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精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)臨床基因擴增檢驗實驗室技術(shù)和能力審核申請表□新建實驗室□改擴建實驗室□實驗室新增項目基因擴增檢驗實驗室基本情況（一）實驗室所屬法人單位名稱:法定代表人:地址:郵編:（二）申請驗收的基因擴增檢驗實驗室情況實驗室名稱具體設(shè)置地點實驗室負(fù)責(zé)人及電話:聯(lián)系人：email:電話:傳真:（三）已經(jīng)過技術(shù)審核的檢驗項目表（新建實驗室的不填）項目名稱所用方法試劑廠家備注提供資料狀況（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件;（二）基因擴增檢驗實驗室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況簡述、對擬開展的臨床基因擴增檢驗的需求情況以及預(yù)測分析；（三）待審核的基因擴增檢驗實驗室的設(shè)置平面圖（注明分區(qū)），改擴建的提供前后平面圖并標(biāo)注改動部分；（四）實驗室主要負(fù)責(zé)人簡歷表(見附表1);（五）實驗室工作人員一覽表(見附表2);（六）主要儀器設(shè)備表(見附表3);（七）待審核檢驗項目方法性能材料、SOP、試劑盒說明書和檢驗報告樣單;（八）實驗室受控且目前有效的質(zhì)量體系文件電子版;（九）其它有關(guān)質(zhì)量文件名稱或證明材料（比對和參加室間質(zhì)評等）;三．希望審核時間為年月日至年月日四．聲明本實驗室自愿申請廣西壯族自治區(qū)臨床檢驗中心組織的臨床基因擴增檢驗實驗室技術(shù)和能力審核，并愿承擔(dān)下列義務(wù)：（1）遵守《臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》、《臨床基因擴增檢驗實驗室工作規(guī)范》和衛(wèi)生行政部門的其他相關(guān)規(guī)定；（2）不論能否通過技術(shù)和能力審核，支付審核所需的費用。申請單位法定代表人（簽名）：申請單位（蓋章）年月日附表：實驗室主要負(fù)責(zé)人簡歷表姓名性別出生年月年齡學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)院校畢業(yè)年月工作簡歷：主要著作及成果擬（已）開展的臨床基因擴增檢驗項目項目名稱方法試劑廠家備注主要儀器設(shè)備一覽表序號儀器設(shè)備名稱及編號型號規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)廠家購買日期備注實驗室

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