高級生命支持

北京協(xié)和醫(yī)院龔曉明寫在課前的話早孕期并發(fā)癥很常見。流產(chǎn)可以導(dǎo)致明顯的生理和心理障礙。異位妊娠有可能導(dǎo)致死亡。要理解血清激素水平檢查和超聲在早孕期并發(fā)癥的診斷中非常重要。經(jīng)陰道超聲是一個特別有利的診斷工具。很多患者可以用非手術(shù)方法處理自然流產(chǎn)。葡萄胎需要手術(shù)清除子宮內(nèi)容物，因為有轉(zhuǎn)移的危險需要嚴(yán)密隨診。非手術(shù)治療異位妊娠也變得常見，但需要仔細(xì)選擇患者、嚴(yán)格可靠的隨診以及手術(shù)。一、早孕期相關(guān)的hCG、孕酮水平（一）早孕期出血引起早孕期出血的原因很多，一旦早孕期出現(xiàn)出血，可能是流產(chǎn)、異位妊娠；比較罕見的早孕期出血如妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、宮頸癌；還有一些常見，但不通過婦科檢查很容易被忽視，如宮頸息肉、易出血、宮頸創(chuàng)傷。（二）早孕期實驗室檢查首先最重要的要做婦科的檢查，有助于了解孕婦是否存在宮頸的問題。比如宮頸的腫瘤，有非常重要的鑒別診斷意義。正常早孕期的實驗室指標(biāo)，早孕期β～hCG水平定量與孕周、特殊的超聲檢查相關(guān)。至少相隔2～3天檢查2次β～hCG水平可以幫助確定妊娠是否正常進(jìn)展。在正常早孕期β～hCG水平定量應(yīng)該每2～3天增長一倍，幾周后增加至4～8倍。β～hCG水平的下降或不變是提示異常妊娠結(jié)局的有力證據(jù)，但不能區(qū)分開自然流產(chǎn)和異位妊娠。妊娠前8周的孕酮水平也能幫助預(yù)測妊娠結(jié)局。與升高的β～hCG水平相反，妊娠前9～10周的孕酮水平是穩(wěn)定的。與β～hCG不同，一次單獨的孕酮水平就能夠預(yù)測妊娠結(jié)局。孕酮水平小于5ng/ml可能和不良的妊娠結(jié)局有關(guān)（如自然流產(chǎn)或異位妊娠），而孕酮水平大于25ng/ml就提示宮內(nèi)妊娠存活。在沒有超聲檢查的地區(qū)，等待時間作β～hCG的系列測定是不現(xiàn)實的，一項血清孕酮指標(biāo)就能夠提示妊娠是否正常發(fā)展。（三）實驗室和超聲的相關(guān)性超聲檢查和β～hCG的相互關(guān)系也是提示妊娠狀態(tài)的信息。當(dāng)β～hCG水平達(dá)到約1800mIU/mLIRP（國際計量單位）時，經(jīng)陰道超聲可以顯示妊娠囊。當(dāng)β～hCG水平達(dá)到約1800～3500mIU/mLIRP時，根據(jù)儀器的敏感性和操作者的熟練程度不同，經(jīng)腹部超聲可以顯示妊娠囊。舉例說明，假設(shè)病人出現(xiàn)陰道出血、痙攣，如果超聲檢查在宮腔里沒有發(fā)現(xiàn)妊娠囊，βhCG檢測值為5000mIU/ml，如果是一個正常宮內(nèi)懷孕，經(jīng)腹超聲或經(jīng)陰道超聲，都應(yīng)該能夠發(fā)現(xiàn)妊娠囊。提示出現(xiàn)異位妊娠的情況或GTD滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。表：超聲表現(xiàn)和血清β～hCG水平與孕周的關(guān)系、LMP推算的孕周、經(jīng)腹部超聲表現(xiàn)、經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)、血清β～hCG水平（mIU/mLIRP）。LMP推算的孕周經(jīng)腹部超聲表現(xiàn)經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)血清β～hCGmIU/mlIRP<5周無可疑妊娠囊18005～6周妊娠囊妊娠囊、卵黃囊1800～35007周胚胎5～10mm同經(jīng)腹部超聲，可見胎心>20,000二、早孕期超聲診斷（一）早孕期超聲指征早孕期超聲診斷在研究早孕期問題時診斷性的超聲是一個有利的診斷工具。1984年國家健康委員會（NIH）研討小組制定了孕期超聲檢查的主要適應(yīng)癥，一直沿用至今。在28項適應(yīng)癥中，近一半是早孕期的。超聲檢查的指征：可疑流產(chǎn)或死胎；陰道出血；孕周（不確定或大小/孕周不符）；配合特殊操作，如絨毛活檢；可疑多胎妊娠；可疑葡萄胎；可疑異位妊娠；宮內(nèi)避孕器定位；可疑子宮畸形；子宮大小與孕周不符；檢查臨床發(fā)現(xiàn)的孕婦的盆腔腫物。早孕期的超聲綜合患者的病史、體格檢查、相應(yīng)的實驗室檢查如血清β～hCG、孕酮，可以獲得準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。因為超聲檢查非常有幫助，所以很多醫(yī)生在能利用超聲的時候把它作為評估早孕期并發(fā)癥的主要手段，只有在超聲結(jié)果可疑時，將β～hCG和/或孕酮作為第二手段。在進(jìn)行早孕期超聲檢查時，可以應(yīng)用經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲技術(shù)。經(jīng)腹部超聲可以提供一個范圍更廣、更深的視野，幫助檢查者避免遺漏盆腔高處或深處的發(fā)現(xiàn)。經(jīng)陰道超聲的敏感性相對比經(jīng)腹超聲要敏感一些。（二）正常妊娠囊在停經(jīng)5～7周時，經(jīng)陰道超聲可以依次發(fā)現(xiàn)妊娠囊、卵黃囊和胚胎。當(dāng)β～hCG達(dá)到1800mIU/mlIRP時，才能在超聲下看到妊娠囊。在孕5周第一次看到妊娠囊時，妊娠囊好象是空的，與異位妊娠時出現(xiàn)的“假妊娠囊”很難鑒別。早期正常妊娠囊的表現(xiàn)是：圓形、位于宮底部、囊周圍有“環(huán)狀”回聲。在停經(jīng)6周時，出現(xiàn)卵黃囊。它是妊娠囊內(nèi)的無回聲、圓形結(jié)構(gòu)。因為卵黃囊的壁薄，它的側(cè)壁與光束平行、不容易看到，所以卵黃囊看上去更象一個“=”，而不是圓環(huán)的征象。如果有妊娠囊，需要在每一個角度仔細(xì)尋找卵黃囊，因為不是在所有層面都能看到它的。因為卵黃囊是一個胚胎結(jié)構(gòu)，它的出現(xiàn)可以確認(rèn)宮內(nèi)妊娠，排除異位妊娠的假囊。妊娠囊內(nèi)的液體是胚外體腔，不是羊水圖為：孕5周，經(jīng)陰道超聲（子宮、胎囊）停經(jīng)7周時，胚胎出現(xiàn)，并可以看到胎心搏動。經(jīng)陰道超聲比經(jīng)腹部超聲早一周識別胚胎。胎芽最初象在卵黃囊一邊的小“點”，以每天1mm的速度快速長大。經(jīng)常在頭臀長5mm時看到胎心搏動。經(jīng)常在胚胎周圍見到一層膜。這就是羊膜，它逐漸擴(kuò)展在后幾周里替代胚外體腔。圖為：7周的胚胎（三）頭臀長估計孕周胎囊直徑要超過2公分，在胎囊里邊發(fā)現(xiàn)有胎芽存在。如果胎芽的長度超過5mm，在超聲里能發(fā)現(xiàn)胎心的搏動現(xiàn)象。在停經(jīng)5～6周，即妊娠囊出現(xiàn)但不能見到胚胎時，可以通過測量妊娠囊的平均直徑（長度+寬度+高度/3）、參考標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值表或用超聲機器的軟件來估計孕周。利用現(xiàn)代實時經(jīng)陰道超聲，可以在6周時看到胚胎，直接測量頭臀長估計孕周。另外，在孕8～13周之間看到胚胎之后，可以利用簡單的公式，通過測量頭臀長計算孕周：孕周（周）=頭臀長（cm）+6.5。描述早孕期正常妊娠和異常妊娠進(jìn)展時相關(guān)的β～hCG、孕酮水平？三、流產(chǎn)（一）流產(chǎn)定義關(guān)于流產(chǎn)的定義，國內(nèi)教科書和美國教材會稍微有點差別。美國一直是以20周為標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)現(xiàn)在是以28周為標(biāo)準(zhǔn)。自然流產(chǎn)是指在孕20周之前自發(fā)性的妊娠的丟失。先兆流產(chǎn)是指子宮出血、宮頸關(guān)閉、沒有妊娠產(chǎn)物排出。不全流產(chǎn)是指非全部的、一些妊娠產(chǎn)物通過子宮。難免流產(chǎn)是指宮頸開大，但是妊娠組織尚未排出。稽留流產(chǎn)是指死胎，但無組織排出、宮頸關(guān)閉，經(jīng)常表現(xiàn)為子宮體積無增大或無胎心搏動。感染流產(chǎn)是指不全流產(chǎn)時的上行感染?？章咽侵赣腥焉锬液吞ケP組織，但無胚胎。絨毛下出血是指絨毛和子宮壁之間有出血。蛻膜是指作為流產(chǎn)組織一部分排出的妊娠期子宮內(nèi)膜（二）流產(chǎn)的病理生理學(xué)自然流產(chǎn)中至少一半是主要基因異常的結(jié)果，如三倍體、三體、單倍體，也就是說胚胎因為遺傳性的因素，導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)的情況。自然流產(chǎn)還與內(nèi)部環(huán)境因素有關(guān)，如子宮畸形、母親暴露于乙烯雌酚（DES）、子宮肌瘤、宮頸機能不全，黃體期缺失導(dǎo)致的孕酮缺乏，免疫因素。外部環(huán)境因素包括吸煙、飲酒、吸毒，暴露于放射線、感染和職業(yè)化學(xué)暴露等。自然流產(chǎn)的發(fā)生率隨著母親的年齡增長而增加。在臨床實踐中很少能夠確認(rèn)早期自然流產(chǎn)的病因。（三）臨床經(jīng)過妊娠最初是通過停經(jīng)、典型的癥狀和妊娠實驗陽性確診的。開始流產(chǎn)時，hCG水平不變或下降，妊娠體征消失。然后開始陰道出血。陰道出血是可能流產(chǎn)的最常見的表現(xiàn)，在所有妊娠中有30%出現(xiàn)陰道出血。出血的患者中一半將流產(chǎn)，其余的將繼續(xù)存活，但與未出血的孕婦相比并發(fā)癥的發(fā)生率增加、預(yù)后不良。盡管在幾周之前妊娠可能已經(jīng)死亡，發(fā)生陰道出血時，才能認(rèn)識到妊娠預(yù)后不佳。然后，經(jīng)常發(fā)生下腹痛、腰痛，妊娠的預(yù)后變差。最后，排出妊娠的產(chǎn)物，伴有痙攣性腹痛，有嚴(yán)重的陰道出血。（四）體格檢查腹部檢查要特別注意疼痛、壓痛、反跳痛的部位及肌緊張，可以提示異位妊娠破裂造成的腹腔內(nèi)出血。窺具檢查可以排除非子宮因素導(dǎo)致的出血，明確宮頸是否開大。使用卵圓鉗檢查宮頸的擴(kuò)張，因為正常、未擴(kuò)張的宮頸卵圓鉗的頂部不能通過宮頸口。還應(yīng)該做雙合診檢查子宮大小及附件腫物的存在。一名有經(jīng)驗的檢查者能夠通過子宮大小估計孕周，誤差在2周之內(nèi)，但肥胖、疼痛、患者配合欠佳、后位子宮都會影響準(zhǔn)確性。比預(yù)計孕周小的子宮提示流產(chǎn)（五）胎心音如果患者妊娠9～10周，胚胎存活，多普勒可聽到胎心。聽到胎心的敏感性可以通過雙合診抬高子宮而增加。但是，在肥胖的患者或子宮后位時，可以直到末次月經(jīng)后11－12周仍未聽到胎心。應(yīng)該檢查任何經(jīng)陰道排出的組織。這種檢查非常有效，可以在門診或急診處置室進(jìn)行。它經(jīng)常提供重要的診斷信息。如果是完整的妊娠囊、胚胎或絨毛組織，可以診斷流產(chǎn)，除了極罕見的宮內(nèi)、宮外同時妊娠的情況之外，能夠排除異位妊娠。為了尋找絨毛，用鹽水浸泡、沖洗組織。低倍放大、暗視野盡力尋找組織。排出的組織也要送正式的病理檢查，在可疑的病歷中可以明確診斷。（六）絨毛漂浮實驗如果在宮頸口看到絨毛，流產(chǎn)難免。用卵圓鉗輕輕取出。更進(jìn)一步的操作取出剩余組織，需與患者討論，應(yīng)用麻醉或鎮(zhèn)靜藥物。當(dāng)通過臨床發(fā)現(xiàn)診斷不清時，經(jīng)陰道超聲檢查可以明確診斷。“稽留流產(chǎn)”的患者未排出任何組織?？梢娨粋€空的妊娠囊表現(xiàn)為沒有健康絨毛周圍環(huán)繞的環(huán)狀回聲。還可能沒有胚胎（“空卵”、“無胚胎妊娠”、“胚胎消融”）。還可以見到死胎。一個平均直徑2cm的妊娠囊應(yīng)該有胎芽。一個頭臀長5mm的胎芽應(yīng)該有胎心。如果超聲發(fā)現(xiàn)有任何疑問，患者病情平穩(wěn)，應(yīng)該在幾天之后隨診、復(fù)查。（七）完全性流產(chǎn)完全自然流產(chǎn)時，子宮排空表現(xiàn)為有清晰的“內(nèi)膜線”，提示子宮壁層組織回到接近另一側(cè)宮壁?；颊哂信懦鼋M織或血塊的病史，這可以幫助確定流產(chǎn)是否完全、是否需要擴(kuò)宮刮刮術(shù)（D&C）。（八）流產(chǎn)的處理當(dāng)有陰道出血時，發(fā)生流產(chǎn)的可能性為50%，如果同時伴有腹痛可能性進(jìn)一步增加。超聲的發(fā)現(xiàn)改變預(yù)后。初次檢查的妊娠周數(shù)越晚，胚胎存活的可能越大。胎心的出現(xiàn)是預(yù)后良好的標(biāo)志。如果陰道出血的患者超聲顯示有胎心，流產(chǎn)的可能性在2.1%（年齡在35歲以下者）到16.1%（年齡在35歲以上）之間。所以孕早期陰道出血并有胎心的患者應(yīng)謹(jǐn)慎地行期待療法。不能預(yù)測每一個例的預(yù)后，應(yīng)支持患者繼續(xù)妊娠的希望，但要解釋目前沒有阻止流產(chǎn)的治療措施。大多數(shù)早孕期流產(chǎn)為自然流產(chǎn)和完全流產(chǎn)不需要藥物或手術(shù)干預(yù)。體格檢查主要是識別不全流產(chǎn)的患者，因為她們可能發(fā)生陰道出血、感染，藥物或手術(shù)干預(yù)有效。流產(chǎn)后通常會建議患者再次妊娠之前避孕一段時間。終止一次妊娠之后的前3個月里懷孕流產(chǎn)率高。如果患者渴望長期避孕，可以在自然流產(chǎn)或早孕期流產(chǎn)之后馬上放置宮內(nèi)節(jié)育器，既安全又有效。除了手術(shù)以外，還可以用一些藥物流產(chǎn)。如下表格可以看出用米索處理和手術(shù)處理成功率相當(dāng)，MVA指的是人工抽吸術(shù)，是一個手工的負(fù)壓吸引裝置，通過針管的負(fù)壓裝置終止妊娠。對于胚胎停育的處理，用米索處理和手術(shù)處理成功率也是相當(dāng)?shù)摹２蝗鳟a(chǎn)的處理的RCT研究陰道放置800μg與MVA/EVA比較口服600μg與期待比較口服600μg與MVA比較期待/85.7%/米索前列醇93%100%91.5%手術(shù)處理97%/96.3%胚胎停育的治療RCT研究

陰道放置800μg與MVA/EVA比較口服600μg與期待比較口服600μg與MVA比較期待/28.9%/米索前列醇84%（81～88%）86.7%/手術(shù)處理97%//四、異位妊娠（一）異位妊娠的定義異位妊娠是指子宮外的妊娠，常見于輸卵管。在美國異位妊娠的發(fā)生率為1：100次妊娠。盡管有高級的診斷和治療技術(shù)，它仍然是孕婦的第二大死因。還可能導(dǎo)致?lián)p傷、不育和損傷生育功能。為預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥早期診斷十分必要，還可允許使用幫助保留生育能力的保守治療方法。為育齡婦女服務(wù)的所有健康工作者，都應(yīng)該異位妊娠的臨床經(jīng)驗，對任何一名早孕期有陰道出血和/或腹痛的婦女，都要對此高度警惕。（二）異位妊娠的危險因素異位妊娠的危險因素，包括既往異位妊娠史、輸卵管手術(shù)史、卵管炎癥的病史、僅用孕激素避孕、宮內(nèi)避孕器避孕、宮內(nèi)接觸乙烯雌酚史。異位妊娠可能會發(fā)生于無危險因素的婦女!（三）異位妊娠病理生理和癥狀當(dāng)受精卵沒有到達(dá)子宮，而是著床于其他部位，通常是輸卵管的某個部位時，就發(fā)生異位妊娠。一般來說，它最初與宮內(nèi)妊娠沒有差別?；颊咭脖憩F(xiàn)為停經(jīng)，感覺到懷孕，妊娠試驗陽性。但是隨著卵管的過度膨脹、侵入血管，最終妊娠逐漸失敗。此時，胎盤和黃體的功能逐漸衰退，血激素水平下降。一直被黃體分泌的孕激素支持的妊娠期的內(nèi)膜，即蛻膜，開始剝脫、出血。偶爾蛻膜大片脫落，稱為蛻膜管型。這時胎盤產(chǎn)生的β～hCG呈現(xiàn)不變或下降。妊娠物可以侵入輸卵管管壁及血管，從而發(fā)生腹腔內(nèi)出血。出血可以是災(zāi)難性的也可以是緩慢的。異位妊娠的行為方式有很多種，包括自然消失、在卵管末端排出流產(chǎn)、形成慢性血腫，甚至妊娠產(chǎn)物再次種植形成腹腔妊娠。疼痛和陰道出血是異位妊娠的典型癥狀。疼痛幾乎是普遍的，通常為下腹痛、單側(cè)。短期停經(jīng)后的陰道出血也很常見。最后，可以發(fā)生腹腔內(nèi)出血和休克的癥狀和體征，包括膨脹的、緊張的“板樣腹”，肩痛，道格拉斯窩突向陰道后穹隆，低血壓。（四）異位妊娠的診斷1.實驗室檢查實驗室檢查非常有幫助。血清β～hCG短期正常上升，然后不變或下降。系統(tǒng)的β～hCG檢查在48小時不能上升到2倍。這可以預(yù)示妊娠失敗，但不能鑒別流產(chǎn)和異位妊娠。血清孕酮水平異常低下也提示妊娠失敗，但不能提示妊娠的部位。2.超聲對診斷超聲對診斷非常有幫助。經(jīng)陰道超聲比經(jīng)腹部超聲更有診斷價值。兩種超聲所見具有診斷價值：明確的宮內(nèi)妊娠可以排除異位妊娠；子宮外看到妊娠囊和有胎心搏動的胚胎，證明異位妊娠；如果β～hCG達(dá)到或超過1800mIU/mlIRP以上，仍未見到胎囊，則高度提示異位妊娠；在超聲診斷中有幾個重要的陷阱：子宮內(nèi)可以見到假妊娠囊，會被誤認(rèn)為宮內(nèi)妊娠。它是由于過度刺激的蛻膜或內(nèi)膜而產(chǎn)生的子宮內(nèi)小的透亮區(qū)。鑒別診斷特點是絨毛周圍缺少無回聲環(huán)，其內(nèi)缺少卵黃囊或胎芽。第二個有爭議的表現(xiàn)是由黃體引起的。若黃體未破，在附件可見囊性腫物，可誤認(rèn)為是胎囊，如果黃體破裂，則表現(xiàn)為光亮的無回聲區(qū)，有時是附件區(qū)復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，盆腔內(nèi)有游離積液。對于異位妊娠目前的診斷和鑒別診斷，腹腔鏡探查是一個金標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在因為腹腔鏡的微創(chuàng)性已經(jīng)成為越來越多醫(yī)院處理和診斷異位妊娠的一個很好的方法。（1）異位妊娠～子宮外腫物超聲的表現(xiàn)，如果在宮腔里面沒有看到東西，在宮外看到一個低回聲的包塊，警惕病人是一個異位妊娠的包塊存在。（2）異位妊娠的子宮外超聲表現(xiàn)超聲表現(xiàn)異位妊娠的危險---------------------------------------沒有腫物或游離液體20%一些游離液71%混合回聲包塊85%中到大量積液95%混合回聲包塊伴積液100%3.后穹隆穿刺另外一項診斷實驗是過去曾經(jīng)流行，但在超聲開始應(yīng)用之后逐漸減少的，即后穹隆穿刺。用18或20針頭的注射器穿刺進(jìn)入陰道后穹隆、吸出液體。如果是血球壓積超過15%的血性液體，則懷疑腹腔內(nèi)活躍出血，需要緊急處理。后穹隆穿刺在區(qū)別可以用期待療法處理的卵巢囊腫破裂時的少量、粉紅色液體，和需要手術(shù)治療的異位妊娠破裂上非常重要。腹腔鏡經(jīng)常被作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然是在可疑腹腔內(nèi)出血時應(yīng)用。在大多數(shù)病例可以確診并手術(shù)治療。但是對僅通過臨床和超聲檢查，選擇合適的未破裂的異位妊娠患者進(jìn)行藥物治療也是恰當(dāng)?shù)?。（五）治療異位妊娠的方?.期待療法目前應(yīng)用4種治療異位妊娠的方法，包括期待療法、藥物、腹腔鏡和開腹手術(shù)。在大多數(shù)卵管妊娠的婦女中腹腔鏡手術(shù)是最適合的治療。期待療法或藥物治療是血液動力學(xué)穩(wěn)定，并根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過仔細(xì)選擇和告知的患者的治療。期待療法在β～hCG水平低于1000，而且正在下降的婦女是合適的。一項1955年進(jìn)行的隨機研究顯示一半期待療法處理的患者不必手術(shù)，因為一些卵管妊娠可能自然流產(chǎn)或吸收。期待療法的適用標(biāo)準(zhǔn)包括：疼痛輕、出血少；患者隨診可靠；沒有卵管破裂的證據(jù)；初始的β～hCG水平低于1000，而且正在下降；異位或附件包塊小于3cm，或未探及；沒有胎心；在上述標(biāo)準(zhǔn)下，異位妊娠的診斷通常僅是猜測的。期待療法通常是用在那些并不確定妊娠物位置的情況。β～hCG水平低而且下降。超聲檢查不能提供診斷證據(jù)，患者沒有癥狀。唯一的區(qū)分流產(chǎn)和異位妊娠吸收的試驗是行擴(kuò)宮刮宮（D&C），在刮出物中尋找絨毛。這項有創(chuàng)性檢查可以依臨床需要進(jìn)行或延期。2.藥物治療：氨甲喋呤用氨甲喋呤（MTX），一種四氫葉酸抑制劑，進(jìn)行適當(dāng)選擇病人的保守治療，隨機試驗證明這種治療方式安全、可靠；與保守手術(shù)相比它價格便宜、繼發(fā)妊娠的幾率相當(dāng)或更好。MTX治療成功的關(guān)鍵因素是患者的選擇。這些患者必須能夠堅持復(fù)雜的隨診方案、控制這種治療帶來的盆腔疼痛。有一系列的標(biāo)準(zhǔn)，仍有爭議。合理的標(biāo)準(zhǔn)包括：生命體征穩(wěn)定，癥狀輕微；沒有MTX藥物治療的禁忌證（肝酶、血常規(guī)、血小板計數(shù)正常）；異位妊娠未破裂；沒有胎心搏動；附件包塊4cm或更?。怀跏嫉摩隆玥CG水平低于5000mIU/ml。關(guān)于MTX治療的方案已有很多種發(fā)表，包括單次或大劑量肌注或通過腹腔鏡直接注入異位妊娠包塊中。單一劑量肌注方案經(jīng)常用1mg/kg或50mg/cm2計算。在治療后第4天、第7天檢查血清β～hCG水平，然后每周復(fù)查直到其水平下降為5mIU/ml，這可能需要3～4周。β～hCG水平最初輕度上升，但在第4天和第7天之間應(yīng)該下降15%，否則應(yīng)該重復(fù)劑量或進(jìn)行手術(shù)治療。MTX治療在建議手術(shù)之前只能重復(fù)一次。除了β～hCG之外，血清孕酮水平應(yīng)該隨診；下降到1.5mg/ml是治療成功的目標(biāo)，經(jīng)常在2～3周時出現(xiàn)。因為目前有很多種MTX方案，一些患者可能沒有反應(yīng)最終需要手術(shù)，所以應(yīng)用MTX的醫(yī)生必須有一系列治療方案的選擇、患者的隨診和必要時進(jìn)行外科手術(shù)的能力。3.手術(shù)處理手術(shù)治療異位妊娠是多年來治療的主要手段，現(xiàn)在仍是首要選擇?？梢苑譃楸Ｊ厥中g(shù)和根治手術(shù)。保守就意味著保留卵管。根治就是指切除卵管。兩種手術(shù)都可以依據(jù)患者的情況、術(shù)者的技能、公共標(biāo)準(zhǔn)和可行性來通過腹腔鏡或開腹方式來完成。手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)包括：患者生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象；診斷不明；異位妊娠進(jìn)展（高β～hCG水平、大包塊、有胎心）；隨診不可靠；任何期待療法或MTX的禁忌證。一些異位妊娠（宮角、間質(zhì)部、宮頸、慢性闊韌帶內(nèi)以及其他）特別危險，難于治療。對非手術(shù)醫(yī)生來說進(jìn)行咨詢十分必要。五、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。ㄒ唬┤焉镒甜B(yǎng)細(xì)胞疾病的概念妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，或葡萄胎有三個基本的形態(tài)：完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和可以進(jìn)展為轉(zhuǎn)移性絨癌的復(fù)發(fā)性葡萄胎。因為它是早孕期出血少見的病因，所以這種疾病除非確診，應(yīng)當(dāng)在鑒別診斷中考慮。完全性葡萄胎是指沒有胎兒、胎盤增生。胎盤絨毛腫脹，類似一串葡萄。大多數(shù)完全性葡萄胎的染色體組成是46，XX，完全來源于父系。部分性葡萄胎是指葡萄胎+不能存活的胎兒。染色體組成69，XXY。流行病學(xué)在美國滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的發(fā)病率是1：1000～1500次妊娠。在其他國家，尤其是東南亞中非常普遍。兩個因素預(yù)示著滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。涸谏诒M頭的妊娠（特別是年齡大于45歲的婦女），還有既往葡萄胎史（二）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病臨床表現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的患者有以下發(fā)生頻率不同的特點：在早孕期或早中孕期陰道出血，經(jīng)常是暗褐色的，導(dǎo)致貧血。如果發(fā)展到中孕期，排出葡萄狀小泡；高于預(yù)期的β～hCG水平；子宮大于孕周，不能聽到胎心；妊娠劇吐、早孕期就出現(xiàn)的妊高癥和/或甲亢；高水平hCG水平導(dǎo)致的卵巢過度刺激，產(chǎn)生的黃素化囊腫，表現(xiàn)為卵巢增大。（三）葡萄胎的超聲診斷早期診斷依賴于對它的高度警惕。超聲是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，顯示子宮內(nèi)多發(fā)小泡狀區(qū)域，沒有胎兒。增大的囊性卵巢很常見。圖為：葡萄胎的超聲圖象（四）治療迅速地排空子宮是最初的治療。排出完全性葡萄胎之后，所有的病人都應(yīng)該避孕一年，并隨診監(jiān)測β～hCG水平6個月到一年。如果β～hCG水平不變或上升，則認(rèn)為復(fù)發(fā)，給予化療（MTX）。因為疾病的相對少見，并有許多可能的并發(fā)癥出現(xiàn)，建議咨詢。黃素化囊腫不需要治療，在排出葡萄胎之后會自行消失。完全性葡萄胎中大約有20%復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為葡萄侵入子宮肌層或進(jìn)一步轉(zhuǎn)移。部分性葡萄胎不如完全性葡萄胎常見，復(fù)發(fā)的危險低。將來妊娠的預(yù)后雖然有1～2%的復(fù)發(fā)機會，大部分患者能夠妊娠，獲得正常的胎兒。治療復(fù)發(fā)的化療藥物不影響將來的妊娠。對臨床醫(yī)生特殊的挑戰(zhàn)是參與這種危險情況的心理影響。六、早孕期出血的流程圖描述流產(chǎn)、異位妊娠和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的進(jìn)程、診斷和處理？關(guān)于異位妊娠的說法不正確的是：A.異位妊娠是指子宮外的妊娠，常見于輸卵管B.異位妊娠可能會發(fā)生于無危險因素的婦女C.在大多數(shù)卵管妊娠的婦女中開腹手術(shù)是最適合的治療D.超聲表現(xiàn)混合回聲包塊伴積液,異位妊娠的危險100%A.異位妊娠是指子宮外的妊娠，常見于輸卵管B.異位妊娠可能會發(fā)生于無危險因素的婦女C.在大多數(shù)卵管妊娠的婦女中開腹手術(shù)是最適合的治療D.超聲表現(xiàn)混合回聲包塊伴積液,異位妊娠的危險100%妊娠最初是通過停經(jīng)、典型的癥狀和妊娠實驗陽性確診的。開始流產(chǎn)時，hCG水平不變或下降，妊娠體征消失。然后開始陰道出血。陰道出血是可能流產(chǎn)的最常見的表現(xiàn)，在所有妊娠中有30%出現(xiàn)陰道出血。出血的患者中一半將流產(chǎn)，其余的將繼續(xù)存活，但與未出血的孕婦相比并發(fā)癥的發(fā)生率增加、預(yù)后不良。盡管在幾周之前妊娠可能已經(jīng)死亡，發(fā)生陰道出血時，才能認(rèn)識到妊娠預(yù)后不佳。然后，經(jīng)常發(fā)生下腹痛、腰痛，妊娠的預(yù)后變差。最后，排出妊娠的產(chǎn)物，伴有痙攣性腹痛，有嚴(yán)重的陰道出血

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科龔曉明寫在課前的話胎兒監(jiān)護(hù)是從對產(chǎn)婦和胎兒的危險評估開始的，因為CEFM的陽性預(yù)測值較低，可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率提高，在任何機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)正確使用胎兒監(jiān)護(hù)的方法，并要在常規(guī)的基礎(chǔ)上維持一個標(biāo)準(zhǔn)。這一個標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)護(hù)人員跟上監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展。在患者上使用一種技術(shù)前，應(yīng)對這一新技術(shù)有充足的學(xué)習(xí)并確認(rèn)為是有用的。一、CEFM的歷史FrancoisMayor在1818年通過將耳朵貼在腹壁上，聽到了胎兒的心跳.隨著聽診器的使用，1838年,EvoryKennedy等很容易地就聽到了胎兒的心跳。1917年DavidHills發(fā)明了"頭部聽診器"，從而改進(jìn)了聽診器.但是,這種聽診器不能檢測到細(xì)微的改變，也不能提供連續(xù)的胎兒監(jiān)護(hù)。19世紀(jì)60年代開始EFM。隨著電子胎兒監(jiān)護(hù)的發(fā)展，在1980年，美國有近一半在醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦是作持續(xù)的電子監(jiān)護(hù)的.二、CEFM的指征（一）使用CEFM的產(chǎn)婦指征高血壓疾患；糖尿病；心臟病；嚴(yán)重貧血或血紅蛋白疾??；甲亢；膠原血管??；腎臟疾病（二）使用CEFM的胎兒指征多胎妊娠；宮內(nèi)生長受限；早產(chǎn)（小于37周）；臀位；Rh同種免疫（三）使用CEFM的產(chǎn)科指征引產(chǎn)或加強宮縮；產(chǎn)程延長；阻滯麻醉，尤其是剛給藥及最大劑量用藥時(CEFM在移動或連續(xù)硬膜外麻醉時并不需要)；宮縮異常；存在顆粒胎糞；間斷聽診懷疑胎心異常；入院時胎心率曲線異常；產(chǎn)程中陰道出血。大多數(shù)的低危產(chǎn)婦，可采用聽診器間接聽診。

三、胎兒監(jiān)護(hù)的效果（一）持續(xù)監(jiān)護(hù)必須要考慮到胎兒監(jiān)護(hù)對I臨產(chǎn)及分娩過程中所有人員的影響。持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)的使用可減少活動受限；同時減少了產(chǎn)婦和醫(yī)生的接觸；也免除了產(chǎn)婦與產(chǎn)房護(hù)士密切接觸的需要；手術(shù)分娩率提高。（二）間斷聽診間斷聽診需要足夠的訓(xùn)練有素的人員。使用CEFM的產(chǎn)婦、胎兒和產(chǎn)科指征？四、CEFM的結(jié)果常規(guī)使用CEFM臨床上唯一的明顯好處是可以降低短期內(nèi)新生兒抽搐的發(fā)生率；在1分鐘時的Apgar評分低于7分、新生兒入住加強監(jiān)護(hù)病房率上以及圍產(chǎn)期死亡率上沒有明顯的差別；CEFM的使用確是增加了剖宮產(chǎn)率和陰道手術(shù)助產(chǎn)率，尤其在低危的產(chǎn)婦中，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險最大。五、監(jiān)護(hù)方法的選擇監(jiān)護(hù)方法的選擇：決定于人員和是否覺得舒適、與患者討論、衡量產(chǎn)婦和胎兒的風(fēng)險程度六、間斷聽診（一）間斷聽診－－頻率低危妊娠高危妊娠活躍期每15～30分鐘每15分鐘第二產(chǎn)程每5～15分鐘每5分鐘(或是在每次宮縮后)（二）聽診的步驟規(guī)律的胎心率間斷聽診法(SIA)使用的是一手持式的多普勒，先是通過觸診(Leopold法)摸清胎兒的位置，將多普勒探頭放在胎心音最強的位置。要區(qū)別產(chǎn)婦的脈搏和胎兒的脈搏。在聽診的時候需觸診宮縮，以決定兩者之間的關(guān)系。兩次宮縮之間的胎心率至少要計數(shù)60秒鐘以決定基線胎心率，在宮縮之后也要測定胎心率60秒鐘，以確定胎兒對活躍臨產(chǎn)的反應(yīng)。七、將CEFM作為一種篩查手段CEFM具有技術(shù)發(fā)展過程所共有的局限性，尤其在一般人群中將它作為一種篩查工具時。因為發(fā)病率較低(即低危妊娠預(yù)后差的發(fā)生率低)，采用CEFM篩查窒息可能會導(dǎo)致假陽性結(jié)果。因此，“不可靠”的曲線并不是一個很好的預(yù)后指標(biāo)(特異性差)。但是另一方面，“可靠”的曲線可預(yù)示良好的預(yù)后(高敏感性)。八、DRCBRAVADODetermineRisk（風(fēng)險確定）、Contraction（宮縮）、BaselineRate（基線心率）、Variability（變異）、Accelerations（加速）、Decelerations（減速）、OverallAssessment（總體評估）（一）DR＝DetermineRisk（風(fēng)險確定）在解釋胎心率曲線之前，需對產(chǎn)婦的病史情況進(jìn)行了解，確定產(chǎn)前的危險因素、產(chǎn)中的危險因素、胎兒儲備、產(chǎn)程進(jìn)展。（二）C=Contraction(宮縮)胎兒電子監(jiān)護(hù)儀采用壓力傳感器(宮外或通過宮內(nèi)的壓力導(dǎo)管)測定宮縮的幅度和頻率。宮縮的強度不能通過外監(jiān)護(hù)測定，但是可通過內(nèi)監(jiān)護(hù)壓力導(dǎo)管測定。要評估宮縮的頻率和規(guī)律性，是否有過度刺激（在15分鐘內(nèi)>7為過度刺激）?在無法識別宮縮起止點時，很難識別出胎心率減速。監(jiān)護(hù)的方法有觸診、外監(jiān)護(hù)探頭、宮內(nèi)壓監(jiān)護(hù)（三）BRA=BaselineRate(基線)基線胎心率改變必須是持續(xù)≥lO分鐘才可確定。這一定義對于解釋胎心率改變的圖型很重要。正常范圍是110～160次／分。在行SIA時，基線胎心率的測定應(yīng)在宮縮間進(jìn)行。產(chǎn)生基線心率改變的原因可能是早產(chǎn)、胎兒狀態(tài)改變、產(chǎn)婦發(fā)熱、胎位改變或用藥?；€心率逐漸增加同時合并有變異性降低或／和減速通常說明有胎兒缺氧。1.心動過緩圖為心動過緩監(jiān)測圖輕度的胎心率減慢是指心率在100～110次／分。如果沒有其他的異常，如變異性降低或減速，它并不能說明有缺氧。輕度的心動過緩?fù)ǔＥc過期和枕后位有關(guān)。一過性的心率低于100次/分可見于先天性心臟病或是與產(chǎn)婦膠原血管病有關(guān)的心肌傳導(dǎo)異常。持續(xù)的心率過緩，不管是單獨存在的還是與其他異常有關(guān)的，可能說明有嚴(yán)重的胎兒缺氧。2.心動過速圖為心動過速監(jiān)測圖胎動、產(chǎn)婦緊張或發(fā)熱、產(chǎn)婦脫水或酮癥、使用p腎上腺激動劑均可導(dǎo)致胎心率過速，與缺氧無關(guān)。胎兒不成熟、甲狀腺毒癥以及貧血均可導(dǎo)致輕度的胎心率過速。這些情況下的變異可能屬正常，胎心率通常低于180次/分。如果胎心率持續(xù)大于180次/分，尤其是當(dāng)產(chǎn)婦有發(fā)熱時，提示可能有絨毛膜羊膜炎。胎心率大于200次/分，通常是有胎兒心律失常或其他先天性異常。（四）V=Variability（變異）正常情況下，胎心率基線10～15bpm的波動。這一變異性可能與胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，反映出胎兒正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。因此它是提示胎兒總體情況的一個重要線索?；€變異消失是胎兒窒息最為特異性的發(fā)現(xiàn)，但是其敏感性仍較差。因此如果有變異，預(yù)后往往較好。直接采用頭皮電極是最準(zhǔn)確的，盡管新的外監(jiān)護(hù)探頭檢測變異的能力已經(jīng)有了很大的提高。1.變異降低的原因變異降低的原因；缺氧/酸血癥、胎兒睡眠周期、早產(chǎn)、先天異常(中樞神經(jīng)系統(tǒng))、藥物（神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑、抗膽堿能藥物/抗副交感藥物、皮質(zhì)激素）。2.變異性變異性的消失是最能說明胎兒危險增加的一個指標(biāo)，因為它可能是此前各種不安全因素的一個累積結(jié)果，胎兒出現(xiàn)了失代償所致。變異性降低同時合并有晚期減速或是可變減速，如不及時處理，胎兒酸中毒和Apgar評分減低的可能性增加。（五）A=Accelerations(加速)加速的定義是：胎心率增加15次/分，持續(xù)15秒鐘以上并伴有胎動或刺激。常用來評估胎兒狀態(tài)是否良好的一種手段。存在加速時說明胎兒情況良好；沒有加速并不說明一定是有胎兒窘迫，但是需要作進(jìn)一步的評估，應(yīng)行CST(宮縮應(yīng)激試驗)或BBP(生物物理評分)評估胎兒的情況，低?；颊呖赡芡ǔＪ羌訇栃越Y(jié)果。如果在宮縮和變異減速時有加速，說明可能存在臍帶部分受壓。缺乏時可能提示胎兒窘迫，尤其在有其他提示窘迫的指標(biāo)時，如加重的變異減速、基線變異性減少、基線心動過速或心動過緩圖為加速監(jiān)測圖（六）D=Decelerations(減速)減速判定需要結(jié)合宮縮的類型，根據(jù)間斷聽診無法分類，應(yīng)考慮行連續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)。1.早減速

圖為早減速監(jiān)測圖與宮縮同時發(fā)生和結(jié)束的胎心率一過性的降低，被稱之為早期減速。它與宮縮同時發(fā)生，同時結(jié)束，宮縮的峰與曲線的最低點一致。通常情況下，胎心率較基線減少小于60次／分，罕見低于100次／分。如果沒有其他胎心率異常的情況，說明可能是有胎頭受壓。2.可變減速可變減速有變異的形態(tài)，其與宮縮的關(guān)系也不定，通常情況下，曲線下降和恢復(fù)較早期減速和晚期減速更為迅速、尖銳，呈V字形?？勺儨p速可發(fā)生在宮縮前、中、后。進(jìn)一步分類包括輕度的可變減速，其胎心率在80次，分以上，減速持續(xù)時間小于30秒，中度的可變減速胎心率在70～80次/分間，持續(xù)時間在30～60秒，重度的可變減速胎心率低于70次/分，持續(xù)時間大于60秒／分?？勺儨p速最為常見，第二產(chǎn)程中發(fā)生率在50％～80％之間。多為良性，它發(fā)生的生理機制通常是與臍帶受壓后繼發(fā)外周血管阻力和氧合作用的改變有關(guān)。但是，因為繼發(fā)于其他一些原因?qū)е碌淖訉m胎盤的功能不足，使動脈血氧降低，也會導(dǎo)致可變減速。良性的可變減速還包括以下的一些特點：下降和恢復(fù)快速，基線變異良好，在宮縮的開始和結(jié)束時有加速存在不好的征兆包括：在宮縮之后較晚的時候發(fā)生，恢復(fù)慢，變異性降低，基線心動過速，缺少加速(或“肩征”)，如果以前存在的話，可變減速的嚴(yán)重程度增加。圖為可變減速監(jiān)測圖3.晚期減速圖為可變減速監(jiān)測胎心率的一過性減速出現(xiàn)在宮縮開始之后。曲線的谷晚于宮縮的峰。反復(fù)出現(xiàn)的晚期減速通常與子宮胎盤功能不足及胎兒缺氧有關(guān)。如果有變異性減少或是有其他的胎心率圖形異常，發(fā)生胎兒窘迫的可能性更大，需要馬上作出評估和干預(yù)。較小的、淺的晚期減速容易被忽視，但是卻是有臨床意義的。沿基線畫一條直線可檢查出來。（七）O=OverallAssessment(全面評估)通過宮縮、胎心率圖型及存在風(fēng)險的分析，可對當(dāng)前的情況作一總體估計，作出處理的決定?！疤壕狡取焙汀胺置渲舷ⅰ钡拿~不確切，不能用于評估。胎心率曲線只能用“可靠的”和“不可靠的”來描述，或用胎兒酸血癥、缺氧和代謝性酸中毒來描述。如果胎心率曲線是可靠的，之后就需要作出如何繼續(xù)進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)的決定。間斷聽診或是CEFM均可。具體使用何種監(jiān)護(hù)方法可根據(jù)臨床的具體情況和患者的需要而定。如果隨著產(chǎn)程進(jìn)展，出現(xiàn)了已證實的導(dǎo)致胎兒缺氧的危險因素，采用這一方法是必要的。不管采用何種監(jiān)護(hù)技術(shù)，在分娩中均需記錄胎心率的信息。如何系統(tǒng)地利用CEFM解釋胎兒監(jiān)護(hù)曲線？關(guān)于“DRCBRAVADO”的說法不正確的是：A.基線胎心率改變必須是持續(xù)≥lO分鐘以上才可確定B.在15分鐘內(nèi)>7為子宮過度刺激C.變異性降低同時合并有晚期減速或是可變減速D.加速是指胎心率增加15次/分A.基線胎心率改變必須是持續(xù)≥lO分鐘以上才可確定B.在15分鐘內(nèi)>7為子宮過度刺激C.變異性降低同時合并有晚期減速或是可變減速D.加速是指胎心率增加15次/分頭皮血pH>7.257.20～7.25<7.20處理如果曲線不可靠，1小時后重復(fù)pH如果曲線無改善，在30分鐘后重復(fù)立即分娩評價胎兒和母體的情況是開始胎兒監(jiān)護(hù)最為重要的第一步，因為CEFM的陽性預(yù)測值較低，可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率提高，因此對于低危產(chǎn)婦推薦采用間斷聽診的方法。但是在決定采用這一技術(shù)之前必須要考慮到是否有合格的人員和足夠的經(jīng)驗，如果出現(xiàn)了高危的情況，醫(yī)護(hù)人員需能夠方便地改用CEFM的方法。DRCBRAVADO為我們提供了一種系統(tǒng)的方法來解釋胎心曲線。胎心率曲線發(fā)生變化后有多種方法作出反應(yīng)。經(jīng)常需要對人員進(jìn)行新技術(shù)的培訓(xùn)。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科龔曉明寫在課前的話陰道助產(chǎn)是處理第二產(chǎn)程重要技術(shù)。要求每一個從事母嬰保健的人員都應(yīng)該具備緊急情況下應(yīng)用產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)的知識和技術(shù)。本文對吸引器及產(chǎn)鉗助產(chǎn)的適應(yīng)證和應(yīng)用的前提條件、盆腔解剖標(biāo)志，操作步驟、母嬰模型上演示正確的操作等方面進(jìn)行重點介紹。一、助產(chǎn)器械助產(chǎn)器械分負(fù)壓吸引器和產(chǎn)鉗兩種。吸引器過去有一種是硬質(zhì)金屬吸引頭。現(xiàn)在許多公司采用了一些硅膠的或塑料的產(chǎn)品，應(yīng)用越來越廣泛。比如現(xiàn)在在國外最為常用的Kiwi吸引器。產(chǎn)鉗在臨床中最為常用的是Simpson產(chǎn)鉗，Simpson產(chǎn)鉗各種情況下適用，特別適用于已經(jīng)塑形、較大的胎頭。對一些異常胎位（枕后位、枕后位的一些產(chǎn)鉗、臀位接產(chǎn)用的一些產(chǎn)鉗），需要特殊用途產(chǎn)鉗，如Piper,Elliot,Kielland。二、產(chǎn)婦適應(yīng)證產(chǎn)婦適應(yīng)證包括：產(chǎn)婦乏力、藥物鎮(zhèn)痛導(dǎo)致產(chǎn)婦沒有力氣、孩子的位置或軟產(chǎn)道的問題造成胎頭不下降、產(chǎn)婦合并一些心、肺疾病或顱內(nèi)病變、產(chǎn)道里有出血的情況。需要縮短第二產(chǎn)程，盡快結(jié)束分娩。三、第二產(chǎn)程延長表為：第二產(chǎn)程時間產(chǎn)次無區(qū)域阻滯麻醉有區(qū)域阻滯麻醉初產(chǎn)2小時3小時經(jīng)產(chǎn)1小時2小時對于有區(qū)域組織麻醉，初產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程在3h時間。無區(qū)域阻滯麻醉，2h應(yīng)該要處理。對于經(jīng)產(chǎn)婦來，有麻醉和無麻醉的情況下時間分別是2h和1h。所以當(dāng)超過第二產(chǎn)程相應(yīng)的時間，稱之為第二產(chǎn)程延長。為了避免第二產(chǎn)程延長，需要采用一些助產(chǎn)。四、產(chǎn)婦～胎兒指征（一）產(chǎn)婦和胎兒的適應(yīng)證產(chǎn)婦和胎兒的適應(yīng)證包括產(chǎn)婦的相對頭盆不稱，枕后位等異常胎位，面先露等先露異常。（二）胎兒的適應(yīng)證胎兒的適應(yīng)證：首先胎兒在宮內(nèi)出現(xiàn)一些窘迫的情況，需要在第二產(chǎn)程立即結(jié)束分娩；第二，大部分是因為胎心的異常。五、器械助產(chǎn)的先決條件器械助產(chǎn)的先決條件，第一，必須是頂先露；第二，是宮頸必須要完全擴(kuò)張，胎膜必須要破了，沒有發(fā)現(xiàn)頭盆不稱的情況；最后一點，如果萬一助產(chǎn)失敗，應(yīng)該采取放棄的措施，然后改用剖腹產(chǎn)的方法。六、胎頭銜接首先，要進(jìn)行胎頭銜接，胎頭銜接指的是胎頭雙頂徑通過骨盆入口，胎頭最低的骨囟部分，達(dá)到了坐骨棘以下的水平（如下圖所示）。圖為胎頭銜接示意圖七、助產(chǎn)術(shù)的分類助產(chǎn)術(shù)的分類，根據(jù)胎兒位置分為出口產(chǎn)鉗或吸引器（胎頭顱骨達(dá)到盆底，宮縮間歇可于陰道口看到頭），中位產(chǎn)鉗或吸引器（胎頭銜接但在+2水平以上），低位產(chǎn)鉗或吸引器（胎頭顱骨達(dá)到或低于+2水平）。中位產(chǎn)鉗和低位產(chǎn)鉗所要求采取的技術(shù)比較高，所以如果沒有一定技術(shù)人員不建議采用，直接采用剖宮產(chǎn)的方法。那么出口產(chǎn)鉗和吸引器呢是我們這一章節(jié)訓(xùn)練的、培訓(xùn)的一個最主要的一個目的。吸引器及產(chǎn)鉗助產(chǎn)的適應(yīng)證？八、吸引器（一）吸引器的優(yōu)點吸引器是常用助產(chǎn)器械、安全有效性不遜于產(chǎn)鉗、軟性吸引頭可減少母嬰損傷、金屬吸引頭用于旋轉(zhuǎn)問題（二）吸引器的種類吸引器，有些吸引器是金屬的，可以拆卸；有些吸引器是塑料的，一次性使用；也有一些可以反復(fù)使用的。材質(zhì)上有硅膠的和塑料的區(qū)別。（如下圖所示）圖為吸引器（三）吸引器的應(yīng)用吸引器的應(yīng)用采用A～J口訣。ALSO課程是一位英國醫(yī)生所設(shè)計的課程，所以A、B、C、D、E、F、G、H、I、J指的是英文單詞的縮寫。程序化的個流程有助于減少出現(xiàn)差錯，按照規(guī)定的動作完成。1．A代表3點，一是Askforhelp；第二是Addressthepatient；第三是Anesthesiaadequate。它們分別代表要尋求幫助、與病人談話、考慮麻醉是否充分。2．B代表，Bladder，Bladderempty，在助產(chǎn)之前要排空膀胱。3．C代表，Cervixfullydilated，在助產(chǎn)之前檢查產(chǎn)婦的宮頸是否完全擴(kuò)張。4．D代表，Determineposition，確定胎兒方位。前囟大，呈十字形。后囟小，呈Y形。通過摸額縫的方法來確定是前囟還是后囟，在陰道檢查時，先摸到矢狀縫的位置，然后順著矢狀縫跨過囟門，往前能摸到一條縫存在，就是額縫，額縫對應(yīng)的是前囟。再往對側(cè)摸，跨過矢囟門，如果沒有摸到縫隙，就是后囟。如果囟門塑形，摸矢狀縫，額縫比較困難，可以采用摸耳彎曲的方向的辦法。第二個D是Dystocia，在進(jìn)行助產(chǎn)的同時考慮發(fā)生肩難產(chǎn)的情況出現(xiàn)。5．E代表，EquipmentandExtractorready，器械和吸引器準(zhǔn)備就緒。6．F代表，Applycupoversagittalsuture3cminfrontofposteriorFontanel，在后囟前3cm放置吸引杯?！癋lexionpoint”－附屈點，放置正確后牽拉應(yīng)使胎頭附屈7．G代表，Gentletraction，與吸引器頭的平面垂直牽拉（僅于宮縮時牽拉，施力方向的彎曲、旋轉(zhuǎn)或偏離正中都可能造成脫離）8．H代表，Halt，Halt有兩個意思，第一是在宮縮間歇減少負(fù)壓，宮縮過后停止?fàn)恳５诙腔摮^3次，或連續(xù)牽拉3次沒有進(jìn)展時，需要停止操作。拉吸引器的總時間不能超過20分鐘，當(dāng)超過10分鐘胎兒出現(xiàn)損傷的機會大大的增加。9．I代表，Incision，Incision，娩頭時考慮是否需要側(cè)切。吸引器助產(chǎn)不一定要側(cè)切，但肩難產(chǎn)等特殊情況下要考慮。10．J代表，Jaw，可及下頜時撤除吸引器。（四）吸引器助產(chǎn)的缺點對比吸引器和產(chǎn)鉗。吸引器可能比產(chǎn)鉗需要的時間長，所以需要產(chǎn)婦配合，盡量減少頭盆不稱。正確放置吸引器及正確的牽拉方法是避免滑脫的關(guān)鍵。在牽引時，正確放置吸引器，F(xiàn)lexionpoint是附屈點的位置。另外就是吸引器正確的牽拉方法，避免出現(xiàn)滑脫。吸引器發(fā)生頭皮血腫的機會相對有輕度增加。（五）FDA提示美國FDA的一個警示。他們發(fā)現(xiàn),采用吸引器以后對胎兒產(chǎn)生一些顱內(nèi)出血或帽狀腱膜下血腫的情況。帽狀腱膜下血腫和頭皮血腫不太一樣，帽狀腱膜下血腫的范圍會比較大，它可以橫跨骨縫，到對側(cè)。頭皮血腫局限在一側(cè)，一塊顱骨的地方。（六）吸引器的禁忌證吸引器的禁忌證：極度早產(chǎn)、臀位，面先露或額先露、橫位的、宮頸未完全擴(kuò)張、胎頭未銜接的、分娩時需要用力牽拉者。（七）吸引器術(shù)后處理在完成吸引器助產(chǎn)后，要進(jìn)行宮頸和陰道者檢查；產(chǎn)傷的證據(jù)：檢查孩子頭顱有無頭皮血腫，有無產(chǎn)瘤形成，有無高膽紅素血癥，帽狀腱膜下有無血腫。（八）吸引器手術(shù)記錄吸引器操作的手術(shù)記錄，要描述手術(shù)之前診斷、術(shù)后診斷，手術(shù)的名稱，病史的情況，第一產(chǎn)程的情況，第二產(chǎn)程的情況，操作的過程和第三產(chǎn)程的情況。這些情況都是要記錄，而且要有一個時間點。闡述吸引器的應(yīng)用采用的A—J口訣？關(guān)于吸引器助產(chǎn)產(chǎn)傷的證據(jù)不包括：A.鎖骨骨折、顱內(nèi)出血B.有無高膽紅素血癥C.有無產(chǎn)瘤形成D.帽狀腱膜下有無血A.鎖骨骨折、顱內(nèi)出血B.有無高膽紅素血癥C.有無產(chǎn)瘤形成D.帽狀腱膜下有無血目前大概有10～15%的陰道分娩需要助產(chǎn)?，F(xiàn)在剖宮產(chǎn)率不斷提高，為了降低剖功率，要求從事母嬰保健的人員都應(yīng)該了解助產(chǎn)的器械和操作方法。本文所講的A→J的助記法有利于系統(tǒng)地把握助產(chǎn)技術(shù)。操作者操作時應(yīng)明確禁忌證和可能的并發(fā)癥。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科龔曉明寫在課前的話產(chǎn)后出血是產(chǎn)科分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，位于引起我國孕產(chǎn)婦死亡的首位，其發(fā)病率占分娩總數(shù)2%~3%。無論是世界衛(wèi)生組織報告的資料，還是全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果，均顯示產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，臨床稍微忽略或處理不當(dāng)，救治不力，往往造成產(chǎn)婦死亡。因此，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率是產(chǎn)科面臨的重要課題。一、產(chǎn)后出血的概況（一）產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血的定義：在分娩過程中，失血量超過500ml。產(chǎn)后出血的發(fā)生率占陰道分娩的3～5%，有報道一些醫(yī)院可以高達(dá)20%。產(chǎn)婦可能會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致全球產(chǎn)婦死亡和疾病的常見原因。（二）產(chǎn)后出血的危險因素產(chǎn)后出血的高危因素，有一些是產(chǎn)前已經(jīng)存在，有些是在分娩中才發(fā)生的。產(chǎn)前的高危因素包括：產(chǎn)婦有先兆子癇、為初產(chǎn)、多胎妊娠、有過剖宮產(chǎn)史、有過產(chǎn)后出血史、孕婦合并有凝血的疾病。產(chǎn)中的高危因素包括：產(chǎn)婦在分娩中出現(xiàn)難產(chǎn)，第三產(chǎn)程延長（>30′），在分娩中遵循了側(cè)切，助產(chǎn)造成宮頸、陰道和會陰的撕裂，產(chǎn)程中加強宮縮。（三）產(chǎn)后出血的預(yù)防對于產(chǎn)后出血的預(yù)防，首先第一個要點，在產(chǎn)前要檢查產(chǎn)婦有無貧血，要積極進(jìn)行治療貧血。第二方面，整個ALSO教程里面都特別貫徹了這一點，就是要避免進(jìn)行常規(guī)的側(cè)切。第三點，對第三產(chǎn)程進(jìn)行積極的處理。第四方面，在產(chǎn)后要重新對產(chǎn)婦進(jìn)行一系列的檢查。（四）第三產(chǎn)程處理第三產(chǎn)程的積極處理，和過去的期待方法來做對比，所謂期待的方法是在進(jìn)入第三產(chǎn)程以后，不對她進(jìn)行干預(yù)。等到胎兒有剝離的現(xiàn)象出來后，再進(jìn)行胎盤剝離，在胎盤自行娩出以后，再給催產(chǎn)素或進(jìn)行哺乳。第三產(chǎn)程積極處理，包括四個方面，一個方面是在胎兒肩膀娩出來以后，就立即的給予催產(chǎn)素。第二個就是需要提前鉗夾和切斷臍帶。第三個方面就是要做控制低下的臍帶牽引。最近一點就是胎盤娩出后進(jìn)行子宮按摩。（五）鉗夾臍帶的時間關(guān)于臍帶鉗夾的時間，在某些積極處理的研究中和以前的ALSO課程中教授，要求盡早的鉗夾和臍帶切斷（30s）?，F(xiàn)在有一些新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究，提示鉗夾臍帶時間放在45s～90s更好一些，這樣可以減少足月和早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生，可以減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血和RDS的發(fā)生，降低了母胎輸血或致敏的可能性。二、產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血處理的問題，當(dāng)失血量超過500ml，活躍性的出血，心率增快，血壓下降，首先需要建立一個復(fù)蘇的途徑，同時尋找產(chǎn)后出血的原因。如果出血要量繼續(xù)增加，要進(jìn)行輸血法或采取手術(shù)干預(yù)的方法。產(chǎn)后出血的處理，要根據(jù)相應(yīng)的病因來進(jìn)行相應(yīng)的處理。按摩子宮、檢查撕裂、催產(chǎn)素、手術(shù)干預(yù)。三、產(chǎn)后出血復(fù)蘇法大量失血時需要迅速作一般的復(fù)蘇處理，包括：求助；保持氣道通暢維持呼吸和循環(huán)（airway,breathingandcirculation，ABC）；建立雙管的通道，給予生理鹽水或其它的晶體液；吸氧；聯(lián)系實驗室（血型、交叉配血、全血細(xì)胞計數(shù)、凝血功能檢測）；考慮輸血。心血管功能所影響而未見明顯失血要考慮是否有潛在的血腫、子宮破裂、部分內(nèi)翻、過敏、羊水栓塞或肺栓塞。產(chǎn)后出血的定義？產(chǎn)后出血的危險因素？四、導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因（4T）產(chǎn)后出血的原因歸結(jié)為四T。第一個是Tone，宮縮乏力占大概70%，這是最主要的導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因。第二個TTrauma，損傷占20%；第三個TTissue占10%左右。第四個TTrombin，凝血功能障礙發(fā)生罕見，占到1%。（一）Tone（張力）在胎盤娩出后，導(dǎo)致活躍出血最常見的原因是宮縮乏力。因此首先可以通過按摩子宮來使出血減少，隨后可肌注或是靜脈給予催產(chǎn)素。檢查陰道和會陰有無撕裂，如有必要行修補術(shù)。如果在子宮按摩和催產(chǎn)素后張力提高，但是重新出血后變軟，那么很有可能是由于宮縮乏力所造成的。在大多數(shù)情況下給予另一種宮縮劑〔甲基麥角新堿（methylergonovine）或卡前列素（carboprost）〕可使大出血得到緩解圖為：雙手按摩和壓迫子宮1.催產(chǎn)素催產(chǎn)素是最常見，最方便的一個藥物。用10～40U加到1L的液體里，以250cc/hr的速度滴注，肌注（10U）或靜推，且無禁忌證，靜推時可有低血壓。催產(chǎn)素不能無限制的用，一般用到60U，催產(chǎn)素受體飽和了就不再考慮加量。2.麥角新堿基麥角新堿（Methergine?）和麥角新堿（Ergonovine?）均是麥角生物堿，可使平滑肌產(chǎn)生廣泛地收縮，子宮肌層的上段和下段均產(chǎn)生強直性的收縮。因此認(rèn)為催產(chǎn)素和麥角在收縮方式上的差異使得催產(chǎn)素更容易誘發(fā)胎盤的剝離，而麥角則更容易發(fā)生胎盤滯留。麥角新堿導(dǎo)致血管的平滑肌收縮，因此發(fā)生高血壓和外周血管收縮的機率增加。因此，這些藥物對于高血壓患者是禁忌。甲基麥角新堿通常是0.2mgIM給藥，麥角新堿是0.25mgIM。3.前列腺素第三類的宮縮劑是前列腺素。這些藥物通常是在子宮按摩、催產(chǎn)素或麥角不能控制產(chǎn)后出血的情況下使用。前列腺素最常用的一種是15甲基前列腺素F2α，或卡前列素（Hemabate?）。已發(fā)現(xiàn)卡前列素能控制86％其它方法無效的出血?？ㄇ傲兴?zé)o效時，通常是存在絨毛羊膜炎。卡前列素可在子宮肌層內(nèi)給藥或肌注給藥，每次用0.25mg，每15分鐘重復(fù)一次，總量可達(dá)2mg，或8次。過敏是使用卡前列素唯一的禁忌。當(dāng)患者有哮喘、高血壓、活動性心臟、肺臟、腎臟、肝臟疾病時，使用此藥要小心。10%的患者可能會發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、高血壓、頭痛、潮紅或發(fā)熱等副反應(yīng)。注射用前列腺素能有效地控制產(chǎn)后出血，但最好是在其它方法無效時才使用。圖為：子宮肌層內(nèi)注射前列腺素4.研制中的宮縮劑現(xiàn)在研制中的新的一類宮縮劑，包括卡貝縮宮素、米索前列醇、Gemeprost、Prostady。米索前列醇為最常用藥，可以舌下給藥也可以經(jīng)直腸給藥。（二）損傷第二個TTrouma(損傷)，損傷包括產(chǎn)道的損傷，子宮內(nèi)翻，子宮破裂、陰道或?qū)m頸撕裂、血腫這些情況。１.子宮內(nèi)翻子宮內(nèi)翻是發(fā)生在第三產(chǎn)程中，罕見，但卻可致命的一種疾病。它使得產(chǎn)婦明顯失血，發(fā)生休克。胎盤種植在宮底、宮縮乏力及先天性子宮發(fā)育不良均可導(dǎo)致子宮內(nèi)翻。宮底按壓和不當(dāng)?shù)哪殠坷欠駮?dǎo)致不清。盡快識別子宮內(nèi)翻很重要，因為延誤治療會導(dǎo)致治療困難，預(yù)后不良。內(nèi)翻的子宮通常表現(xiàn)為一從陰道內(nèi)突出的藍(lán)灰色包塊。在一半的情況下，胎盤仍會附著在其上。產(chǎn)后出血的量與發(fā)生血管迷走神經(jīng)性休克的不成比例的情況下，需要仔細(xì)地警惕子宮內(nèi)翻的發(fā)生。在診斷子宮內(nèi)翻后，要盡快想盡一切辦法將子宮恢復(fù)至原位。圖為：子宮內(nèi)翻的識別通過宮頸復(fù)位圖為子宮內(nèi)翻：復(fù)位如上圖為子宮內(nèi)翻：復(fù)位，用手一直要把子宮復(fù)位到合適的位置。這時進(jìn)行胎盤分離。手大概能觸及到病人的膽囊。2.子宮破裂子宮破裂與子宮的手術(shù)史有關(guān)。在出現(xiàn)下列情況下時要懷疑子宮破裂，首先病人有子宮肌瘤剔除史或有剖宮產(chǎn)史，在分娩的過程當(dāng)中發(fā)生胎心率曲線突然的變化，無太多的外出血，但有內(nèi)失血的表現(xiàn)，病人出現(xiàn)腹痛或心率加快，與可見失血量不相符的休克癥狀等這些情況都要警惕有無子宮破裂出現(xiàn)。圖為宮頸撕裂和外陰血腫（三）組織第三個T指組織的殘留。占分娩的3％，組織的殘留是胎盤或胎膜在30分鐘之內(nèi)未娩出。可能與胎盤的粘連或胎盤植入有關(guān)。1.異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置如下圖所示，從胎盤的位置上來看，正常的胎盤有一個與子宮附著的面，如果發(fā)生胎盤不同程度的植入，在英文中分別有三個詞叫Accreta和Increta和Percreta。Accreta