皮膚及軟組織感染

關(guān)于皮膚及軟組織感染第1頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)6分，星期五1.定義、分級(jí)皮膚及軟組織感染（skinandsofttissueinfections，SSTI）——化膿性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎癥性疾病，包括毛囊炎、癤、癰、淋巴管炎、膿皰病、急性蜂窩織炎、燒傷創(chuàng)面感染、手術(shù)后切口感染及褥瘡感染等。通常按病情嚴(yán)重程度將SSTI分為4級(jí)1級(jí)：無發(fā)熱，一般情況良好2級(jí)：有發(fā)熱，一般情況稍差，但無不穩(wěn)定并發(fā)癥3級(jí)：中毒癥狀重，或至少有一個(gè)并發(fā)癥，或有肢殘危險(xiǎn)4級(jí)：膿毒癥或感染危機(jī)生命第2頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)6分，星期五SSTI分級(jí)處理原則EronLJ,LipskyBA,LowDE,etal.Managingskinandsofttissueinfections:expertpanelrecommendationsonkeydecisionpoints[J].JAntimicrobChemother,2003,52Suppl1(1):i3-17.第3頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)6分，星期五2.分類診斷根據(jù)SSTI病因、發(fā)病部位及病情輕重可大致分為淺表皮膚細(xì)菌性感染：感染僅累及表皮真皮層，包括毛囊炎、癤、癰、膿皰病、蜂窩織炎、丹毒和化膿性汗腺炎等繼發(fā)性SSTI：包括如手術(shù)切口感染、創(chuàng)傷感染、燒傷感染、咬傷感染、感染性囊腫及膿腫、糖尿病足潰瘍及壓瘡感染等，感染較重，常累及表皮真皮及皮下組織壞死性軟組織感染：病變累及皮膚及深層結(jié)構(gòu)，特點(diǎn)是皮膚、皮下組織、筋膜或骨骼肌壞死，如急性壞死性筋膜炎等第4頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)6分，星期五3.常見致病菌常見的淺表局限性SSTI，主要致病菌是金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌繼發(fā)性SSTI因涉及的原發(fā)病種類復(fù)雜，感染類型各異，致病菌包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、腸桿菌、假單胞菌、厭氧菌及巴斯德菌屬等，金黃色葡萄球菌中社區(qū)獲得性感染常為MSSA，但近年來發(fā)現(xiàn)CA-MRSA引起的皮膚膿皰病或蜂窩織炎壞死性軟組織感染致病菌復(fù)雜，有單菌種和多菌種感染，主要是需氧菌和厭氧菌混合感染，如梭菌屬和化膿性鏈球菌混合感染等，多菌性感染常見于會(huì)陰部及下肢第5頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)6分，星期五4.常見SSTI——膿皰病膿皰?。╥mpetigo）淺表皮膚感染好發(fā)于夏季，常見于兒童膿皰病分為非大皰型、大皰型和葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征非大皰型膿皰病A組溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌小水皰→膿皰→破裂→金黃色厚痂以局部治療為主，莫匹羅星軟膏外用病灶分布廣泛并有全身癥狀者，可予全身應(yīng)用抗菌藥物第6頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)6分，星期五4.常見SSTI——膿皰病大皰型膿皰病噬菌體II組金葡菌（常見71型）常見于新生兒和幼童散在大皰→濕潤鮮紅創(chuàng)面→形成淺棕色漆狀薄痂發(fā)熱及全身癥狀少見耐酶青霉素、紅霉素或克拉霉素MRSA流行區(qū)域：復(fù)方磺胺甲基異噁唑、克林霉素、利奈唑胺或萬古霉素第7頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)6分，星期五4.常見SSTI——膿皰病葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征金葡菌廣泛的大皰和表皮剝脫皮疹→清亮大皰→破裂→大片表皮松解MRSA流行社區(qū)：萬古霉素MSSA：苯唑西林或萘夫西林第8頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)6分，星期五4.常見SSTI——急性淋巴管炎急性淋巴管炎（acutelymphangitis）又稱為丹毒或流火侵犯皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管所致的急性炎癥不化膿，好發(fā)于四肢或面部可出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱，外周血白細(xì)胞通常升高，足癬及絲蟲病為常見的誘發(fā)因素多由A組溶血性鏈球菌所致，C組、G組溶血性鏈球菌少見，偶見由金葡菌引起第9頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)6分，星期五4.常見SSTI——急性淋巴管炎急性淋巴管炎（acutelymphangitis）治療：休息、抬高患肢。可用50%硫酸鎂局部濕敷早期輕癥感染可肌內(nèi)注射普魯卡因青霉素，成人每日40萬-160萬U，分1-2次，或口服阿莫西林或口服頭孢氨芐、頭孢拉定重癥患者應(yīng)住院接受青霉素G200萬Uq6h靜滴治療急性危重者宜給予耐酶青霉素或萬古霉素靜脈滴注第10頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)6分，星期五4.常見SSTI——急性蜂窩織炎急性蜂窩織炎（acutecellulitis）細(xì)菌侵入皮下、筋膜下及深部疏松結(jié)締組織而引起的急性化膿性炎癥常出現(xiàn)臨近淋巴結(jié)腫大，可形成局部膿腫、局部皮膚壞死易發(fā)因素：皮膚外傷、皮膚小損傷、皮膚感染第11頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)6分，星期五4.常見SSTI——急性蜂窩織炎急性蜂窩織炎（acutecellulitis）A組溶血性鏈球菌、其他β溶血性鏈球菌屬（如C組和G組溶血性鏈球菌）和金葡菌為主要的病原菌，在新生兒中B組溶血性鏈球菌有時(shí)亦可引起本病非化膿性蜂窩織炎的病原菌通常為β溶血性鏈球菌，可選用青霉素、阿莫西林或第一代、第二代頭孢菌素化膿性蜂窩織炎多為葡萄球菌感染，可選用耐酶青霉素或頭孢唑林；在CA-MRSA流行地區(qū)，應(yīng)予以多西環(huán)素或利奈唑胺等口服藥物重癥患者予以萬古霉素、利奈唑胺或達(dá)托霉素靜滴第12頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)6分，星期五4.常見SSTI——急性壞死性筋膜炎急性壞死性筋膜炎（acutenecrotizingfascilitis）一種廣泛、嚴(yán)重的皮膚軟組織感染，以皮下組織壞死為特征，尤其是筋膜壞死分型：I型為多種細(xì)菌的混合感染，病原體包括至少一種厭氧菌（大多為擬桿菌屬或消化鏈球菌），一種或多種兼性厭氧菌（除A組鏈球菌外的鏈球菌屬），腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬、變形桿菌屬）II型：也稱為溶血性鏈球菌壞疽，由A組溶血性鏈球菌單獨(dú)或合并其他細(xì)菌（多為金葡菌）引起，好發(fā)于四肢I(xiàn)II型：由海洋革蘭氏陰性病原菌（如弧菌屬）所致第13頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)6分，星期五4.常見SSTI——急性壞死性筋膜炎急性壞死性筋膜炎（acutenecrotizingfascilitis）細(xì)菌常見入侵途徑包括外傷（如撕裂傷、擦傷）、污染性腹部手術(shù)（如穿透性腹外傷、內(nèi)臟穿孔）或其他手術(shù)、直腸周圍膿腫、褥瘡或小腸穿孔臨床表現(xiàn)：局部皮膚紅、腫、熱、痛，質(zhì)軟，邊界不清，淋巴管炎和淋巴結(jié)炎少見起病3-5天內(nèi)，受累皮膚顏色逐漸發(fā)紫、發(fā)黑，出現(xiàn)大皰并破裂，可見明顯的皮膚壞疽（類似皮膚燒傷）本病進(jìn)展迅速，因此快速診斷十分重要，可提高生存率。影像學(xué)檢查在病程早期最為有用，CT和MRI提示皮下及面部水腫、組織內(nèi)氣體，可于蜂窩織炎相鑒別第14頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)6分，星期五4.常見SSTI——急性壞死性筋膜炎急性壞死性筋膜炎（acutenecrotizingfascilitis）治療一旦診斷成立，必須立即進(jìn)行外科清創(chuàng)。對(duì)高度懷疑患者，亦需直接外科干預(yù)。應(yīng)徹底清除壞死皮膚、皮下組織及筋膜，直到出現(xiàn)正常筋膜，敞開傷口24小時(shí)后通常需要再次檢查，以確保初次清創(chuàng)充分初始抗菌治療需覆蓋厭氧菌、腸桿菌科細(xì)菌、金葡菌及鏈球菌屬經(jīng)驗(yàn)性治療包括3