特種設(shè)備作業(yè)人員考試申請(qǐng)表及復(fù)審表-武漢工商局

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)WF-2017-M7450-34編號(hào)：特種設(shè)備作業(yè)人員考試申請(qǐng)表及復(fù)審表（機(jī)電類）武漢市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局監(jiān)制特種設(shè)備作業(yè)人員考試申請(qǐng)表（機(jī)電類）[申請(qǐng)表必須正反打印在一頁(yè)A4紙上]申請(qǐng)人姓名性別□男□女此處粘貼近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，照片背后寫上名字，相片只粘一半，不要粘太牢此處粘貼近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，照片背后寫上名字，相片只粘一半，不要粘太牢身份證號(hào)文化程度□高中以上□高中□初中申請(qǐng)考核作業(yè)種類□特種設(shè)備相關(guān)管理□電梯作業(yè)□起重作業(yè)□場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛作業(yè)□大型游樂(lè)設(shè)施作業(yè)申請(qǐng)考核作業(yè)項(xiàng)目□A4電梯安全管理□A5起重機(jī)械安全管理□A8場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛安全管理□T3電梯司機(jī)□T1電梯機(jī)械安裝維修□T2電梯電氣安裝維修□Q9升降機(jī)司機(jī)□Q4橋門式起重司機(jī)□Q7纜索式起重司機(jī)□Q3起重機(jī)械指揮□Q8流動(dòng)式起重司機(jī)□Q10機(jī)械式停車設(shè)備司機(jī)□Q1起重機(jī)械機(jī)械安裝維修□Q6門座式起重司機(jī)□Q5塔式起重司機(jī)□Q2起重機(jī)械電氣安裝維修□N2叉車司機(jī)□N5蓄電池觀光車司機(jī)□N4內(nèi)燃觀光車司機(jī)□N1車輛維修□Y2大型游樂(lè)設(shè)施維修□Y3大型游樂(lè)設(shè)施操作□Y4水上游樂(lè)設(shè)施操作與維修確定參加考試日期年月申請(qǐng)人手機(jī)（或電話）郵政編碼申請(qǐng)人通信地址身份證明將二代身份證反面的復(fù)印件將二代身份證反面的復(fù)印件在此處粘牢(一代身份證無(wú)效)將二代身份證正面的復(fù)印件在此處粘牢(一代身份證無(wú)效)相關(guān)聲明1.學(xué)歷要求：安全管理類需理工類中專（高中）及以上/其他類別需初中以上（含初中）。2.年齡要求：18周歲以上（含18周歲）、60周歲以下（含60周歲），具有完全民事行為能力（電梯、起重、游樂(lè)設(shè)施類安全管理人員要求20周歲以上（含20周歲），女性作業(yè)人員要求55周歲以下（含55周歲））；考試作業(yè)種類、資格項(xiàng)目、日期請(qǐng)依據(jù)考核計(jì)劃填寫。3.考試時(shí)間批次已在本表確認(rèn)，考生應(yīng)在規(guī)定時(shí)間領(lǐng)?。ù蛴。?zhǔn)考證，并仔細(xì)閱讀考試須知（詳見準(zhǔn)考證）按時(shí)參加考試，未按準(zhǔn)考證規(guī)定時(shí)間考試將按缺考處理，無(wú)補(bǔ)考機(jī)會(huì)。4.考生憑身份證與準(zhǔn)考證參加考試，缺一不可。5.本表應(yīng)正反雙面打印到一張A4紙上，填寫完整，申請(qǐng)人簽字必須為本人親筆簽名，否則無(wú)效。6.申請(qǐng)人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請(qǐng)《特種設(shè)備作業(yè)人員證》的，不予受理或者不予批準(zhǔn)發(fā)證，并在1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)《特種設(shè)備作業(yè)人員證》。7.持證作業(yè)人員以考試作弊或者以其他欺騙方式取得《特種設(shè)備作業(yè)人員證》的應(yīng)當(dāng)撤銷《特種設(shè)備作業(yè)人員證》，持證人3年內(nèi)不得再次申請(qǐng)《特種設(shè)備作業(yè)人員證》。聲明：本人對(duì)以上內(nèi)容已完全理解，并對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提交資料真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人（簽字）：日期：?jiǎn)挝粺o(wú)法直接提供學(xué)歷證明的請(qǐng)將相關(guān)學(xué)歷復(fù)印件涂上膠水在此處粘牢單位無(wú)法直接提供學(xué)歷證明的請(qǐng)將相關(guān)學(xué)歷復(fù)印件涂上膠水在此處粘牢學(xué)歷復(fù)印件或?qū)W歷證明申請(qǐng)人學(xué)歷相關(guān)要求：（填表時(shí)請(qǐng)仔細(xì)閱讀并嚴(yán)格遵守）1、安全管理申請(qǐng)人需提供理工科中專以上(含中專）學(xué)歷或者高中以上(含高中）文化程度的相關(guān)證明；2、普通作業(yè)申請(qǐng)人需提供初中以上(含初中）文化程度的相關(guān)證明。3、文化程度欄的“√”選項(xiàng)必須與申請(qǐng)者提供的學(xué)歷復(fù)印件或?qū)W歷證明上的（文化程度）學(xué)歷保持一致。（單位直接開據(jù)學(xué)歷證明的，可由合法用人單位或?qū)W校蓋章有效）具有符合所申請(qǐng)資格項(xiàng)目相應(yīng)的文化程度或?qū)W歷。本單位對(duì)申請(qǐng)者學(xué)歷及文化程度情況的真實(shí)性負(fù)責(zé)。（公章）年月日健康證明（此欄由合法的體檢單位或用人單位蓋章有效）經(jīng)檢查表明，身體健康，無(wú)妨礙從事本申請(qǐng)項(xiàng)目崗位工作的疾病和生理缺陷。本單位對(duì)檢查結(jié)果的真實(shí)性負(fù)責(zé)。（公章）年月日安全教育和培訓(xùn)證明（此欄由合法學(xué)?；蚺嘤?xùn)機(jī)構(gòu)蓋章有效）經(jīng)過(guò)其申請(qǐng)項(xiàng)目的專業(yè)培訓(xùn)，符合國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局頒布的相應(yīng)考核大綱對(duì)培訓(xùn)的相關(guān)要求與規(guī)定。具有從事該崗位工作的安全技術(shù)知識(shí)。本單位對(duì)安全教育和培訓(xùn)情況真實(shí)性負(fù)責(zé)。（公章）年月日實(shí)習(xí)證明（此欄由作業(yè)項(xiàng)目相關(guān)合法用人單位、學(xué)?；蚺嘤?xùn)機(jī)構(gòu)蓋章有效。安全管理員需有1年以上（含1年）申請(qǐng)作業(yè)或相關(guān)種類設(shè)備管理工作的經(jīng)歷。作業(yè)人員需有3個(gè)月以上申請(qǐng)項(xiàng)目的實(shí)習(xí)經(jīng)歷。）具有符合大綱要求的所申請(qǐng)資格項(xiàng)目的實(shí)際操作技能與工作經(jīng)歷或?qū)嵙?xí)經(jīng)歷。本單位對(duì)實(shí)習(xí)情況的真實(shí)性負(fù)責(zé)。（公章）年月日其他情況【單位申報(bào)時(shí)必填】[所辦/外辦][申報(bào)單位名稱：][單位聯(lián)系人：][聯(lián)系電話：]以下內(nèi)容由系統(tǒng)與考核管理人員依據(jù)考核情況記錄，其他人員不得擅自修改，否則作廢考核情況記錄資格項(xiàng)目代號(hào)理論成績(jī)實(shí)操成績(jī)狀態(tài)考核日期備注證件換新時(shí)需提供兩張兩寸白底彩照證件換新時(shí)需提供兩張兩寸白底彩照身份證正反復(fù)印件[申請(qǐng)表必須正反打印在一頁(yè)A4紙上]申請(qǐng)人姓名性別□男□女身份證號(hào)證書編號(hào)申請(qǐng)人手機(jī)（或電話）郵政編碼通信地址申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)種類□特種設(shè)備相關(guān)管理□電梯作業(yè)□起重作業(yè)□場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛作業(yè)□大型游樂(lè)設(shè)施作業(yè)首次領(lǐng)證日期年月日---年月日上次復(fù)審日期年月日---年月日申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)項(xiàng)目（代號(hào)）□A4電梯安全管理□A5起重機(jī)械安全管理□A8場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛安全管理□T3電梯司機(jī)□T1電梯機(jī)械安裝維修□T2電梯電氣安裝維修□Q9升降機(jī)司機(jī)□Q4橋門式起重司機(jī)□Q7纜索式起重司機(jī)□Q3起重機(jī)械指揮□Q8流動(dòng)式起重司機(jī)□Q10機(jī)械式停車設(shè)備司機(jī)□Q1起重機(jī)械機(jī)械安裝維修□Q6門座式起重司機(jī)□Q5塔式起重司機(jī)□Q2起重機(jī)械電氣安裝維修□N2叉車司機(jī)□N5蓄電池觀光車司機(jī)□N4內(nèi)燃觀光車司機(jī)□N3搬運(yùn)車牽引車推頂車司機(jī)□N1車輛維修□Y2大型游樂(lè)設(shè)施維修□Y3大型游樂(lè)設(shè)施操作□Y4水上游樂(lè)設(shè)施操作與維修單位聯(lián)系人單位聯(lián)系電話單位全稱單位地址確定培訓(xùn)機(jī)構(gòu)□其他培訓(xùn)機(jī)構(gòu)□武漢市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所培訓(xùn)日期：年月相關(guān)聲明本人對(duì)所填寫的以上內(nèi)容和所提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。繳費(fèi)發(fā)票編號(hào)：申請(qǐng)人（簽字）：日期：健康證明（此欄由合法的體檢單位或用人單位填寫并蓋章有效）經(jīng)檢查表明，身體健康，無(wú)妨礙從事本持證項(xiàng)目崗位工作的疾病和生理缺陷。本單位對(duì)檢查結(jié)果的真實(shí)性負(fù)責(zé)。（公章）年月日培訓(xùn)證明（此欄由合法學(xué)?；蚺嘤?xùn)機(jī)構(gòu)填寫并蓋章有效）復(fù)審期內(nèi)經(jīng)過(guò)其申請(qǐng)項(xiàng)目的安全、節(jié)能教育培訓(xùn)，已完成相關(guān)的知識(shí)更新。本單位對(duì)培訓(xùn)情況的真實(shí)性負(fù)責(zé)。（公章）年月日用人單位意見（此欄由合法用人單位蓋章有效）申請(qǐng)人符合以下條件：1、[安全管理]20周歲以上（含20周歲），[其他項(xiàng)目]18周歲以上（含18周歲）；2、年齡不超過(guò)60周歲（含60周歲）；3、在復(fù)審期限內(nèi)中斷所從事持證項(xiàng)目的作業(yè)時(shí)間不超過(guò)12個(gè)月；4、在復(fù)審期內(nèi)無(wú)違章操作或者管理等不良記錄、未造成事故；5、在復(fù)審期內(nèi)經(jīng)過(guò)安全、節(jié)能教育培訓(xùn)。本單位對(duì)本欄所選申請(qǐng)人條件內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。（公章）年月日學(xué)員持證考核相關(guān)情況說(shuō)明考核相關(guān)說(shuō)明：考試必須出示身份證與準(zhǔn)考證，理論考試與實(shí)操考試，兩項(xiàng)中僅一項(xiàng)不合格者，1年內(nèi)按指定時(shí)間允許