醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析課件

三甲醫(yī)院評審標(biāo)各款需準(zhǔn)備(zhǔnbèi)的備查材料

第一頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析分清楚章、節(jié)、條、款、要素準(zhǔn)備資料需要對照(duìzhào)每個(gè)要素去準(zhǔn)備什么是要素？第二頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析3．9．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1章.節(jié).條.款有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程（要素）2．有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)（要素）3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件（要素）4．每百張床位年報(bào)告≥10件（要素）5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。（要素）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件（要素）2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件（要素）3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施（要素）4．每百張床位年報(bào)告≥15件（要素）5．全院員工對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%（要素）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫（要素）2．每百張床位年報(bào)告≥20件（要素）3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率（要素）第三頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析

示例(shìlì)1

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確(míngquè)，規(guī)模適宜

醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

第四頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析一、醫(yī)院設(shè)置、功能(gōngnéng)和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

1.1.1醫(yī)院的功能(gōngnéng)、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜

1.1.1.1醫(yī)院的功能(gōngnéng)、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書、法人證、組織機(jī)構(gòu)代碼證2、等級醫(yī)院批文3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批材料（區(qū)域規(guī)劃設(shè)置可行性報(bào)告(bàogào)、選址報(bào)告(bàogào)、取消傳染科、精神科病房的批文）4、歷年定期校驗(yàn)材料5、全院各類衛(wèi)技、工程人員名單、職稱、學(xué)歷統(tǒng)計(jì)表（與開放床位比例、工程人員占比）6、各病區(qū)開放床位數(shù)一覽表7、各病區(qū)對應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士人名單一覽表及統(tǒng)計(jì)數(shù)字（與開放床位比例）第五頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析一、醫(yī)院設(shè)置、功能(gōngnéng)和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

1.1.1醫(yī)院的功能(gōngnéng)、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜

1.1.1.1醫(yī)院的功能(gōngnéng)、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料

8、臨床、醫(yī)技、藥學(xué)科室行政主任名單、學(xué)歷、職稱、頭銜一覽表及相關(guān)證書復(fù)印件9、全院護(hù)士職稱、學(xué)歷統(tǒng)計(jì)一覽表10、2010-2012年度平均住院日統(tǒng)計(jì)表、床位使用率統(tǒng)計(jì)表（年報(bào)、季報(bào)、月報(bào)）11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更注冊申請表（增加核定床位的記錄）12、醫(yī)院(yīyuàn)科室設(shè)置批文13、醫(yī)院科室管理體系結(jié)構(gòu)圖第六頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析示例(shìlì)21.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)(fúwù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)(fúwù)1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。

第七頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置(chǔzhì)能力，醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。

評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料

（41項(xiàng)）1、醫(yī)院主要大型醫(yī)療設(shè)備清單（萬元以上）2、醫(yī)院主要利于急危重癥病人搶救的設(shè)施情況介紹（如專用電梯設(shè)置、急診診室通道等）3、醫(yī)院省、市級重點(diǎn)專科批文、重點(diǎn)專科評審和復(fù)核結(jié)果(jiēguǒ)的文件4、醫(yī)院學(xué)術(shù)帶頭人名單及介紹5、醫(yī)院擔(dān)任各級學(xué)會(huì)組織的人員名單及擔(dān)任職務(wù)6、醫(yī)院科室設(shè)置批文（急診科、重癥醫(yī)學(xué)科一級科設(shè)置）7、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科行政主任任命文件8、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員名單、職稱、學(xué)歷第八頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療(zhěnliáo)的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與接入診療(zhěnliáo)部門可提供24小時(shí)急診診療(zhěnliáo)服務(wù)1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療(zhěnliáo)。醫(yī)學(xué)影像與接入診療(zhěnliáo)部門可提供24小時(shí)急診診療(zhěnliáo)服務(wù)。

評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料

9、我院各科室急診值班、備班安排情況介紹10、普通門診及專家?？崎T診一覽表（突出專病門診服務(wù)、主治醫(yī)師以上比例(bǐlì)）11、急診患者就診流程12、綠色通道相關(guān)制度13、影像科（包括超聲）、介入科排班表14、介入科24小時(shí)急診應(yīng)急響應(yīng)流程15、重癥監(jiān)護(hù)室床位數(shù)占全院床位數(shù)比16、重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)對全院重癥醫(yī)學(xué)床位進(jìn)行統(tǒng)一管理的情況介紹（文件）17、重癥監(jiān)護(hù)室近三年收治病人登記本第九頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析示例(shìlì)31.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)(jìshù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)(jìshù)水平與質(zhì)量處于本省前列醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。

第十頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于(chǔyú)本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。

評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料

1、影像科主要設(shè)備(shèbèi)一覽表2、2010—2012年度影像科可獨(dú)立開展的技術(shù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表3、檢驗(yàn)科主要設(shè)備一覽表4、2010—2012年度影像科可獨(dú)立開展的技術(shù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表5、2010—2012年度影像科大型檢查陽性率統(tǒng)計(jì)6、輻射安全許可證、放射診療許可證、放射性藥品使用許可證7、醫(yī)院成立輻射防護(hù)組織的文件8、各放射診療場所配備防護(hù)用品的清單第十一頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生(wèishēng)行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生(wèishēng)行政部門標(biāo)準(zhǔn)。

評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料

9、2010—2012年度CDC場所、人員監(jiān)測報(bào)告10、2010—2012年度檢驗(yàn)科室間質(zhì)控結(jié)果、室內(nèi)質(zhì)控登記11、2010—2012年度病理科獨(dú)立開展技術(shù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表12、病理科報(bào)告接收及發(fā)放流程介紹（發(fā)報(bào)告時(shí)限性）13、藥劑科“規(guī)范藥房”驗(yàn)收文件14、成立臨床(línchuánɡ)藥學(xué)組織相關(guān)文件及運(yùn)行情況介紹15、2010—2012年度處方審核結(jié)果統(tǒng)計(jì)16、2010—2012年度藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告17、2010—2012年度醫(yī)院合理應(yīng)用監(jiān)測材料18、2010—2012年度細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測材料第十二頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)(tīduì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)(tīduì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。

評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料

19、醫(yī)院特藥管理文件20、藥劑科藥物咨詢窗口工作記錄21、2010—2012年臨床藥學(xué)查房、藥歷記錄22、開展(kāizhǎn)治療性藥物監(jiān)測項(xiàng)目及工作量統(tǒng)計(jì)23、醫(yī)院成立臨床營養(yǎng)科相關(guān)文件24、營養(yǎng)科可獨(dú)立開展技術(shù)項(xiàng)目介紹及工作量統(tǒng)計(jì)第十三頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于(chǔyú)本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。

評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料

25、營養(yǎng)咨詢門診安排表及工作記錄26、醫(yī)院成立病案管理科的相關(guān)文件27、病案管理科運(yùn)行情況介紹28、2010—2012年度歸檔病歷甲級病案率、首頁住診斷選擇正確率、回收率統(tǒng)計(jì)29、2010—2012年度運(yùn)行病歷檢查文件及通報(bào)(tōngbào)30、醫(yī)院病歷復(fù)印流程31、醫(yī)院輸血科成立相關(guān)文件32、輸血科開展業(yè)務(wù)情況介紹第十四頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生(wèishēng)行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生(wèishēng)行政部門標(biāo)準(zhǔn)。

評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料

33、2010—2012年度輸血科24小時(shí)排班表34、醫(yī)院輸血相關(guān)(xiāngguān)制度、互助獻(xiàn)血相關(guān)(xiāngguān)文件35、合理用血檢查36、輸血不良反應(yīng)及輸血感染性疾病登記、調(diào)查材料37、2010—2012年度用血量及成分輸血率統(tǒng)計(jì)38、各醫(yī)技科室行政主任任免文件及人員簡介（學(xué)歷、職稱、社會(huì)職務(wù)等，備復(fù)印件）39、2010年關(guān)于檢查化驗(yàn)集中采集標(biāo)本、集中發(fā)放報(bào)告的會(huì)議紀(jì)要40、影像科省重點(diǎn)?？啤⑹≈攸c(diǎn)學(xué)科的文件41、我院擔(dān)當(dāng)省級質(zhì)控中心的文件第十五頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析

示例(shìlì)41.2.2按照(ànzhào)規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

第十六頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資(shīzī)與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資(shīzī)與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料

（18項(xiàng)）1、醫(yī)院具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的批文2、2010—2013年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方案3、2010—2013年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程表（涉及思路說明）、培訓(xùn)講義、考核(kǎohé)方案及考核(kǎohé)結(jié)果4、2010—2012年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)總結(jié)（一年一次/半年一次）5、2010—2012年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)征求意見函、征求意見匯總表6、征求意見回復(fù)7、根據(jù)征求意見持續(xù)改進(jìn)的案例介紹第十七頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析1.2.3將推進(jìn)規(guī)范化診療、臨床路徑(lùjìng)管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目

1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范化診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目

評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料9、2010—2013年度臨床路徑工作檢查表、分析報(bào)告10、單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案11、單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)12、2010—2013年度單病種管理情況督查表、分析報(bào)告13、2010—2013年度符合單病種管理病種的質(zhì)控信息填報(bào)表、匯總表14、醫(yī)院診療指南、操作(cāozuò)規(guī)范匯編15、2010—2013年度三合理診療規(guī)范檢查表、分析報(bào)告16、三合理規(guī)范質(zhì)量管理方案17、?？谱o(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)匯編18、我院信息化系統(tǒng)支持臨床路徑、單病種管理的情況介紹第十八頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析示例(shìlì)51.4.1建立(jiànlì)院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程第十九頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析1.4.1建立院前急救(jíjiù)與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程1.4.1.1建立院前急救(jíjiù)與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程1、綠色通道接診病人流程2、綠色通道工作相關(guān)制度、人員職責(zé)3、綠色通道人員排班表4、急診與120、急診與病房、急診與手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程、2010—2013年度(niándù)交接記錄5、嚴(yán)重復(fù)核外傷診治管理規(guī)定、各主要科室（急診會(huì)診）排班表第二十頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析1.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效(yǒuxiào)銜接的工作流程1.4.1.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效(yǒuxiào)銜接的工作流程6、臨界病人管理規(guī)定7、急救病情分級標(biāo)準(zhǔn)8、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案及特定病種應(yīng)急方案9、特殊病種處理流程10、2010—2013年度急救工作督導(dǎo)(dūdǎo)檢查記錄、總結(jié)、通報(bào)11、急診綠色通道工作改進(jìn)案例第二十一頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析示例(shìlì)61.3.5開展健康教育(jiàoyù)與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)1.3.5.1開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)第二十二頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析1.3.5.1開展健康(jiànkāng)教育與健康(jiànkāng)促進(jìn)、健康(jiànkāng)咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)1、醫(yī)院附近居民健康狀況特點(diǎn)分析報(bào)告2、開展面向社區(qū)的健康教育與健康促進(jìn)工作(gōngzuò)計(jì)劃3、2010—2013年度開展健教活動(dòng)工作記錄（圖片、文字、媒體報(bào)道等）4、2010—2013年度根據(jù)各部門需求組織義診、健康講座等活動(dòng)記錄5、2010—2013年度通過院內(nèi)、網(wǎng)站、社會(huì)媒體進(jìn)行健康教育的資料第二十三頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析1.3.5開展健康教育(jiàoyù)與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)1.3.5.1開展健康教育(jiàoyù)與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)6、2010—2013年度健教工作總結(jié)、分析評價(jià)7、健教工作改進(jìn)案例8、醫(yī)院禁煙組織(zǔzhī)文件9、禁煙督查記錄10、醫(yī)院禁止吸煙標(biāo)志一覽和吸煙點(diǎn)一覽11、上級部門無煙醫(yī)院檢查通報(bào)第二十四頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析示例(shìlì)6第二十五頁，共二十九頁。醫(yī)院等級評審需準(zhǔn)備的備查材料分析1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)(péixùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院整體應(yīng)急能力1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院整體應(yīng)急能力2010—2013年度應(yīng)急培訓(xùn)工作計(jì)劃2010—2013年度應(yīng)急能力培訓(xùn)記錄、考核記錄2010—20