輕度及中度心絞痛治療辦法

1、病情描述:1.1部位：典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圉常不局限，可以放 射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指?jìng)?cè)，也可以放射至其他部 位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位 往往是相似的。1.2疼痛方式：常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒 息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺(jué)個(gè)體差異較大，但一般不會(huì)是 針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短。1.3發(fā)作時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過(guò) 10分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)。1.4誘發(fā)因素及緩解方式：慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作與勞力或惜緒激動(dòng)有關(guān)， 如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力當(dāng)時(shí)而不是之后。舌下 含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。2 、 病 情 嚴(yán) 重 度 分 級(jí)I級(jí)輕微般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可 引起心絞痛的發(fā)作II級(jí)中度日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登咼、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200m以上或登一層以上的樓梯受限III級(jí)嚴(yán)重日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行 100-200m或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛IV級(jí)危險(xiǎn)輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀3、確診:存在的去大醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)檢查，確診為慢性穩(wěn)定性心絞痛。因?yàn)橄嗤陌Y狀下可能存在的疾病有：3.1.消化系統(tǒng)：食道疾病:反流性食道炎，常呈燒心感，與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，飽餐后、平臥位易發(fā)生，可進(jìn)行相關(guān)檢查，如食道 pH值測(cè)定等。食道裂孔疝癥狀類(lèi)似 反流性食道炎。1.2食管動(dòng)力性疾病:包括食管痙攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動(dòng)力性疾病，可伴吞咽障礙，常發(fā)生在進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后。3.1.3膽道疾病:包括膽石癥、膽囊炎、膽管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道癥狀，腹部B超等檢查有助于診斷。1.4潰瘍病、胰腺病:有相應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀。胸壁疾病:肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等，局部常有腫脹和壓痛。帶狀疤疹，頸胸肌神經(jīng)根病變，如頸、胸椎病等，與頸、脊椎動(dòng)作有關(guān)。肺部疾病:肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓，伴氣短、頭暈、右心負(fù)荷增加，可做相應(yīng)檢查。肺部其他疾病:肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。精神性疾病:過(guò)度換氣、焦慮癥、抑郁癥等。其他:心肌需氧量增加，如高溫、屮狀腺功能亢進(jìn)、擬交感毒性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血 （Hb常v70g/L=,低氧血癥等）。3.2非冠心病的心臟性疾病厚型心可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、嚴(yán)重未控制的高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心相應(yīng)的臨床肌病、擴(kuò)張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動(dòng)脈夾層等，均有表現(xiàn)及體征。相應(yīng)的臨床3.3冠狀動(dòng)脈造影無(wú)明顯病變的胸痛3.1需考慮冠狀動(dòng)脈痙攣、心臟X綜合征或非心原性胸痛。確證后的慢性穩(wěn)定性心絞痛可以按照如下方式治療：1、 測(cè)量：慢性穩(wěn)定性心絞痛可以通過(guò)監(jiān)控實(shí)時(shí)心率及LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)發(fā)病的控制。2、 測(cè)量方法：可以用實(shí)時(shí)心率表對(duì)心率的上下限進(jìn)行設(shè)置，長(zhǎng)期進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)并以此作為運(yùn)動(dòng)作息進(jìn)行調(diào)整。不但可以對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率過(guò)速報(bào)警，同樣對(duì)服用B受體阻滯劑心率過(guò)緩或聯(lián)合硝酸脂類(lèi)藥物給藥實(shí)施報(bào)警。 85%的心絞痛發(fā)作時(shí)心率會(huì)加快10-15%3、 LDL-C暫時(shí)只能再醫(yī)院進(jìn)行檢測(cè)，一般心絞痛需用藥或食療控制 LDL-C的訂標(biāo)值應(yīng)v2.60mmol/L(100mg/dl)如果病情較重的，可以控制LDL-CV2.07mmol/L(80mg/dl)也是合理的。藥物治療：一、預(yù)防及改善類(lèi)用藥：1、阿司匹林:可抑制抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒(méi)有用藥禁忌證都 應(yīng)該服用。阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150mg/do其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敬。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。2、 氯毗格雷:能夠有效減少血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，頓服300mg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d,1次口服。3、P受體阻滯劑：只要無(wú)禁忌證， B受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初 始治療藥物。B受體阻滯劑能抑制心臟B腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱 心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐 量。用藥后要求靜息心率降至55-60次/min,更傾向于使用選擇性01受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。藥品名稱(chēng)常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾10H20mg25-100mg50-200mg25-50mg5-10mgA1Hrnn每日2-3次「1服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性01選擇性01選擇性B1選擇性01選擇性a、P選擇性\JI5I電推薦使用美托洛爾或比索洛爾，0受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于 50次/min為宜。低血壓禁服4、調(diào)脂治療：他汀類(lèi)治療加膽固醇吸收抑制劑依扎麥布(ezetimibe)10mg,/d可以有效的降低LDL-C含量，達(dá)到改善體內(nèi)環(huán)境并抑制心絞痛的發(fā)生， LDL-C的含量在I-II類(lèi)心絞痛治療時(shí)控制□標(biāo)為L(zhǎng)DL-CV2.60mmol/L(100mg/dl),調(diào)脂治療在達(dá)到控制LI標(biāo)后，以食療為主，控制LDL-C不再?gòu)?fù)高。同時(shí)調(diào)脂治療時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。二、減輕癥狀，改善缺血的藥物U前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類(lèi)： 0受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物和鈣拮抗劑。1、 P受體阻滯劑：慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性01受體阻滯劑。沒(méi)有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用 13受體阻滯劑，這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。2、硝酸酯類(lèi):硝酸酯類(lèi)藥為內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從 而改善心絞痛癥狀。1舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在 運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。藥物名稱(chēng)使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油舌下含服噴霧劑皮膚貼片0.5-0?6mg0.4mg-般連用不超過(guò)3次，每次相隔5min15min內(nèi)不超過(guò)1.2mg每日1次，注意要定時(shí)揭去5mg2.2長(zhǎng)效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長(zhǎng)期治療。藥物名稱(chēng)使用方法/劑型劑量用法二硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯普通片緩釋片或膠糞普通片10一30m20-40mg20mg每日3-4次口服每日1一2次口服每日2次口服緩釋片或膠囊40—60mg每日1次口服注意：每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞 力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去禁忌：硝酸酯類(lèi)藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低 血壓，以上不良反應(yīng)以給予短效硝酸甘油更明顯。笫1次含用硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時(shí)內(nèi)不能應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避免引起低血壓，甚至危及生命。對(duì)山嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥用型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，因?yàn)橄跛狨ブ苿┙档托呐K前負(fù)荷和減少左室容量能進(jìn)一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯制劑也因前負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險(xiǎn)。2.3聯(lián)合用藥硝酸甘油能夠使心率加快，P受體阻滯劑會(huì)減緩心率，在心絞痛發(fā)作時(shí)進(jìn)行聯(lián)合用藥效果比單一用藥效果好。3、鈣拮抗劑：對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛思者，這兩種藥不應(yīng)用于己有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征 的患者。一般情況不建議使用該藥。給藥次序：4、給藥次序:使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作，常備，發(fā)作時(shí)立即使用。2使用P受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù) 應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血。長(zhǎng)期服用3當(dāng)0受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿(mǎn)意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效硝酸酯?；颊咦⒁馐马?xiàng)：1、對(duì)于心絞痛患者初期及中期均可用藥物控制病悄，并通過(guò)飲食及生活規(guī)律的調(diào)節(jié)使病癥得到改善。對(duì)于心絞痛后期及危險(xiǎn)期可以通過(guò)手術(shù)等方式延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間，因此，心絞痛并不像一般人想象那么危險(xiǎn)，患者可不同太過(guò)擔(dān)心。2、心絞痛患者不能吸煙。吸煙能增加患者心血管疾病死亡率 50%,心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)。對(duì)于所有冠心病患者，均需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)吸煙史。同樣，心絞痛患者也必須避免被動(dòng)吸煙。3、 運(yùn)動(dòng):運(yùn)動(dòng)應(yīng)盡可能與多種危險(xiǎn)因素的干預(yù)結(jié)合起來(lái)，成為冠心病患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉能減輕患者癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動(dòng)態(tài)心電圖上的ST段壓低。建議冠心病穩(wěn)定性心絞痛 患者每日運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周運(yùn)動(dòng)不少于5天。4、控制血壓:通過(guò)生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于 140/90mmH參下，對(duì)于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/80mmH典下。選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮0受體阻滯劑和（或）ACEIo5、 調(diào)脂治療:脂代謝紊亂是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。減少脂類(lèi)攝入量，多吃青菜與水果能夠的有效調(diào)節(jié)。6、 糖尿病:糖尿病合并冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)立即開(kāi)始糾正生活習(xí)慣