學生視力不良及影響因素專項調(diào)查表

學生視力不良及影響因素專項調(diào)查表(小學4-6年級及中學使用)

?。ㄊ?自治區(qū)）：湖南

43

地市（州）：岳陽

06

姓名：

片區(qū)：2（1好片；2中片；3差片）

區(qū)（縣）：臨湘

82

監(jiān)測點:

2（1城；2郊）學校名稱（蓋章）

□□

填表日期：□□□□年□□月□□日

A基本信息

調(diào)查內(nèi)容選項A01年級□□A011編碼4位□□□□A02性別1.男

2.女A03是否住校1.是

2.不是A04你的民族1.漢族

2.蒙古族

3.藏族4.壯族

5.回族

6.其他B、校內(nèi)用眼環(huán)境

調(diào)查內(nèi)容選項B01班級座位定時調(diào)換嗎？1.從不（或僅個別人輪換）2.一學期一次

3.一個月一次

4.兩周一次5.每周一次B02課桌椅高度會根據(jù)你的身高進行調(diào)整嗎？1.從不或課桌椅不可調(diào)2.一學年一次3.一學期一次4．兩至三個月一次B03在學校，你每天做幾次眼保健操？1次2次3次及以上在校不做B04在課間休息時，你一般在哪里活動？1.教學樓內(nèi)

2.戶外（如操場等）C、校外用眼情況

調(diào)查內(nèi)容選項C01在過去一周里，你平均每天放學后做作業(yè)/讀書寫字多長時間？1.不到1小時

2.1-2（不含2）小時

3.2-3（不含3）小時

4.3小時及以上

5.不知道6.沒有作業(yè)C02在過去一周里，你參加英語、數(shù)學、寫作等文化類補習班共多長時間？1.不到1小時

2.1-2（不含2）小時

3.2-3（不含3）小時

4.3小時及以上

5.不知道6.無補習班C03你從幾歲開始參加課外學習班？1.3歲以前

2.3歲

3.4歲

4.5歲

5.6歲及以后（跳至C05）6.從來沒參加過（跳至C05）C04你上小學前參加過哪類課外學習班？（可多選）1.樂器類（鋼琴、古箏等）

2.文化課類（英語、數(shù)學、書法等）3.體美類（武術、跆拳道、游泳、戲曲、舞蹈、畫畫等）

4.棋類（圍棋、象棋、國際象棋等）

C05為讓你有更多時間做作業(yè)或上補習班,家長會減少你運動的時間嗎？1.經(jīng)常

2.有時

3.沒有

C06家長是否限制你看電視、玩電腦或電子游戲時間？1.是，每天不超過____分鐘

2.否D、讀寫姿勢

調(diào)查內(nèi)容選項D01你在讀寫時，胸口離桌子邊沿超過一拳？1.從不

2.偶爾

3經(jīng)常

4.總是D02你在讀寫時，眼睛距離書本超過一尺（33厘米，約2個小號礦泉水瓶長）？1.從不

2.偶爾

3經(jīng)常

4.總是D03你在讀寫時，手指距離筆尖一寸左右（3.3厘米）左右？1.從不

2.偶爾

3經(jīng)常

4.總是D04老師是否提醒你注意讀寫姿勢？1.從不

2.偶爾

3.經(jīng)常

4.總是D05父母是否提醒你注意讀寫姿勢？1.從不

2.偶爾

3.經(jīng)常

4.總是E、電子屏幕使用情況

調(diào)查內(nèi)容選項E01在過去一周里，你平均每天看多長時間電視（包括電視游戲如X-BOX）？1.我沒有看過

2.不到1小時

3.1-2（不含2）小時4.

2-3（不含3）小時5.3-4（不含4）小時6.4小時及以上E02在過去一周里，通常你每天用電腦的時間？

1.我從沒有用過

2.不到1小時

3.1-2（不含2）小時4.

2-3（不含3）小時5.3-4（不含4）小時6.4小時及以上E03在過去一周里，你平均每天使用移動電子設備（包括手機、掌上游戲機、平板電腦等）時間？1.

我從沒有用過2.用過，平均每天____小時

___分鐘

F、近距離用眼（包括看書、看電視、使用電腦、手機、PSP、IPAD等電子屏幕）習慣

調(diào)查內(nèi)容選項F01你在陽光直射下看書或電子屏幕嗎？1.從不

2.偶爾

3.經(jīng)常

4.總是F02你在天黑后看電子屏幕時關燈嗎？1.從不

2.偶爾

3.經(jīng)常

4.總是F03你會躺著或趴著看書或電子屏幕嗎？1.從不

2.偶爾

3.經(jīng)常

4.總是F04你在走路或乘車時看書或電子屏幕嗎？1.從不

2.偶爾

3.經(jīng)常

4.總是F05你天黑后在家讀書寫字用什么燈光？1.同時使用臺燈和屋頂燈

2.僅使用臺燈

3.僅使用屋頂燈

4.其他

F06你在用電腦時，眼睛距離電腦顯示屏的距離超過66厘米（約3個普通礦泉水瓶長）嗎？1.從不

2.偶爾

3.經(jīng)常

4.總是

5.從不用電腦F07你在看電視/玩電視游戲時，眼睛距離電視顯示屏的距離超過3米嗎？1.從不

2.偶爾

3.經(jīng)常

4.總是

5.從不看電視F08在近距離用眼時，多長時間休息一次眼睛（遠眺、閉目或戶外活動等）？1.15分鐘及以內(nèi)2.超過15分鐘，但不到0.5小時3.0.5-1（不含1）小時4.1-2（不含2）小時5.2-3（不含3）小時6.3小時及以上

G、戶外活動及睡眠情況

調(diào)查內(nèi)容選項G01過去一周里，你每天白天戶外活動時間是多少（可累計）？1.不到1小時

2.1-2（不含2）小時

3.2-3（不含3）小時

4.3小時及以上

5.不知道G02你平均每天的睡眠時間為？□□小時□□分鐘

H、近視檢查及矯治情況

調(diào)查內(nèi)容選項H01你的父母是否近視？

1.只有父親近視

2.只有母親近視

3.父母都近視

4.父母都不近視H02你過去一年內(nèi)做過幾次視力檢查?1.0次2.1次

3.2次4.3次

5.4次及以上

H03不戴眼鏡的情況下，你是否有一只或兩只眼睛的視力低于5.0？是否（結(jié)束問卷）H04有醫(yī)生告訴你，你的眼睛有以下問題？（可多選）

1.近視

2.遠視

3.斜視

4.弱視

5.其他，請?zhí)顚?.沒看過醫(yī)生H05你曾為提高視力接受過下列哪些治療/矯正？

（可多選）

1.眼部手術

2.藥物治療（如阿托品滴眼液等）

3.角膜塑形鏡4.框架眼鏡

5.隱形眼鏡6.其他治療措施，請?zhí)顚?.都沒有（結(jié)束問卷）H06你平時佩戴眼鏡/隱形眼鏡嗎？

1.一直佩戴，從__歲開始佩戴

2.有時佩戴，從__歲開始佩戴

3.不佩戴H07/r