疑難病例病歷討論記錄

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)疑難病例病歷討論記錄時(shí)間2017年11月20日地點(diǎn)18樓示教室主持人周燕燕王影患者姓名劉曉雯性別女年齡29歲住院號(hào)入院診斷異性病本科室參加討論人員四級(jí)護(hù)士：韓應(yīng)蘭、李海燕三級(jí)護(hù)士：孫娟娟、王影二級(jí)護(hù)士：李曼參加討論專家整形科醫(yī)生:胡哲源討論的主題1、如何進(jìn)行術(shù)后移植皮瓣的觀察2、心理護(hù)理3、患者各引流管的護(hù)理4、術(shù)后感染的預(yù)防、觀察及護(hù)理5、尿漏的預(yù)防及護(hù)理【病史匯報(bào)】基本信息：劉曉雯，女，29歲，入院日期：2017-11-21入院診斷：1、異性病（女轉(zhuǎn)男）2、異性病一期術(shù)后患者出生時(shí)為女性，其父母未發(fā)現(xiàn)異常，于10年前發(fā)現(xiàn)討厭穿著女性衣物，討厭自身的女性器官及生理周期，對(duì)男性無感覺。自青春期發(fā)育一直以男性身份生活，曾交過2個(gè)女朋友，因不能結(jié)婚而分手?；颊哂?014年在上海市精神衛(wèi)生中心診斷為“異性病”，以“性別轉(zhuǎn)換欲10余年”入院，于2017-3-17在全麻下行全子宮雙附件切除術(shù)+陰道切除術(shù)+雙側(cè)乳腺切除術(shù)+尿道口前徙術(shù)+尿道預(yù)制術(shù)，現(xiàn)門診以異性病收入院，于2017-12-24行腹部皮瓣陰莖再造術(shù)+游離植皮術(shù)。術(shù)后壓瘡評(píng)分28分、跌倒/墜床評(píng)分2分、導(dǎo)管評(píng)分4分、血栓評(píng)分4分、生活自理能力評(píng)分25分,給予一級(jí)護(hù)理、禁食。既往史：于2017-3-17在全麻下行全子宮雙附件切除術(shù)+陰道切除術(shù)+雙側(cè)乳腺切除術(shù)+尿道口前徙術(shù)+尿道預(yù)制術(shù)，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液600ml，血漿400ml，否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病史；否認(rèn)高血脂病史；否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。主要指標(biāo)：血常規(guī)：紅細(xì)胞：3.52g/L白蛋白：40g/L白細(xì)胞：8.7x10^9/L（術(shù)前9.5x10^9/L）【治療方案】改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐250ml3/日，抗感染：磺芐西林鈉8g2/日，左奧硝唑鈉注射液2/日；營(yíng)養(yǎng)支持：抑酸：耐信40mg；保肝：天興1380g【護(hù)理診斷】1、疼痛--與手術(shù)傷口有關(guān)2、有感染的危險(xiǎn)3、舒適的改變4、自理能力下降--與長(zhǎng)期臥床、再造陰莖制動(dòng)有關(guān)5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--與禁食、代謝性消耗、營(yíng)養(yǎng)攝入不足等有關(guān)6、自我形象的紊亂7、潛在并發(fā)癥—出血8、潛在并發(fā)癥—有皮瓣壞死的危險(xiǎn)10、焦慮--與手術(shù)是否成功有關(guān)【護(hù)理措施】1、協(xié)助病人有效的適當(dāng)翻身1/2H。2、保持傷口清潔，保持引流管通暢，嚴(yán)密觀察引流液的色、質(zhì)、量。3、注意觀察患者主訴，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物，同時(shí)做好患者心理安慰。2、保持病房空氣新鮮，溫度濕度適宜，預(yù)防感染3、執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法4、遵醫(yī)囑完成各項(xiàng)治療，有計(jì)劃地安排護(hù)理活動(dòng)。5、定時(shí)進(jìn)行烤燈照射，并交代清楚注意事項(xiàng)6、注意保護(hù)患者隱私主持人：皮瓣陰莖再造+游離植皮術(shù)，術(shù)后護(hù)理極其重要及復(fù)雜，因此我們今天第一個(gè)問題討論圍手術(shù)期如何預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；在所有并發(fā)癥里，最嚴(yán)重，最能決定手術(shù)是否成功的就是再造陰莖的血運(yùn)，所以針對(duì)患者的特殊病情，在患者皮瓣問題上該如何護(hù)理，今天我們就從這幾個(gè)方面對(duì)該患者進(jìn)行討論?！居懻摗?、如何預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生韓應(yīng)蘭護(hù)師：血運(yùn)障礙是皮瓣移植或修復(fù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可大塊組織壞死或?qū)е率中g(shù)完全失敗。出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙時(shí)，首先應(yīng)檢查是什么原因引起的，1、術(shù)后再造陰莖部間接與持續(xù)烤燈照射，是否嚴(yán)格執(zhí)行，是否是有效的照射，改善微循環(huán)的藥物劑量是否足夠，另外手術(shù)后預(yù)防感染非常重要，保證再造陰莖的部位不被感染亦是手術(shù)成功的條件，及皮瓣成活關(guān)鍵，保持患者上傷口敷藥的清潔，干燥，如果有滲出或者污物要及時(shí)進(jìn)行清潔和更換，要時(shí)刻注意滲出顏色和氣味，及時(shí)有效地使用抗生素。2、要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，要注意蛋白質(zhì)，維生素，電解質(zhì)豐富的營(yíng)養(yǎng)品或食物，患者應(yīng)該多食用一些富含影響和纖維素的且容易消化的食物，保證自己身體的免疫力，預(yù)防便秘。3、要注意保護(hù)再造陰莖，右側(cè)45°制動(dòng)，避免活動(dòng)的時(shí)候壓到提供血供的血管。注意包扎的時(shí)候不易過緊，以免使其受到壓迫，包扎皮瓣的時(shí)候要露出皮瓣的中央部分，方面進(jìn)行皮瓣的觀察，手術(shù)之后的治療都要緩慢輕柔，以免損傷到皮瓣。4，醫(yī)護(hù)人要嚴(yán)密觀察皮瓣的血運(yùn)情況，通過皮溫，膚色，腫脹程度，毛細(xì)血管反應(yīng)等等指標(biāo)，進(jìn)行細(xì)致全面的觀察，做到盡早發(fā)現(xiàn)情況盡早處理。主持人：那出現(xiàn)皮瓣壞死并發(fā)癥時(shí)，我們可以通過那些方面來觀察呢？請(qǐng)我們的四級(jí)護(hù)師李海燕跟我們講解一下吧李海燕護(hù)師：臨床表現(xiàn)：1、是動(dòng)脈供血不足，皮膚表面呈蒼白色，局部溫度下降，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)，給予熱敷或小劑量血管擴(kuò)張劑大都能恢復(fù)。若發(fā)生在術(shù)后給予補(bǔ)充、保溫、止痛、擴(kuò)容抗凝等措施疏通微循環(huán)。2、是，表現(xiàn)為皮瓣腫脹紫蚶，輕者皮色為淡紅色紫斑點(diǎn)，重者可出現(xiàn)小水泡或呈紫黑色，多發(fā)生在皮瓣的遠(yuǎn)端。這種情況一般多發(fā)生在術(shù)后2～3天內(nèi)，逐漸加重且范圍擴(kuò)大，5天后趨于穩(wěn)定，輕者5天以后逐漸好轉(zhuǎn)，表皮脫落，對(duì)治療不造成大的影響，重者出現(xiàn)皮瓣部分或大部分壞死。主持人:陰莖再造術(shù)后如何進(jìn)行皮瓣的觀察及處理，請(qǐng)胡哲源醫(yī)師為我們?cè)敿?xì)解答胡哲源醫(yī)師：皮瓣血運(yùn)的觀察觀察皮瓣有無動(dòng)、靜脈血危象發(fā)生是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，尤其是術(shù)后48h內(nèi)，通過看、摸、觸、測(cè)4種方法觀察移植皮瓣的皮色、皮溫、張力和毛細(xì)血管充盈反應(yīng)情況來判斷皮瓣血運(yùn)1、皮瓣顏色的觀察觀察皮瓣顏色變化時(shí)要避免干擾因素，在自然光線下觀察皮瓣顏色，在正常皮瓣色澤紅潤(rùn)，皮瓣色澤紅潤(rùn)表明血運(yùn)良好；皮瓣顏色變淡或蒼白，應(yīng)懷疑動(dòng)脈發(fā)生痙攣或栓塞；皮瓣顏色青紫或暗紅表示靜脈回流受阻。

2、皮瓣毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)：用棉簽輕壓皮瓣，使之蒼白，迅速移開，壓迫解除后皮色在1～2s轉(zhuǎn)紅潤(rùn)為正常，若超過3s提示有動(dòng)脈供血不足，若充盈快，則靜脈回流受阻。

3、皮瓣皮溫：術(shù)后3d內(nèi)每小時(shí)測(cè)量皮瓣溫度，并與健側(cè)對(duì)照相差2℃以內(nèi)，測(cè)量皮溫的部位要固定，避免外界干擾因素，如皮瓣溫度低于健側(cè)3℃以上并伴有色澤改變，常提示有血液循環(huán)障礙。

4、皮瓣腫脹程度：正常飽滿且富有彈性，可見皮紋，如張力過高，皮紋消失，常提示皮瓣靜脈回流受阻；若皮瓣張力低甚至干癟，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，則提示皮瓣供血不足。

另外一重點(diǎn)皮瓣血管危象的觀察與處理，皮瓣移植術(shù)后血管60%發(fā)生在術(shù)后動(dòng)24～48h，而大多數(shù)是可以糾正的。動(dòng)脈危象多發(fā)生在術(shù)后1～3d，動(dòng)脈危象表現(xiàn)為皮瓣色澤灰暗甚至蒼白，皮瓣溫度下降，皮膚張力下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，皮瓣創(chuàng)緣不出血，發(fā)生動(dòng)脈危象后立即通知醫(yī)生，立即松解包扎敷料、保暖、肌注罌粟堿、解除疼痛、煩躁、恐懼等不利因素。皮瓣靜脈危象表現(xiàn)為皮瓣皮色暗紫或暗紅，張力高，皮紋消失，毛細(xì)血管充盈增快，應(yīng)抬高患肢，打開外敷料，解除壓迫，必要時(shí)拆除部分縫線，減輕張力，并用肝素棉球在創(chuàng)緣濕敷2、心理護(hù)理主持人：由于疾病的特殊性，心理護(hù)理貫穿于疾病診療的全部過程，下面請(qǐng)護(hù)師孫娟娟給我們講解下孫娟娟護(hù)師：手術(shù)治療是異性病患者改變性別多年來的夢(mèng)想，為即將成為男性而興奮，又因多年來長(zhǎng)期的性別的認(rèn)知障礙而引起他人的誤解，甚至于歧視而表現(xiàn)出不信任、敏感、孤僻的心理，同時(shí)擔(dān)心手術(shù)的效果及術(shù)后能否像正常男性那樣生活的心理壓力。我們應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、體貼他們，給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，盡可能圓滿地解答疑問，減輕其心理壓力，講解自我護(hù)理的方法，與其交談時(shí)應(yīng)做到大方親切，并提供保密服務(wù)。尊重患者，及時(shí)了解患者的心理及生理變化，滿足其需求，改善其負(fù)面情緒，充分調(diào)動(dòng)其抗疾病的內(nèi)在動(dòng)力，使其積極配合治療和護(hù)理，達(dá)到最佳的治療和護(hù)理效果。3、如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持主持人：營(yíng)養(yǎng)支持方面有什么具體要求呢？韓應(yīng)蘭護(hù)師：在營(yíng)養(yǎng)支持方面，要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，要注意蛋白質(zhì)，維生素，電解質(zhì)豐富的營(yíng)養(yǎng)品或食物，患者應(yīng)該多食用一些富含影響和纖維素的且容易消化的食物，保證自己身體的免疫力，預(yù)防便秘。主持人：陰莖再造術(shù)后恢復(fù)飲食，該注意哪些呢？請(qǐng)我們的護(hù)師王影跟我們普及一下。王影護(hù)師：1、促進(jìn)傷口愈合的食物：因此想讓傷口愈合快，可多進(jìn)食含維生素A的食物：動(dòng)物肝臟、雞蛋黃、胡蘿卜、西紅柿、牛奶等。含鋅的食物主要有：牛肉、豬肝、豬腎等，核桃、花生等堅(jiān)果，以及豆類食品如黃豆、蠶豆等，可快速補(bǔ)鋅以加速傷口愈合2、抗感染食物：蛋白質(zhì)能促進(jìn)傷口愈合，減少感染機(jī)會(huì)。有傷口的人可多進(jìn)食含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉、牛奶、乳鴿等，其中乳鴿含優(yōu)質(zhì)的血紅蛋白和軟骨素，可調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)，改善睡眠，調(diào)理身體，有特殊的食療效果。4、如何做好術(shù)后抗感染護(hù)理主持人：異性病患者行陰莖再造術(shù)后，取皮區(qū)、植皮區(qū)及再造陰莖區(qū)都存在著感染的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)能否成功及患者能否快速康復(fù)，預(yù)防感染及處理傷口感染尤為重要，有請(qǐng)李曼為我們講解相關(guān)注意事項(xiàng)。李曼護(hù)士：術(shù)前對(duì)患者的手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)的解釋，從而讓患者調(diào)整好心態(tài)，消除患者的不良情緒，增加手術(shù)的質(zhì)量。術(shù)前備皮很重要，清理皮膚，對(duì)術(shù)區(qū)剔除毛發(fā)。保持床單位的清潔干燥，及時(shí)更換床單被服，每日按時(shí)通風(fēng)換氣。另外術(shù)后保持有效的負(fù)壓吸引，吸出滲血滲液，保持傷口敷料干燥，如有滲血滲液漏出，及時(shí)給予換藥。對(duì)于供皮區(qū)，可遵醫(yī)囑給予傷口沖洗。5、尿漏的預(yù)防及觀察主持人：陰莖再造術(shù)后后期的難點(diǎn)就是尿漏，如何進(jìn)行預(yù)防，觀察及護(hù)理，有請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)周燕燕為我們講解周燕燕護(hù)士長(zhǎng)：是的，陰莖再造術(shù)后尿漏是防不勝防的大難點(diǎn)，因此在術(shù)后護(hù)理上我們應(yīng)更加細(xì)心小心，從以下幾方面進(jìn)行護(hù)理：1、引流管護(hù)理：術(shù)后常規(guī)留置膀胱造瘺管，為再造陰莖與會(huì)陰皮膚長(zhǎng)合提供良好的環(huán)境，嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)陰護(hù)理2/日，同時(shí)觀察引流管有無打折、扭曲、脫落、堵管等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。2、營(yíng)養(yǎng)支持：多食高維生素、高蛋白易消化的食物，以促進(jìn)傷口的愈合。3、膀胱功能鍛煉：如發(fā)現(xiàn)尿液顏色深，絮狀物多，囑患者多飲水，必要時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。拔管前應(yīng)進(jìn)行膀胱功能鍛煉，夾管與松管交替，待病人小腹脹時(shí)拔出尿管，第一次解小便請(qǐng)責(zé)任醫(yī)生觀察尿路的形態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有尿漏。4、一旦發(fā)現(xiàn)存在尿漏，安撫患者，詳細(xì)交代注意事項(xiàng)，多飲水，不可憋尿，慢慢等待小的