ICU全麻術(shù)后階段性高血壓的原因

ICU全麻術(shù)后階段性高血壓的原因分析及護理

ICU王芳2022-7-25第一頁，共二十六頁。術(shù)后高血壓的危害全麻術(shù)后由于麻醉作用的消失，疼痛刺激及血流動力學(xué)改變，局部病人可發(fā)生血壓升高。如果血壓過高，可能引起心律失常，腦出血，傷口出血等，甚至危及生命。因此，全麻術(shù)后將血壓維持在適當(dāng)范圍是術(shù)后治療及護理的重要問題。第二頁，共二十六頁。血壓水平的定義和分類〔WHO〕理想血壓收縮壓＜120mmHg，舒張壓＜80mmHg。正常血壓收縮壓＜130mmHg，舒張壓＜85mmHg。正常高值收縮壓130-139mmHg，舒張壓85-89mmHg。第三頁，共二十六頁。血壓水平的定義和分類〔WHO〕Ⅰ級：收縮壓140-159mmHg,舒張壓90-99mmHg亞組：臨界高血壓收縮壓140-149mmHg,舒張壓90-94mmHgⅡ級：收縮壓160-179mmHg,舒張壓100-109mmHgⅢ級：收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg第四頁，共二十六頁。單純收縮期高血壓收縮壓≥140mmHg,舒張壓＜90mmHg亞組：臨界收縮期高血壓140-149mmHg,舒張壓＜90mmHg

血壓水平的定義和分類〔WHO〕第五頁，共二十六頁。術(shù)后階段性高血壓：我們把它界定在術(shù)前沒有高血壓，而在術(shù)后24小時以內(nèi)發(fā)生的高血壓。在多年從事ICU臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)這局部患者占很大比例，主要為I、Ⅱ級高血壓。如護理不當(dāng)，將導(dǎo)致許多不良后果。

第六頁，共二十六頁。排除測量誤差積極尋找原因第七頁，共二十六頁。原因分析術(shù)后疼痛留置尿管不舒適焦慮，緊張低溫液體量過多尿潴留其它腎素-血管緊張素及激肽系統(tǒng)變化，低氧等

第八頁，共二十六頁。護理針對原因?qū)嵤﹤€體化護理是將全麻術(shù)后階段性高血壓控制在正常范圍的關(guān)鍵第九頁，共二十六頁。術(shù)后疼痛疼痛是交感神經(jīng)興奮增強的最常見原因，它能通過增加兒茶酚胺的釋放而導(dǎo)致高血壓，對疼痛的反響因人而異。臨床表現(xiàn)：煩躁不安，大汗，呻吟，心率呼吸增快，自覺任何體位均不舒適。第十頁，共二十六頁。護理要點：關(guān)心病員的主訴，認真觀察、記錄病員疼痛的部位、特點、持續(xù)時間、評估嚴重程度。對疼痛較輕采取放松療法，安置病員于舒適臥位，滿足病員的合理需求。對疼痛較重的按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛劑。第十一頁，共二十六頁。留置尿管不舒適全麻后安置尿管，病員術(shù)前無留置尿管的適應(yīng)過程，隨著全麻藥物作用的消失，病員尿道異物刺激感越來越強烈，而煩躁不安。刺激交感神經(jīng)興奮，引起兒茶酚胺分泌增多，血壓升高。第十二頁，共二十六頁。護理要點：耐心給病員解釋，告訴病人留置尿管的意義及重要性，撫慰病人。做好保存尿管的護理。必要時按醫(yī)囑鎮(zhèn)靜止痛。第十三頁，共二十六頁。焦慮，緊張與親人別離，產(chǎn)生別離性焦慮費用高，擔(dān)憂經(jīng)濟負擔(dān)環(huán)境陌生，自身監(jiān)測導(dǎo)線纏繞一身，各種儀器，設(shè)備及其發(fā)出的聲音刺激搶救病人的場面不良的心理狀態(tài)是高血壓發(fā)生的心理因素第十四頁，共二十六頁。護理要點：認真聽取病人的傾訴，對待病人熱心，體貼，滿足病員的合理需要講解相關(guān)疾病知識及如何自我保健操作嫻熟贏得病人的信賴發(fā)現(xiàn)病情變化保持神態(tài)鎮(zhèn)靜，迅速與醫(yī)生聯(lián)系，緊急處理保證患者的平安和情緒穩(wěn)定第十五頁，共二十六頁。低溫麻醉作用，術(shù)野暴露，手術(shù)結(jié)束前創(chuàng)腔的沖洗術(shù)后病人常出現(xiàn)低溫表現(xiàn)為寒顫不止，全身“雞皮〞，皮膚蒼白或暗紫色花斑低溫刺激下丘腦后部，使產(chǎn)熱中樞興奮，從而使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮增強，全身細小動脈強烈收縮，外周阻力增加，血壓升高第十六頁，共二十六頁。護理要點：手術(shù)結(jié)束剛回ICU的病員應(yīng)減少病人暴露的時機加強保暖，有寒顫的病員視病員需要加被褥注意室溫的調(diào)節(jié)，控制室溫在24±2℃第十七頁，共二十六頁。液體量過多手術(shù)創(chuàng)傷引起下丘腦-垂體軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸出現(xiàn)應(yīng)激效應(yīng)，前者的促腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素釋出增加；后者交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋出的兒茶酚胺增多，使心率和脈搏加快，周圍血管收縮，引起舒張壓上升，收縮壓接近正?；蛏愿哌^度補液，可能導(dǎo)致高血壓第十八頁，共二十六頁。護理要點：全面與手術(shù)室護士交接病員的麻醉手術(shù)過程，了解術(shù)中的特殊情況，認真交接班對出入量嚴重不平衡，血壓高的病員，立即控制輸液速度20-30gtt/min，控制輸液量給予氧氣吸入，撫慰病人，按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、擴血管藥及利尿劑密切觀察病員生命體征，尿量，定時監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)，防止利尿引起水電解質(zhì)失衡第十九頁，共二十六頁。尿潴留全身麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙孿，以及病人不習(xí)慣在床上排尿過早拔出尿管，將有可能導(dǎo)致尿潴留刺激病人產(chǎn)生緊張、焦慮、不安等不良心理反響，使交感神經(jīng)興奮性增強，致血壓升高第二十頁，共二十六頁。護理要點：全麻手術(shù)當(dāng)天的病人盡可能留置尿管，保持引流通暢傾聽病人的主訴，給病人合理的解釋注意腹部體征，及時發(fā)現(xiàn)和處理尿潴留第二十一頁，共二十六頁。其它手術(shù)創(chuàng)傷引起體內(nèi)腎素-血管緊張素及激肽系統(tǒng)變化，有文獻報道：手術(shù)患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強，激肽系統(tǒng)作用明顯降低，這種改變以術(shù)后四小時最明顯，24h逐漸恢復(fù)正常缺氧第二十二頁，共二十六頁。護理要點密切觀察血壓，全麻術(shù)后的病人如術(shù)前血壓正常，而術(shù)后在鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛的根底上血壓持續(xù)升高，應(yīng)考慮合理使用降壓藥，以使病人平安度過危險期在降壓的過程中密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓及時調(diào)整降壓藥物用量有缺氧表現(xiàn)的病人及時糾正缺氧第二十三頁，共二十六頁。小結(jié)全麻術(shù)后血壓的監(jiān)測與控制是ICU護理工作的一個重要環(huán)節(jié)，為使病員平安平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期，護士應(yīng)有一個充滿智慧的頭腦，認真分析引起血壓升高的原因，針對原因采取相應(yīng)的護理措施，切忌盲目降壓，只有在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛排除原因的根底上血壓仍居高不下繼續(xù)上升者，才考慮降壓藥，并且使用降壓藥物時應(yīng)密切觀察血壓的變化直至平安范圍第二十四頁，共二十六頁。謝謝第二十五頁，共二十六頁。內(nèi)容總結(jié)ICU全麻術(shù)后階段性高血壓的原因分析及護理。全麻術(shù)后由于麻醉作用的消失，疼痛刺激及血流動力學(xué)改變，局部病人可發(fā)生血壓升高。Ⅲ級：收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg。在多年從事ICU臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)這局部患者占很大比例，主要為I、Ⅱ級高血壓。發(fā)現(xiàn)病情變化保持神態(tài)鎮(zhèn)靜，迅速與醫(yī)生聯(lián)系，緊急處理保證患者的平安和情緒穩(wěn)定。麻醉作用，術(shù)野暴露，手術(shù)結(jié)束前創(chuàng)腔的沖洗術(shù)后病人常出現(xiàn)低溫。謝謝第二十六頁，共二十六頁。低血糖危象

概念又稱低血糖癥低血糖癥(hypoglycemia)是由多種病因引起的血葡萄糖(簡稱血糖)濃度過低所致的一組臨床綜合征。一般以成人血漿血糖濃度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L為低血糖。兒童低血糖診斷標準比成人值低1.11mmol/L，但是否出現(xiàn)臨床癥狀，個體差異較大。低血糖癥定義據(jù)生化指標和臨床表現(xiàn)分3種類型低血糖癥：血糖水平低于2.8mmol/l，同時有臨床癥狀，及時進餐后可緩解。低血糖：血糖水平低于2.8mmol/l，可有或無癥狀。低血糖反應(yīng):患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，血糖多數(shù)低于2.8mmol/l，但也有可能不低。主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)。血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)血糖水平降低至4.6mmol/l時，胰島素分泌受抑制。血糖水平在3.8mmol/l時，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放。血糖水平在3.0mmol/l時，開始出現(xiàn)低血糖癥狀。血糖水平低于2.8mmol/l時，患者出現(xiàn)進行性認知能力下降。血糖低于1.5mmol/l時，患者出現(xiàn)昏迷。低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)

在血糖下降快，腎上腺素分泌較多時更為明顯，為一種代償反應(yīng)。表現(xiàn)為心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視物模糊、面色蒼白、緊張感。低血糖的分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認人、認方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡病因血糖利用過度和血糖生成不足發(fā)病機制體內(nèi)維持血糖正常有賴于消化道、肝腎、及內(nèi)分泌腺體等多器官功能的協(xié)調(diào)一致。人體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制來維持血糖的穩(wěn)定，當(dāng)血糖下降時，重要的反應(yīng)是體內(nèi)胰島素分泌減少，而胰島素的反調(diào)節(jié)激素如腎上腺素、胰升糖素、皮質(zhì)醇分泌增加。使肝糖原產(chǎn)生增加，糖利用減少，以保持血糖穩(wěn)定。主要生理意義；保證對腦細胞的供能，腦細胞所需的能量幾乎完全直接來自血糖而且本身沒有糖原儲備，當(dāng)血糖下降到≤2.8mmol／L時一方面引起交感神經(jīng)興奮大量兒茶酚胺釋放，另一方面由于能量供應(yīng)不足使大腦皮質(zhì)功能抑制，皮質(zhì)下功能異常即表現(xiàn)為中樞神經(jīng)癥狀和交感神經(jīng)興奮癥狀。病情評估交感神經(jīng)興奮的癥狀；出汗、顫抖、心悸（心跳加快）、饑餓、焦慮、緊張、軟弱無力、面色蒼白、流涎、肢涼震顫、血壓輕度升高，這些癥狀血糖快速下降時尤其突出。

神經(jīng)性低血糖的癥狀；即腦功能障礙癥狀，表現(xiàn)為精神不集中、頭暈、遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、也可有幻覺、躁動、行為怪異等精神失常表現(xiàn)；波及表層下中樞、中腦、延髓時表現(xiàn)為神志不清、幼稚動作、甚至昏迷、血壓下降。病情判斷以交感神經(jīng)癥狀為主者易于識別，以腦功能障礙為主者易誤診為神經(jīng)癥、精神病、癲癇、腦血管意外等還應(yīng)該與糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、藥物中毒等昏迷鑒別。詳細詢問病史、既往史、立即檢查血糖。救治與護理輕者神志清醒可給口服糖水、含糖飲料、面包、餅干、饅頭等。神志不清者切忌口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡。迅速建立靜脈通路。

1.嚴密觀察病情密切觀察生命體征及神志變化。觀察尿、便的情況記錄出入量。觀察治療前后病情變化，評估治療效果。清醒后還容易再度出現(xiàn)低血糖，故應(yīng)需要觀察12~48小時。

2.升高血糖注射50%GS溶液。50毫升的50%糖可升高150mg／dl，立即注射50~100ml多數(shù)病人立即清醒，未恢復(fù)可反復(fù)注射直至清醒。繼而進食。口服降糖藥物引起的低血糖癥，血液中較高的藥物濃度仍在繼續(xù)起作用故應(yīng)繼續(xù)靜脈滴注5%~10%的糖。并隨時檢測血糖。

3.使用升糖激素血糖不能達到上述目標，或病人仍神志不清時按醫(yī)囑可選用氫化可的松100mg加入500ml糖中緩慢滴注4~6小時。胰升糖素0.5~1mg皮下、肌注、靜脈注射，一般20分鐘內(nèi)生效，但維持時間僅1~1.5小時。

4.加強護理昏迷病人按昏迷病人常規(guī)注意保持呼吸道通暢，做好皮膚護理。意識恢復(fù)后要注意觀察是否有出汗、嗜睡、意識模糊等再度低血糖狀態(tài)，以便及時處理抽搐者處補糖外，可酌情應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜劑并注意保護病人，防