小兒長期胰性胸腔積液1例診治分析

小兒長期胰性胸腔積液1例診治分析〔〕:

摘要：胰性胸腔積液小兒少見，容易誤診為肺膿腫、胸膜炎、肺結(jié)核等，導(dǎo)致病情遷延難愈。本文對1例較為典型且被屢次誤診的患兒診治經(jīng)過進(jìn)展報(bào)告分析，以進(jìn)步對此病的認(rèn)識。

關(guān)鍵詞：胰性胸腔積液；胰腺炎

本文引用格式：李京,江杰.小兒長期胰性胸腔積液1例診治分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,18(76):230-231.

DiagnosisandTreatmentof1CaseofLongTermPancreaticPleuralEffusioninChildren

LIJing1,JIANGJie2*

(1.DepartmentofUltrasound,HunanAcademyofTraditionalChineseMedicineAffiliatedHospital,ChangshaHunan;2.DepartmentofPediatrics,TheThirdXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,ChangshaHunan)

ABSTRACT:Pancreaticpleuraleffusionisrareinchildren,whichiseasilymisdiagnosedaspulmonaryabscess,pleurisy,pulmonarytuberculosisandsoon.Thispaperreportsandanalyzesthediagnosisandtreatmentofatypicalcasewhohasbeenmisdiagnosedmanytimes,inordertoimprovetheunderstandingofthedisease.

KEYWORDS:Pancreaticpleuraleffusion;Pancreatitis

0引言

胰性胸腔積液【1】是指慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰胸瘺等胰腺良性疾病所引起的大量、復(fù)發(fā)性、持續(xù)性的富含淀粉酶的胸水，是慢性胰腺病變的少見并發(fā)癥之一。平均發(fā)病年齡在40歲左右，男女發(fā)病比率約為1:2~3。本病小兒少見，容易誤診【2】，現(xiàn)將本院近期診斷的1例小兒病例診治過程分析報(bào)告如下。

1臨床資料

患兒，女，13歲，因右胸痛、反復(fù)咯血6月余，乏力、氣促2天于2022年5月13日入院?；純?月余前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛、陣咳，漸伴少許咯血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予"異煙肼、利福平";治療月余，療效不佳。5月前轉(zhuǎn)某院查胸部CT示"肺膿腫，右側(cè)少量胸水";，腹部B超示"胰腺假性囊腫，主胰管多發(fā)結(jié)石并擴(kuò)張可能";。予抗感染、抑酶等治療好轉(zhuǎn)出院。其后仍反復(fù)咯血，2月前再次入某院，于"肺膿腫";處胸腔穿刺為"血性液";〔詳細(xì)不詳〕，2次痰檢示"含鐵血黃素";陽性，考慮"肺含鐵血黃素沉著癥，肺膿腫，慢性胰腺炎";，予抗感染、強(qiáng)的松等治療好轉(zhuǎn)出院。但仍乏力，間有輕咳，2天前出現(xiàn)氣促、發(fā)熱，乏力加重，遂入我院。既往6歲時(shí)因"右側(cè)胸水〔詳細(xì)不詳〕";予抗癆治療半年治愈。此次起病前3月和1月曾因"創(chuàng)傷性胰腺炎、胰腺假性囊腫";在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，好轉(zhuǎn)出院。查體：T38.2℃，貧血貌，氣促，咽充血，有吸氣三凹征，右肺呼吸音低，少許濕羅音，心音可，腹平軟，無壓痛，肝肋下2cm，質(zhì)軟，挪動性濁音〔－〕。輔助檢查：本院肺部CT：右下肺包裹性液氣平，考慮肺膿腫可能，余見雙肺少許斑片影。BR：WBC19.45x109/L，N0.77，L0.16，HB56g/L，PLT106x109/L。肝腎功能正常。入院后予胸腔穿刺引流示：血性胸水，葡萄糖5.95mmol/L，蛋白32.9g/L，WBC1820個(gè)/mm3，RBC21820個(gè)/mm3。腹部高分辨CT〔圖1〕：右側(cè)胸腔及腹膜后囊性病灶，考慮包裹性積液可能，胰本質(zhì)萎縮，可見多發(fā)鈣化灶，胰管不均勻擴(kuò)張。血清胰/總淀粉酶：2455/3097U/L，胸水胰/總淀粉酶：8000/10222U/L。右側(cè)胸腔引流管造影(圖2)：造影劑經(jīng)引流管進(jìn)入右側(cè)胸腔成團(tuán)濃聚，并呈線性進(jìn)入上腹部區(qū)域。遂明確診斷：〔1〕胰性胸腔積液；〔2〕慢性胰腺炎；〔3〕胰腺假性囊腫；〔4〕胰管多發(fā)結(jié)石；〔5〕重度貧血。予減停激素、禁食、胃腸外營養(yǎng)、抑制胰酶并持續(xù)胸腔閉式引流等治療后，患兒逐漸好轉(zhuǎn)，胸腔積液消失出院，隨訪無復(fù)發(fā)。

2討論

胰性胸腔積液成人最常見于酒精引起的慢性胰腺炎，而兒童最多見于外傷性胰腺破裂，約15%~20%的病例那么原因不明【1】。其形成機(jī)制尚不非常清楚。目前認(rèn)為主要是因各種因素導(dǎo)致的胰管或胰腺假性囊腫破裂，胰液外流所致。如向前破裂，那么可流入腹腔，形成胰性腹水，胰液直接損傷橫膈進(jìn)入胸膜腔，或經(jīng)橫隔淋巴系統(tǒng)把富含胰酶的液體輸送至縱隔及胸膜下間隙，液體逐漸滲入胸腔，形成胸水。如向后破裂，胰液那么滲漏入腹膜后間隙，沿阻力最小的途徑向上進(jìn)入縱隔，并穿破一側(cè)或兩側(cè)縱隔，形成胸水【3】。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)大量胸腔積液，可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)胸腔，以左側(cè)多見。診斷主要根據(jù)為上腹部外傷史或胰腺炎病史；大量頑固性胸水；"Cameron三聯(lián)征";，即血清淀粉酶升高，胸水或腹水內(nèi)淀粉酶和白蛋白升高[4-5]。其胸水淀粉酶可增高達(dá)數(shù)千甚至數(shù)萬單位每升，蛋白質(zhì)多>30g/L。胸、腹部X線、B超、CT等影像學(xué)或造影檢查有助于明確診斷和指導(dǎo)治療。確診后，一般先采用內(nèi)科保守治療2~4周，約有40%~60%患者可以治愈，如無效需考慮內(nèi)鏡下置管引流或外科手術(shù)治療【1】。

胰性胸腔積液在兒童是一種少見疾病，國內(nèi)外報(bào)道病例不多[6-7]?；純撼１憩F(xiàn)為氣促、呼吸困難、胸悶、胸痛、刺激性干咳等呼吸道病癥。如出現(xiàn)縱隔囊腫可導(dǎo)致吞咽困難，如發(fā)生支氣管胸膜瘺，可出現(xiàn)咯血、液氣胸、肺膿腫等。局部患兒還可出現(xiàn)腹水、黃疸或智力發(fā)育緩慢[8-10]。由于患者年齡小，腹部外傷或胰腺炎病史常不能主動提供；且胸水出現(xiàn)時(shí)間距胰腺病變急性發(fā)作時(shí)間較長；早期病癥多不典型，肺部病癥明顯而腹部病癥少，因此臨床上容易誤診為肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核等。當(dāng)合并腹水時(shí)，易誤診為肝性胸水。本例患兒病程長達(dá)6月余，以胸痛、反復(fù)咯血、氣促等呼吸道病癥為主訴，先后在多家醫(yī)院考慮為"結(jié)核";、"肺膿腫";和"肺含鐵血黃素沉著癥";，并相應(yīng)予較長時(shí)間抗癆、抗感染和激素等治療，仍反復(fù)出現(xiàn)胸水，因此須考慮導(dǎo)致頑固性胸水的其他病因。綜合既往治療效果和我院相關(guān)血生化與胸、腹影像學(xué)檢查結(jié)果，可排除結(jié)核、腫瘤和心、肝、腎臟等病變?？紤]到患兒起病前曾有"創(chuàng)傷性胰腺炎、胰腺假性囊腫";病史，故高度疑心胰性胸腔積液。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，胸水淀粉酶和白蛋白均明顯升高，血清淀粉酶亦顯著增高，腹部高分辨CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔及腹膜后囊性病灶，予胸腔引流管造影證實(shí)造影劑呈線性進(jìn)入上腹部區(qū)域。故本病例最終確診為胰性胸腔積液，經(jīng)相應(yīng)治療方案調(diào)整后獲得良好療效。

3經(jīng)歷總結(jié)

當(dāng)遇到小兒頑固性胸水而抗感染療效不佳時(shí)，要考慮到胰性胸腔積液的可能，應(yīng)作血清和胸水淀粉酶檢查和胰腺影像學(xué)檢查以幫助診斷。

參考文獻(xiàn)：

【1】丁曉凌,周國雄.胰性胸水[J].胰腺病學(xué),2022,6(1):55-57.

【2】KamathS,SamantaRP,RaoBS.Pancreaticpleuraleffusion:Adiagnosisnottobemissed![J].ArchMedHealthSci,2022,4:218-21.

【3】鮑志國,肖波,唐偉,等.急性胰腺炎胸腔積液的解剖通道[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2022,35(1):14-16.

【4】張明,李多,范賢明.慢性胰腺炎合并雙側(cè)血性胸腔積液1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2022,18(1):58-61.

【5】SontakkeA,TayadeBO.Caseseriesofpancreaticpleuraleffusionwithpancreatico-pleuralfistula[J].JIACM,2022,15:245-8.

【6】AdelSalahBediwy.Pancreatico-pleuralfistula:Ararecauseofmassiveright-sidedpleuraleffusion[J].EgyptianJournalofChestDiseasesandTuberculosis,2022,64:149-151.

【7】W.Reechaipichitkul,T.Bowornkitiwong,E.Utchariyaprasit.Chronicpancreatitispresentingwithrightpleuraleffusion:acasereport[J].J.Med.Assoc.Thai.2022,93:378-38.

[8]方灑,李恕軍,王繼恒.右側(cè)長期大量胰性胸腔積液1例診治分析[J].人民軍醫(yī),2022,60(11):1130-1132.

[9]SumalataC,GopichandN.Anunusualpresentationofpancreaticpleuraleffusion[J].SchJMedCas