中大癲癇康復(fù)治療學(xué)講座：重癥肌無力

重癥肌無力診治新進(jìn)展深圳市兒童醫(yī)院門麗娜大綱定義流行病學(xué)臨床表現(xiàn)臨床分型診斷治療一、定義

重癥肌無力是乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病，病變主要累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體。神經(jīng)肌肉接頭二、流行病學(xué)一般發(fā)病率8-20/10萬國外：男：女=1:1.41或1:2.03

有兩個(gè)發(fā)病高峰：20-40歲女性及50-70歲男性。我國（南方高發(fā)）：男：女=1:1.15或1：1.01

只有一個(gè)發(fā)病高峰：0-14歲兒童（44.8%）三、臨床表現(xiàn)感染、精神因素、創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩、使用氨基甙類及大環(huán)內(nèi)酯類藥物等可為誘因。常見癥狀為：

1、眼肌受累：眼瞼下垂、斜視、復(fù)視等，重者眼球活動(dòng)受限，眼球可固定。三、臨床表現(xiàn)2、面部及咽喉肌受累：

面肌受累表現(xiàn)為皺紋減少、表情困難、閉眼或示齒無力；咀嚼肌受累表現(xiàn)為連續(xù)咀嚼困難，進(jìn)食經(jīng)常中斷；延髓肌受累表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞等；三、臨床表現(xiàn)3、肢體無力,近端重于遠(yuǎn)端4、呼吸肌、膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難

呼吸肌麻痹或繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡四、臨床分型-改良的Osserman分型Ⅰ型：眼肌型（15-20%），單純眼外肌受累。Ⅱ型：輕、中度全身型。

Ⅱa型（30%）：四肢受累較輕，無球部受累；

Ⅱb型（25%）：四肢受累較重，有球部受累。Ⅲ型：急性進(jìn)展型（15%），病程數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴(yán)重肌無力。Ⅳ型：晚發(fā)重癥型（10%），病程長于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經(jīng)2年以上發(fā)展而來。Ⅴ型：肌萎縮型（1%），即在起病半年內(nèi)即開始肌萎縮。

四、臨床分型-其他分型青少年型：以單純眼肌型多見。先天型：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴(yán)重。新生兒型：12%的MG母親的新生兒48小時(shí)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日～數(shù)周，逐步改善至痊愈。五、臨床診斷肌無力呈晨輕暮重、波動(dòng)性、易疲勞性、活動(dòng)后加重、休息后減輕的特點(diǎn)；新斯的明試驗(yàn)陽性；低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激波幅遞減10%以上（65-85%）；單纖維肌電圖顯示顫抖增寬；抗體：AchR-Ab（全身型80%，眼肌型50%）、MuSK-Ab（AchR-Ab陰性的全身型MG)、titin及RyR-Ab(胸腺瘤）、Kv1.4抗體（12-15%）、Lpr4抗體。膽堿酯酶抑制劑治療有效六、治療進(jìn)展膽堿酯酶抑制劑糖皮質(zhì)激素

2.5mg/d起始劑量，每天早晨早餐后頓服，每2-4周增加2.5-5mg，至1mg/kg/d.連續(xù)治療60天沒有效果為無效，可減量至停用。如果有效，通常在癥狀消失后開始計(jì)算，再用半年后逐漸減量至停藥。一般用藥周期至少2年以上。六、治療進(jìn)展胸腺切除術(shù)眼肌型患者存在分歧，尤其是兒童

全身型MG，尤其是藥物治療控制不佳的，或反復(fù)加重的患者

胸腺瘤患者六、治療進(jìn)展靜脈注射免疫球蛋白及血漿置換

對于肌無力危象患者或手術(shù)患者的短期使用，快速緩解癥狀，但療效不持久。丙球1g/kg/d*2天或400mg/kg/d*5天。六、治療進(jìn)展-免疫抑制劑硫唑嘌呤（azathioprine）環(huán)孢霉素（ciclosporin）甲氨蝶呤（methotrexate）麥考酚酸酯（mycophenolatemofetil)他克莫司（tacrolimus）利妥昔單抗（rituximab）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide）六、治療進(jìn)展-將來的治療AchEmRNAblocker-EN101補(bǔ)體抑制劑-EculizumabB-cell–Rituximab、BelimumabT-cell–GMCSF、IL10、TGFPlasmacell-BortezomibHematopoieticstemcell六、重癥肌無力臨床治療經(jīng)驗(yàn)小劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療I/II型重癥肌無力的療效與安全性觀察實(shí)驗(yàn)組：強(qiáng)的松0.5mg/kg/d口服+環(huán)磷酰胺8mg/kg/次,靜脈推注，每周一次+吡啶斯的明口服周期：30周結(jié)論：有效且安全I(xiàn)型69.9%，II型64.8%I型較敏感，達(dá)到痊愈所需CTX總量為4-8g，II型達(dá)到痊愈所需總量為8-12g。

馮慧宇，劉衛(wèi)彬等.中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92（33）2323-2326。六、重癥肌無力危象的治療經(jīng)驗(yàn)中劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合甲潑尼龍治療重癥肌無力危象的隨機(jī)對照臨床研究CTX組：甲強(qiáng)龍500mg/d，連用3d，改為250mg/d，每隔3天劑量減半，直到62.5mg/d改強(qiáng)的松30mg/d口服維持至試驗(yàn)結(jié)束。同時(shí)加用CTX0.4g靜推，連用3天改為0.4g,隔3天一次，（最大量不超過6g）試驗(yàn)周期30天，結(jié)論：呼吸困難（3天,8-14天）；肢體無力及吞咽功能改善（10-14天,28天）；CTX組（70%1.2g，60%2.8g）；與甲強(qiáng)龍聯(lián)用，當(dāng)CTX總量達(dá)1.6g時(shí)，90%危象患者能成功脫機(jī)。七、參考文獻(xiàn)馮慧宇，劉衛(wèi)彬等。中劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合甲潑尼龍治療重癥肌無力危象的隨機(jī)對照臨床研究。中華醫(yī)學(xué)雜志，2012,92（35），2473-2476。馮慧宇，劉衛(wèi)彬等。小劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療I/II型重癥肌無力的療效與安全性觀察。中華醫(yī)學(xué)雜志，2012,92（33），2323-2326.馮慧宇，劉衛(wèi)彬等。他克莫司治療難治性重癥肌無力36例療效與安全性的觀察。中華醫(yī)學(xué)雜志，2011,91（45），3190-3192.JordiDiaz-Manera，etal.Treatmentstrategiesformyastheniagravis:anupdate.ExpertOpin.Pharmacother.2012,13(13),1873-1883.AnnapurniJayamTrouth，etal.MyastheniaGravis:AReview.AutoimmuneDiseases.2012,1-10.X.Huang,WB