急性胰腺炎小講課

胰腺炎

Pancreatitis胰腺炎胰腺的大體解剖1病因及發(fā)生機制2臨床表現(xiàn)及檢查3診斷及鑒別診斷4治療及預(yù)后5胰腺的發(fā)生及其轉(zhuǎn)位方向胰腺的解剖圖胰腺的生理作用

外分泌功能

腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶導(dǎo)管細(xì)胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶

內(nèi)分泌功能

胰島A細(xì)胞----胰高血糖素

胰島B細(xì)胞----胰島素

胰島D細(xì)胞----生長激素胰島D1細(xì)胞---胰血管活性腸肽胰島G細(xì)胞----胃泌素全胰切除的影響

消化吸收不良--脂肪瀉、納差、消瘦糖代謝紊亂----糖尿病胰腺避免自身消化生理性防護作用消化酶淀粉酶、脂肪酶→具生物活性胰蛋白酶原、糜蛋白酶原磷脂酶原A、激肽酶原不具生物活性彈力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循環(huán)豐富腸激酶（+）（十二指腸）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+）急性胰腺炎

AcutePancreatitis概念

概念：多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織的局部炎癥反應(yīng)，可伴有其他器官功能改變。臨床分：輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石）酗酒高脂血癥特發(fā)性病因少見病因：代謝性疾病甲旁亢、高鈣血癥手術(shù)與創(chuàng)傷膽總管探查、括約肌成形術(shù)、ERCP后乳頭及鄰近病變壺腹部腫瘤、憩室、十二指腸梗阻自身免疫性疾病

SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎感染柯薩奇病毒、支原體、蛔蟲、HIV藥物磺胺類、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏癥病因膽源性胰腺炎發(fā)病機理酒精性胰腺炎發(fā)病機理發(fā)病機理（一）

胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂

生理性胰蛋白酶抑制物減少

胰酶激活

胰腺自身消化發(fā)病機理（二）病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶激肽釋放酶彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害重癥胰腺炎的發(fā)病過程發(fā)病機理（三）腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

補體激活凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常胰腺壞死炎癥重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機制第二次打擊腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥全身性炎癥反應(yīng)（SIRS）中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功能失常（MODS）器官衰竭（MOF）急性胰腺炎超微結(jié)構(gòu)損害病理間質(zhì)炎癥：肉眼見：胰腺腫大顯微鏡下：間質(zhì)充血、水腫與炎性細(xì)胞浸潤，少量腺泡壞死和小灶性脂肪壞死胰腺組織壞死：肉眼見：胰腺腫大，間質(zhì)壞死，脂肪壞死，出血，胰腺假性囊腫，血性腹水，DIC顯微鏡下：廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死大體變化胰腺間質(zhì)炎癥胰腺組織壞死鏡下改變臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（MAP）腹痛

多在暴飲暴食后起病普通解痙藥不能緩解彎腰、坐起前傾可減輕主訴重而體征輕惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸腹痛持續(xù)、劇烈弛張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）重癥急性胰腺炎（SAP）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Grey-Turner征Cullen征并發(fā)癥（一）局部并發(fā)癥膿腫假性囊腫壞死感染并發(fā)癥（二）全身并發(fā)癥敗血癥消化道出血ARDS急性腎衰（ARF）心律失常與心衰胰性腦病糖尿病凝血異常血栓形成、DIC水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂MODS輔助檢查WBC：10~20*109/L淀粉酶脂肪酶：>1.5U（3d后）血糖:>10.0mmol/L血鈣：<2.0mmol/LX線B超CT血、尿淀粉酶的測定血淀粉酶（S-Am+p-Am）6h后升高，48h下降，持續(xù)3~5d>正常5倍（Somogyi法）胰型淀粉酶與病情無關(guān)尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，持續(xù)1~2w腹水淀粉酶輕型胰腺炎：胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴張正常胰腺：增強掃描見胰管呈細(xì)條狀透亮帶，居胰腺正中偏前，形態(tài)規(guī)則，邊緣銳利，粗細(xì)均勻CT檢查重癥胰腺炎：胰尾大片狀壞死，增強后未顯影，體部前后方均見小片狀低密度壞死區(qū)（箭頭），胰周有大量積液部囊腫重癥胰腺炎：體積增大，邊緣模糊不規(guī)則，增強后胰腺實質(zhì)內(nèi)見密度不均勻的小片狀壞死區(qū)（箭頭）CT檢查重癥胰腺炎伴胰尾部囊腫慢性胰腺炎伴胰頭部及小網(wǎng)膜囊囊腫CT檢查慢性胰腺炎：胰體、尾部巨大假性囊腫，內(nèi)有間隔（箭頭），胃及左腎受壓推移慢性胰腺炎：胰體假性囊腫（箭頭），胰尾萎縮CT檢查診斷輕型胰腺炎腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱壓痛血/尿淀粉酶升高重型胰腺炎的診斷休克表現(xiàn)麻痹性腸梗阻脂肪壞死消化道出血腹痛劇烈腹膜炎體征Grey-Turner/Cullen征年齡>55y血Ca2+<2mmol/LLDH>500U/LPaO2↓Alb<32g/LWBC>16×109/LBUN>16.1mmol/L血糖>11.2mmol/L改良Ranson標(biāo)準(zhǔn)（≥3）APACHE-Ⅱ評分CT分級評分正常0胰腺腫大1胰周炎癥21處胰外液體積聚3多處胰外液體積聚4壞死評分<30%230%~50%4>50%60~3輕度4~6中等7~10重度鑒別診斷消化性潰瘍（pepticulcerperforation）急性膽囊炎急性胃腸炎急性腸梗阻心肌梗死治療原則：減少及抑制胰腺分泌，糾正水電紊亂，維持有效血容量，防治并發(fā)癥

一般治療藥物治療介入治療手術(shù)治療中醫(yī)中藥一般治療嚴(yán)格禁食胃腸減壓重癥監(jiān)護維持水電：補鉀、補鈣糾正休克：低右、血漿藥物治療解痙止痛：654-2/阿托品/杜冷丁減少胰腺分泌抑制胰酶活性抗菌治療制酸劑生長抑素（somatostatin）施他寧：14肽，首劑250g，3mg/12h生長抑素類似物（Octreotide）善得定（善寧）：8肽，100g/支/6~8hCCK受體拮抗劑：丙谷胺減少胰腺分泌藥物治療抑肽酶（aprotinin）20~50萬U/d加貝酯（Foy）100~300mg/d5-Fu葉綠素a止血芳酸等抑制胰酶活性藥物治療目的：預(yù)防感染致病菌：大腸b、綠膿b等（細(xì)菌異位）廣譜抗生素：三代頭孢、喹喏酮、甲硝唑一般用于重型抗菌治療藥物治療介入治療內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開術(shù)（EST/EPT）適應(yīng)癥：膽源性胰腺炎伴黃疸、膽管炎非禁忌癥EST的安全性出血2.0～5.0%AP1.4～5.4%穿孔0.5～2.1%感染2.0～10%死亡0.4～1.5%急性水腫型胰腺炎胰管形態(tài)改變不明顯，不首選手術(shù)治療手術(shù)指征及手術(shù)時機

胰腺壞死并發(fā)感染腹膜透析：放置腹透管局部沖洗手術(shù)切除缺點：損傷大、易感染、胰腺功能減退重型胰腺炎的治療ICU支持：TPN、血漿、白蛋白抗休克：多巴胺抗生素ARDS：呼吸機、利尿胰島素腹腔灌洗、腹透、血透介入治療/手術(shù)ThankYou!東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院消化內(nèi)科夏金榮慢性胰腺炎

ChronicPancreatitis慢性胰腺炎概述多種病因引起的胰腺實質(zhì)和導(dǎo)管的慢性進行性炎癥腺泡和胰島萎縮、纖維化、鈣化與假性囊腫病因膽道疾病慢性酒精中毒其它（高脂血癥、高鈣血癥、遺傳、不明原因）發(fā)病機理胰液蛋白質(zhì)↑→濃縮聚合沉淀→蛋白栓子→鈣化→結(jié)石→阻塞胰小管→胰實質(zhì)受損病理胰腺不規(guī)則結(jié)節(jié)狀纖維增生胰管狹窄與擴張假性囊腫胰石癥臨床表現(xiàn)（一）腹痛（二）吸收不良綜合征（三）糖尿?。ㄋ模w征腹部壓痛包塊黃疸上腹痛脂肪瀉糖尿病胰腺鈣化胰腺囊腫（五）慢性胰腺炎五聯(lián)征幽門或橫結(jié)腸梗阻肝前性門靜脈高壓消化性潰瘍阻塞性黃疸胰原性腹水胰腺癌并發(fā)癥實驗室與其它檢查胰泌素-促胰酶素（Secretin-pancreozymin）試驗Lundh試餐N-苯甲酰-L-酪氨酰-對氨基苯甲酸（BT-PABA）試驗糞彈力蛋白酶糞便脂肪滴、肌纖維一、胰腺外分泌功能試驗BT-PABA試驗原理PABA排泄率=6小時尿PABA170mg×100%正常值>70%BT-PABA糜蛋白酶（小腸）BT（N-苯甲酰酪氨酸）小腸吸收PABA肝內(nèi)結(jié)合PABA甘氨酸葡萄糖醛酸乙?；I臟尿中排泄二、影像學(xué)檢查X線B超（US）超聲胃鏡（EUS）ERCPMRCPCT血管造影經(jīng)皮細(xì)針針吸活檢（FNA）診斷病史+體格檢查腹部平片（鈣化灶）（-）（+）B超檢查慢性胰腺炎（-）（+）糞脂肪測定胰功能測定慢性胰腺炎無胰腺病ERCPCT慢性胰腺炎（-）（+）凡具備下列條件之一，即可診斷慢性胰腺炎X線腹部攝片有胰區(qū)鈣化、結(jié)石影ERCP、MRCP發(fā)現(xiàn)胰管狹窄、擴張結(jié)石與囊腫胰外分泌功能檢查有顯著降低組織病理學(xué)有慢性胰腺炎改變鑒別診斷復(fù)發(fā)性胰腺炎壺腹部腫瘤消化性潰瘍小腸吸收不良治療（一）病因治療（二）控制癥狀

止痛劑；H2受體拮抗劑；胰酶替代（得每通）（三）介入治療

胰腺囊腫內(nèi)外引流；胰管