精選文檔二甲醫(yī)院自查評估報告

涇川縣中醫(yī)醫(yī)院二級甲等評審自查自評報告醫(yī)院概況涇川縣中醫(yī)醫(yī)院始建于1984年3月，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健為一體的一所非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院占地面積13800平方米，業(yè)務(wù)用房面積12350平方米，核定病床290張，擔(dān)負(fù)著全縣35.32萬人及周邊市、縣（區(qū)）群眾基本醫(yī)療、疾病預(yù)防、康復(fù)保健、急診急救、計劃生育技術(shù)服務(wù)等工作。2009年被甘肅省衛(wèi)生廳授予“二級甲等醫(yī)院”，是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院。，2012年全院共接待門診患者54417人次，比去年同期增長130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增長131%；業(yè)務(wù)收入27407778.23元，較去年同期上升127.7%，職工收入較上半年同期增長了15.6%。醫(yī)院占地面積13800平方米，業(yè)務(wù)用房面積12350平方米，核定病床120張，擁有500mAX光機(jī)、CR、C型臂、電子胃鏡、全自動生化分析儀、細(xì)菌鑒定藥敏分析儀、彩超、偏癱治療儀、中藥熏蒸儀、電動牽引床等大中型醫(yī)療設(shè)備40多臺（件），固定資產(chǎn)3200多萬元。在發(fā)展過程中，醫(yī)院堅持“突出中醫(yī)特色、中西并舉”的辦院方針，不斷加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，強(qiáng)化人才隊伍建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，完善內(nèi)部管理，創(chuàng)新管理機(jī)制，逐步走出了科學(xué)化、規(guī)范化、特色化的發(fā)展路子。2001年被共青團(tuán)涇川縣委、涇川縣衛(wèi)生局授予“青年文明號”稱號；2001年5月，肝病科、風(fēng)濕病科被平?jīng)龅貐^(qū)行政公署衛(wèi)生處確定為中醫(yī)重點專病?？疲谥委煾尾?、風(fēng)濕病、心腦血管病、冠心病、糖尿病、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病等方面，運用“中西結(jié)合”的方法，治療效果優(yōu)于西醫(yī)獨立治療的效果；2002年12月，在縣內(nèi)率先開展了腹腔鏡肝膽手術(shù)，填補(bǔ)了縣內(nèi)該領(lǐng)域內(nèi)的空白，在該項目的帶動下，外科、骨科手術(shù)技術(shù)大幅度提升，社會影響波及周邊縣（區(qū)）；2011年10月新成立的康復(fù)理療科是目前我縣唯一的康復(fù)治療中心，擁有當(dāng)今國內(nèi)最先進(jìn)的腰椎三維牽引機(jī)、頸椎電腦牽引機(jī)等診療設(shè)備，能開展各項中醫(yī)適宜技術(shù)，同時運用“冬病夏治”治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病，效果較為顯著。婦產(chǎn)科在處理各類難產(chǎn)、腹式、陰式子宮切除術(shù)和危重病人搶救方面，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，護(hù)理工作得到全面加強(qiáng)，2010年3月，被縣婦聯(lián)授予“巾幗文明崗”稱號。骨外科、內(nèi)兒科、婦產(chǎn)科全部開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程，護(hù)理服務(wù)進(jìn)一步提升；2004年7月和2011年6月，院黨支部被中共涇川縣委授予“先進(jìn)基層黨組織”稱號，2011年2月被平?jīng)鍪形拿鬓k、平?jīng)鍪行l(wèi)生局授予“文明服務(wù)示范集體”稱號；2011年12月被涇川縣總工會評為“先進(jìn)基層工會組織”稱號，基層黨組織和工會組織建設(shè)得到進(jìn)一步加強(qiáng)，隊伍不斷發(fā)展壯大。在發(fā)展過程中，醫(yī)院從無到有，從小到大，幾經(jīng)變遷，事業(yè)充滿艱辛，發(fā)展得到壯大。在今后的發(fā)展中，醫(yī)院將繼續(xù)傳承和發(fā)揚祖國醫(yī)學(xué)，進(jìn)一步解放思想，轉(zhuǎn)變觀念，調(diào)整結(jié)構(gòu)，優(yōu)化資源，科學(xué)發(fā)展，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，彰顯中醫(yī)特色，為著力打造涇川人文中醫(yī)、生態(tài)中醫(yī)、品牌中醫(yī)而努力奮斗！第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施(一)醫(yī)院堅持中醫(yī)院的辦院方向，制定了中長期發(fā)展規(guī)劃，明確了醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、發(fā)展目標(biāo)、技術(shù)市場定位和功能。充分體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，為確定發(fā)展規(guī)劃的落實制定相關(guān)的落實措施。制定重點?？瓢l(fā)展計劃，有明確的資金投入和落實措施。(二)每年對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析，提出整改措施，醫(yī)院制定綜合考核辦法。極鼓勵提高臨床療效。中藥使用占藥品使用比例：2010年中藥飲片為41.5％、中成藥10.2％；2011年中藥飲片為：46.8%、中成藥12.5％。2012年中藥飲片為49.8％，中藥飲片同比增長3％、中成藥13.1％。(三)積極發(fā)揮公立醫(yī)院作用，將對口支援工作納入醫(yī)院長期目標(biāo)責(zé)任。分別對口支援了，紅河鄉(xiāng)衛(wèi)生院、涇明鄉(xiāng)衛(wèi)生院、羅漢洞鄉(xiāng)衛(wèi)生院、荔堡中心衛(wèi)生院。組織專家義診，免費培訓(xùn)醫(yī)療骨干。二、隊伍建設(shè)(一)制定了《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院人才隊五年建設(shè)規(guī)劃》，不斷引進(jìn)人才。建立系統(tǒng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價制度和實施細(xì)則，嚴(yán)格落實醫(yī)師考核辦法。按要求合理配備人員。(二)醫(yī)院每年業(yè)務(wù)收入的2％作為人才培養(yǎng)經(jīng)費，重視衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)和進(jìn)修學(xué)習(xí)。制訂《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院職工培訓(xùn)方案》，《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院教學(xué)管理辦法》，開展繼續(xù)教育和人才梯隊建設(shè)，強(qiáng)化中醫(yī)藥知識培養(yǎng)，每年舉辦西醫(yī)學(xué)中醫(yī)培訓(xùn)班，提高醫(yī)護(hù)人員的中醫(yī)理論知識水平，2009年中醫(yī)衛(wèi)生技術(shù)人員占全院衛(wèi)生技術(shù)人員比例為23.45％，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員比例為1O.53％，201O一2012年經(jīng)過“西學(xué)中”班系統(tǒng)培訓(xùn)，使中醫(yī)藥人員比例逐年增長，中醫(yī)醫(yī)療人員占全院衛(wèi)生技術(shù)人員比例為77.2％，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技求人員比例為48.49％。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子4人，中醫(yī)藥知識和管理知識系統(tǒng)培訓(xùn)100％。(三)努力開展重點?？平ㄔO(shè)，建立了重點?？茙ь^人繼承人選拔激勵機(jī)制，積極開展名老中醫(yī)繼承工作，對醫(yī)師進(jìn)行考核，強(qiáng)化中醫(yī)重點?？坪腿瞬排囵B(yǎng)，建立了學(xué)科帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制，促進(jìn)重點?？茙ь^人盡早成才。醫(yī)院績效考核機(jī)制、激勵和獎懲制度完善。三、臨床科室建設(shè)(一)規(guī)范科室命名，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，醫(yī)院門診、病房、急診的設(shè)備、人員配備符合要求，臨床科室能夠開展中醫(yī)特色服務(wù)，上級醫(yī)師能夠正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)診治，及時開展危重癥、疑似病的討論。制定了中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。手術(shù)科室制定了常見病圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，實施中醫(yī)臨床路徑，制定實施方案，醫(yī)師能熟練掌握常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑并在診療中得以體現(xiàn)。(二)嚴(yán)格中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，中醫(yī)處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，在診治過程中，辯證使用中成藥，門診用藥堅持合理配伍。(三)加強(qiáng)中醫(yī)“三基知識”培訓(xùn)，醫(yī)生對本科常見病、多發(fā)病、疑難和急危重癥的中醫(yī)診斷與鑒別診斷不斷提高。(四)為提高中醫(yī)診療水平，購置中醫(yī)診療設(shè)備21種、88臺／件，基本滿足臨床中醫(yī)藥診療的需求。積極開展中醫(yī)診療技術(shù)，采用非藥物治療人次占醫(yī)院門診總數(shù)21．8％，臨床科室均設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室并開展診療項目。(五)常年調(diào)劑使用的院內(nèi)制劑余種，門診處方中藥處方占總處方量的％，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的％，中藥飲片處方數(shù)占門診人次％。四、重點?？平ㄔO(shè)肝病?？?、風(fēng)濕病?？茷槲以菏屑壷攸c中醫(yī)特色?？疲贫藢？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施，確定的重點病種具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，醫(yī)師能熟練掌握本專業(yè)常見病中醫(yī)診療方案，有臨床療效評價，中醫(yī)治療解決難點的思路和措施，定期分析、總結(jié)及評估，不斷優(yōu)化診療方案，提高了重點病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率五、藥事管理(一)認(rèn)真落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》、《醫(yī)院中藥飲片管理辦法(試行)》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。制定了藥事質(zhì)量管理、考核辦法。(二)藥事管理委員會建立了相應(yīng)的工作制度和工作職責(zé)。藥劑部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，人員符合相關(guān)規(guī)定，藥品供應(yīng)滿足臨床需要，建立了合理用藥監(jiān)督和突發(fā)事件中藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。(三)認(rèn)真開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)對毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品使用與安全保管管理。(四)強(qiáng)化中藥飲片采購的質(zhì)量管理，嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮、臨方炮制的質(zhì)量控制，煎藥室布局合理，煎藥設(shè)備完善，流程合理，操作記錄完整，患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度較高。六、中醫(yī)護(hù)理(一)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會按照護(hù)士條例實施護(hù)理管理工作，建立健全護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)操作規(guī)程并認(rèn)真組織落實，在發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃中對中醫(yī)護(hù)理工作進(jìn)行重點安排。各護(hù)理單元護(hù)士按明確的原則和標(biāo)準(zhǔn)配置，建立了緊急狀態(tài)下對護(hù)理人員調(diào)配方案，認(rèn)真落實對護(hù)士的績效考核和評價。中醫(yī)基礎(chǔ)知識和技能滿足需要，全院護(hù)理人員100％參加中醫(yī)護(hù)理技能培訓(xùn)。(二)按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行護(hù)理文書書寫，建立實施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和急危重患者護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)對重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理并制定應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。(三)臨床護(hù)理工作認(rèn)真執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》，積極開辰整體護(hù)理與辯證施護(hù)，對病人提供適宜的健康及康復(fù)指導(dǎo)，對圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)的制度及程序，護(hù)理措施到位。(四)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和查對制度，建立危重患者護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范。護(hù)理部對急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房進(jìn)行重點管理，定期檢查、改進(jìn)，保證危重病人的護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。(五)建立與實施了護(hù)理差錯報告和管理制度，主動報告護(hù)理不良事件；能夠?qū)ψo(hù)理不良事件進(jìn)行評價，保障患者安全，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。(六)手術(shù)室和消毒供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求，制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)，能基本滿足臨床工作的需要。七、中醫(yī)文化(一)按《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指導(dǎo)意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》相關(guān)文件要求，制定了《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)規(guī)劃》，確定醫(yī)院文化建設(shè)方向，不斷健全物質(zhì)文化、行為文化、制度文化、精神文化等醫(yī)院文化建設(shè)體系，制定有工作職責(zé)并認(rèn)真落實。(二)醫(yī)院編制了《規(guī)章制度》和《員工手冊》、凝練出“厚德博學(xué)、精誠濟(jì)世”的院訓(xùn)、確立了“以人為本、中西并舉、突出特色、科技興院”的辦院宗旨，院徽、院歌充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化特色和內(nèi)涵。(三)綜合目標(biāo)考核管理規(guī)定中有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的內(nèi)容和要求，定期開展相關(guān)培訓(xùn)、考核，醫(yī)院逐步形成了富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。(四)醫(yī)院設(shè)有確保中醫(yī)藥文化建設(shè)必要的場地、設(shè)備等資源。醫(yī)院從內(nèi)部裝飾、診療環(huán)境、醫(yī)院標(biāo)識、庭院等環(huán)境方面加強(qiáng)中醫(yī)藥文化宣傳，體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色。懸掛有中醫(yī)名人肖像、中醫(yī)名言警句，中醫(yī)文化特色的牌匾。八、中醫(yī)治未病醫(yī)院為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供必要的支持，在規(guī)劃和年度工作計劃中作出了明確的發(fā)展目標(biāo)和具體落實措施。按照要求合理設(shè)置“治未病”服務(wù)平臺，“治未病”科配備專職醫(yī)護(hù)人員開展工作，建立工作制度，服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范，使“治未病”工作具備健康狀態(tài)及常識，風(fēng)險評估，健康咨詢與指導(dǎo)，健康干預(yù)等功能。使膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、復(fù)療、藥浴、熏蒸、刮痧等中醫(yī)適宜技術(shù)在“治未病”工作得到廣泛應(yīng)用。第二部分綜合服務(wù)功能一、基本要求和醫(yī)院服務(wù)(一)醫(yī)院的設(shè)置、功能、任務(wù)1、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)健全，設(shè)置合理，滿足醫(yī)院管理工作的需要，重視職能部門隊伍建設(shè)，并有相應(yīng)工作職責(zé)，建立有效協(xié)調(diào)機(jī)制。在醫(yī)院管理和服務(wù)中堅持“以病人為中心”的服務(wù)總宗旨，管理理念和管理措施，充分體現(xiàn)公眾醫(yī)院的公益性，把維護(hù)人員健康權(quán)益始終放在第一位。積極完成各類急救搶險、衛(wèi)生救助、健康義診、扶貧等工作。2、醫(yī)院功能健全，發(fā)展目標(biāo)明確，定位準(zhǔn)確。醫(yī)院床位、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員、設(shè)備配置、設(shè)施完全符合二級甲等中醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。(二)醫(yī)院服務(wù)1、門診設(shè)有就診咨詢、導(dǎo)診以及候診椅、飲水設(shè)備、輪椅等便民服務(wù)措施，設(shè)有就診指南，建筑平面圖示意圖與導(dǎo)診標(biāo)志，能提供健康教育資料。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、干凈整潔，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、導(dǎo)向易懂，門診診療流程符合要求。根據(jù)門診工作流量設(shè)定規(guī)范的服務(wù)流程，優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。2、加強(qiáng)急診綠色通道，認(rèn)真落實首診負(fù)責(zé)制，使急危重癥患者能夠得到及時救治，建立了急危重癥患者住院和手術(shù)“綠色通道”、急診服務(wù)流程與規(guī)范，有保證相關(guān)科室人員及時參加急診搶教和會診的制度，接到急診通知，院內(nèi)必須在5分鐘內(nèi)到達(dá)救治科室。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公開收費支付項目標(biāo)準(zhǔn)，尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、治療時取得患者書面知情同意，認(rèn)真履行告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，在醫(yī)療服務(wù)過程中保護(hù)患者隱私。4、建立了投訴管理工作制度，公開患者投訴渠道和流程，并有接待工作記錄，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實整改。5、嚴(yán)格執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》，制定工作計劃，在院內(nèi)設(shè)置禁煙勸導(dǎo)員，在各科室進(jìn)行禁煙宣傳。(三)、應(yīng)急管理認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》，成立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，院長為應(yīng)急管理第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)應(yīng)急工作。制訂了《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案》，成立應(yīng)急隊伍并組織演煉。醫(yī)院應(yīng)急隊伍多次積極承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，及時、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，保障中醫(yī)藥的充分參與。醫(yī)院加強(qiáng)應(yīng)急安全知識及技能的培訓(xùn)，并進(jìn)行技能考核。(四)、臨床醫(yī)學(xué)教育與科研1、積極承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。強(qiáng)化以中醫(yī)藥知識與技能為主要內(nèi)容的專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育，認(rèn)真實施住院醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)。建立中醫(yī)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)中醫(yī)人才；承擔(dān)下級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)：承擔(dān)省、市、縣級科研課題，積極推進(jìn)科研工作。2、制定了科研獎勵辦法，調(diào)動醫(yī)護(hù)人員開展科研工作的積極性，近三年獲市級科研成果獎2項，市級科研課題3項，省級科研課題4項，近三年衛(wèi)技人員(指有專業(yè)技術(shù)職稱者)在國家級重點期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論文120余篇。二、患者安全(一)嚴(yán)格查對制度，各科室對就診患者實施統(tǒng)一標(biāo)識，如醫(yī)?？?，病歷號，身份證號碼等管理，在診療活動中，健全交接登記制度，完善急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等科室之間患者識別措施如使用“腕帶”。(二)建立手術(shù)安全查對制度、風(fēng)險評估制度與工作流程，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度。對標(biāo)記方法、顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。(三)建立臨床“危急值’’報告制度和工作流程。嚴(yán)格遵循?！拔＜敝怠眻蟾嬷贫群凸ぷ髁鞒?。醫(yī)技科室能夠?qū)Α拔＜敝怠眻蟾娴幕颊咝畔⒉閷o誤后及時通知當(dāng)班醫(yī)生。(四)醫(yī)院建立主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度年亡工作流程，科室產(chǎn)生的不良事件及時通知分管院長及醫(yī)務(wù)科，院領(lǐng)導(dǎo)能及時掌握情況、妥善解決不曼事件。(五)為保證患者安全，制定了防止患者跌倒、墜床等意外事件報告制度，在科室、廁所等部門進(jìn)行標(biāo)識防止跌倒意外事故發(fā)生，制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，規(guī)定了壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。三、醫(yī)療質(zhì)量(一)醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度1、成立“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”、“藥事管理委員會”、“醫(yī)療感染管理委員會”、“病案管理委員會”、“輸血管理委員會”和“護(hù)理質(zhì)量管理委員會”等醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，制定醫(yī)療質(zhì)量年度計劃，并對存在的問題進(jìn)行分析。2、醫(yī)院建立了院、科二級質(zhì)量管理體系。院長為全院醫(yī)療質(zhì)量的總負(fù)責(zé)人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的負(fù)責(zé)人，明確醫(yī)院各級各類人員崗位責(zé)任制，實行嚴(yán)格的責(zé)任追究制，醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任直接落實到個人。定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理組織會議，討論研究全院醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。對發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施并追蹤其落實效果。3、不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門，建立相應(yīng)的工作制度，建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，防范醫(yī)療風(fēng)險，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)療安全。(二)全程醫(yī)療質(zhì)量管理l、制定了和健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法，持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施。加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，“三基”合格率達(dá)l00％。醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥90％。無丙級病歷。2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、病例討論制度、會診制度(包括外出會診)、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等14個醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，并實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。3、不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(如危重病人管理、圍手術(shù)期管理等)控制，強(qiáng)化重點部門和重要崗位的管理和質(zhì)量控制，建立有醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。4、強(qiáng)化對中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。(三)醫(yī)療技術(shù)管理l、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，診療工作符合診療科目范圍，開展的醫(yī)療技術(shù)有法律法規(guī)依據(jù)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，醫(yī)學(xué)倫理委員會、質(zhì)量管理委員會認(rèn)真履行職責(zé)和開展工作，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。各科室開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)有操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。2、建立健全了醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，并嚴(yán)格貫徹實施。建立了醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并認(rèn)真組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，開展科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合國家法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，并按規(guī)定進(jìn)行審批。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)淘汰的技術(shù)。(四)醫(yī)技科室質(zhì)量管理1、臨床檢驗質(zhì)量管理(1)認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴(yán)格執(zhí)行檢驗科、放射科、功能科、病理科質(zhì)量管理制度、技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責(zé)。(2)醫(yī)技科室專業(yè)服務(wù)能力基本滿足醫(yī)院需要，提供24小時急診服務(wù)項目，滿足臨床需要，檢查報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。檢驗科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，未使用不合格的設(shè)備和試劑。定期開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室問質(zhì)評，不斷強(qiáng)化科室內(nèi)部質(zhì)量管理。(3)病理石蠟切片的診斷符合率較高，病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。2、醫(yī)療影像質(zhì)量管理(1)放射科認(rèn)真執(zhí)行放射診療管理規(guī)定，專業(yè)設(shè)置、設(shè)施、設(shè)備滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施布局符合《放射診療管理規(guī)定》安全防護(hù)要求。規(guī)章制度健全，技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評定。(2)認(rèn)真執(zhí)行疑難病例分析與讀片制度，診斷報告及時、規(guī)范，制定了醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度，環(huán)境保護(hù)、防護(hù)、工作人員的職業(yè)健康防護(hù)符合要求。(五)其他科室質(zhì)量管理1、手術(shù)質(zhì)量管理(1)醫(yī)院建立了《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范(試行)》，實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。(2)加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理和控制，強(qiáng)化各類圍手術(shù)期管理制度，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，強(qiáng)化醫(yī)患溝通制度的貫徹落實。（3)加強(qiáng)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用和管理，規(guī)范了術(shù)后用藥，完善術(shù)后記錄及標(biāo)本的病理學(xué)檢查等規(guī)定，防止標(biāo)本的丟失。2、麻醉管理麻醉工作程序規(guī)范，人員結(jié)構(gòu)較為合理，認(rèn)真實施麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理、定期能力評估再授權(quán)、訪視制度、麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范。術(shù)前對患者麻醉進(jìn)行病情評估和討論，認(rèn)真履行患者麻醉前知情同意告知，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。3、感染性疾病管理(1)執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。(2)按要求設(shè)置感染性疾病科，醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施符合要求。人員配備合理，并開展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點傳染病防治專家組。定期進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制。(3)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供了符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》，收集、處理醫(yī)用垃圾。(4)積極開展傳染病的監(jiān)測和報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。4、輸血管理(1)認(rèn)真貫徹落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，建立輸血管理委員會，制定相應(yīng)工作制度和人員崗位職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力。實行輸血質(zhì)量全過程監(jiān)控，制定并認(rèn)真實施控制輸血感染方案，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。(2)嚴(yán)格落實臨床用血申請、登記制度，輸血前檢驗和核對制度，完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度，保障輸血安全。5、醫(yī)院感染管理(1)成立醫(yī)院感染管理委員會，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。制定了相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，按時開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。(2)按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。對重點人群、重點部門(手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室)等分區(qū)進(jìn)行監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施。(3)執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。(4)制定多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。(5)應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織、制定管理制度。(6)消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房)等消毒與隔離制度。醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。醫(yī)院清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。(7)醫(yī)院按照感染風(fēng)險、感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程，定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，定期對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，按照要求及時上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。(六)、病歷(案)質(zhì)量管理1、病歷(案)管理嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故年理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。進(jìn)行嚴(yán)格管理，并按規(guī)定對住院病歷進(jìn)行歸檔保存。2、建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)，進(jìn)行病歷質(zhì)量控制與評價，定期提供質(zhì)量評估報告，并進(jìn)行考核。3、采用國際疾病分類與代碼(ICD一1O)、中醫(yī)病證分類與代碼(TCD]與手術(shù)操作分類(ICD一9一CM一3)對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。、四、藥事質(zhì)量管理(一)加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，保證用藥安全。建立藥品采購供應(yīng)管理制度，有固定的供藥渠道，由藥劑科統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適當(dāng)儲備。制定藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。認(rèn)真執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定，制定了“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。制定了急診科、急救室(車)、手術(shù)室及各診療科室的急救、備用藥品管理、使用、領(lǐng)用、補(bǔ)充制度及流程。制定病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。(二)執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評。制定醫(yī)師處方簽名或簽章式樣留樣制度，醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。醫(yī)院制定了處方點評制度，定期對處方和病歷進(jìn)行點評，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。(三)認(rèn)真執(zhí)行《抗茵藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。醫(yī)院藥事管理委員會下設(shè)抗菌藥物管理小組，職責(zé)明確，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。并將臨床科室抗菌藥物合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。對違規(guī)人員進(jìn)行定期考核。門診患者抗菌藥物使用率≤2O％，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，I類切口(手術(shù)時間≤2小時)預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%，藥劑科按照目錄進(jìn)行采購。特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。五、護(hù)理質(zhì)量管理(一)護(hù)理管理組織體系健全，實施分級管理，明確崗位職青及工作規(guī)范，落實責(zé)任制護(hù)理措施。成立以院長為組長的護(hù)理管理委員會，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理，做到各層次護(hù)理崗位職責(zé)明確。建立了護(hù)理垂直管理體系，制定了相關(guān)工作方案。實施并落實分級護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位職責(zé)要求。（二)醫(yī)院護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，按照護(hù)理單元護(hù)理人員的配備原則。制定了各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定和執(zhí)行方案。制定實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案，對護(hù)理人力資源進(jìn)行調(diào)配。(三)根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，制定了符合醫(yī)院實際的分級護(hù)理制度。護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。對分級護(hù)理落實情況進(jìn)行定期檢查、評價、分析，能夠?qū)Υ嬖趩栴}及時反饋，并提出整改建議。(四)實行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。醫(yī)院制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案，建立了推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。根據(jù)整體護(hù)理工作模式開展工作，各科護(hù)士均能掌握基本護(hù)理技術(shù)(如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測量血壓等)。使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率達(dá)到100％。(五)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。建立了手術(shù)室、消毒供應(yīng)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)。完善考核及記錄制度，使質(zhì)量管理控制過程的記錄與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施得到落實。六、醫(yī)院管理(一)依法開展執(zhí)業(yè)活動。1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，嚴(yán)格按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗工作。臨床科室按照“國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知》命名．2、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療三生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療、護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、行為規(guī)范。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》等，并在工作中認(rèn)真落實。3、嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)，在崗人員均有執(zhí)業(yè)資格。嚴(yán)格按衛(wèi)生行政部門、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項目，醫(yī)院制訂了《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范》。4、醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法廣告。(二)信息系統(tǒng)1、成立以院長為組長的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，信息科為負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制制定信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范(試行)》要求。醫(yī)院信息系統(tǒng)覆蓋醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、門診、病房等科室，人員配備能滿足信息維護(hù)、醫(yī)院管理和臨床需要。2、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計信息資料，能準(zhǔn)時上報上級行政部門，以滿足醫(yī)療保險工作和有關(guān)信息上報要求。3、嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，認(rèn)真妄行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保護(hù)病人隱私工作制度，制定有保障網(wǎng)絡(luò)安全的相關(guān)制度。(三)財務(wù)管理1、認(rèn)真貫徹落實《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會計控制規(guī)定》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等法律、法規(guī)和部門規(guī)章，設(shè)置醫(yī)院財務(wù)科，統(tǒng)一進(jìn)行財務(wù)管理，配備具備上崗資格的財務(wù)人員，加強(qiáng)預(yù)算管理和內(nèi)部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序，費用結(jié)算方式便捷。建立醫(yī)院財務(wù)預(yù)算管理制度，醫(yī)院醫(yī)療信息公示制度，重大經(jīng)濟(jì)事項決策制度，重大決策失誤追究制度，完善財務(wù)管理信息系統(tǒng)，醫(yī)院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。2、認(rèn)真加強(qiáng)中醫(yī)專項經(jīng)費籌集、管理、規(guī)范使用工作。3、完善績效考核，嚴(yán)格執(zhí)行成本核算制度，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，降低運行成本，控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。突出服務(wù)質(zhì)量。4、