重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)教案32常見(jiàn)器官移植手術(shù)的麻醉教案

PAGEPAGE8授課教案課程名稱臨床麻醉學(xué)年級(jí)授課專業(yè)麻醉學(xué)系教師職稱授課方式大課學(xué)時(shí)2題目章節(jié)第三十二章常見(jiàn)器官移植手術(shù)的麻醉教材名稱《臨床麻醉學(xué)》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學(xué)目的要求了解腎移植病人的病理生理特點(diǎn)熟悉腎移植病人圍術(shù)期的麻醉處理原則一般了解原位肝移植術(shù)的麻醉處理教學(xué)難點(diǎn)腎移植病人的病理生理特點(diǎn)、麻醉前評(píng)估、麻醉管理要點(diǎn)。教學(xué)重點(diǎn)肝移植病人的麻醉處理特點(diǎn)外語(yǔ)要求熟練掌握相關(guān)常見(jiàn)英語(yǔ)單詞livertransplantation;renaltransplantation;donor;recipient教學(xué)方法手段講授并借助多媒體。參考資料1.《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版2.《器官移植術(shù)與組織移植術(shù)麻醉學(xué)》第1版3.《Miller’sAnesthesia》第6版教研室意見(jiàn)同意教學(xué)組長(zhǎng)：教研室主任：20年月日教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配第三十二章器官移植手術(shù)的麻醉（Anesthesiafororganandtissuetransplantation）概述（overview）春秋《列子》扁鵲換心術(shù)15世紀(jì)意大利詩(shī)歌鼻子移植16世紀(jì)牙齒移植1954年夢(mèng)想成真Murry腎移植手術(shù)成功移植的相關(guān)概念和分類移植（transplantation）：通常是指將身體的某一部分，通過(guò)手術(shù)或其他方法轉(zhuǎn)移到同一個(gè)體或另一個(gè)體的特定部位，而使其繼續(xù)存活并發(fā)揮功能。供體（donor）、受體（recipient）解剖學(xué)分類：器官移植(organtransplantation)；組織移植(tissuetransplantation)；細(xì)胞移植(celltransplantation)麻醉在移植中的作用：決定移植成功的因素供體配型選擇術(shù)后免疫的移植手術(shù)因素麻醉因素解決術(shù)中疼痛、肌松維持處于崩潰邊緣的受體在被移植前的器官功能處理術(shù)中各種異常情況第一節(jié)腎移植手術(shù)的麻醉處理一、腎移植病人的病理生理特點(diǎn)（一）水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂

（二）循環(huán)變化10％～15％合并高血壓腎局部缺血水鈉潴留腎素－血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)心包炎、心肌炎充血心心衰及肺水腫心率失常（三）血液系統(tǒng)變化貧血骨髓抑制、促紅細(xì)胞生成素減少促紅細(xì)胞生成素抑制因子的存在紅細(xì)胞生存期縮短鐵的再利用障礙出血傾向出、凝血功能障礙尿毒癥透析使用肝素肝功能障礙（四）其他改變神經(jīng)精神病學(xué)疾病尿毒癥性腦病周圍神經(jīng)病變血管性疾病動(dòng)脈粥樣硬化高血壓尿毒癥性心肌病腎性骨?。毫姿猁}潴留，骨重建加快膿毒血癥：常原發(fā)于肺部感染二、麻醉前準(zhǔn)備（一）麻醉前評(píng)估腎衰引起的病理生理改變糾正情況水、電解質(zhì)和酸堿失衡貧血重要器官功能評(píng)估心、肺、腎、肝、腦、出凝血功能免疫抑制與感染情況評(píng)估ASA分級(jí)

（二）麻醉前準(zhǔn)備

血液或腹膜透析

血肌酐<133μmol/L

尿素氮<7mmol/L

K＋<5.5mml/L

術(shù)24h加透一次

控制高血壓和改善心功

糾正貧血：多次小量輸血，Hb≥70g/L

控制感染

其他

禁食≥20h

麻醉前用藥

安定、東莨菪堿三、麻醉處理原則（一）麻醉選擇

全身麻醉：最常用；用藥種類多、對(duì)生理干擾相對(duì)較大。

連續(xù)硬膜外阻滯：對(duì)生理干擾相對(duì)較?。宦樽硇Ч荒艽_保；一些情況不宜選用（凝血功能障礙、低血容量、未充分透析、急癥）。（二）麻醉的實(shí)施（對(duì)受體的麻醉）1、全身麻醉：靜吸復(fù)合

誘導(dǎo)：異丙酚/依托咪酯＋咪唑安定＋芬太尼＋阿曲庫(kù)胺/維庫(kù)溴胺/羅庫(kù)溴胺

全麻維持：阿片類＋苯二氮卓類＋異氟醚/安氟醚＋肌松藥術(shù)后鎮(zhèn)痛：PCA；注意對(duì)呼吸的抑制2、硬膜外麻醉（雙持硬）

穿刺點(diǎn)：T12~L1＋L2~L3

阻滯平面：一般不超過(guò)T5

局麻藥選擇：利多卡因、羅哌卡因、布比卡因

不加腎上腺素

注意局麻藥中毒

適當(dāng)鎮(zhèn)靜：咪唑安定3、腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉（三）麻醉管理與監(jiān)測(cè)

適度通氣

PaCO2：32~35mmHg

低通氣量、呼酸加重高鉀

過(guò)度換氣、呼堿使Hb解離曲線左移

合理輸液：平衡液、5％白蛋白、紅細(xì)胞懸液

維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

ECG、NIBP、SPO2、PETCO2、CVP、PCWP、CO

保證移植腎足夠的灌注壓

血管吻合完畢開放前，血壓不低于術(shù)前的85％

多巴胺2～3μg/(min.Kg)

監(jiān)測(cè)尿量：≥0.5ml/(Kg.h)

注意保溫：防止低溫

其他監(jiān)測(cè)措施：血鉀監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)?、血糖、紅細(xì)胞壓積、血漿滲透壓

配合手術(shù)步驟用藥：

移植腎血管吻合開放前，依次給予：

甲基潑尼松龍6～8mg/Kg靜注

呋塞米1.5~2mg/Kg靜注

20％甘露醇1.5~2ml/Kg靜滴

環(huán)磷酰胺3~5mg/Kg靜注

多巴胺2～3μg/(min.Kg)靜注第二節(jié)肝移植術(shù)的麻醉處理一、肝移植手術(shù)受體的病理生理改變

神經(jīng)學(xué)損害

肝性腦病

心血管系統(tǒng)

慢性肝?。焊邉?dòng)力循環(huán)狀態(tài)、低循環(huán)阻力

急性肝病：心血管功能不穩(wěn)定

呼吸系統(tǒng)：低氧血癥

彌散－灌注障礙

通氣－血流比值失調(diào)

凝血功能

凝血異常和出血傾向

腎功能

腎功能可影響肝移植病人的生存率

代謝

代謝紊亂和酸堿失衡二、肝移植手術(shù)的麻醉處理特點(diǎn)

麻醉前準(zhǔn)備

麻醉選擇：氣管插管全麻/復(fù)合CEA

誘導(dǎo)：

異丙酚/依托咪酯＋芬太尼＋阿曲庫(kù)胺

全麻維持：

阿片類＋異丙酚＋異氟醚＋阿曲庫(kù)胺

術(shù)后鎮(zhèn)痛

PCA：注意對(duì)呼吸的抑制

麻醉管理特點(diǎn)

無(wú)肝前期

凝血功能狀況的評(píng)價(jià)、生理紊亂

無(wú)肝期

血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生劇烈變化

門靜脈、下腔靜脈和腋靜脈之間的旁路轉(zhuǎn)流

新肝期

劇烈地血流動(dòng)力波動(dòng)（再灌注后綜合征）多媒體5min5min5min5min10min10min10min10min10min