意外傷害保險分解課件

意外(yìwài)傷害保險第一頁，共二十八頁。意外傷害保險分解第二頁，共二十八頁。意外傷害保險分解案例：

前幾年，曾在報上看到另一令人嘆息的故事，說在紐約，有一少年因為父親因車禍而死，母親忙于掙錢維護(hù)生計，他結(jié)交損友，犯罪后要送去派出所，母親傷心不已。我們不知他父親在生前(shēngqián)是否也有“我死了她還可以掙錢”的想法而沒有買意外傷害保險。但我們可以肯定的是，如果他當(dāng)初買了保險的話，他的家人就能夠得到很好的經(jīng)濟(jì)保障，這樣也許兒子不會因為經(jīng)濟(jì)困難而走上不歸之路。

第三頁，共二十八頁。意外傷害保險分解一、意外傷害保險(bǎoxiǎn)的概念

（一）意外傷害的含義

1.傷害：亦稱損傷，是指被保險人的身體受到侵害的客觀事實，由致害物、侵害對角、侵害事實三個要素構(gòu)成。

2.意外：是就被保險人的主觀狀態(tài)而言。（1）被保險人事先沒有預(yù)見到傷害的發(fā)生，可理解為傷害的發(fā)生是被保險事先所不能預(yù)見或無法預(yù)見的?；蛘邆Φ陌l(fā)生是被保險人事先能夠預(yù)見到的，但由于被保險人的疏忽而沒有預(yù)見到。

（2）傷害的發(fā)生違背被保險人的主觀意愿。

3.意外傷害的構(gòu)成

意外傷害構(gòu)成包括意外和傷害兩個必要條件。第四頁，共二十八頁。意外傷害保險分解4.構(gòu)成(gòuchéng)傷害的條件：（1）非預(yù)見性。即傷害發(fā)生不是本人意愿的結(jié)果，是未預(yù)料到的;（2）外來原因引起的。即傷害是被保險人本身以外的原因造成(zàochénɡ)的。（車禍致傷、燙傷、被意外砸傷）（3）突發(fā)性。即突然發(fā)生的，來不及預(yù)防的。（跌傷、燙傷）第五頁，共二十八頁。意外傷害保險分解案例(ànlì)

2010年5月4號，某市機(jī)器廠為單位職工投保了“團(tuán)意險”，每人保險金額五萬元。6月28號，該廠職工石磊騎自行車在上班的路上被卡車撞傷，鎖骨、左肋骨骨折，經(jīng)交警部門作了卡車承擔(dān)全部責(zé)任。應(yīng)賠償受害人石磊3萬元的裁定并結(jié)案。鑒于石磊在醫(yī)院治療過程中，保險公司欲待他治療結(jié)束后再視其傷殘程度給予保險金，不料等治療結(jié)束，石磊于9月10號因心肌梗塞而死，保險公司拒絕了石磊5萬元死亡保險金的申請，只同意按傷殘程度給付(ɡěifù)2萬元。妻子將案件提交給法院裁決，最后保險公司勝訴。第六頁，共二十八頁。意外傷害保險分解

（二）意外傷害保險的含義

意外傷害保險是指意外傷害而致身故(shēnɡù)或殘疾為給付保險金條件的人身保險。

1.意外傷害保險的基本內(nèi)容(nèiróng)

投保人向保險人交納一定量的保險費，如果被保險人在保險期限內(nèi)遭受意外傷害并以此為直接原因或近因，在自遭受意外傷害之日起的一定時期內(nèi)造成死亡、殘廢、支出醫(yī)療費或暫時喪失勞動能力，則保險人給付被保險人或其受益人一定量的保險金。

第七頁，共二十八頁。意外傷害保險分解2.意外傷害保險(bǎoxiǎn)的保障項目

（1）死亡給付（2）殘廢給付

二.意外傷害(shānghài)保險的內(nèi)涵：

①必須有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預(yù)見的。

②被保險人必須因客觀事故造成人身死亡或殘廢的結(jié)果。

③意外事故的發(fā)生和被保險人遭受人身傷亡的結(jié)果，兩者之間有著(yǒuzhe)內(nèi)在的、必然的聯(lián)系。

第八頁，共二十八頁。意外傷害保險分解三.意外傷害(shānghài)保險的分類：

（1）按照保險責(zé)任分類個人意外傷害保險可分為意外傷害死亡殘廢保險、意外傷害停工保險和意外傷害醫(yī)療保險；（2）按保險風(fēng)險分類個人意外傷害保險可分為普通意外傷害保險和特定意外傷害保險。（3）按保險期限分類個人意外傷害保險可分為一年期意外傷害保險、極短期意外傷害保險和長期意外傷害保險（3年、5年、8年）。（4）按照實施方式(fāngshì)分類個人意外傷害保險可分為自愿意外傷害保險和強(qiáng)制意外傷害保險。（5）按照投保方式分類個人意外傷害保險可分為單純意外傷害保險和附加意外傷害保險。第九頁，共二十八頁。意外傷害保險分解四、意外傷害保險的

可保風(fēng)險(fēngxiǎn)分析

？？？

第十頁，共二十八頁。意外傷害保險分解1.不可保意外(yìwài)傷害2.特約承保意外傷害3.一般可保意外傷害第十一頁，共二十八頁。意外傷害保險分解（一）不可保意外傷害不可保意外傷害，也可理解為意外傷害保險的除外責(zé)任，即從保險原理上講，保險人不應(yīng)該承保的意外傷害，如果承保，則違反法律的規(guī)定或違反社會公共利益。

不可保意外傷害一般包括：1.被保險人在犯罪活動中所受的意外傷害。2.被保險人在尋釁毆斗中所受的意外傷害。3.被保險人在酒醉、吸食（或注射）毒品（如海洛因、鴉片、大麻(dàmá)、嗎啡等麻醉劑、興奮劑、致幻劑）后發(fā)生的意外傷害。4.由于被保險人的自殺行為造成的傷害。對于不可保意外傷害，在意外傷害保險條款中應(yīng)明確列為除外責(zé)任第十二頁，共二十八頁。意外傷害保險分解（二）特約保意外傷害特約保意外傷害，即從保險原理上講雖非不能承保，但保險人考慮到保險責(zé)任不易區(qū)分或限于承保能力，一般不予承保，只有經(jīng)過投保人與保險人特別約定，有時還要另外加收保險費后才予承保的意外傷害。特約保意外傷害包括：1.戰(zhàn)爭使被保險人遭受的意外傷害。2.被保險人在從事(cóngshì)登山、跳傘、滑雪、賽車、拳擊、江河漂流、摔跤等劇烈的體育活動或比賽中遭受意外傷害。3.核輻射造成的意外傷害。4.醫(yī)療事故造成的意外傷害(如醫(yī)生誤診、藥劑師發(fā)錯藥品、檢查時造成的損傷、手術(shù)切錯部位等)。第十三頁，共二十八頁。意外傷害保險分解

（三）一般可保意外傷害一般可保意外傷害，即在一般情況下可承保(chénɡbǎo)的意外傷害。除不可保意外傷害、特約保意外傷害以外，均屬一般可保意外傷害。第十四頁，共二十八頁。意外傷害保險分解五.意外(yìwài)傷害保險金的給付1.死亡保險金給付。這里的死亡必須是發(fā)生自傷害之日起的180天內(nèi)（有些公司規(guī)定90天內(nèi)），且死亡的直接原因是此次意外傷害，其他原因引起的死亡，保險人也不給付死亡保險金。

2．殘廢保險金給付。即被保險人因遭到意外傷害事故，自傷害之日起180天（或是90天內(nèi)）造成殘廢者，保險人按照鑒定的傷殘程度給付殘廢保險金。

3.醫(yī)療費用的給付。醫(yī)療費用給付的范圍包括治療費、藥費、搶救費、住院費等。

4.停工(tínɡɡōnɡ)收入給付。即被保險人因遭受意外傷害，暫時喪失勞動能力時，由保險人給付停工收入保險金。此險種一般不能不能單獨投保，只能作為意外傷害保險的附加險。它的目的是緩解被保險人遭受意外傷害后的經(jīng)濟(jì)壓力。第十五頁，共二十八頁。意外傷害保險分解

死亡保險金的數(shù)額是保險合同中規(guī)定的，當(dāng)被保險人死亡時如數(shù)支付。

殘廢保險金的數(shù)額由保險金額和殘廢程度兩個因素確定。殘廢程度一般(yībān)以百分率表示，殘廢保險金數(shù)額的計算公式是：殘廢保險金＝保險金額×殘廢程度百分率

注：意外傷害保險屬于定額(dìngé)給付性保險第十六頁，共二十八頁。意外傷害保險分解1.被保險人遭受了意外傷害：（1）被保險人遭受意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實，而不是臆想的或推測(tuīcè)的。（2）被保險人遭受意外傷害的客觀事實必須發(fā)生在保險期限之內(nèi)。

2.被保險人死亡或殘廢

（1）被保險人死亡或殘廢（2）被保險人的死亡或殘廢發(fā)生在責(zé)任期限之內(nèi)責(zé)任期限是意外傷害保險和健康保險特有的概念，指自被保險人遭受意外傷害之日起的一定期限(如90天、180天、一年等)。3.意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因

（1）意外傷害是死亡、殘廢的直接原因。（2）意外傷害是死亡或殘廢的近因。（3）意外傷害是死亡或殘廢的誘因。

第十七頁，共二十八頁。意外傷害保險分解六.意外(yìwài)傷害保險的保險期限與保險費率

1．保險期限是保險人承擔(dān)保險責(zé)任的起迄今日期，是計算保險費的一個重要因素。意外傷害(shānghài)保險的保險期限一般為一年。但為了適應(yīng)某種特殊需要，保險期限最短的只有幾天，如鐵路旅客意外傷害保險等。2.保險費率是依據(jù)被保險人的職業(yè)性質(zhì)確定的，一般不考慮被保險人的年齡因素。特殊意外傷害保險的保險費率采用特別方式表示，如鐵路旅客意外傷害保險的保險費率以票價的一定比率表示。旅游意外傷害保險可以按日收取固定金額的保險費。意外傷害保險的保險費率應(yīng)于投保時一次繳付。第十八頁，共二十八頁。意外傷害保險分解意外傷害(shānghài)保險的保險金額

意外傷害保險是以人的身體為保險標(biāo)的，只能采用定值保險。具體由保險人結(jié)合生命經(jīng)濟(jì)價值、事故發(fā)生率、平均費用率、以及當(dāng)時(dàngshí)總體工資收入水平，確定總保險金額，再由投保人加以認(rèn)可。目前在團(tuán)體意外傷害保險中，保險金額最低為1000元，最高為500000元；在個人意外傷害保險中，保險金額最低為1000元，最高為100萬元。保險金額一經(jīng)確定，中途不得變更。在特種人身意外傷害保險中，保險金額一般由保險條款或者法院規(guī)定。有些財產(chǎn)險公司推出的團(tuán)體意外傷害保險，還增加了被保險人可中途更換的條款。影響意外傷害保險費率高低的因素有兩個：

一是被保險人從事工作的危險程度；二是保險期限的性質(zhì)。危險程度高，保險費率高，危險程度低，則保險費率低。第十九頁，共二十八頁。意外傷害保險分解意外(yìwài)傷害保險的責(zé)任準(zhǔn)備金

在責(zé)任準(zhǔn)備金的提存和核算方面，意外傷害保險往往采取非壽險責(zé)任準(zhǔn)備金的計提原理。由于意外傷害保險業(yè)務(wù)是跨年度連續(xù)經(jīng)營的，一方面每一年度末決算時，都必須從當(dāng)年的保險費收入中提存一部分作為未到期責(zé)任準(zhǔn)備金；另一方面，因此每年度末決算時，應(yīng)轉(zhuǎn)回上年度末提存的準(zhǔn)備金，作為當(dāng)年的收入。在計提一年期傷害保險的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金時，我們通常假設(shè)傷害保險事故的發(fā)生是服從均勻分布規(guī)律的。按照這種假設(shè)，每份一年期業(yè)務(wù)保險合同項下的保險費收入都應(yīng)該分為兩部分，第一(dìyī)部分用于當(dāng)年可能發(fā)生的保險事故，第二部分就是上年度末應(yīng)提存的責(zé)任準(zhǔn)備金，也是下年度末應(yīng)轉(zhuǎn)回的責(zé)任準(zhǔn)備金。為使一年期和極短期傷害保險責(zé)任準(zhǔn)備金計提方法統(tǒng)一，對一年期及一年以內(nèi)的人身保險業(yè)務(wù)均按當(dāng)年保險費收入的50%提存責(zé)任準(zhǔn)備金。第二十頁，共二十八頁。意外傷害保險分解七.我國的幾種(jǐzhǒnɡ)主要的意外傷害保險（一）團(tuán)體人身意外傷害保險這種保險的保險責(zé)任是，被保險人在保險有效期內(nèi)，因意外傷害事故而致死亡和殘廢，保險人給付保險金的全數(shù)或是(huòshì)部分。保險期限多為一年，有些單位由于生產(chǎn)的季節(jié)性要求保險期限短于一年，保險人也可承保，但最短不得少于一個月。保險金額最低為1000元。保險費率按行業(yè)或工作性質(zhì)分別制定。第二十一頁，共二十八頁。意外傷害保險分解

開辦中小學(xué)生保險的目的是，使在校學(xué)生遭到意外事故后能夠得到一定的經(jīng)濟(jì)保障，減輕其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解除家長和學(xué)校的后顧之憂，促進(jìn)教育事業(yè)的發(fā)展，關(guān)心青少年的健康成長。

在保險期間內(nèi)，參加保險的學(xué)生無論是在校園內(nèi)外還是家庭內(nèi)外，因意外事故造成的人身死亡(sǐwáng)和傷殘的，均可得到保險金，且附加意外傷害、疾病住院醫(yī)療保險。

（二）中小學(xué)生保險(bǎoxiǎn)（中小學(xué)生團(tuán)體平安保險(bǎoxiǎn)）

保險期限一年，每年交費30元，保險金額分別(fēnbié)為：意外傷害3000元，意外傷害住院醫(yī)療10000元，疾病住院醫(yī)療13000元。重大疾病最高金額是50000元。第二十二頁，共二十八頁。意外傷害保險分解（三）公路旅客意外(yìwài)傷害保險

保險責(zé)任是，旅客在保險有效期內(nèi)，因發(fā)生意外傷害以致殘廢和死亡或喪失身體機(jī)能者，保險公司按約定(yuēdìng)給付保險金。該險種屬于法定保險，凡持票搭乘長途汽車的旅客，按照國務(wù)院，<84>151號文件(wénjiàn)規(guī)定均須投保公路旅客意外傷害保險，保險費包含在票價內(nèi)，一律按票價的2%收取，投保手續(xù)由公路客運(yùn)部門代辦，并按時向保險公司匯繳保險費。保險金額不論是全票、半票、免票一律定為每人3000元。第二十三頁，共二十八頁。意外傷害保險分解第二十四頁，共二十八頁。意外傷害保險分解（四）旅客人身(rénshēn)意外傷害保險

這是保險公司對旅行社所組織的旅游進(jìn)行的保險，其做法是，保險公司事先與旅行社訂立代辦保險合同，旅行社代收保險費。保險期限是根據(jù)被保險人的旅行日期，從乘上旅行社等單位指定的汽車、火車、輪船、飛機(jī)開始，直至本次旅行結(jié)束離開(líkāi)指定交通工具為止。旅行途中因故延長日期，可補(bǔ)交保險費，保