看護士長管理手冊和記錄本,缺一項扣0.5分,無整改措施扣0.5分；無質控小組,無自查扣1分護理工作質量建立健全各項制度及崗位職責；有停水、停電、停冷、暖氣、醫(yī)用氣體泄漏和失火等突發(fā)意外事件應急預案及應急