循證課件完整總結(jié)版

循證醫(yī)學課程0概論1循證醫(yī)學證據(jù)的檢索2書目數(shù)據(jù)庫的檢索3全文數(shù)據(jù)庫的檢索4隊列研究5描述性研究6病因與危險因素的研究與評價7實驗流行病學8Meta-分析9文獻質(zhì)量評價10Endnote的應用零概論〔課件〕循證醫(yī)學的定義循證醫(yī)學是指慎重、準確和明智地應用現(xiàn)有的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的權利、價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，對患者作出醫(yī)療決策。循證醫(yī)學證據(jù)的分類按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級(可靠性依此降低)：一級：所有RCT的系統(tǒng)評價或Meta分析；二級：單個的大樣本RCT三級：有對照組但未用隨機Trail四級：無對照的系列病例觀察五級：個案報道、臨床總結(jié)和專家意見循證醫(yī)學文獻的類型CochranereviewsSystematicreviewsMeta-analysisRCT〔Randomizecontrolledtrials)Reviewofeffectsorclinicaltrials循證醫(yī)學實踐：結(jié)合臨床經(jīng)驗和最正確證據(jù)對患者進行臨床決策的過程。循證醫(yī)學實踐的步驟—五步曲：1、提出問題2、檢索證據(jù)3、評價證據(jù)4、臨床決策5、后效評價循證醫(yī)學實踐的前提：提出問題。循證醫(yī)學的關鍵：證據(jù)及其質(zhì)量最正確臨床決策＝臨床經(jīng)驗＋最正確證據(jù)EBM常用的數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)：www萬方數(shù)據(jù)：wanfangdata中文科技期刊數(shù)據(jù)庫：cqvip中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)中國醫(yī)院數(shù)字圖書館：chkdPubMed:Cochranelibrary:Ovid數(shù)據(jù)庫：循證醫(yī)學—指南國立指南庫〔NationalGuidelineClearinghouseNGC〕由美國醫(yī)學會和美國衛(wèi)生健康方案協(xié)會聯(lián)合制作。--()加拿大醫(yī)學會臨床實踐指南html指南〔Guidelines〕由英國牛津的醫(yī)學科學研究院制作。一循證醫(yī)學證據(jù)的檢索5S檢索策略Select選擇適合的數(shù)據(jù)源Search如何全準查找證據(jù)Sort文獻的篩選與歸類Systematize文獻管理軟件的使用Strategy如何從證據(jù)中發(fā)現(xiàn)證據(jù)?1循證醫(yī)學證據(jù)的檢索根底知識檢索語法邏輯運算符：NOT>AND>OR-*+空格位置運算符：鄰近度算符WithNearNear#字段限定符in=截詞或通配符*?%$范圍運算符=,<,>,<=,>=其他運算符:,(,),“,〞/,#AND邏輯與：縮小檢索范圍，提高查準率

OR邏輯或：擴大檢索范圍，提高查全率

NOT邏輯非：縮小檢索范圍，提高查準率

e.g.檢索有關腫瘤藥物治療問題

分解為：腫瘤AND藥物治療

(cancerORcarcinomaORtumorORtumourORneoplasmOR…)AND(drugtherapyORchemotherapyORantineoplasticagentsORchemoembolizationOR…)檢索詞與檢索途徑檢索詞：表達信息需求和檢索課題內(nèi)容的根本單元，選擇恰當與否直接影響檢索效果。是主題檢索語言，主題詞和關鍵詞。檢索途徑：自由詞、主題詞、分類、標題、作者、期刊、機構等檢索途徑。主題詞：以人為標準化的優(yōu)選詞匯來表達文獻內(nèi)容的主題，叫主題詞(敘詞)?？山M配。關鍵詞：關鍵詞是自然標識詞，即非限定詞，即可選用標準化的主題詞，也可選用自由詞。醫(yī)學主題詞表：美國國立醫(yī)學圖書館邀請專家聚集約26,142個醫(yī)學主題詞并加以整理，使之標準化，編制成的一個表，即?醫(yī)學主題詞表?(MedicalSubjectHeadings，簡稱Mesh)。MeSH附有各種參照和注釋，它是對生物醫(yī)學文獻進行標引和檢索的依據(jù)。檢索策略檢索策略是指在分析信息需求的根底上，選擇適當?shù)臄?shù)據(jù)庫并確定檢索途徑和檢索詞，確定各詞之間的邏輯關系與檢索步驟，制定出檢索表達式并在檢索過程中修改和完善檢索表達式。根據(jù)循證目的，明確檢索來源、檢索時間和文獻語種，系統(tǒng)全面地制定檢索策略。檢索策略制定分析檢索課題所包含的概念，對每個概念進行檢索，明確檢索要求，科研檢索包括：立題查新檢索，鑒定〔論證〕查新檢索和解決一般性問題的檢索等。選擇檢索工具，確定檢索方法選擇檢索途徑，確定檢索標識，用邏輯運算式表達課題的檢索要求查找文獻線索循證檢索策略的制定研讀和提煉課題相關的論文與綜述參考相似系統(tǒng)綜述的檢索策略PICOS原那么將問題分解為主題詞或關鍵詞確定檢索來源、時間、語種等利用邏輯運算符組配檢索式先預檢索，根據(jù)結(jié)果修正完善檢索策略補充檢索，人工檢索灰色文獻，聯(lián)系作者擴大檢索范圍，提高查全率1.主題詞擴展+上位詞+多個主題詞+相關詞選用多個入口詞Entryterms2.OR連接不同檢索詞+同義+近義詞+自由詞3.截詞檢索：詞尾加截詞符*擴展,4.通配符擴展檢索：?單詞中，擴大單詞變形5.使用索引詞表INDEX多個檢索詞OR連接6.取消檢索詞中的“-〞，擴大檢索范圍縮小檢索范圍，提高查準率1.主題詞不擴展，使用下位詞，專指主題詞2.主題詞/副主題詞組配檢索3.限定字段，limits，字段內(nèi)檢索4.運算符縮小檢索范圍，AND、WITH、NEAR、NOT5.屏幕瀏覽取詞，擴大閱讀，可先自由詞檢索，再找標準的主題詞+副主題詞6.通過“Suggest〞功能選詞，參考詞檢索檢索步驟1、分析檢索課題，明確檢索要求、時間、范圍2、選擇檢索工具、確定檢索方法[追溯法、常用法〔順查法,倒查法,抽查法〕、分段法]3、檢索途徑、明確檢索標識、制定檢索策略4、查找文獻線索〔論文題目、著者、文獻出處〕5、索取原始文獻循證醫(yī)學檢索循證醫(yī)學實踐發(fā)現(xiàn)和提出問題提出問題確定檢索詞和檢索工具檢索證據(jù)檢索方法和過程檢索結(jié)果的分析評價證據(jù)將得到的結(jié)論用運到實際臨床決策被檢出相關文獻量查全率：R=相關文獻總量?被檢出相關文獻量查準率：P=被檢出文獻總量未檢出相關文獻量?漏檢率：M=相關文獻總量?被檢出非相關文獻量誤檢率：N=被檢出文獻總量二書目數(shù)據(jù)庫的檢索CBMEMBASEPUBMED引文數(shù)據(jù)庫三全文數(shù)據(jù)庫的檢索1.常見期刊全文數(shù)據(jù)庫2.如何快速獲取全文3.文獻代理全文數(shù)據(jù)庫SciencedirectSpringerlinkOvidEbscoProQuestBlackwellWileyHighwireIngentaMdconsultNetlibraryKluwerOxfordNaturePressScienceOnlineACS

ACMDigitalLibrary

AIP

AMS

AnnualReviews

BVD

CambridgeUniversityPress

EBRARY

Gale

GenomeDatabase

IEEE

IOP

Jstor

Karger

Lexis

Nap

NASA

Rsc

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WorldSciNet登陸全文數(shù)據(jù)庫的方法學校圖書館-校園網(wǎng)文獻代理效勞器Ez-proxyVPN虛擬網(wǎng)絡賬號密碼網(wǎng)上查找文獻資料的途徑1、學校圖書館的文獻數(shù)據(jù)庫或館藏資源2、網(wǎng)絡免費文獻數(shù)據(jù)庫3、Google學術搜索4、朋友或原作者索取5、網(wǎng)絡社區(qū)論壇求助6、賬號/密碼7、VPN或網(wǎng)站破解8、代理或者EZ醫(yī)學類常用的收費文獻數(shù)據(jù)庫SciencedirectOvidSpringerBlackwellWileyProQuestIngentaSelectEbsco四隊列研究五描述性研究六病因與危險因素的研究與評價七實驗流行病學八Meta分析本節(jié)內(nèi)容什么是Meta分析？Meta分析的數(shù)據(jù)提取數(shù)據(jù)處理方法納入研究的異質(zhì)性分析4一.Meta分析開展歷史Meta分析作為一種研究方法于20世紀70年代開始出現(xiàn)于醫(yī)學健康領域;80年代關于Meta分析的研究報告開始增多，并逐漸應用到臨床醫(yī)學的各個領域;90年代初，國內(nèi)學者開始利用Meta分析方法開展疾病的診斷、治療、干預及決策等臨床各領域的研究，并取得了一些令人欣喜的成果。這種對文獻定量分析的系統(tǒng)評價方法，比以往的文獻綜述更具客觀性。5Meta分析是為到達統(tǒng)一研究目的，對收集到的多個研究進行的綜合統(tǒng)計分析，是數(shù)據(jù)收集和相關信息處理的一系列原那么和過程。6Meta分析的用途增加統(tǒng)計學的檢驗成效定量估計研究效應的平均水平評價研究結(jié)果的不一致性通過亞組分析，得出一些新的結(jié)論尋找新的假說和研究思路節(jié)省研究，有助于循證醫(yī)學的開展7增加統(tǒng)計學檢驗成效單個研究結(jié)果可能會因為樣本量偏小，而使結(jié)果出現(xiàn)“無統(tǒng)計學意義〞的結(jié)論，或者取得“有統(tǒng)計學意義〞的結(jié)論把握度不夠大。Meta分析綜合多個研究，無形中擴大了樣本量，提高了檢驗成效8定量估計研究效應的平均水平多個研究的結(jié)果可能在程度上和方向上出現(xiàn)不一致，有些結(jié)果可能彼此矛盾；Meta分析的結(jié)論是多個研究結(jié)果的平均水平，結(jié)論比擬明確，而且更加精確。9評價研究結(jié)果的不一致性多個研究由于研究水平、研究對象、樣本含量等不一樣，其研究質(zhì)量可能有很大差異；Meta分析可以考察研究間變異的來源，估計可能存在的偏倚；如果多個研究的同質(zhì)性較好，那么Meta分析的結(jié)果就更具有普遍性10通過亞組分析得出新的結(jié)論單個研究受樣本含量限制，如果作亞組分析，往往會得出不準確甚至是錯誤的結(jié)論；Meta分析將多個同類研究按一定的協(xié)變量分組后作亞組分析，探討Meta分析結(jié)果與這些協(xié)變量的關系，增加Meta分析結(jié)論的針對性和說服力11尋找新的假說和研究思路Meta分析可以探討單個研究中示說明的某些問題，發(fā)現(xiàn)以往研究的缺乏之處，提出新的研究課題和研究方向12節(jié)省研究，有助于循證醫(yī)學的開展當研究受制于某些條件，如時間或研究對象等的限制時，Meta分析不失為一種選擇，可比一項大規(guī)模代價高昂甚至是難以實現(xiàn)研究更為科學；Meta分析是獲取和評價大量文獻的科學方法，將有助于研究者對文獻進行再分析、判定與評價，從而在有限的時間內(nèi)獲取更多所需的信息，與循證醫(yī)學的思想完全一致，成為循證醫(yī)學科學獲取、評價和應用最正確證據(jù)的重要手段。13Meta分析是系統(tǒng)評價中一個可選擇的部份系統(tǒng)評價Meta分析14Meta分析與系統(tǒng)評價關系Meta分析是一種將多個研究結(jié)果進行定量合成分析的統(tǒng)計學方法；系統(tǒng)評價并非必須進行Meta分析，是否作Meta分析需視納入研究是否有足夠相似性；Meta分析也并非一定要作系統(tǒng)評價；15對多個同質(zhì)性研究進行Meta分析的系統(tǒng)評價稱為定量系統(tǒng)評價；如因納入研究同質(zhì)性差而進行描述性分析的系統(tǒng)評價稱為定性系統(tǒng)評價。16Meta分析的條件兩個或兩個以上的研究；各研究之間的特性沒有可影響它們結(jié)果的差異；——考慮由方法學帶來的異質(zhì)性各研究的結(jié)果采用相似的方法進行測量；——結(jié)果能夠合并各研究的資料都可用〔當有的資料僅局部可用時應多加留神〕17確定文獻的納入排除標準確定研究對象的納入和排除標準確定數(shù)據(jù)庫PUBMED制定文獻檢索策略EMBASECochrane評價標準評價研究質(zhì)量ISI漏斗圖評價發(fā)表偏倚BeggtestEggertest計數(shù)資料OR驗檢性質(zhì)同固定效應模型計算合并效應量隨機效應模型計量資料WMD敏感性分析小結(jié)和分析研究結(jié)果最后評估修正研究小組成員參與相關專家參與形成系統(tǒng)評價結(jié)果18二、提取資料目的：將原始研究中可用的資料提取出來，便于集中分析；在提取過程中，對資料進行質(zhì)量分析和評價；將原始資料條理化，方便讀者了解資料；19陳列原始資料，便于讀者對評價人的工作進行評價，以評估系統(tǒng)評價的準確性；某些雜志可能需要評價人在文章內(nèi)附上資料提取表。20資料提取設計資料提取表格提取的主要內(nèi)容：1.基線資料——研究措施執(zhí)行前，被研究對象的根本特征2.質(zhì)量資料(Cochrane偏倚風險表)3.效應指標——衡量生物學改變的指標211.基線資料一般資料(試驗名稱、作者、國籍等)病人根本資料(年齡、性別、嚴重度、病程等)試驗干預措施(治療方法、劑量、療程，對照措施等)2223242.質(zhì)量資料(Cochrane偏倚風險表)25263.效應指標27二分類資料的合并統(tǒng)計量28什么是二分類結(jié)果？吸煙與不吸煙，痛與不痛，死亡與生存等。每位觀察對象處于兩種互相排斥的狀態(tài)之一。29機遇的表達方式危險度(risks)和時機(odds)是將機遇數(shù)據(jù)化表達的方式對于二分類事件，危險度和時機是表達兩種狀態(tài)中的一種發(fā)生的機遇30危險度(Risk)24個人滑雪，6個人摔倒滑倒的危險度=6個摔倒的人/24個滑雪人=6/24=0.25=25%∴Risk=關注事件的數(shù)量/觀察對象的總數(shù)31時機(Odds)24個人滑雪，6個人滑倒滑倒的時機=6個滑倒的人/18個沒有滑倒的人=0.33〔不采用百分比%〕∴Odds=關注事件的數(shù)量/未發(fā)生事件的數(shù)量32危險度和時機相差多大？某研究對照組的164個患者中有130個無效，那么無效的機遇：〔大概率事件〕危險度(Risk)=130/164=0.79;時機(Odds)=130/34=3.82另一研究對照組的63個患者中有4個無效，那么無效的機遇：〔小概率事件〕小概率事件一般多采用0.01～0.05兩個值。Risk=4/63=0.063即事件發(fā)生的概率在0.01以下或0.05以下的事件Odds=4/59=0.06833用語言描述：危險度滑倒的機遇是四分之一，即25%時機滑倒的機遇是未滑倒人數(shù)的三分之一每滑倒一個就有三個不滑倒滑倒的機遇是一對三34Riskratio(relativerisk)Riskratio(relativerisk)RR0.92:治療組的事件危險度治療組中發(fā)生事件的危險性是對照組中發(fā)生事件的危險性的Risk=119/164患病痊愈合計92%；=0.726治療組11945164治療使發(fā)生事件的危險性減少到約對照組的事件危險度對照組1303416490%；治療減少了8%的發(fā)生事件的危險性合計24979328Risk130/164=0.793Riskratio=0.726/0.793=0.92RR=Riskontreatment÷Riskoncontrol35Oddsratio〔OR〕Oddsratio〔OR〕患病痊愈合計治療組的事件時機治療組11945164=119/45=2.64對照組13034164OR0.69：合計24979328對照組的事件時機治療使發(fā)生事件的時機減少到約130/34=3.8270%；治療減少了30%的發(fā)生事件的時機。Oddsratio2.64/3.82=0.69OR=Oddsontreatment÷Oddsoncontrol36Summary小概率事件——使用RR或OR大概率事件——使用RR前瞻性研究——使用RR或OR回憶性研究——只用OR372檢驗的根本思想處理組發(fā)生數(shù)未發(fā)生數(shù)合計甲aba+b乙cdc+d即合計a+cb+dn四格表資料的根本形式38意向性分析〔Intentiontotreatanalysis，ITTanalysis〕意向性分析是一種基于治療初始的，而不是著眼于治療結(jié)束時的最終管理的分析方法。——Intentiontotreatanalysisisananalysisbasedontheinitialtreatmentintent,notonthetreatmenteventuallyadministered.39目的意向性分析認為在治療開啟時的每個參與者，都是試驗的一局部，無論其是否完成試驗?！狥orthepurposesofITTanalysis,everyonewhobeginsthetreatmentisconsideredtobepartofthetrial,whethertheyfinishitornot.40作用防止在干預研究試驗中出現(xiàn)可能使觀察者的判斷產(chǎn)生偏差的因素。——ITTanalysisisintendedtoavoidvariousmisleadingartifactsthatcanariseininterventionresearch.41資料的類型計量資料計數(shù)資料等級資料〔數(shù)值變量〕〔無序分類變量〕〔有序分類變量〕對每一觀察對象對觀察對象按屬對觀察對象按屬用定量的方法，性或類型分組計性或類型程度的測定某項指標所數(shù)所得的資料。不同分組計數(shù)，得的資料。一般但各屬性或類型每個對象之間沒有度量衡單位，之間又有程度的每個對象之間有有量的差異，只差異。量的區(qū)別。有質(zhì)的區(qū)別42例：某地調(diào)查高血壓的患病情況。每人的血壓：以mmHg計計量資料以舒張壓≥90mmHg為高血壓，結(jié)果在1000人中有10名高血壓患者，99名非高血壓患者，整理后的資料計數(shù)按低血壓、正常、高血資料壓分組所得。等級資料43Effectofhistamine2receptorantagonistsversussucralfateonstressulcerprophylaxisinmechanicallyventilatedpatients:ametaanalysisof10randomizedcontrolledtrials——研究H2RA和Sucralfate在預防需要機械通氣的病人發(fā)生應激性潰瘍的比擬情況4445(2)連續(xù)性變量以計量資料記錄實驗數(shù)據(jù)的研究〔Mean±SD〕如身高，體重，血藥濃度等46什么樣的連續(xù)性資料可以合并？可計算均數(shù)和標準差的資料可以將數(shù)據(jù)加合在一起〔資料有區(qū)間或比值〕均數(shù)值居中〔分布根本正態(tài)〕數(shù)據(jù)來自于所有觀察對象各組的均數(shù)，標準差和樣本含量都可用4748計量資料進行META分析時，對連續(xù)性變量資料，進行META分析時，怎樣選擇效應量指標呢？主要包括：加權均數(shù)差〔WeightedMeanDifference，WMD〕標準化均數(shù)差〔StandardMeanDifference，SMD〕492.適用范圍：加權均數(shù)差(WMD)－－度量衡單位相同的連續(xù)性變量研究標準化均數(shù)差(SMD)－－度量衡單位不同的和均數(shù)相差較大的連續(xù)性變量研究503.意義加權均數(shù)差(WMD)－－－消除了絕對值大小對結(jié)果的影響，以研究原有的度量衡真實的反映了試驗效應，應用時易于理解標準化均數(shù)差(SMD)－－－不僅消除了絕對值大小的影響，還消除了度量衡對結(jié)果的影響，解釋結(jié)果時要慎重！51考前須知首次提取數(shù)據(jù)要保證數(shù)據(jù)的完整性；數(shù)據(jù)提取完成后要核對；核對完成后要對數(shù)據(jù)進行整理；最好是兩個人獨立進行52納入研究的異質(zhì)性分析53抽樣總體樣本推斷54META分析原理把不同研究者對相同問題進行的研究看作:從同一總體中進行抽樣得到的一個隨機樣本，如果他們都是按照相同的設計得到的研究結(jié)果，并且我們可以獲得每一項研究的結(jié)果，綜合分析后，就可以通過增加樣本量得到一個更為可靠的綜合的結(jié)果〔同質(zhì)性〕。55異質(zhì)性的種類任何研究間的變異都可稱為異質(zhì)性；方法學異質(zhì)性臨床異質(zhì)性統(tǒng)計學異質(zhì)性56方法學異質(zhì)性〔Methodologicalheterogeneity〕方法學變異主要由：研究類型的不一致RCTvs非隨機對照研究；不同質(zhì)量的研究。57臨床異質(zhì)性〔Clinicalheterogeneity〕觀察對象年齡，性別，人種，疾病程度，病程長短;干預措施劑量，給藥途徑，療程結(jié)果測量指標量度，測量時間，測量方法58統(tǒng)計學異質(zhì)性〔Statisticalheterogeneity〕由不同研究間療效之間的變異造成。特點：基于數(shù)據(jù)計算的結(jié)果用Chisquare〔x2〕檢驗P值59異質(zhì)性的判定PofHeterogeneity>0.10——肯定沒有異質(zhì)性PofHeterogeneity<0.05——肯定有異質(zhì)性0.05<PofHeterogeneity<0.102——結(jié)合I綜合考慮2分析，P值為定性分析，只能說有無異質(zhì)性，不能說明異質(zhì)性的程度。。60異質(zhì)性分析2I：異質(zhì)性的定量分析2QdfI=QQistheChisquaredstatisticdfisthedegreesoffreedom22I值從0%至100%，0%時無異質(zhì)性，I值越大，異質(zhì)性越大；2I描述了去除抽樣誤差〔機遇〕后的異質(zhì)性。61異質(zhì)性分析Howmuchistoomuchheterogeneity？一般說來，用I225%，或50%，或75%將異質(zhì)性劃分為低，中，高；但一般不宜機械應用；2I大于50%可認為有實質(zhì)性的異質(zhì)性。62何時做異質(zhì)性分析Meta分析前先做臨床異質(zhì)性分析；一般說來，異質(zhì)性資料不能合并；〔數(shù)據(jù)統(tǒng)計后〕無異質(zhì)性資料的合并采用固定效應模型；63如合并分析顯示異質(zhì)性時，仔細分析異質(zhì)性原因和來源；方法1.敏感性分析2.亞組分析64敏感性分析目的：探討方法和資料的微小變化是否會引起結(jié)果發(fā)生相應的改變？數(shù)據(jù)處理：合并具有異質(zhì)性結(jié)果的效應量，導入STATA軟件運算后得出結(jié)果。方法：納入/排除低質(zhì)資料納入/排除某些研究65亞組分析推測某些因素可能改變干預的效果66結(jié)果：找到異質(zhì)性來源，刪除該篇文章后，異質(zhì)性消失：采用固定效應模型報到結(jié)果；異質(zhì)性依然存在：采用隨機效應模型。67臨床同質(zhì)性vs統(tǒng)計學同質(zhì)性Meta分析〔poolinganalysisacrossstudies固定效應模型68臨床同質(zhì)性vs統(tǒng)計學異質(zhì)性臨床同質(zhì)性資料由于系統(tǒng)誤差或機遇因素可出現(xiàn)統(tǒng)計學異質(zhì)性；多于10個研究，采用Meta回歸分析；少量研究，采用隨機效應模型合并；69臨床異質(zhì)性vs統(tǒng)計學同質(zhì)性臨床異質(zhì)性資料也可能出現(xiàn)統(tǒng)計學同質(zhì)性；不合并分析，以免誤導；亞組分析，直到各亞組內(nèi)無異質(zhì)性；70臨床異質(zhì)性vs統(tǒng)計學異質(zhì)性不合并分析；亞組分析，直到各亞組內(nèi)無異質(zhì)性；一般情況只做各亞組合并療效〔subtotal〕特殊情況，各亞組間進行合并分析〔total〕；例：青蒿素預防日本血吸蟲感染，既要分析不同服藥方案的效果，又要分析青蒿素總的預防效果71異質(zhì)性分析與統(tǒng)計模型異質(zhì)性分析Meta分析統(tǒng)計模型臨床同質(zhì)性vs統(tǒng)計學同質(zhì)性合并分析固定效應模型臨床同質(zhì)性vs統(tǒng)計學異質(zhì)性合并分析隨機效應模型臨床異質(zhì)性vs統(tǒng)計學同質(zhì)性一般不合并如合并，固定效應模型臨床異質(zhì)性vs統(tǒng)計學異質(zhì)性一般不合并如合并，隨機效應模型72發(fā)表偏依Meta分析所選取的原始研究報告在很大程度上存在著發(fā)表偏倚(Publicationbias)，作者往往只把陽性結(jié)果的試驗拿來寫論文，編輯部也往往注重發(fā)表陽性結(jié)果的論文。73發(fā)表偏倚的分析：用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。用Begg及Egger檢驗74〔一〕漏斗圖分析漏斗圖：根據(jù)研究規(guī)模來評估效果的散點圖，以效應估計值作為橫坐標，樣本量或效應量的標準誤〔或標準誤的倒數(shù)，即精確度〕作為縱坐標。75漏斗圖分析根據(jù)圖形的不對稱程度判斷Meta分析中有無偏倚；基于治療效應的精確度隨樣本量增大而增加這一事實，假設無發(fā)表偏倚那么表現(xiàn)為下面大上面小的漏斗狀。繪制漏斗圖，需要納入較多的研究個數(shù)，原那么上要求5個點以上。76圖針灸治療中風的49個試驗的漏斗圖分析〔TangTL,1999〕樣本量大的研究結(jié)果集中在圖形上如果Meta分析部一個較窄中沒有偏倚，的范圍內(nèi)圖形構成一個對稱的倒置“漏斗〞；如果圖形樣本量小的呈現(xiàn)明顯的不研究結(jié)果通對稱，說明偏常分散在圖倚可能存在(見形底部很寬右圖)的范圍內(nèi)77三、STATA軟件的應用展示1.計算OR值2.計算WMD值3.異質(zhì)性的判斷4.估計發(fā)表偏倚1九文獻質(zhì)量評價表循征醫(yī)學證據(jù)分級水平及依據(jù)推薦分級治療、預防、病因的證據(jù)A高質(zhì)量RCTs的系統(tǒng)綜述B單個大樣本RCTC未使用RCT但設計很好的隊列研究、病例對照研究或無對照的系列病例觀察D專家個人意見、個例報告7系統(tǒng)評價(Systematicreviews,SR)系統(tǒng)評價(系統(tǒng)綜述)是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或末發(fā)表的相關的臨床研究文章。用統(tǒng)一的科學評價標準，篩選出符合標準、質(zhì)量好的文獻，用定性或定量的方法進行綜合，去粗取精，去偽存真，得出可靠的結(jié)論。同時，隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)及時更新。8Meta分析的根本步驟提出問題，制定研究方案檢索資料選擇符合納入標準的研究納入研究的質(zhì)量評價提取納入文獻的數(shù)據(jù)信息資料的統(tǒng)計學處理敏感性分析形成結(jié)果報告9文獻質(zhì)量評價的必要性Garbagein,Garbageout!Ifyouinputwrongdata,theoutputwillalsobewrong.10系統(tǒng)綜述的質(zhì)量取決于納入的原始研究的質(zhì)量。納入差質(zhì)量原始研究的Meta分析是不可能得到高質(zhì)量的結(jié)果?！啊璭venelegantstatisticalmanipulations,whenperformedonbiasedrubble,areincapableofgeneratingunbiasedpreciousstones.〞–IainChalmers11文獻質(zhì)量評價是所有系統(tǒng)綜述非常重要且是不可缺少的局部納入低質(zhì)量研究可改變研究的結(jié)果；Meta分析中納入低質(zhì)量研究有可能夸大治療效果；評估偏倚對納入研究的質(zhì)量的影響及由此造成的對系統(tǒng)評價的影響；12其實很多綜述稱“系統(tǒng)綜述〞，但是卻沒有文獻質(zhì)量評價13研究方法學質(zhì)量的評價內(nèi)在真實沒有偏倚14用來研究異質(zhì)性來源用質(zhì)量來評價結(jié)果的可信性用于解讀證據(jù)的強度尋找研究的突破點15Toolsforassessingqualityandriskofbias評分類質(zhì)量評價的每一條均有分值總分是每一條分值的總和例如：1.用于評價隨機對照實驗〔Randomizedcontroltrail,RCT)的JadadScale2.評價診斷學實驗的QUADASTool16清單類?質(zhì)量評價的每一條為YES，NO，或者是UNCLEAR?沒有總分值例如：CochraneHandbookCochraneHandbook17何處做質(zhì)量分析?在制訂課題方案書的時候制定質(zhì)量評價標準和質(zhì)量評價方法；?將研究納入之后，資料提取之前即進行正式的質(zhì)量評價；?通常由兩個評價人獨立進行；18RCT文獻質(zhì)量評價JadadScaleCochraneHandbook19JadadScale描述隨機方法并正確：2/1/0雙盲并正確：2/1/0沒有失訪或退出：1/05分為高質(zhì)量研究34分為較高質(zhì)量研究12分為低質(zhì)量研究適用條件：各質(zhì)量指標均十分清楚201.隨機分組序列的產(chǎn)生方法?2分：通過計算機產(chǎn)生的隨機序列或隨機數(shù)表產(chǎn)生的序列?1分：試驗提到隨機分配，但產(chǎn)生隨機序列的方法未予交待?0分：半隨機或準隨機試驗，指采用交替分配病例的方法，如入院順序、出生日期單雙數(shù)212.雙盲法?2分：描述了實施雙盲的具體方法并且被認為是恰當?shù)?。例如：采用完全一致的撫慰劑等?1分：試驗僅提及采用雙盲法?0分：試驗提及采用雙盲，但方法不恰當。例如：比擬片劑與注射劑而未提及使用雙偽法223退出與失防?1分：對退出與失防的病例數(shù)和退出理由進行了詳細的描述?0分：沒有提到退出與失防23Jadad評分的缺點過分強調(diào)雙盲,沒有涉及分配隱藏受研究報告質(zhì)量影響較大外科手術的文章評分低24CochraneHandbook25cochranehandbook5_0_1第八章:Table8.5.c:Criteriaforjudgingriskofbiasinthe‘Riskofbias’assessmenttool26AssessmentofriskofbiasSequencegeneration〔隨機分配方案產(chǎn)生〕Allocationconcealment〔分配方案隱藏〕Blinding〔盲法〕Incompleteoutcomedata〔結(jié)果數(shù)據(jù)不完整〕Selectiveoutcomereporting〔選擇性報告結(jié)果〕Otherbias〔其它影響真實性因素：無其它偏倚〕27Foreachentry,1.Ananswer‘Yes’indicatesalowriskofbias.——Yes:低度偏倚2.Ananswer‘No’indicateshighriskofbias.——No:高度偏倚3.Ananswer‘Unclear’indicatesunclearorunknownriskofbias.——Unclear：缼乏相關信息或偏倚情況不確定28〔1〕Sequencegeneration隨機分配方案產(chǎn)生正確：采用隨機數(shù)字表、計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字、拋硬幣、擲骰子或抽簽等方法不正確：按患者生日、住院日或住院號等的末尾數(shù)字的奇數(shù)或偶數(shù)交替分配方法；或者根據(jù)醫(yī)生、患者、實驗檢查結(jié)果或干預措施的可獲得性分配患者入組不清楚：根據(jù)干預措施的可獲得性文中信息不詳，難以判斷正確與否29〔2〕Allocationconcealment完善：分配方案隱藏中心隨機，包括采用、網(wǎng)絡和藥房控制的隨機按順序編號或編碼的相同容器按順序編碼、密封、不透光的信封不完善：公開隨機分配序列如列出隨機數(shù)字未密封、透光或未按順序編號的信封交替分配根據(jù)住院號、生日等末尾數(shù)字的奇數(shù)或偶數(shù)不清楚：未提及分配方案隱藏提供的信息不能判斷是否完善，如使用信封，但未描述是否按順序編碼、密封、不透光30〔3〕Blinding正確：盲法沒有采用盲法，但結(jié)果判斷和測量不會受影響對患者和主要研究人員采用盲法，且盲法不會被破壞對結(jié)果測量者采用盲法，未對患者和主要研究人員采用盲法，但不會導致偏倚不正確：未采用盲法或盲法不完善，結(jié)果判斷或測量會受影響對患者和主要研究人員采用盲法，但盲法可能被破壞對患者和主要研究人員均未采用盲法，可能導致偏倚不清楚:信息不全，難以判斷是否正確文中未提及盲法31〔4〕Incompleteoutcomedata完整：結(jié)果數(shù)據(jù)不完整無缺失數(shù)據(jù)；缺失數(shù)據(jù)不影響結(jié)果分析〔生存分析中缺失值〕；組間缺失的人數(shù)和原因相似；缺失數(shù)據(jù)缺乏以對效應值產(chǎn)生重要影響；缺失數(shù)據(jù)采用恰當方法賦值不完整：組間缺失的人數(shù)和原因不平衡；缺失數(shù)據(jù)足以對效應值產(chǎn)生重要影響；采用“astreated〞分析(實際治療分析)，但改變隨機入組時干預措施的人數(shù)較多；不恰當應用簡單賦值不清楚：信息不全，難以判斷數(shù)據(jù)是否完整〔缺失人數(shù)或原因未報〕；文中未提及數(shù)據(jù)完整性問題32〔5〕Selectiveoutcomereporting選擇性報告結(jié)果無選擇性報告結(jié)果：有研究方案，且系統(tǒng)評價關心的方案中預先指定的結(jié)果指標〔主要和次要結(jié)果〕均有報告；沒有研究方案，但所有期望的結(jié)局指標，包括在發(fā)表文獻中預先指定的指標均有報告有選擇性報告結(jié)果：未報告所有預先指定的主要結(jié)局指標；報告的一個或多個主要結(jié)局指標采用預先未指定的測量和分析方法；報告的一個或多個主要結(jié)局指標未預先指定；系統(tǒng)評價關心的一個或多個結(jié)局指標報告不完善，以致不能納入行meta分析；未報告重要的結(jié)局指標不清楚：信息不全，難以判斷是否存在選擇性報告結(jié)果33〔6〕Otherbias：其它影響真實性因素〔有無其它偏倚〕無：納入研究無其它偏倚來源有：至少存在一種重要偏倚風險與使用的研究設計方案相關的偏倚提前終止研究〔數(shù)據(jù)原因或正規(guī)終止原那么〕明顯基線不平衡聲稱有欺騙行為其它問題不清楚：信息不全，難以判斷是否存在重要偏倚發(fā)現(xiàn)的問題是否導致偏倚，理由或依據(jù)缺乏34SummaryassessmentsoftheriskofbiasforeachstudyLowriskofbias:Lowriskofbiasforallkeydomains;anyplausiblebiasisunlikelytoseriouslyalterthestudyresults.Unclearriskofbias:Unclearriskofbiasforoneormorekeydomains;anyplausiblebiasraisessomedoubtaboutthestudyresults.Highriskofbias:Highriskofbiasforoneormorekeydomains,anyplausiblebiasmayseriouslyweakenconfidenceintheresults.35如何評價納入研究質(zhì)量各評價指標都是Yes：發(fā)生偏倚的可能性最低；其中一項以上Unclear：有發(fā)生相應偏倚的中等度可能性；其中一項以上No：有發(fā)生相應偏倚的高度可能性。36隨機分配、分配隱藏、選擇性報告是評估每一篇納入研究的偏倚風險。盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、其它偏倚來源那么要針對每一篇納入研究中的不同研究結(jié)果進行評估，強調(diào)同一研究中不同研究結(jié)果受偏倚影響程度不同。37質(zhì)量評價考前須知兩個以上評價人獨立評價；可咨詢專業(yè)人員和方法學家；不同意見討論解決，如仍有分歧，咨詢第三位評價人；仍不能解決，咨詢專業(yè)人員或者組織38評價某個研究某個研究結(jié)果的偏倚風險；評價某個研究所有研究結(jié)果的偏倚風險；評價多個研究某個研究結(jié)果的偏倚風險；評價某個系統(tǒng)綜述的偏倚風險。39非隨機對照試驗的系統(tǒng)評價方法根本步驟：同隨機對照試驗但目前沒有公認的、標準的手冊和方法40診斷性研究證據(jù)的評價和應用十Endnote的應用文獻管理軟件簡介5EndnoteandEndnoteWebReferenceManagerRefvizBiblioscapeRefworksNoteExpress醫(yī)學文獻王Paperworks——免費參考文獻管理軟件PowerRef——參考文獻管理系統(tǒng)文獻之星其它書籍管理——BookWhere7+最受歡送的文獻管理工具第一個基于網(wǎng)絡的文獻管理軟件8一、EndNote簡介二、EndNote的功能三、EndNote的使用安裝和文獻庫〔library)的建立文獻的導入與管理利用EndNote管理、下載全文利用EndNote編寫參考文獻9一、EndNote簡介10為什么需要文獻管理文獻調(diào)研已經(jīng)成為科研工作必不可少的局部，文獻調(diào)研據(jù)統(tǒng)計花在文獻方面的時間甚至會占到整個科占到整個科研活動的80%！研活動的80%個人保存的文獻越來越多，光靠記憶和文件夾來管理越來越不現(xiàn)實。撰寫文章過程中，參考文獻的插入和整理一參考文獻的插入和整理一直是令人頭疼的事〔不同期刊要求的格式不直是令人頭疼的事同〕。11EndNote簡介ISIThomsonReuters公司產(chǎn)品，ISIThomsonReuters公司產(chǎn)品，因此與該公司的其他產(chǎn)品兼容性最好，因此與該公司的其他產(chǎn)品兼容性最好，典型的如WebofKnowledge數(shù)據(jù)庫平臺典型的如WebofKnowledge數(shù)據(jù)庫平臺用途用途〔文摘信息〕—可以拓展到全文管理書目管理書目管理論文閱讀幫手，管理閱讀筆記、批注論文閱讀論文寫作〔主要是參考文獻引用插入〕論文寫作12EndNote的其他特點EndNote在很多數(shù)據(jù)庫、搜索引擎和圖書館的搜索結(jié)果中都有專有的導出格式。專有的導出格式在EndNote里可以直接在線檢索數(shù)據(jù)庫〔通過圖直接在線檢索數(shù)據(jù)庫書館聯(lián)機檢索專用Z39.50協(xié)議〕，但是無法對沒使用Z39.50協(xié)議的數(shù)據(jù)庫進行檢索，典型的例如ScienceDirect。13EndNote提供了很多文獻、導入的過濾器導出導入的過濾器導出的文獻書目格式和寫文章的模版，這些都可的文獻書目格式寫文章的模版以根據(jù)自己的需要進行改動和重建。改動和重建EndNote的文獻庫也可以在其他軟件工具中可以在其他軟件工具中使用，同時提供了免費注冊使用的EndNoteWeb,使用兩者可以交換數(shù)據(jù)。交換數(shù)據(jù)14二、EndNote的功能二、EndNote的功能15Endnote的主要功能OnlinesearchtoolOnlinesearchtool收集不同數(shù)據(jù)庫的資料在本地建立數(shù)據(jù)庫ReferenceandimagedatabaseReferenceandimagedatabase全文管理筆記管理簡單分析BiblographyandmanuscriptmakerBiblographyandmanuscriptmaker自動進行參考文獻格式編排16EndNote的根本功能LibraryAuthor期刊去格式OYear庫庫據(jù)據(jù)數(shù)數(shù)u要FtiTitlepltu求etr文獻S的tJournal拷貝到y(tǒng)le文期刊模版Abstract獻……格式投稿文獻管理文獻分析17題名Title作者Author刊名Journal.Year,Volume(Issue).Pages刊名Journal.Year(Issue).Pages文摘Abstract機構AuthorAddress18程序模塊根本功能其它數(shù)據(jù)庫建立的四種方式及注意常見的處理，事項〔通配符，起止年代，檢及其它注意事數(shù)據(jù)庫的建立索策略的儲與調(diào)用〕、拷貝、項復制、刪除等，批量更換重復、排序、統(tǒng)計、查找、欄位顯示與隱藏、查找重復、數(shù)數(shù)據(jù)庫的管理據(jù)庫輸出、全文管理〔PDF、圖片、表格、其它文件〕、鏈接轉(zhuǎn)換等、合并數(shù)據(jù)庫，group，smart組，groupset，如何引用文獻，引用的幾種方式，輸出格式的修改，論文模數(shù)據(jù)庫的使用板，文獻簡單分析等19三、EndNote的使用20建立庫文件〔Library〕EndNote的管理單位是Library，既可以按不同主題，也可以為每次檢索建立Library。建庫的考前須知建庫的考前須知為了以前方便保存和管理，第一次啟動EndNote的畫面為了以前方便保存和管理，請將Library庫文件保存在在窗口中選擇翻開存請將Library庫文件保存在非系統(tǒng)盤，最好是專用目錄。非系統(tǒng)盤，最好是專用目錄。庫的保存在的Library或者新庫的保存建一個。每個庫文件，都會有一個對應的“同名.Data〞文件目錄，組成完整的文獻庫，保存的時候只要將這兩個一起備份即可，還可以拷到閃存里隨身攜帶。21書目信息、文獻題錄的導入EndNote軟件中建立文獻庫的方式：建立文獻庫手動輸入在EndNote內(nèi)直接聯(lián)網(wǎng)檢索通過網(wǎng)站輸出，常見數(shù)據(jù)庫以及GoogleScholar等都支持注意：1.先在GoogleScholar的學術搜索設置中將“隱藏導入鏈接〞改為“顯示導入EndNote的鏈接〞，然后保存設置。2.GoogleScholar的中文數(shù)據(jù)直接導入是亂碼，應該先保存到本地，導入時編碼選擇chineseGB2312格式轉(zhuǎn)換導入(利用filter)導入本地PDF文件通過瀏覽器插件抓取網(wǎng)頁信息EndNoteX4和EndNoteWeb之間交換導入22書目信息、文獻題錄的導入手動輸入文獻信息注意作者的輸入：名前姓后，每個作者姓名占一行對現(xiàn)有文獻重新查找，直接導入題錄信息23書目信息、文獻題錄的導入在EndNote內(nèi)直接聯(lián)網(wǎng)檢索內(nèi)建OnlineSearch工具，利用Z39.50協(xié)議與數(shù)據(jù)庫聯(lián)機檢索。目前能以這種方式檢索的數(shù)據(jù)庫在線檢索OnlineSearch還不多，包括常用的WebofKnowledge平臺。點擊more…查看更多聯(lián)機檢索對象，數(shù)據(jù)庫聯(lián)機檢索需要必需的訪問權限，前提是安我們會發(fā)現(xiàn)大局部裝的電腦能夠不需要口令直接訪問數(shù)據(jù)庫。都是圖書館提供的在此輸入檢在此輸入檢書目檢索。索詞，選擇索詞，選擇保存結(jié)果保存結(jié)果24書目信息、文獻題錄的導入通過網(wǎng)站輸出這是最常用的文獻信息導入方式，常見期刊以WebOfScience為例以WebOfScience為例以WebOfScience為例數(shù)據(jù)庫大多支持，不過導入步驟也會有所差異，檢索2021年有關文獻類型選擇在頁面下方對需要的Prion的文章，并有需要實際使用中熟悉掌握。Review，對結(jié)果進行文獻條目進行設定。選擇的導入到點右邊的“保存到篩選，得到124篇。尋找EndNote、Export、Download以及RIS等字EndNote。EndNote、RefMan、眼ProCite〞，即會自動啟動EndNote程序?qū)нx擇本地目標文件，選擇適宜的過濾器入。25書目信息、文獻題錄的導入格式轉(zhuǎn)換導入很多數(shù)據(jù)庫的文獻題錄信息是需要進行轉(zhuǎn)換才能導入到EndNote，為此EndNote設計了filter功能，除了自帶的filter之外，還可以自己編寫。原理很簡單：通過filter將下載的文獻題錄文本里的關鍵字段轉(zhuǎn)換成EndNote能識別的字段。26書目信息、文獻題錄的導入本地PDF文件導入可導入單個或整個文件夾中的PDF文件，大多數(shù)只導入文件名。有DOI〔digitalobjectidentifier,數(shù)字對象標識符〕的PDF文件可導入文獻的根本信息。27書目信息、文獻題錄的導入通過瀏覽器插件抓取網(wǎng)頁信息28書目信息、文獻題錄的導入中文數(shù)據(jù)庫的導入1、CNKI使用www的跨庫檢索輸入關鍵詞檢索在檢索結(jié)果分組篩選欄→來源數(shù)據(jù)庫→中國學術期刊網(wǎng)絡出版總庫→EndNote格式導入時File→import→importfile→文字編碼選擇notranslation導入結(jié)果最完整〔含頁碼〕29中文數(shù)據(jù)庫的導入2.維普檢索結(jié)果選擇文本數(shù)據(jù)下載→EndNote格式導入時File→import→importfile→文字編碼選擇“chineseGB2312”或者使用維普專用filter→把維普專用filt