《心電圖講解》課件

心電圖學(xué)習(xí)徐靜峰1.心電圖學(xué)習(xí)徐靜峰1.

二、常見心律失常分析一、正常心電圖波形及意義2.

心電圖導(dǎo)聯(lián)正常心電圖波形心率測量3.心電圖導(dǎo)聯(lián)正常心電圖波形心率測量3.（一）心電圖導(dǎo)聯(lián)

從身體表面描記出心臟搏動這一微弱電流，必需的條件是在體表安裝至少兩個電極板，通過導(dǎo)線將電極板傳來的心臟電流，經(jīng)過心電圖機(jī)加以準(zhǔn)確地放大描記，方能完成一個電路。這種具體安放電極板機(jī)如何連接在電流計(jì)的陽端及陰端，便稱為導(dǎo)聯(lián)4.（一）心電圖導(dǎo)聯(lián)從身體表面描記出心臟搏動這一微弱標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)5.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)5.標(biāo)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：左上肢電極板連接于心電圖機(jī)的正極（黃色），右上肢電極板連接于心電圖機(jī)的負(fù)極（紅色）標(biāo)Ⅱ?qū)?lián)：左下肢電極板連接于心電圖機(jī)的正極（綠色），右上肢電極板連接于心電圖機(jī)的負(fù)極（紅色）標(biāo)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：左下肢電極板連接于心電圖機(jī)的正極，左上肢電極板連接于心電圖機(jī)的負(fù)極6.標(biāo)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：左上肢電極板連接于心電圖機(jī)的正極標(biāo)Ⅱ?qū)?lián)：左下肢電7.7.

中心電端：右上肢、左上肢及左下肢的3個電極各自通過一個5000歐姆電阻連接，即稱為中心電端，能將總體電位控制為零，并可視為一個“不相干電極”，在體內(nèi)形成一個負(fù)極。加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)連接方式將中心電端與所探查的肢體進(jìn)行脫離，獲得電位的倍增8.中心電端：右上肢、左上肢及左下肢的3個電極各自通過一個avR：探測電極置于右上肢，并與機(jī)線正極相連，負(fù)極與中心電端相連（斷開右上肢與中心電端連接）avL：探測電極置于左上肢，并與機(jī)線正極相連，負(fù)極與中心電端相連（斷開左上肢與中心電端連接）avF：探測電極置于左下肢，并與機(jī)線正極相連，負(fù)極與中心電端相連（斷開左下肢與中心電端連接）9.avR：探測電極置于右上肢，并與機(jī)線正極相連，負(fù)極與中心電端胸導(dǎo)聯(lián)負(fù)極端與中心電端相連正極端放置胸前一定的位置V1：胸骨右緣第四肋間V2：胸骨左緣第四肋間V3：V2與V4連線的中點(diǎn)V4：胸骨左側(cè)第五肋間與鎖骨中線相交處V5：:左腋前線與V4水平相交處V6：左腋中線與V4水平相交處10.胸導(dǎo)聯(lián)負(fù)極端與中心電端相連10.正常心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)位置：3導(dǎo)聯(lián)線監(jiān)護(hù)儀5導(dǎo)聯(lián)線監(jiān)護(hù)儀11.正常心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)位置：3導(dǎo)聯(lián)線監(jiān)護(hù)儀5導(dǎo)聯(lián)線監(jiān)護(hù)儀11.

白色電極RA：安放在右鎖骨下，靠右肩

黑色電極LA：安放在左鎖骨下，靠左肩

紅色電極LL：安放在左鎖骨中線6、7肋間或右下腹

只能獲得I、II、III導(dǎo)聯(lián)心電波形。三導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)12.白色電極RA：安放在右鎖骨下，靠右肩

黑色電極LA五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)RA是右上，位置：右鎖骨中線第一肋間RL是右下，位置：右鎖骨中線平劍突水平

V位置：胸骨左緣第四肋間

LA是左上，位置：左鎖骨中線第一肋間

LL是左下，位置：左鎖骨中線平劍突處可獲得I、II、III、avR、avL、avF、V1～V6導(dǎo)聯(lián)心電波形（通過改變V電極位置）13.五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)RA是右上，位置：右鎖骨中線第一肋間可獲得I、PQRTSU14.PQRTSU14.（二）正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值1、P波：代表心房肌除極的電位變化（1）形態(tài)：P波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上一般呈鈍圓形，有時可能有輕度切跡。心臟激動起源于竇房結(jié)，因此心房除極的綜合向量是指向左、前、下的，所以P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)向上，avR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可（無臨床意義）。⑵時間：一般＜0.12s⑶振幅：＜0.25mv(肢體導(dǎo)聯(lián)）；＜0.2mv(胸導(dǎo)聯(lián)）15.（二）正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值1、P波：代表心房肌除極的電2、P-R間期

從P波的起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室開始除極的時間。心率在正常范圍內(nèi)，成人約0.12-0.20s，老年人及心動過緩的情況下，P-R間期可延長，但不能超過0.22秒

16.2、P-R間期16.R波前的負(fù)向波3、QRS波：代表心室除極的電位變化第一個正向波R波后的負(fù)向波S(s)波Q（q)波R(r)波（1）時間：多數(shù)在0.06-0.10s之間，＜0.12s

（2）波形和振幅：17.R波前的負(fù)向波3、QRS波：代表心室除極的電位變化第一個正向正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V1的R波一般不超過1.0mv。V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超過2.5mv正常人胸導(dǎo)聯(lián)的R波自V1到V6逐漸增高，S波逐漸變小，在V3或V4導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大體相等。在肢體導(dǎo)聯(lián)，其波群在沒有電軸偏移的情況下，其主體一般向上。avR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波必須向下。正常人avR導(dǎo)聯(lián)的R波一般小于0.5mv，I導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mv，avL導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.2mv，avF導(dǎo)聯(lián)的R波小于2.0mv18.正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V1的R波一般不超過14、Q波：除avR導(dǎo)聯(lián)外，正常人Q波時間小于0.04秒，Q波振幅小于同導(dǎo)聯(lián)中R波1/4。正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)Q波，但偶可見QS波19.4、Q波：19.5、ST段：自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過程。正常的ST段多為一等電位線，任何導(dǎo)聯(lián)ST段下移一般不超過0.05mv，ST段上抬在V1-V2導(dǎo)聯(lián)不超過0.15mv,V3不超過0.30mv，在其他導(dǎo)聯(lián)不超過0.10mv20.5、ST段：20.6、T波：代表心室復(fù)極（1）方向：與QRS主波方向一致（2）振幅：除Ⅲ、avL、avF、V1-V3導(dǎo)聯(lián)，其他導(dǎo)聯(lián)T波振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)的1/1021.6、T波：代表心室復(fù)極（1）方向：與QRS主波方向一致21.7、Q-T間期：心室除極、復(fù)極所需的總時間Q-T間期長短與心率的快慢有關(guān)，心率越快，Q-T間期縮短，反之則越長心率在60-100次/分時，Q-T間期范圍為：0.32-0.44秒22.7、Q-T間期：心室除極、復(fù)極所需的總時間Q-T間期長短與心8、U波：代表心室后繼電位，其產(chǎn)生機(jī)制目前仍尚未完全清楚

電壓：＜0.05mv

方向：與T波一致

U波明顯增高見于血鉀過低23.8、U波：23.（三）心率的測量

測量心率時，只需測測量一個R-R（或P-P）間期的秒數(shù)，然后被60除即可。如圖：R-R間期為15小格×0.04秒=0.6秒。60/0.6=100次/分24.（三）心率的測量測量心率時，只需測測量一個R-R（或P10mm/mV25mm/秒Ⅱ此病人R-R間期不等，此時心率測量方法可選擇5組以上連續(xù)出現(xiàn)的QRS波群，求其平均值第一組QRS波群到最后一組QRS波群之間時限為3.8秒，3.8/5=0.76秒，60/0.76=79次/分25.10mm/mV25mm/秒Ⅱ此病人R-R間期不等，此時心二、心律失常

當(dāng)各種原因使心臟沖動的起源或傳導(dǎo)或兩者均出現(xiàn)異常，引起心臟點(diǎn)活動的頻率、節(jié)律或激動順序發(fā)生改變，即可出現(xiàn)心律失常。26.二、心律失常當(dāng)各種原因使心臟沖動的起源或傳導(dǎo)或兩者均出1、各種原因的器質(zhì)性心臟病2、內(nèi)分泌代謝病與電解質(zhì)紊亂3、藥物的毒性作用4、房室旁路引起的預(yù)激綜合征5、心臟手術(shù)或診斷性操作6、其他心律失常原因27.1、各種原因的器質(zhì)性心臟病心律失常原因27.激動起源異常激動傳導(dǎo)異常竇性心律失常：異位心律：過速、過緩、不齊、停搏、病竇

主動性異位心律：被動性異位心律：期前收縮、心動過速、撲動與顫動

逸搏以及逸搏心律傳導(dǎo)障礙：傳導(dǎo)途徑異常：竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合癥發(fā)生機(jī)制分類28.激動起源異常激動傳導(dǎo)異常竇性心律失常：異位心律：過速、過緩、29.29.①P波規(guī)律出現(xiàn)，Ⅱ、avF、V5導(dǎo)聯(lián)直立、avR導(dǎo)聯(lián)倒置②P-R間期為≧0.12s竇性心律30.①P波規(guī)律出現(xiàn)，Ⅱ、avF、V5導(dǎo)聯(lián)直竇性心律30.竇性心動過速頻率：成人>100次/min

1歲以內(nèi)>150次/min1－6歲>120次/min2.其他波形值在正常范圍內(nèi)

特點(diǎn)：31.竇性心動過速頻率：成人>100次/min特點(diǎn)：31.10mm/mV25mm/秒Ⅱ此心電圖P-P間期為0.48s，心率為125次/分32.10mm/mV25mm/秒Ⅱ此心電圖P-P間期為0.48竇性心動過緩

特點(diǎn)：

頻率：＜60次/min2.其他波形值在正常范圍內(nèi)

33.竇性心動過緩特點(diǎn)：頻率：＜60次/min33.34.34.

特點(diǎn)：

同一導(dǎo)聯(lián)P-P間隔之差>0.12s2.其他波形值在正常范圍內(nèi)竇性心律不齊35.特點(diǎn)：同一導(dǎo)聯(lián)P-P間隔之差>0.12s竇性心律不齊竇性心動過緩及竇性心律不齊36.竇性心動過緩及竇性心律不齊36.竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律定義：心臟起搏點(diǎn)游走于竇房結(jié)頭、體、尾部，形成的節(jié)律特點(diǎn)：同一導(dǎo)聯(lián)至少有3中以上形態(tài)的P波37.竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律定義：心臟起搏點(diǎn)游走于竇房結(jié)頭、體、尾部，形10mm/mV25mm/秒Ⅱ38.10mm/mV25mm/秒Ⅱ38.竇性停搏10mm/mV25mm/秒Ⅱ39.竇性停搏10mm/mV25mm/秒Ⅱ39.異位心律

被動性異位心律主動性異位心律凡不是從竇房結(jié)起搏的激動，均稱為異位搏動40.異位心律被動性異位心律主動性異位心律凡不是從竇房結(jié)起搏的激

當(dāng)高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時（如病態(tài)竇房結(jié)綜合征），或者因傳導(dǎo)障礙而不能下傳時（如竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)阻滯），或其他原因造成長的間歇時（如期前收縮后的代償間歇等），作為一種保護(hù)性措施，低位起搏點(diǎn)就會發(fā)出一個或一連串的沖動，激動心房或心室。逸搏和逸搏心率41.當(dāng)高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢

異位起搏點(diǎn)被動性起搏時僅發(fā)生1～2個搏動稱為逸搏，連續(xù)3個以上稱為逸搏心律。42.異位起搏點(diǎn)被動性起搏時僅發(fā)生1～2個搏動稱為逸搏，連續(xù)

逸搏和逸搏心率是由于竇房結(jié)起搏頻率降至次級起搏點(diǎn)頻率以下，或竇性心律不能下傳至房室交界區(qū)和心室，次級起搏點(diǎn)的舒張期除極有機(jī)會到達(dá)閾電位，產(chǎn)生除極，引起心臟搏動機(jī)體保護(hù)性機(jī)制43.逸搏和逸搏心率是由于竇房結(jié)起搏頻率降至次級起搏點(diǎn)頻率以根據(jù)異位起搏點(diǎn)所形成的起搏部位分為房性、房室交界性和室性逸搏。44.根據(jù)異位起搏點(diǎn)所形成的起搏部位分為房性、房室交界性和室性逸搏臨床上以房室交界性逸搏最為多見，室性逸搏次之，房性逸搏較少見。45.臨床上以房室交界性逸搏最為多見，室性逸搏次之，房性逸交界性逸搏心律

是最常見的逸搏心律，見于竇性停搏以及三度房室傳導(dǎo)阻滯等情況，其QRS波群呈交界性搏動特征，頻率一般為40～60次/分，慢而規(guī)則。46.交界性逸搏心律是最常見的逸搏心律，見于竇性停搏以及三度本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳，頻率為68次/分。第3次心搏的QRS波群提前出現(xiàn)、寬大畸形且前無Ｐ波，為室性早搏。該QRS波群后有較長間歇，在長間歇后可見一組形態(tài)正常、前無P波的QRS波群，因此可確定該次搏動為交界性逸搏。10mm/mV25mm/秒Ⅱ47.本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳，頻率為68次/分。10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳，頻率為68次/分，第3、4、5次心搏節(jié)律緩慢，QRS寬大畸形，R-R間期相等，在QRS前后均無明顯P波。提示：室性逸搏心律48.10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖第1、第2次心搏為逸搏QRS波群的形態(tài)和特點(diǎn)與各相應(yīng)的期前收縮相似，二者的差別是期前收縮屬提前發(fā)生，為主動節(jié)律，而逸搏則在長間歇后出現(xiàn)，屬被動節(jié)律。49.逸搏QRS波群的形態(tài)和特點(diǎn)與各相應(yīng)的期前收縮主動性異位心律

當(dāng)異位節(jié)律點(diǎn)的自律性受到某些因素的影響而增高，頻率超過竇性心律的頻率，則出現(xiàn)加速的逸搏心律。50.主動性異位心律當(dāng)異位節(jié)律點(diǎn)的自律性受到某些因素的影響而期前收縮簡稱早搏。是在竇房結(jié)尚未發(fā)出激動之前，低位起搏點(diǎn)搶先發(fā)出激動控制心房及/或心室的活動。根據(jù)異位起搏點(diǎn)部位的不同，可分為房性、房室交界性、室性早搏期前收縮是最常見的一種心律失常，也是最良性的心律失常之一，多數(shù)人在一生中有過期前收縮。絕大多數(shù)為功能性，由器質(zhì)性心臟疾病引起的只占總數(shù)的1/10左右51.期前收縮51.期前收縮產(chǎn)生的原因（一）心肌中存在著異位興奮灶多數(shù)患者盡管發(fā)作的誘因不一，但期前收縮的形態(tài)卻相同，甚至多年反復(fù)檢查心電圖其形態(tài)不變，說明起自同一部位。可見在心肌中存在嚴(yán)格定位的異位興奮灶。（二）神經(jīng)功能性因素

52.期前收縮產(chǎn)生的原因52.期前收縮產(chǎn)生的機(jī)理

普遍認(rèn)可的有以下三種，在具體病例中，可能由一種機(jī)理發(fā)生作用，也可能是兩種或者三種同時起作用（一）異位起搏點(diǎn)興奮性↑

1.竇性激動未發(fā)出/未到達(dá)之前，搶先激動使心臟除極2.異位起搏點(diǎn)附近存在一時性傳導(dǎo)阻滯53.期前收縮產(chǎn)生的機(jī)理普遍認(rèn)可的有以下三期前收縮產(chǎn)生的機(jī)理（二）折返折返的基礎(chǔ)是心肌不應(yīng)期的不均衡性，主要是系心肌一部分不應(yīng)期延長所致。（三）并行心律心肌中有一個/一個以上，經(jīng)?；顒拥漠愇还?jié)律點(diǎn)與主節(jié)律點(diǎn)（竇房結(jié)）同時存在54.期前收縮產(chǎn)生的機(jī)理54.期前收縮相關(guān)的常見概念偶發(fā)早搏：<5次/min或<30次/h頻發(fā)早搏：≥5次/min或≥30次/h二聯(lián)律：1個竇性激動+1個早搏,連續(xù)3次或以上三聯(lián)律：2個竇性激動+1個早搏,連續(xù)3次或以上55.期前收縮相關(guān)的常見概念偶發(fā)早搏：<5次/min或<30次/聯(lián)律間期與代償間歇聯(lián)律間期代償間歇

聯(lián)律間期：異位搏動與其前竇性搏動之間的時距。

代償間歇：異位搏動與其后竇性搏動之間的時距。56.聯(lián)律間期與代償間歇聯(lián)律間期代償間歇聯(lián)律間期：異位搏動與代償間歇代償間歇不完全：聯(lián)律間期+代償間歇﹤2個正常心動周期代償間歇完全：聯(lián)律間期+代償間歇=2個正常心動周期聯(lián)律間期代償間歇57.代償間歇代償間歇不完全：聯(lián)律間期+代償間歇﹤2個正常心動周期1、房性早搏（1）提前出現(xiàn)P’波,其形態(tài)與竇性P波不同;（2）P’-R間期>0.12s;（3）P’波后QRS波群呈室上性;（4）代償間歇不完全58.1、房性早搏58.提前出現(xiàn)的P’波與竇性P不同P’-R間期:0.16sP’波后ORS波呈室上性代償間歇不完全59.提前出現(xiàn)的P’波與竇性P不同59.房性早搏二聯(lián)律

60.房性早搏二聯(lián)律

60.2、房室交界性早搏提前出現(xiàn)的QRS波群呈室上性；逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出現(xiàn)在QRS波之前（P”-R<0.12s）,也可出現(xiàn)在QRS波之后(R-P”<0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代償間歇多數(shù)完全。61.2、房室交界性早搏61.P”0.92s1.84s提前出現(xiàn)的QRS波群呈室上型其前可見逆行P”波,P”-R間期:0.10s代償間歇完全62.P”0.92s1.84s提前出現(xiàn)的QRS波群呈室上型62.3、室性早搏心室內(nèi)異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出沖動所引起的心室搏動，稱室性早搏。（1）提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，其前無相關(guān)P波（2）QRS時間≥0.12s（3）T波與QRS波群主波方向相反（4）代償間歇完全63.3、室性早搏63.IIIII2.0s2.0s提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波其前無P波QRS時間:0.14sT波與QRS主波方向相反代償間歇完全室性早搏64.IIIII2.0s2.0s提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波其前無P波

單源性室性早搏單源：期前收縮源自同一起搏點(diǎn)/固定的折返徑路，其形態(tài)、聯(lián)律間期相同65.單源性室性早搏65.

多源性室性早搏多源：同導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)≥2種形態(tài)、聯(lián)律間期互不相同的異位搏動多形：聯(lián)律間期固定，形態(tài)各異。66.多源性室性早搏66.成對出現(xiàn)的室性早搏67.成對出現(xiàn)的室性早搏67.短陣室性心動過速68.短陣室性心動過速68.

陣發(fā)性心動過速69.69.心房異位起搏點(diǎn)致房速交界區(qū)起搏點(diǎn)致交界性心動過速室性起搏點(diǎn)致室性心動過速70.心房異位起搏點(diǎn)致房速交界區(qū)起搏點(diǎn)致交界性心動過速室性起搏點(diǎn)致異位性心動過速是指異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上）。根據(jù)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生的部位，可分為房性、交界性及室性心動過速。71.異位性心動過速是指異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或折返陣發(fā)性室上性心動過速72.陣發(fā)性室上性心動過速72.理應(yīng)分為房性與交界性心動過速，但常因P′不易辨別，故將兩者統(tǒng)稱為室上性心動過速。73.理應(yīng)分為房性與交界性心動過速，但常因P′不易辨10mm/mV25mm/秒本例心電圖在心動過速的發(fā)作中，R-R間期相等，QRS波群正常，未見P波，故統(tǒng)稱為室上性心動過速。ⅡV174.10mm/mV25mm/秒本例心電圖在心動過速的發(fā)作中，該類心動過速發(fā)作時有突發(fā)、突止的特點(diǎn)，頻率一般在160～250次/分，節(jié)律快而規(guī)則，QRS形態(tài)一般正常（伴有束支阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，可呈寬QRS波）。75.該類心動過速發(fā)作時有突發(fā)、突止的特點(diǎn)，頻率一本例心電圖：P1～P2為竇性下傳搏動，P3～P9為連續(xù)出現(xiàn)的快速房性異位搏動，這幾組異位搏動的P-P間期相等，頻率為160次/分，P-R間期0.12秒。具有突發(fā)、突停的基本特征。提示：短陣性房性心動過速10mm/mV25mm/秒Ⅱ76.本例心電圖：P1～P2為竇性下傳搏動，P3～P9為連續(xù)出現(xiàn)的10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：心率150次/分，QRS波群形態(tài)正常，R-R間期相等，每組QRS波群之前都有一恒定的逆行P′波，P′-R間期為0.10秒，提示：交界性心動過速77.10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：心率150次/分本例心電圖：R1、R2為竇性心律，R3～R8為一系列連續(xù)出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，每組QRS波群之前均有恒定的P波，P～R間期大于0.12秒。根據(jù)R3為房性早搏下傳，提示：短陣性房性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。10mm/mV25mm/秒Ⅱ78.本例心電圖：R1、R2為竇性心律，R3～R8為一系列連續(xù)出臨床上最常見的室上性心動過速類型為預(yù)激旁路引發(fā)的房室折返性心動過速（AVRT）以及房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）。79.臨床上最常見的室上性心動過速類型為預(yù)激旁路引旁路交界區(qū)沖動沿正常房室傳導(dǎo)通路下傳，再沿附加旁路逆?zhèn)鳌芏鴱?fù)始構(gòu)成房室順向型折返性心動過速80.旁路交界區(qū)沖動沿正常房室傳導(dǎo)通路下傳，再沿附加旁路逆?zhèn)?0.沖動沿附加旁路下傳，再沿正常房室傳導(dǎo)通路逆?zhèn)鳌芏鴱?fù)始構(gòu)成房室逆向型折返性心動過速81.沖動沿附加旁路下傳，再沿正常房室傳導(dǎo)通路逆?zhèn)?1.SpFp正常時

“房室結(jié)雙通道”在正常狀態(tài)下，沖動沿快通道下傳，慢通道受阻。SpFp

在房性沖動出現(xiàn)過早，使之落入快通道不應(yīng)期時，沖動沿慢通道下傳，再通過快通道返回，周而復(fù)始構(gòu)成房室結(jié)內(nèi)折返房室交界區(qū)束支Sp:慢通道Fp:快通道82.SpFp正常時“房室結(jié)雙通道”在正常狀態(tài)下，沖動這兩類心動過速多不具有器質(zhì)性心臟病，且解剖學(xué)定位比較明確，可通過導(dǎo)管射頻消融術(shù)根治。房性心動過速包括自律性和房內(nèi)折返性心動過速兩種類型，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上。83.這兩類心動過速多不具有器質(zhì)性心臟病，且解剖學(xué)定位比較室性心動過速84.室性心動過速84.心電圖表現(xiàn)：1、頻率多在140～200次/分，節(jié)律可稍不齊；2、QRS波群寬大畸形，時限通常＞0.12秒；85.心電圖表現(xiàn)：85.10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖R3寬大畸形，提前出現(xiàn)，其前無P波，為室性早搏，在其后有一系列與其相同的QRS波群連續(xù)發(fā)生，構(gòu)成快頻率室性心動過速。其特征是：心率快，頻率達(dá)146次/分，R-R間期相等，QRS波群寬大畸形，發(fā)作中無P波。提示：短陣性室性心動過速86.10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖R3寬大畸形，提前本例心電圖：R1、R5為竇性Ｐ波下傳，其QRS波群形態(tài)正常，P-R間期0.16秒。R2～R4、R6～R13的QRS波群寬大畸形提前出現(xiàn)，前無P波，其后有一列與其相同的QRS波群連續(xù)發(fā)生，R-R間期略有不等，心室率為136次/分。在增寬的QRS波群R-R間期之間有時可見散在P波，但其與QRS波群無關(guān)，說明P波與QRS波群形成房室干擾。提示：竇性心律短陣性室性心動過速87.本例心電圖：R1、R5為竇性Ｐ波下傳，其QRS波群形態(tài)正常，3、如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS頻率，P-R無固定關(guān)系（房室分離），則可明確診斷；88.3、如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS頻率，P-R無固定關(guān)本例心電圖：P-P間期相等，R-R間期相等，P-R間期不等，室率快于房率，心室率為150次/分，QRS寬大畸形。提示：室性心動過速（有完全性房室干擾）。10mm/mV25mm/秒Ⅱ89.本例心電圖：P-P間期相等，R-R間期相等，P-R間期不等，

4、偶爾心房激動奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室性心動過速的診斷。90.4、偶爾心房激動奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：R-R間期相等，QRS波群寬大畸形，心率142次/分，為陣發(fā)性室性心動過速，發(fā)作中在R-R間期之中有時可見與QRS波群毫無關(guān)系的P波，但P-P間期有其明確的規(guī)律性，說明發(fā)生房室脫節(jié)，圖中R9的QRS波群形態(tài)正常，其前有相關(guān)P波(P-R間期大于0.12秒)為心室奪獲。提示：竇性心律陣發(fā)性室性心動過速不完全性干擾性房室脫節(jié)心室奪獲91.10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：R-R間期相等，非陣發(fā)性心動過速92.非陣發(fā)性心動過速92.

可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)或心室，又稱加速性房性、交界性或室性逸搏心律。93.可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)或心室，又稱加速性房性、交界10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：R3寬大畸形，提前出現(xiàn)，其前無P波，為室性早搏，在其后有一系列與其相同的QRS波群連續(xù)發(fā)生，頻率達(dá)75次/分，R-R間期相等，QRS波群寬大畸形，發(fā)作中無P波。提示：加速性室性逸搏心律94.10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：R3寬大畸形，提10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：心率120次/分，R-R間期相等，QRS波群形態(tài)正常，每組QRS波群前都有逆行P波，P′-R間期＜0.12秒。提示：加速性交界性逸搏心律95.10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：心率120次/分10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：發(fā)作中R-R間期逐漸縮短－－又逐漸延長，然后終止發(fā)作，這是非陣發(fā)性室性心動過速的心電圖特征。96.10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：發(fā)作中R-R間期心電圖主要表現(xiàn)為：頻率比逸搏心律快，比陣發(fā)性心動過速慢，交界性心律頻率多為70～130次/分，室性心律頻率多為60～100次/分。97.心電圖主要表現(xiàn)為：頻率比逸搏心律快，比陣發(fā)性由于心動過速頻率與竇性心律頻率相近，易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)，并出現(xiàn)各種融合波或奪獲心搏。此類型心動過速的機(jī)制是異位起搏點(diǎn)自律性增高，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。98.由于心動過速頻率與竇性心律頻率相近，易發(fā)生干擾性房室

撲動與顫動99.99.撲動、顫動可出現(xiàn)于心房或心室。主要的電生理基礎(chǔ)為心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成環(huán)行激動及多發(fā)微折返。100.撲動、顫動可出現(xiàn)于心房或心室。主要的電生理基礎(chǔ)一、心房撲動

101.一、心房撲動101.關(guān)于典型房撲的發(fā)生機(jī)制已比較清楚，屬于房內(nèi)大折返環(huán)路激動。102.關(guān)于典型房撲的發(fā)生機(jī)制已比較清楚，屬于房內(nèi)大折返環(huán)路與心房顫動不同，房撲大多為短陣發(fā)性。103.與心房顫動不同，房撲大多為短陣發(fā)性。103.10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：P波消失，被一系列形態(tài)間隔大小相等的F波所代替，F(xiàn)波與F波之間互相銜接無等電位線，F(xiàn)波頻率為300次/分，R-R間期不等，F(xiàn)-R間期相等，房室比值3:1～4:1，心室率約為68次/分。提示：心房撲動104.10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：P波消失，被一系本例心電圖：P波消失，被一系列形態(tài)間隔大小相等的F波所代替，F(xiàn)波與F波之間互相銜接無等電位線，F(xiàn)波頻率為250次/分，R-R間期不等，F(xiàn)-R間期相等，房室比值2:1～3:1，心室率約為100次/分。提示：心房撲動105.本例心電圖：P波消失，被一系列形態(tài)間隔大小相等的F波所代替，心電圖特點(diǎn)是：正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動波（F波），F(xiàn)波多數(shù)在Ⅰ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中清晰可見；F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率多為250～350次/分，大多不能全部下傳，而以固定房室比例（2:1或4:1）下傳，故心室律規(guī)則。106.心電圖特點(diǎn)是：正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸如果房室傳導(dǎo)比例不恒定或伴有文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象，則心室律可以不規(guī)則。107.如果房室傳導(dǎo)比例不恒定或伴有文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象，則心室律可以不房撲時QRS波時限一般不增寬。如果F波的大小和間距有差異，且頻率＞350次/分，稱不純性心房撲動。108.房撲時QRS波時限一般不增寬。如果F波的大小和間距有差異10mm/mV25mm/秒本例心電圖：P波消失，被一系列形態(tài)略有不同、間隔、大小略有不等的F波所代替，F(xiàn)波與F波之間互相銜接無等電位線，F(xiàn)波頻率為300次/分，R-R間期不等，F(xiàn)-R間期不等，房室比值2:1～4:1，心室率約為96次/分。提示：不純性心房撲動ⅡV1109.10mm/mV25mm/秒本例心電圖：P波消失，被一系列二、心房顫動

110.二、心房顫動110.

本圖顯示：在心房內(nèi)有多個異位起搏點(diǎn)，并且每個起搏點(diǎn)均形成局部環(huán)形折返，這些折返是構(gòu)成心房顫動形成的原因。心室心房

房顫形成機(jī)理示意圖111.本圖顯示：在心房內(nèi)有多個異位起搏點(diǎn)，并且每個起心房顫動是臨床上很常見的心律失常。許多心臟疾病發(fā)展到一定程度都有出現(xiàn)心房顫動的可能，多與心房擴(kuò)大和心房肌受損有關(guān)。但也有少數(shù)陣發(fā)性房顫患者無明顯器質(zhì)性心臟病。目前心房顫動的確切機(jī)制尚未完全清楚，多數(shù)人認(rèn)為是多個小折返激動所致。112.心房顫動是臨床上很常見的心律失常。許多心臟疾病發(fā)展到房顫時整個心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮，心排血量降低，久之易形成附壁血栓。心電圖特點(diǎn)是正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動波，通常以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯；房顫波的頻率為350～600次/分；心室律絕對不規(guī)則，QRS波一般不增寬；113.房顫時整個心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮，心排血量降低，久之易形若是前一個R-R間距偏長而與下一個QRS波相距較近時，易出現(xiàn)一個增寬變形的QRS波，此可能是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，并非室性期前收縮，應(yīng)注意進(jìn)行鑒別。114.若是前一個R-R間距偏長而與下一個QRS波相距較近時，易10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：P波消失被一系列形態(tài)、大小、間隔均不相同的f波所代替，f波的頻率為300～500次/分，R-R間期絕對不等。QRS波群形態(tài)正常，心室率約為75次/分。提示：心房顫動115.10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：P波消失被一系列10mm/mV25mm/秒本例心電圖：P波消失被一系列形態(tài)、大小、間隔均不相同的f波所代替，f波的頻率為300～500次/分，R-R間期絕對不等。QRS波群形態(tài)正常，心室率約為90次/分。第4組QRS波群寬大畸形，提前出現(xiàn)，QRS波群呈右束支阻滯圖形，且發(fā)生在較長的前周期后，其后無代償間歇，符合典型的心房顫動伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)的心電圖表現(xiàn)。提示：心房顫動伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)V1116.10mm/mV25mm/秒本例心電圖：P波消失被一系列形10mm/mV25mm/秒V1本例心電圖：P波消失被一系列形態(tài)、大小、間隔均不相同的f波所代替，f波的頻率300～500次/分，R-R間期絕對不等。QRS波群形態(tài)正常，第4組QRS波群寬大畸形，提前出現(xiàn)，其后有明顯代償間歇，符合典型的心房顫動伴室性早搏的心電圖表現(xiàn)。提示：心房顫動伴室性早搏117.10mm/mV25mm/秒V1本例心電圖：P波消失被一系10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖P波消失被一系列形態(tài)、大小、間隔均不相同的f波所代替，f波的頻率由于室率過快不易測定，R-R間期絕對不等。QRS波群形態(tài)正常，心室率約為120次/分。提示：快速型心房顫動118.10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖P波消失被一系列形本例心電圖：為V3導(dǎo)聯(lián)，P波消失被一系列形態(tài)、大小、間隔均不相同的f波所代替，f波的頻率由于室率過快不易測定，R-R間期絕對不等。QRS波群形態(tài)正常，心室率約為120次/分。提示：快速型心房顫動119.本例心電圖：為V3導(dǎo)聯(lián)，P波消失被一系列形態(tài)、大小、間隔均不10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖P波消失被一系列形態(tài)、大小、間隔均不相同的f所代替，f波的頻率為300～500次/分，R-R間期絕對不等。QRS波群形態(tài)正常，心室率約為52次/分。提示：室率緩慢型心房顫動120.10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖P波消失被一系列形本例心電圖：為V1導(dǎo)聯(lián)，P波消失被一系列形態(tài)、大小、間隔均不相同的f所代替，f波的頻率為300～500次/分，R-R間期絕對不等。QRS波群形態(tài)正常，心室率約為107次/分。提示：典型心房顫動121.本例心電圖：為V1導(dǎo)聯(lián)，P波消失被一系列形態(tài)、大小、間隔均不三、心室撲動與心室顫動

122.三、心室撲動與心室顫動122.目前多數(shù)人認(rèn)為心室撲動是心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動的結(jié)果。出現(xiàn)心室撲動一般具有兩個條件：1、心肌明顯受損，缺氧或代謝失常；2、異位激動落在易顫期。心電圖特點(diǎn)是無正常QRS-T波，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達(dá)200～250次/分，心臟失去排血功能。123.目前多數(shù)人認(rèn)為心室撲動是心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動的室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而導(dǎo)致死亡。124.室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而導(dǎo)10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖特征為：P-QRS-T波均無法辨認(rèn)，被一系列形態(tài)、間隔、大小均一致的正弦波所取代。頻率為188次/分。提示：心室撲動125.10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖特征為：P-QRS心室顫動：往往是心臟停跳前的短暫征象。由于心臟出現(xiàn)多灶性局部興奮，以致完全失去排血功能。心電圖上QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率200～500次/分。心室撲動和心室顫動均是極嚴(yán)重的致死性心律失常。126.心室顫動：往往是心臟停跳前的短暫征象。由于心10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：P-QRS-T波均無法辨認(rèn)，被一系列形態(tài)、間隔、大小不相等的正弦波所取代。頻率為300～500次/分。提示：心室顫動127.10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：P-QRS-T波

預(yù)激綜合征是指在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)束（旁路）。預(yù)激綜合征128.預(yù)激綜合征是指在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)本圖顯示：竇房結(jié)的沖動形成以后同時沿著正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)及副束下傳心室，由于副束傳導(dǎo)速度較快，沖動由副束傳導(dǎo)優(yōu)先進(jìn)入心室，使部分心室肌預(yù)先激動，心電圖上出現(xiàn)Delta波(右圖綠色部分)副束129.本圖顯示：竇房結(jié)的沖動形成以后同時沿著正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)及副束竇房結(jié)激動或心房激動可經(jīng)傳導(dǎo)很快的旁路下傳預(yù)先激動部分心室肌，同時經(jīng)正常房室結(jié)途徑下傳激動其他部分心室肌。130.竇房結(jié)激動或心房激動可經(jīng)傳導(dǎo)很快的旁路下傳預(yù)先激動部形成特殊的心電圖特征：①P-R間期縮短＜0.12秒;②QRS增寬≥0.12秒;③QRS起始部有預(yù)激波（Delta波）；④P-J間期正常；⑤出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變。(復(fù)極化過程異常）根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)Delta波極性及QRS主波方向可對旁路進(jìn)行初步定位。131.形成特殊的心電圖特征：131.本例心電圖，PⅠ、Ⅱ直立，PaVR倒置，為竇性心律，P-R間期0.10秒，QRS波群時限為0.12秒，起始部可見明顯“△”波提示:竇性心律預(yù)激綜合征132.本例心電圖，PⅠ、Ⅱ直立，PaVR倒置，為竇性心律，P-R間本例心電圖：基本節(jié)律為竇性心律，P-R間期0.10秒，QRS時限0.12秒，Ⅰ、aVL及胸前導(dǎo)聯(lián)起始部均可見“△”波，提示：竇性心律預(yù)激綜合征133.本例心電圖：基本節(jié)律為竇性心律，P-R間期0.10秒，QRS本例心電圖：基本節(jié)律為竇性心律，P-R間期0.08秒，QRS時限0.12秒，Ⅰ、aVL及胸前導(dǎo)聯(lián)起始部均可見“△”波提示：竇性心律預(yù)激綜合征134.本例心電圖：基本節(jié)律為竇性心律，P-R間期0.08秒，QRS預(yù)激綜合征多見于健康人，其主要危害是?？梢l(fā)房室折返性心動過速。WPW綜合征如合并心房顫動，還可引起快速的心室率，甚至發(fā)生室顫，屬一種嚴(yán)重心律失常類型。135.預(yù)激綜合征多見于健康人，其主要危害是?？梢l(fā)是臨床上常見的一種心臟傳導(dǎo)阻滯。正常情況下竇房結(jié)的激動在激動心房的同時經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動。房室傳導(dǎo)阻滯136.房室傳導(dǎo)阻滯136.

房室傳導(dǎo)阻滯多數(shù)是由器質(zhì)性心臟病所致，少數(shù)可見于迷走神經(jīng)張力增高的正常人。137.房室傳導(dǎo)阻滯多數(shù)是由器質(zhì)性心臟病所致，少數(shù)可見（1）Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖主要表現(xiàn)為P-R間期延長，成人P-R間期＞0.20秒（老年人P-R間期＞0.22秒）。138.（1）Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：138.本例心電圖：為竇性心律,心率為72次/分，P-R間期長0.24秒。提示：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯10mm/mV25mm/秒Ⅱ139.本例心電圖：為竇性心律,心率為72次/分，P-R間期長0.2本例心電圖：P-P規(guī)律出現(xiàn)，P-P間期1.08秒，心率56次/分。P-R間期恒定0.36秒，R-R勻齊，房室比值1:1，為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。提示：竇性心律Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯140.本例心電圖：P-P規(guī)律出現(xiàn)，P-P間期1.08秒，心率56次或?qū)纱螜z測結(jié)果進(jìn)行比較，心率沒有明顯改變而P-R間期延長超過0.04秒，可診斷為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。141.或?qū)纱螜z測結(jié)果進(jìn)行比較，心率沒有明顯改變而

P-R間期可隨年齡、心率而變化，故診斷標(biāo)準(zhǔn)需與其相適應(yīng)。142.P-R間期可隨年齡、心率而變化，故診斷標(biāo)準(zhǔn)需（2）Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波群脫落，分兩種類型：I型房室傳導(dǎo)阻滯（稱MorbizⅠ型）：表現(xiàn)為P波規(guī)律的出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長（通常每次延長的絕對增加值多呈遞減），直到1個P波后脫落1個QRS波群，漏搏后房室傳導(dǎo)阻滯得到一定改善，P-R間期又趨縮短，之后又逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。143.（2）Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：143.Ⅱ本例心電圖為一例典型Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴文氏現(xiàn)象144.Ⅱ本例心電圖為一例典型Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴文氏現(xiàn)象144.通常以P波數(shù)與P波下傳數(shù)的比例來表示房室阻滯的程度，例如4:3傳導(dǎo)表示4個P波中有3個P波下傳心室，而只有1個P波不能下傳。145.通常以P波數(shù)與P波下傳數(shù)的比例來表示房室阻滯2、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。146.2、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P-R間期恒定（正常或延長）本例心電圖：P波規(guī)則出現(xiàn)，P-P間期相等，頻率為88次/分，所有下傳P-R間期均等，其長度為0.14秒。圖中可見P3、P6均在交界區(qū)生理不應(yīng)期之外出現(xiàn)，但并沒有下傳心室，說明存在II度房室傳導(dǎo)阻滯，根據(jù)其下傳P-R間期恒定，確定其阻滯類型為II型。提示：II度II型房室傳導(dǎo)阻滯10mm/mV25mm/秒Ⅱ147.本例心電圖：P波規(guī)則出現(xiàn)，P-P間期相等，頻率為88次/分，本例心電圖為II導(dǎo)聯(lián)：P-P規(guī)則，房率83次/分，R-R均齊，室率40次/分，所有下傳心室的P波其P-R間期均為0.20秒，房室比值2:1。提示：竇性心律Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯房室比值2:1148.本例心電圖為II導(dǎo)聯(lián)：P-P規(guī)則，房率83次/分，R-R均齊一般認(rèn)為，絕對不應(yīng)期延長為Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的主要電生理改變，且發(fā)生阻滯部位偏低。凡連續(xù)出現(xiàn)2次或2次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如呈3:1、4:1傳導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯等。149.一般認(rèn)為，絕對不應(yīng)期延長為Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻

Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯較Ⅱ型常見。前者多為功能性或病變位于房室結(jié)或希氏束的近端，預(yù)后較好。后者多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于希氏束遠(yuǎn)端或束支部位，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后較差。150.Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯較Ⅱ型常見。前者多為功能性或病變3、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯：當(dāng)來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過阻滯部位時，在阻滯部位以下的潛在起搏點(diǎn)就會發(fā)放激動，出現(xiàn)交界性逸搏心律（QRS形態(tài)正常頻率一般為40～60次/分）或室性逸搏心律（QRS形態(tài)寬大畸形，頻率一般為20～40次/分），以交界性逸搏心律為多見。151.3、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯151.本例心電圖：P-P等，R-R等，P-R不等，QRS波群形態(tài)正常，心房率達(dá)88次/分，心室率為37次/分。提示：III度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律)10mm/mV25mm/秒Ⅱ152.本例心電圖：P-P等，R-R等，P-R不等，QRS波群形態(tài)正如出現(xiàn)室性逸搏心律，往往提示發(fā)生阻滯的部位較低。153.如出現(xiàn)室性逸搏心律，往往提示發(fā)生阻滯的部位較低。110mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：基本節(jié)律為竇性和室性逸搏心律，P-P間距固定，R-R間距固定，P-R間期不固定，房率65次/分，室率37次/分，房率>室率，QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限大于0.12秒。提示：竇性心律室性逸搏心律Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。154.10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：基本節(jié)律為竇性和由于心房與心室分別由兩個不同的起搏點(diǎn)激動，各保持自身的節(jié)律，心電圖上表現(xiàn)為：P波與QRS波群毫無關(guān)系（P-R間期不固定），心房率快于心室率。如果偶爾出現(xiàn)P波下傳心室者，稱為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯。155.由于心房與心室分別由兩個不同的起搏點(diǎn)激動，各10mm/mV25mm/秒Ⅱ10mm/mV25mm/秒Ⅱ本圖上下兩條心電圖錄自于不同患者，圖中表現(xiàn)為P波消失被一系列形態(tài)、大小、間隔均不相同的f所代替，f波的頻率為300～500次/分，R-R間期絕對相等，心室率均為50次/分。上條心電圖QRS波群形態(tài)正常，為交界性逸搏心律。下條心電圖QRS波群寬大畸形，為室性逸搏心律。由于兩條心電圖R-R間期都絕對相等，說明發(fā)生完全性房室脫節(jié)，也同時伴有III度房室傳導(dǎo)阻滯。提示：心房顫動III度房室傳導(dǎo)阻滯156.10mm/mV25mm/秒Ⅱ10mm/mV25mm/干擾與脫節(jié)157.干擾與脫節(jié)157.正常的心肌細(xì)胞在一次興奮后具有較長的不應(yīng)期，因而對于兩個相近的激動，前面激動產(chǎn)生的不應(yīng)期必然影響后面激動的形成和傳導(dǎo)，這種現(xiàn)象稱為干擾。158.正常的心肌細(xì)胞在一次興奮后具有較長的不應(yīng)期，因而對于-90-600(mv)應(yīng)激期刺激相對不應(yīng)期刺激絕對不應(yīng)期刺激P01234P不同時相刺激在房室交界區(qū)傳導(dǎo)所產(chǎn)生的影響交界區(qū)左束支右束支P159.-90-600(mv)應(yīng)激期刺激相對不應(yīng)期刺激絕對不應(yīng)期刺激當(dāng)心臟兩個不同起搏點(diǎn)并行地產(chǎn)生激動，引起一系列干擾，稱為干擾性房室脫節(jié)。160.當(dāng)心臟兩個不同起搏點(diǎn)并行地產(chǎn)生激動，引起一系列干擾，AAVV干擾性房室脫節(jié)示意圖圖中可見竇房結(jié)沖動與交界區(qū)沖動同時發(fā)生，交界區(qū)沖動形成以后，使其周圍形成不應(yīng)期，竇性沖動抵達(dá)該部時，正處于交界區(qū)生理絕對不應(yīng)期，故使竇性沖動連續(xù)發(fā)生完全性房室干擾，構(gòu)成干擾性房室脫節(jié)。161.AAVV干擾性房室脫節(jié)示意圖圖中可見竇房結(jié)沖動與交界干擾所致的心電圖有許多變化特征（如傳導(dǎo)延緩、中斷、房室脫節(jié)等）都與傳導(dǎo)阻滯圖形相似，必須與病理性傳導(dǎo)阻滯相區(qū)別。干擾是一種生理現(xiàn)象，常可使心律失常分析變得更加復(fù)雜。干擾現(xiàn)象可以發(fā)生在心臟的各個部位，最常見的部位是房室交界區(qū)。162.干擾所致的心電圖有許多變化特征（如傳導(dǎo)延緩、中斷、房房性期前收縮的代償間歇不完全（竇房結(jié)內(nèi)干擾），房性期前收縮本身的P′-R間期延長，插入性期前收縮或室性期前收縮后的竇性P-R間期延長等，均屬干擾現(xiàn)象。163.房性期前收縮的代償間歇不完全（竇房結(jié)內(nèi)干擾）本例心電圖R3的QRS寬大畸形，提前出現(xiàn)，前無P波，為室性早搏。在早搏代償間歇后，出現(xiàn)連續(xù)的3次交界區(qū)異位搏動，在其前、后均可見竇性P波，竇性P波分別落入QRS波群前或后，與QRS無關(guān)，從P波所落入部位看，均落入交界區(qū)生理不應(yīng)期內(nèi)，發(fā)生連續(xù)的房室交界區(qū)完全干擾，構(gòu)成不完全性房室脫節(jié)。提示：竇性心律室性早搏加速性交界性逸搏心律不完全性干擾性房室脫節(jié)ⅡAA-VV164.本例心電圖R3的QRS寬大畸形，提前出現(xiàn)，前無P波，為室性早ⅡAA-VV本例心電圖P1、P2、P3為三個連續(xù)竇性P波下傳形成基本竇性周期，P4明顯提前出現(xiàn)，為房性早搏。由于其落入房室交界區(qū)生理性絕對不應(yīng)期內(nèi)，故發(fā)生完全性房室干擾，即房早未下傳。R4是在房早代償間歇后出現(xiàn)的一組QRS波群，形態(tài)正常，前無P波，為交界性逸搏。在其后出現(xiàn)了竇性搏動，該竇性搏動發(fā)生在房室交界區(qū)生理性相對不應(yīng)期，故發(fā)生不完全性房室干擾，表現(xiàn)為該竇性P波下傳心室，引起奪獲的P-R間期延長。提示：竇性心律房性早搏伴完全性房室干擾（房早未下傳）交界性逸搏心室奪獲伴完全性房室干擾（P-R間期延長）165.ⅡAA-VV本例心電圖P1、P2、P3為三個連續(xù)竇性P波下傳小結(jié)

1、學(xué)習(xí)心電圖枯燥，要多結(jié)合實(shí)際病人情況加以分析2、先了解正常心電圖各個波形形成的機(jī)制，包括心電向量，才可以更加深入明白心電圖166.小結(jié)1、學(xué)習(xí)心電圖枯燥，要多結(jié)合實(shí)際病人情況加以分析166

謝謝大家！167.謝謝大家！167.心電圖學(xué)習(xí)徐靜峰168.心電圖學(xué)習(xí)徐靜峰1.

二、常見心律失常分析一、正常心電圖波形及意義169.

心電圖導(dǎo)聯(lián)正常心電圖波形心率測量170.心電圖導(dǎo)聯(lián)正常心電圖波形心率測量3.（一）心電圖導(dǎo)聯(lián)

從身體表面描記出心臟搏動這一微弱電流，必需的條件是在體表安裝至少兩個電極板，通過導(dǎo)線將電極板傳來的心臟電流，經(jīng)過心電圖機(jī)加以準(zhǔn)確地放大描記，方能完成一個電路。這種具體安放電極板機(jī)如何連接在電流計(jì)的陽端及陰端，便稱為導(dǎo)聯(lián)171.（一）心電圖導(dǎo)聯(lián)從身體表面描記出心臟搏動這一微弱標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)172.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)5.標(biāo)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：左上肢電極板連接于心電圖機(jī)的正極（黃色），右上肢電極板連接于心電圖機(jī)的負(fù)極（紅色）標(biāo)Ⅱ?qū)?lián)：左下肢電極板連接于心電圖機(jī)的正極（綠色），右上肢電極板連接于心電圖機(jī)的負(fù)極（紅色）標(biāo)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：左下肢電極板連接于心電圖機(jī)的正極，左上肢電極板連接于心電圖機(jī)的負(fù)極173.標(biāo)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：左上肢電極板連接于心電圖機(jī)的正極標(biāo)Ⅱ?qū)?lián)：左下肢電174.7.

中心電端：右上肢、左上肢及左下肢的3個電極各自通過一個5000歐姆電阻連接，即稱為中心電端，能將總體電位控制為零，并可視為一個“不相干電極”，在體內(nèi)形成一個負(fù)極。加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)連接方式將中心電端與所探查的肢體進(jìn)行脫離，獲得電位的倍增175.中心電端：右上肢、左上肢及左下肢的3個電極各自通過一個avR：探測電極置于右上肢，并與機(jī)線正極相連，負(fù)極與中心電端相連（斷開右上肢與中心電端連接）avL：探測電極置于左上肢，并與機(jī)線正極相連，負(fù)極與中心電端相連（斷開左上肢與中心電端連接）avF：探測電極置于左下肢，并與機(jī)線正極相連，負(fù)極與中心電端相連（斷開左下肢與中心電端連接）176.avR：探測電極置于右上肢，并與機(jī)線正極相連，負(fù)極與中心電端胸導(dǎo)聯(lián)負(fù)極端與中心電端相連正極端放置胸前一定的位置V1：胸骨右緣第四肋間V2：胸骨左緣第四肋間V3：V2與V4連線的中點(diǎn)V4：胸骨左側(cè)第五肋間與鎖骨中線相交處V5：:左腋前線與V4水平相交處V6：左腋中線與V4水平相交處177.胸導(dǎo)聯(lián)負(fù)極端與中心電端相連10.正常心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)位置：3導(dǎo)聯(lián)線監(jiān)護(hù)儀5導(dǎo)聯(lián)線監(jiān)護(hù)儀178.正常心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)位置：3導(dǎo)聯(lián)線監(jiān)護(hù)儀5導(dǎo)聯(lián)線監(jiān)護(hù)儀11.

白色電極RA：安放在右鎖骨下，靠右肩

黑色電極LA：安放在左鎖骨下，靠左肩

紅色電極LL：安放在左鎖骨中線6、7肋間或右下腹

只能獲得I、II、III導(dǎo)聯(lián)心電波形。三導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)179.白色電極RA：安放在右鎖骨下，靠右肩

黑色電極LA五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)RA是右上，位置：右鎖骨中線第一肋間RL是右下，位置：右鎖骨中線平劍突水平

V位置：胸骨左緣第四肋間

LA是左上，位置：左鎖骨中線第一肋間

LL是左下，位置：左鎖骨中線平劍突處可獲得I、II、III、avR、avL、avF、V1～V6導(dǎo)聯(lián)心電波形（通過改變V電極位置）180.五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)RA是右上，位置：右鎖骨中線第一肋間可獲得I、PQRTSU181.PQRTSU14.（二）正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值1、P波：代表心房肌除極的電位變化（1）形態(tài)：P波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上一般呈鈍圓形，有時可能有輕度切跡。心臟激動起源于竇房結(jié)，因此心房除極的綜合向量是指向左、前、下的，所以P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)向上，avR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可（無臨床意義）。⑵時間：一般＜0.12s⑶振幅：＜0.25mv(肢體導(dǎo)聯(lián)）；＜0.2mv(胸導(dǎo)聯(lián)）182.（二）正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值1、P波：代表心房肌除極的電2、P-R間期

從P波的起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室開始除極的時間。心率在正常范圍內(nèi)，成人約0.12-0.20s，老年人及心動過緩的情況下，P-R間期可延長，但不能超過0.22秒

183.2、P-R間期16.R波前的負(fù)向波3、QRS波：代表心室除極的電位變化第一個正向波R波后的負(fù)向波S(s)波Q（q)波R(r)波（1）時間：多數(shù)在0.06-0.10s之間，＜0.12s

（2）波形和振幅：184.R波前的負(fù)向波3、QRS波：代表心室除極的電位變化第一個正向正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V1的R波一般不超過1.0mv。V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超過2.5mv正常人胸導(dǎo)聯(lián)的R波自V1到V6逐漸增高，S波逐漸變小，在V3或V4導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大體相等。在肢體導(dǎo)聯(lián)，其波群在沒有電軸偏移的情況下，其主體一般向上。avR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波必須向下。正常人avR導(dǎo)聯(lián)的R波一般小于0.5mv，I導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mv，avL導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.2mv，avF導(dǎo)聯(lián)的R波小于2.0mv185.正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V1的R波一般不超過14、Q波：除avR導(dǎo)聯(lián)外，正常人Q波時間小于0.04秒，Q波振幅小于同導(dǎo)聯(lián)中R波1/4。正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)Q波，但偶可見QS波186.4、Q波：19.5、ST段：自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過程。正常的ST段多為一等電位線，任何導(dǎo)聯(lián)ST段下移一般不超過0.05mv，ST段上抬在V1-V2導(dǎo)聯(lián)不超過0.15mv,V3不超過0.30mv，在其他導(dǎo)聯(lián)不超過0.10mv187.5、ST段：20.6、T波：代表心室復(fù)極（1）方向：與QRS主波方向一致（2）振幅：除Ⅲ、avL、avF、V1-V3導(dǎo)聯(lián)，其他導(dǎo)聯(lián)T波振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)的1/10188.6、T波：代表心室復(fù)極（1）方向：與QRS主波方向一致21.7、Q-T間期：心室除極、復(fù)極所需的總時間Q-T間期長短與心率的快慢有關(guān)，心率越快，Q-T間期縮短，反之則越長心率在60-100次/分時，Q-T間期范圍為：0.32-0.44秒189.7、Q-T間期：心室除極、復(fù)極所需的總時間Q-T間期長短與心8、U波：代表心室后繼電位，其產(chǎn)生機(jī)制目前仍尚未完全清楚

電壓：＜0.05mv

方向：與T波一致

U波明顯增高見于血鉀過低190.8、U波：23.（三）心率的測量

測量心率時，只需測測量一個R-R（或P-P）間期的秒數(shù)，然后被60除即可。如圖：R-R間期為15小格×0.04秒=0.6秒。60/0.6=100次/分191.（三）心率的測量測量心率時，只需測測量一個R-R（或P10mm/mV25mm/秒Ⅱ此病人R-R間期不等，此時心率測量方法可選擇5組以上連續(xù)出現(xiàn)的QRS波群，求其平均值第一組QRS波群到最后一組QRS波群之間時限為3.8秒，3.8/5=0.76秒，60/0.76=79次/分192.10mm/mV25mm/秒Ⅱ此病人R-R間期不等，此時心二、心律失常

當(dāng)各種原因使心臟沖動的起源或傳導(dǎo)或兩者均出現(xiàn)異常，引起心臟點(diǎn)活動的頻率、節(jié)律或激動順序發(fā)生改變，即可出現(xiàn)心律失常。193.二、心律失常當(dāng)各種原因使心臟沖動的起源或傳導(dǎo)或兩者均出1、各種原因的器質(zhì)性心臟病2、內(nèi)分泌代謝病與電解質(zhì)紊亂3、藥物的毒性作用4、房室旁路引起的預(yù)激綜合征5、心臟手術(shù)或診斷性操作6、其他心律失常原因194.1、各種原因的器質(zhì)性心臟病心律失常原因27.激動起源異常激動傳導(dǎo)異常竇性心律失常：異位心律：過速、過緩、不齊、停搏、病竇

主動性異位心律：被動性異位心律：期前收縮、心動過速、撲動與顫動

逸搏以及逸搏心律傳導(dǎo)障礙：傳導(dǎo)途徑異常：竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合癥發(fā)生機(jī)制分類195.激動起源異常激動傳導(dǎo)異常竇性心律失常：異位心律：過速、過緩、196.29.①P波規(guī)律出現(xiàn)，Ⅱ、avF、V5導(dǎo)聯(lián)直立、avR導(dǎo)聯(lián)倒置②P-R間期為≧0.12s竇性心律197.①P波規(guī)律出現(xiàn)，Ⅱ、avF、V5導(dǎo)聯(lián)直竇性心律30.竇性心動過速頻率：成人>100次/min

1歲以內(nèi)>150次/min1－6歲>120次/min2.其他波形值在正常范圍內(nèi)

特點(diǎn)：198.竇性心動過速頻率：成人>100次/min特點(diǎn)：31.10mm/mV25mm/秒Ⅱ此心電圖P-P間期為0.48s，心率為125次/分199.10mm/mV25mm/秒Ⅱ此心電圖P-P間期為0.48竇性心動過緩

特點(diǎn)：

頻率：＜60次/min2.其他波形值在正常范圍內(nèi)

200.竇性心動過緩特點(diǎn)：頻率：＜60次/min33.201.34.

特點(diǎn)：

同一導(dǎo)聯(lián)P-P間隔之差>0.12s2.其他波形值在正常范圍內(nèi)竇性心律不齊202.特點(diǎn)：同一導(dǎo)聯(lián)P-P間隔之差>0.12s竇性心律不齊竇性心動過緩及竇性心律不齊203.竇性心動過緩及竇性心律不齊36.竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律定義：心臟起搏點(diǎn)游走于竇房結(jié)頭、體、尾部，形成的節(jié)律特點(diǎn)：同一導(dǎo)聯(lián)至少有3中以上形態(tài)的P波204.竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律定義：心臟起搏點(diǎn)游走于竇房結(jié)頭、體、尾部，形10mm/mV25mm/秒Ⅱ205.10mm/mV25mm/秒Ⅱ38.竇性停搏10mm/mV25mm/秒Ⅱ206.竇性停搏10mm/mV25mm/秒Ⅱ39.異位心律

被動性異位心律主動性異位心律凡不是從竇房結(jié)起搏的激動，均稱為異位搏動207.異位心律被動性異位心律主動性異位心律凡不是從竇房結(jié)起搏的激

當(dāng)高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時（如病態(tài)竇房結(jié)綜合征），或者因傳導(dǎo)障礙而不能下傳時（如竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)阻滯），或其他原因造成長的間歇時（如期前收縮后的代償間歇等），作為一種保護(hù)性措施，低位起搏點(diǎn)就會發(fā)出一個或一連串的沖動，激動心房或心室。逸搏和逸搏心率208.當(dāng)高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢

異位起搏點(diǎn)被動性起搏時僅發(fā)生1～2個搏動稱為逸搏，連續(xù)3個以上稱為逸搏心律。209.異位起搏點(diǎn)被動性起搏時僅發(fā)生1～2個搏動稱為逸搏，連續(xù)

逸搏和逸搏心率是由于竇房結(jié)起搏頻率降至次級起搏點(diǎn)頻率以下，或竇性心律不能下傳至房室交界區(qū)和心室，次級起搏點(diǎn)的舒張期除極有機(jī)會到達(dá)閾電位，產(chǎn)生除極，引起心臟搏動機(jī)體保護(hù)性機(jī)制210.逸搏和逸搏心率是由于竇房結(jié)起搏頻率降至次級起搏點(diǎn)頻率以根據(jù)異位起搏點(diǎn)所形成的起搏部位分為房性、房室交界性和室性逸搏。211.根據(jù)異位起搏點(diǎn)所形成的起搏部位分為房性、房室交界性和室性逸搏臨床上以房室交界性逸搏最為多見，室性逸搏次之，房性逸搏較少見。212.臨床上以房室交界性逸搏最為多見，室性逸搏次之，房性逸交界性逸搏心律

是最常見的逸搏心律，見于竇性停搏以及三度房室傳導(dǎo)阻滯等情況，其QRS波群呈交界性搏動特征，頻率一般為40～60次/分，慢而規(guī)則。213.交界性逸搏心律是最常見的逸搏心律，見于竇性停搏以及三度本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳，頻率為68次/分。第3次心搏的QRS波群提前出現(xiàn)、寬大畸形且前無Ｐ波，為室性早搏。該QRS波群后有較長間歇，在長間歇后可見一組形態(tài)正常、前無P波的QRS波群，因此可確定該次搏動為交界性逸搏。10mm/mV25mm/秒Ⅱ214.本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳，頻率為68次/分。10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳，頻率為68次/分，第3、4、5次心搏節(jié)律緩慢，QRS寬大畸形，R-R間期相等，在QRS前后均無明顯P波。提示：室性逸搏心律215.10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖第1、第2次心搏為逸搏QRS波群的形態(tài)和特點(diǎn)與各相應(yīng)的期前收縮相似，二者的差別是期前收縮屬提前發(fā)生，為主動節(jié)律，而逸搏則在長間歇后出現(xiàn)，屬被動節(jié)律。216.逸搏QRS波群的形態(tài)和特點(diǎn)與各相應(yīng)的期前收縮主動性異位心律

當(dāng)異位節(jié)律點(diǎn)的自律性受到某些因素的影響而增高，頻率超過竇性心律的頻率，則出現(xiàn)加速的逸搏心律。217.主動性異位心律當(dāng)異位節(jié)律點(diǎn)的自律性受到某些因素的影響而期前收縮簡稱早搏。是在竇房結(jié)尚未發(fā)出激動之前，低位起搏點(diǎn)搶先