徐醫(yī)大《疼痛學》課件03癌癥疼痛規(guī)范化處理

癌癥疼痛規(guī)范化處理內容提要一、概述二、癌痛的評估三、癌痛治療四、常見不良反應和處理五、癌痛治療的常見誤區(qū)一、概述——癌癥疼痛治療現狀

在姑息治療中，WHO首先把癌癥疼痛提到重要和優(yōu)先解決的地位。癌癥疼痛的定義定義：疼痛是一種今人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現存的或潛在的組織損傷。疼痛經常是主觀的。癌癥疼痛是指癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌癥疼痛常為慢性疼痛。發(fā)生率：晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約50%~90%，其中半數為中重度疼痛。癌癥疼痛治療現狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據WHO統計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛癌痛的分類按疼痛發(fā)生及持續(xù)時間分類急性疼痛：持續(xù)時間3個月以內的疼痛。慢性疼痛：持續(xù)存在3個月以上的疼痛。按疼痛部位分類軀體疼痛：是指皮膚、肌肉、骨骼等部位疼痛內臟疼痛：神經病理性疼痛：表現復雜，包括燒灼痛、觸痛、觸電樣痛、槍擊樣痛等。

癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術治療后：手術切口疤痕，神經損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經病變放療后：局部損害，周圍神經損傷纖維化，放射性脊髓病癌腫壓迫，骨、神經、內臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉移與癌癥治療有關8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關6%衰弱、臥床不起、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會－心理因素癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降導致患者自殺的重要原因之一癌痛控制目標WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項重點工作在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位癌癥的早期一般無疼痛，一旦出現疼痛，往往已向周圍侵犯，甚至進入晚期，治療原發(fā)病灶很困難，此時應將癥狀治療放在首位，以期達到無痛狀態(tài)，提高生活質量?！跋弁词腔颊叩幕緳嗬?001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學者提出疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會上達成如下共識：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài)影響癌痛控制的主要障礙醫(yī)務工作者觀念不正確，疼痛重視不夠患者及家屬教育不普及醫(yī)藥管理部門政策落實不到位，管理不合理影響癌痛治療的因素－醫(yī)務人員1只重視抗腫瘤治療，不重視癌痛治療未常規(guī)使用癌痛評估方法鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識不足影響癌痛治療的因素－醫(yī)務人員2對鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識不足選擇藥物不合理對阿片類藥物的劑量個體滴定認識不足用藥時機及制定方案盲目不熟悉政策，過度擔心濫用及流弊誤認為非阿片類藥物更安全不夠重視非阿片類藥物不良反應誤認為阿片類藥物僅限于終末期癌痛患者誤認為度冷丁是首選強效鎮(zhèn)痛藥過度恐懼阿片“成癮”、呼吸抑制對鎮(zhèn)痛輔助用藥認識不足影響癌痛治療的因素－藥品供應及管理鎮(zhèn)痛藥品種不全，不能充分滿足臨床需要患者獲取阿片類藥物不夠方便鎮(zhèn)痛藥品費用較高，難以承受長期治療部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險用藥影響癌痛治療的因素－患者及家屬擔心阿片類藥物成癮、不良反應等擔心“過早”用阿片今后無法控制疼痛認為用阿片類藥物意味接近死亡？是醫(yī)生放棄治療擔心報告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力拒絕承認病情，不愿敘述疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療誤認為接受阿片類藥物是吸毒宗教、社會觀念及教育影響，忍受疼痛科學評估疼痛是規(guī)范化治療的關鍵

癌痛的評估是癌痛處理極為重要的第一步

二、癌痛的評估疼痛評估的原則相信患者的主訴全面、詳細了解患者的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關心理社會因素仔細的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度癌痛評估內容疼痛部位及范圍疼痛性質疼痛程度疼痛發(fā)作的相關因素疼痛對生活質量的影響疼痛治療史癌痛評估方法疼痛強度評估數字分級法（NRS）簡易疼痛強度分級法（VRS）目測模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強度分級法(VRS)0級：無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經紊亂或被動體位評估疼痛程度的分級法(2)數字分級法(NRS)

0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910評估疼痛程度的分級法(3)視覺模擬法(VAS、劃線法)

無痛最痛7歲以下兒童或認知障礙成年人的疼痛評估0246810Wong-Baker面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛癌癥三階梯止痛治療指導原則是癌癥疼痛治療的基本共識

癌癥疼痛治療的復雜程度遠遠超過對疼痛程度的三級劃分

三、癌痛治療癌癥疼痛治療的主要目的持續(xù)有效地消除疼痛降低藥物的不良反應將疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低最大限度地提高生活質量癌痛治療的最終目標疼痛完全消失，持續(xù)無痛，白天能安靜休息，夜間能平穩(wěn)入睡日常能自由活動，生活質量恢復正常晚期腫瘤病人能在平靜和尊嚴中去世癌痛的規(guī)范化治療

－GoodPainManagement定義按照WHO及其它權威協會推薦的公認的疼痛處理原則及方法，進行癌痛治療。常見癌痛治療方法針對腫瘤病因的治療：手術、化療、放療等方法，對于直接由腫瘤進展侵犯引起的疼痛或腫瘤相關性疼痛，可在積極止痛的同時進行抗腫瘤治療，使腫瘤體積縮小，減輕疼痛。鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦嚴格按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達到滿意的鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經電刺激、神經外科手術精神心理療法常見癌痛治療方法鎮(zhèn)痛藥物治療是癌痛治療的主要方法

止痛藥物的選擇與用藥步驟第一步：選鎮(zhèn)痛藥物（非甾體類、阿片類、或復方制劑）第二步：選用輔助藥物止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機制：減少感覺傷害性刺激，達到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經傳遞阿片類藥物作用機制：與感覺神經元上的阿片受體結合，抑制P物質釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達到止痛效果環(huán)氧化酶（－）NSAIDs非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs是癌痛治療基礎用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應）非甾體抗炎藥不良反應血液系統：COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應：前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對腎臟的影響：前列腺素可調節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個別敏感個體可致急性腎衰肝功能的影響：長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血阿片類藥物分類臨床分類：強阿片藥物，弱阿片藥物按對受體的作用分類：激動劑：嗎啡、羥考酮（氨氛羥考酮）、芬太尼、哌替啶、可待因（路蓋克）部分激動劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡酮弱阿片類藥和強阿片類藥是兩類不同的藥，弱阿片類藥，增加劑量不會變成強阿片類藥。阿片類藥物阿片類藥物：癌痛治療基礎用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應）劑量滴定個體差異明顯首選口服給藥阿片類藥雖無封頂作用，現在強調區(qū)分疼痛性質，注重多模式的聯合鎮(zhèn)痛。阿片類止痛藥的不良反應便秘：發(fā)生率約90%～100%，便秘不良反應會持續(xù)存在于阿片類藥止痛治療的全過程。惡心嘔吐：大多在4～7天內緩解。嗜睡及過度鎮(zhèn)靜：尿潴留：精神錯亂及中樞神經毒性反應：阿片類藥物過量和中毒：阿片類藥物使用的注意事項按時給藥的基礎用藥與處理爆發(fā)痛用藥結合使用劑量滴定要注意個體化，包括初始劑量的確定和滴定過程劑量滴定應盡可能在短時間內完成，最好3天內完成以“WHO三階梯止痛原則”為核心的

規(guī)范化癌痛治療三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物輕度疼痛中度重度WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)按階梯給藥

選擇鎮(zhèn)痛藥應從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因、曲馬多第一、二階梯用藥有‘天花板效應’以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應”

現在強調選擇藥物的原則是達到最大的鎮(zhèn)痛效應，最小的副作用，最好的功能，最高的生活質量。口服給藥是主要的、首選的給藥途徑簡單、經濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解現在更主張對持續(xù)性疼痛給與控緩釋藥物，對暴發(fā)性疼痛臨時加用起效快，作用強的速釋藥物。鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案給藥不僅要按時，還應足量。小量分次逐漸增量的給藥方式不足取。個體化給藥

對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量按階梯給藥法并非一成不變，對一個就診時就呈劇烈疼痛的患者，應立即給予強效鎮(zhèn)痛藥物骨轉移性疼痛、神經病理性疼痛在用阿片類藥同時，根據患者疼痛原因加用輔助藥物注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應，適時調節(jié)劑量和給藥方式。目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質量三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除阿片類藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例）即釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq4h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分6次口服，即q4h）

解救量＝當日總固定量的10%依法逐日調整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋嗎啡阿片類藥雖有多種藥物供選擇，但嗎啡仍是標準的供其他藥物類比的強效鎮(zhèn)痛藥?？蒯寙岱鹊味ǚ桨福旱谝惶欤汗潭浚絾岱瓤蒯屍?0－30mgq12h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）

解救量＝當日總固定量的10%依法逐日調整劑量至疼痛≤2阿片類藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例）口服控緩釋阿片TIME原則：Titrate

如有必要，24-36小時劑量滴定一次Increase

如有必要，每次劑量增加25%-50%；不需增加給藥次數,疼痛評分在7-10分可以按50-100%增加。Manage

突發(fā)性疼痛發(fā)作時給予相當于1/4-1/3Q12h劑量的即釋阿片類藥物Elevate

如果每日使用即釋阿片類藥物控制突發(fā)性疼痛超過2次，需要增加每次劑量阿片類藥物劑量換算表

藥物

口服非胃腸給藥等效劑量

嗎啡（美施康定）

30mg10mg非胃腸道：口服＝1:3

可待因（路蓋克）

200mg130mg非胃腸道：口服＝1:1.2嗎啡:可待因＝1:6.5（口服）

羥考酮（奧施康定）

嗎啡：羥考酮＝1:0.5（口服）

芬太尼（多瑞吉）25g/h芬太尼72h劑量＝1/2X口服嗎啡mg/d劑量

10mg輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質醇類外）缺乏統一用藥標準輔助藥物類型皮質類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥：如苯妥英鈉、氯硝安定。神經病理性疼痛有效?？挂钟羲帲喝缍鄳]平、阿米替林、丙咪唪。灼痛、麻木痛、神經病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常藥：神經病理性疼痛有效四、常見的不良反應及處理了解癌痛治療的常見不良反應并合理處理是癌痛治療關鍵成功的阿片類藥物治療是:從止痛治療獲得的受益明顯優(yōu)于治療相關的不良反應從事惡性腫瘤治療的醫(yī)師必須了解阿片類藥物的不良反應，掌握預防或控制這些不良反應的策略EAPC(歐洲姑息學會)專家1998年2月在葡萄牙通過一項建議:使用阿片類藥物的關注點一般關注：惡心嘔吐，便秘，尿潴留，鎮(zhèn)靜特殊關注：免疫功能不良，內分泌缺陷，睡眠紊亂，疼痛高敏，種族、性別、年齡變異阿片類藥的副反應是阿片受體激動效應的表現，與藥物的受體作用強度相關，又可稱為劑量依賴性副反應。副作用的持續(xù)時間短時間耐受：鎮(zhèn)靜、意識模糊、嗜睡、惡心、嘔吐、搔癢、呼吸抑制、尿潴留（幾天或1-2周可以消失）中時間耐受：瞳孔縮小、心動過緩（數月至一年）長時間耐受：便秘。惡心、嘔吐最常見的副作用之一。阿片藥物導致嘔吐的發(fā)生機制和治療嘔吐中樞位于第四腦室腹側面極后區(qū)（Areapostrema

）化學觸發(fā)帶和孤束核上方。化學觸發(fā)帶包括了5-HT3、5-HT4、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關的作用部位。5-HT3受體位于迷走神經傳入纖維終止處的腦干化學感受帶中央。惡心嘔吐的傳出神經途徑包括迷走神經，交感神經和膈神經。

抗嘔吐藥的作用部位

作用在皮層：大麻類和苯甲二氮卓類作用在化學感受器觸發(fā)帶：吩噻嗪類、丁酰苯類、5-HT3拮抗藥、苯甲酰胺類作用在嘔吐中樞：抗組胺藥、抗膽堿藥作用在內臟傳入神經：5-HT3拮抗藥、甲氧氯普胺（大劑量）

抗嘔吐藥的分類

吩噻嗪類：氯丙嗪、異丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine)丁酰苯類：氟哌利多、氟哌啶苯甲酰胺類：甲氧氯普胺皮質激素類：地塞米松、倍他米松抗膽堿類：東莨菪堿5-HT3受體拮抗藥：恩丹西酮、格拉斯瓊阿扎司瓊、多拉斯瓊（Dolasetron）抗組胺藥：苯甲嗪（cyclizine）、羥嗪(Hydroxyzine)治療阿片藥物導致的惡心嘔吐5-HT3受體抑制藥，糖皮質激素和氟哌啶是預防阿片藥物導致的惡心嘔吐最有效且副作用小的藥物，臨床標準劑量的甲氧氯普胺防治阿片導致的惡心嘔吐有一定作用。如果一類藥物無效就應換用另一類藥物。臨床治療有效的金標準是達到持續(xù)24小時有效和完全的無惡心嘔吐，不需要臨時使用解救藥物，臨床研究必須考慮到空白對照也有一定的防治作用。預防嘔吐多模式方案的研究結果分析過去20年，阿片導致的嘔吐發(fā)生率減低不明顯。病人更愿意預防用藥。選擇性5-HT3受體拮抗藥效果類似不同類型抗阿片藥物導致的惡心嘔吐藥合用，作用相加而副作用常不相加，兩種價格合適的藥物配合優(yōu)于使用一種價格昂貴的藥物，如氟哌利多和地塞米松合用是性價比很高的藥物組合。沒有一種藥物或技術對所有病人都有100％的效果，可有多種治療方法供選擇并因人而異。一些非藥物的方法也在研究中，如針灸，指壓，經皮痛點電針刺激，生姜。便秘

便秘是服用嗎啡及阿片類藥物最常見的不良反應，資料顯示：接受口服嗎啡治療慢性癌痛的患者便秘的發(fā)生率在40%-70%。很多因素可能加重嗎啡引起的便秘，如一些代謝因素（如糖尿病，高鈣血癥，低血鉀）、尿毒癥、甲狀腺機能減退、脫水、高齡、活動減少或臥床、低流體或低纖維飲食、機械性梗阻、神經功能紊亂、利尿劑、抗驚厥藥物、鐵制劑、恩氮西酮、長春堿及一些降壓藥。對于便秘，要預防性地給予緩瀉劑。當發(fā)生便秘時可以使用一些緩瀉劑，如番瀉葉、麻仁潤腸丸、通便靈等。高滲藥物如乳果糖、促胃腸動力藥西沙比利亦有較好療效。其中番瀉葉和納洛酮的效果已經得到研究證實。嚴重患者可給予灌腸處理。阿片藥物導致的便秘便秘的診斷標準包括：正常飲食下排便次數<3次/周或排便間隔時間>3天，糞便干結，排便困難甚至導致腹脹、腹痛等癥狀慢性便秘的定義----羅馬Ⅱ標準在過去12個月中至少12周有以下2個或2個以上癥狀：（1）>1/4的時間有排便費力。（2）>1/4的時間有糞便呈團塊或硬結。（3）>1/4的時間有排便不盡感。（4）>1/4的時間有排便時肛門阻塞或肛門直腸梗阻。（5）>1/4的時間有排便需要用手法協助。（6）>1/4的時間有每周排便<3次。不存在稀便，也不符合IBS（腸易激綜合癥）的診斷標準。便秘消化道功能的衰退的標志腫瘤患者“額外”的痛苦（健康課堂調查：86/226，即：33.6%)止痛藥物使用的“瓶頸”癌癥患者便秘的原因腫瘤本身因素（直接、間接）年老體衰，胃腸功能下降進食量少，粗纖維少，活動少惡心嘔吐發(fā)生機會多化療藥物，特別是神經毒性藥物（長春堿類、阿糖胞苷，希羅達，紫杉醇類）止吐藥，5-HT3類阿片類止痛藥基礎?。禾悄虿?，甲低等關于緩瀉劑與阿片類藥物關系的研究

研究背景：臨終關懷醫(yī)院87%的口服強阿片類藥物的患者需要使用緩瀉劑74%口服弱阿片類藥物的患者需要口服緩瀉劑64%未使用阿片類藥物的患者需要服用緩瀉劑

本研究提示：晚期癌癥患者即使不服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，其便秘的發(fā)生率也很高，并需要使用緩瀉劑治療SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9癌癥患者的便秘原因十分復雜，服用阿片類止痛藥物腫瘤患者的便秘，并非全部或主要由止痛藥引起腫瘤科醫(yī)生的任務是：仔細分辨便秘的真正原因，有的放矢，逐一解決癌癥患者便秘的預防多攝入纖維飲食適量飲水適量增加活動量養(yǎng)成良好的排便習慣少用引起便秘的藥物使用阿片類藥物的患者，應同時預防性地給予通便藥物治療SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9便秘治療的藥物輕瀉劑刺激性瀉藥（大腸性輕瀉劑）滲透性瀉藥（小腸性輕瀉劑）糞便軟化劑潤滑性瀉藥容積性瀉藥促動力藥多巴胺受體拮抗劑5-HT4受體激動劑微生物制劑其他鈣通道阻滯劑前列腺素藥物阿片受體拮抗劑中藥刺激性瀉劑-1主要作用于大腸，又稱大腸性輕瀉劑此類藥物本身或其體內代謝物刺激腸壁，使腸道蠕動增加，從而促進糞便排出酚酞：果導片

蓖麻油：釋放出蓖麻油酸鈉，刺激腸道分泌番瀉葉、大黃：含蒽醌類化合物，由結腸細菌分解出刺激性物質，促進排便比沙可啶（便塞停）：急腹癥患者禁用；服藥時不得咀嚼或壓碎，服藥前2h不得喝牛奶或服抗酸藥刺激性瀉劑-2

不良反應是腹絞痛與劑量有關可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法來減輕這種不適腹絞痛可因使用止痛劑而減輕糞便軟化劑常用的有蜂蜜、麻仁潤腸丸，硫酸多庫酯鈉、乳果糖、聚氧乙丙烯等硫酸多庫酯鈉(DSS)：是一種表面活性劑，使糞便軟化，減少糞便的表面張力，而使水分滲入糞便之中。微生物制劑主要用于糾正腸道菌群失調，改善體內微生態(tài)，促進腸蠕動從而改善便秘癥狀常用的有麗珠腸樂等外周阿片受體拮抗劑

----甲基納曲酮正在研究中的緩瀉劑作用機制：作用于外周阿片受體部位可以選擇性地逆轉阿片類藥物的外周作用而不影響鎮(zhèn)痛，也不產生戒斷癥狀可以有效緩解難以控制的阿片類藥物所致的便秘，作用時間約4小時中醫(yī)中藥治療辨證：實秘（熱秘、氣秘）和虛秘（氣虛、血虛、陰虛、陽虛）中藥瀉劑多含有大黃、蘆薈等刺激性瀉劑成分，故不主張長時間的應用。復方蘆薈膠囊:主要成分為蘆薈及青黛，能夠軟化糞便，促進糞便排出，表現為糞便濕潤，膨松，成型。灌腸治療灌腸是最不愿意采用的一種治療方法，但如果沒有及時地預防及治療便秘，這種方法就不可避免灌腸治療是糞便嵌頓唯一有效的方法松解嵌頓的糞便促進糞便的排瀉應盡可能通過預防和及時治療便秘，避免灌腸治療成為常規(guī)治療因為，灌腸治療的同時可能會導致腸壁粘液丟失，這些粘液有潤滑腸壁的作用SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9過度鎮(zhèn)靜少數病人在用藥最初幾天內，可能會出現表現：瞌睡，嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預防：初次用量不宜過高，規(guī)范地進行劑量調整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數，或換用其他止痛藥給予中樞興奮劑：咖啡因100-200mg口服，Q6h尿潴留發(fā)生率低于5%可增加尿潴留發(fā)生的因素：

合并使用鎮(zhèn)靜劑，腰麻術后，合并前列腺增生癥在腰麻術后，應用阿片類藥物，尿潴留的危險增至30%預防：小劑量起始，定時排尿處理方法：

流水誘導、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導尿：后囑定時排尿精神癥狀

個別患者服用嗎啡可引起精神癥狀，包括：認知障礙、幻覺、譫妄等，但多數精神癥狀僅表現為認知能力的下降出現精神癥狀應注意與腦轉移瘤等疾病鑒別安定藥尤其是氟哌啶醇在出現譫妄的患者中使用比較普遍。如果出現躁動不安，可用苯二氮卓類藥物處理，嚴重時需要減量或停藥Ref:1.BrueraE,etal.JPainSymptomManage7:192-195,19922.BattagliaJ,etal.AmJEmergMed15:335-340,1997皮膚搔癢

口服嗎啡的惡性腫瘤患者皮膚搔癢發(fā)生率約為2%-10%嗎啡所致搔癢屬于1型變態(tài)反應，可以使用抗組胺制劑，如：苯海拉明等，效果尚可其它如地塞米松等皮質類固醇對緩解皮膚搔癢也有一定效果阿片藥物和睡眠呼吸暫停阿片藥物可能加重睡眠呼吸暫停阿片藥物+鎮(zhèn)靜劑對睡眠呼吸暫停有協同作用呼吸抑制預防處理辦法1、疼痛是呼吸抑制的興奮劑，只要病人有痛感、清醒就不會呼吸抑制；2、規(guī)范化使用；3、疼痛強烈刺激；4、嚴重呼吸抑制：納絡酮；立即吸氧；觀察。＊有資料表明:大劑量嗎啡(口服嗎啡≧300㎎/日)對患者生存時間無影響,也未見呼吸抑制＊規(guī)范使用阿片類藥物,逐步增加劑量,以達到疼痛緩解,而不產生呼吸抑制是安全的.呼吸抑制

五、癌痛治療的常見誤區(qū)

誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現胃腸、肝、腎、血小板毒性反應的危險性也隨之增加對于非甾體抗炎藥劑量達到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應當選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛誤區(qū)二：疼痛劇烈時才用止痛藥及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強度和劑量也最低，可以避免出現痛覺過敏、異常疼痛等難治性疼痛長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現因疼痛導致的與神經病理性疼痛相關的交感神經功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質量止痛治療的最低要求是無痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達到無痛休息和無痛活動，以真正實現改善病人生活質量的目的無痛睡眠-無痛休息-無痛活動誤區(qū)四：用阿片藥出現嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應，應立即停用阿片藥除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應，一般出現在用藥最初幾天，數日后癥狀多自行消失對阿片藥不良反應，進行積極預防性治療，多可減輕或避免發(fā)生積極防治不良反應，繼續(xù)阿片類藥鎮(zhèn)痛治療誤區(qū)五：度冷丁是最安全有效的止痛藥WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦的藥物度冷丁止痛作用只有嗎啡的1/10其代謝產物去甲哌替啶的清除半衰期長，且有潛在神經毒性及腎毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性治療誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類藥阿片類止痛藥的用藥劑量個體差異較大對任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及預計生存時間長短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達理想疼痛緩解阿片類藥無封頂效應，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果誤區(qū)七：

長期用阿片類止痛藥不可避免會成癮規(guī)范化用藥“成癮”風險極低（4<10000)

預防措施:

知識宣傳教育口服或透皮途徑給藥緩釋或控釋劑型避免出現高峰值血藥濃度按時用藥

阿片類、如嗎啡等麻醉藥品我國醫(yī)療消耗量還很低我國常有一種擔憂怕成癮阿片類治療癌疼成癮率只有0.029%；治療中、重度慢性疼痛成癮發(fā)生率0.033%耐藥性定義：阿片類藥短期內重復應用，藥效下降，作用時間縮短，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果，稱為產生了耐藥性。耐藥性是阿片類藥物的正常藥理學現象，隨著用藥時間的延長，患者逐漸適應，鎮(zhèn)痛效果和副作用均減弱，不得不提高劑量以恢復原鎮(zhèn)痛水平，而副作用減弱有利于繼續(xù)用藥。區(qū)別“耐受性”、“軀體依賴”與“成癮性”軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現為用藥一段時間后，突然停用阿片藥后出現的一系列戒斷癥狀。很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀軀體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物成癮(心理依賴)WHO診斷標準:1)對某種藥物的強烈想往或無法抑制的特殊需求；2)難以抑制對該類藥物的使用行為；3)當終止使用或減量使用時,患者會出現典型停藥后綜合癥（如煩躁不安、肌肉震顫、腹痛、嘔吐、流涎、出汗及失眠等）；4)出現對藥物耐受性的表現:如需要增加麻醉性治痛藥物的劑量,以期達到最初使用小劑量時所獲的結果；5)由于迷戀該類藥物,患者越來越對社會上的娛樂性行為不感興趣,而把更多的時間用于尋求及使用該類藥物上,或需要更長時間從藥物使用中恢復過來，6)盡管已經表現出藥物過量的毒性反應,例如已出現精神抑郁或功能性障礙,患者也確實知道這些有害結果的性質及程度,卻不能自控、自持,沒有自尊,甚至喪失人格,但還是要持續(xù)使用該類藥物。凡符合以上3項或3項以上者可確診為成癮,符合以上2項或2項以下者不能予以診斷。成癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔心，是導致醫(yī)護人員