公路工程監(jiān)理用表

**高速公路（***段）監(jiān)表匯總**高速公路總監(jiān)理工程師辦公室

***至***高速公路常用監(jiān)理文件名稱及報送范圍序號名稱報送范圍份數備注承包人駐地辦總監(jiān)辦01監(jiān)理人員一覽表O△??202承包人組織機構框圖△?OO303工程開工申請報告△?O2按審批程序執(zhí)行04開工申請初審報告△??205開工報告批復單?O△2按職責范圍批復?△O206施工放樣報驗△??207進場設備報驗單△?O2原件08進場人員報驗單△?O2原件09進場材料報驗單△?O2原件10承包人每周工作計劃△??211工程報驗單△??212工程檢驗認可書?△2原件13中間交工證書??△3原件14監(jiān)理工程師通知?△O2原件?O△215備忘錄?△O216工作指令?O△2?△O17工程暫時停工指令?O△2按職責批復?△O18復工指令?O△2按職責批復?△O19工程質量事故處理報告△?O220工程變更申請報告△?O2原件21變更申請登記△?O2

說明：△發(fā)件人。抄送件?說明：△發(fā)件人。抄送件?主送件***至***高速公路常用監(jiān)理文件名稱及報送范圍序號名稱報送范圍份數備注承包人駐地辦總監(jiān)辦2222-122-222-3變更令變更內容及詳細說明變更金額明細表工程變更單價協商表?O△4原件23變更登記指南?O△24變更令登記?O△25索賠申請單△O?3原件26月（旬）工程進度表△O?22727-1工地會議紀要會議簽到表O△?4原件28計量資料申核意見表?△2O?△2929-1工程交工申請報告遺留工程（工程缺陷）清單△O?2原件3030-1工程交工證書遺留工程（工程缺陷）清單?O△4原件3131-131-231-3工程缺陷責任期終止證書缺陷責任期終止驗收紀要承包人委托業(yè)主已修復的缺陷承包人委托業(yè)主需修復的缺陷?O△4原件32氣象及施工活動報告33監(jiān)理工作聯系單34施工組織設計報審表35巡視記錄36旁站記錄37首件工程項目總結報告單05-1單位工程開工申請批復單

05-2分部工程開工申請批復單05-3分項工程開工申請批復單說明：△發(fā)件人 。抄送件 ?主送件***至***高速公路監(jiān)理人員一覽表駐地監(jiān)理工程師:***至***高速公路承包人組織機構框圖承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號： 監(jiān)表02說明:

2、 各科室主要人員姓名及崗位。3、 常用聯系電話。***至***高速公路工程開工申請報告監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編號： 監(jiān)表03致：駐地工程師工程項目名稱：工程范圍：項目負責人：項目技術負責人：建議開工日期：計劃完工日期：本項目已按招標文件要求作好開工準備，現申請開工，請批復。附件：施工組織設計或施工方案《人員進場情況一覽表》《機械進場情況一覽表》《材料進場情況一覽表》恢復定線和施工放樣情況質量、安全、環(huán)保保證措施及責任人試驗資料其它承包人簽字： 日期：收件人簽字： 日期：***至***高速公路

開工申請初審報告監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編號： 監(jiān)表04致：總監(jiān)理工程師

***至***高速公路

開工報告批復單監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編號：監(jiān)表05致：合同駐地辦、經理部.工程項目名稱：審批意見***至***高速公路施工放樣報告單承包單位： 合同號:監(jiān)理單位： 編號:監(jiān)表06致（監(jiān)理工程師）：根據合同要求，業(yè)已完成施工放樣工作，清單如下，請予查驗。承包人： 日期：樁號或位置工程或部位名稱放樣內容備注附件：測量及放樣資料測量工程師意見：簽字： 日期：監(jiān)理工程師結論：監(jiān)理工程師： 日期：

***至***高速公路

進場設備報驗單監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編號： 監(jiān)表07致：駐地工程師根據招標文件要求，我們已完成下列施工設備的進場工作，請予驗收序號設備名稱規(guī)格型號數量進場日期技術狀況擬用時間備注承包人報送日期：收件人簽字；

***至***高速公路進場人員報驗單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號： 監(jiān)表08致：駐地工程師根據招標文件要求，我們已完成下列施工人員的進場工作，請予驗收。序號姓名性別任職與標書符合程度變動情況備注

承包人報送日期： 收件人簽字：查驗結果：駐地工程師簽字： 日期：***至***高速公路進場材料報驗單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號： 監(jiān)表09致：駐地試驗工程師

根據招標文件要求，我們已完成下列材料的進場工作，經自檢合格，請予驗收。附：1、材料出廠質量保證書。2、材料自檢試驗報告。承包商簽字： 日期：材料名稱材料來源、產地材料規(guī)格、批量用途（用在何工程或部位）承包商試驗取樣地點、日期試驗結果收件人簽字： 日期：查驗結果：駐地試驗工程師： 日期：

***至***高速公路承包人每周工作計劃承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號： 監(jiān)表10工作計劃日期：承包人遞交日期：監(jiān)理收到日期：簽字：簽字：計劃施工項目申請監(jiān)理安排樁號部位日期施工項目說明檢查試驗測量

駐地工程師意見：簽字： 日期：***至***高速公路工程報驗單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號： 監(jiān)表11致：按合同及規(guī)范要求，已完成下述工程，并經自檢合格，報請查驗工程項目名稱工程范圍檢驗內容附：自檢資料要求到現場檢驗時間：承包商簽字：日期：收件人簽字：日期：***至大心高速公路***段檢驗申請批復單工程項目里程樁號承包單位:監(jiān)理單位:合同號：LX編號：監(jiān)表11一1

具體部位檢驗內容要求到現場檢驗時間：承包人遞交日期、時間和簽字：監(jiān)理員收件日期、時間和簽字：監(jiān)理員意見：簽字： 日期：本項目可以/不可以繼續(xù)進行：可以口不可以口質量證明附件：專業(yè)監(jiān)理工程師簽字：簽字： 日期：承包人收到日期、時間、簽字：簽字：***至***高速公路

工程檢驗認可書合同號:編號:監(jiān)表合同號:編號:監(jiān)表12監(jiān)理單位:致：承包商第號工程檢驗單所報之（路段及工程項目內容）工程，經檢驗確認:測量檢驗： 簽字：日期：試驗檢驗： 簽字：日期：工程質量檢驗： 簽字：日期：意見:駐地監(jiān)理工程師簽字:日期:日期:日期:承包商收件人簽字:***至***高速公路中間交工證書合同號:合同號:承包單位:監(jiān)理單位:編號:監(jiān)表13致：駐地工程師下列作業(yè)已完成，請予驗收工作內容：***至***高速公路

監(jiān)理工程師通知承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號：

通知內容提要監(jiān)理工程師：

年月曰承包人簽收收件承包人： 年月日***至***高速公路備忘錄合同號:編號：監(jiān)表合同號:編號：監(jiān)表15監(jiān)理單位:82***至***高速公路工作指令承包單位:合同號:工程項目：結構名稱：現場位置：上述工程存在問題：監(jiān)理工程師處理意見：監(jiān)理單位:編號:監(jiān)表16

監(jiān)理工程師簽字：日期：時間：承包人收件人簽字：日期：時間：***至***高速公路

工程暫時停工指令承包單位： 合同號：承包人:日期:***至***高速公路復工指令承包單位:合同號:監(jiān)理單位:編號:監(jiān)表18復工依據復工范圍復工原因復工日期:復工日期:年月日時復工后應做如下處理***至***高速公路

工程質量事故處理報告承包單位： 合同號:

***至***高速公路

工程變更申請報告承包單位： 合同號：***至***高速公路

變更申請登記

***至***高速公路變更令承包人： 合同號： 編號：監(jiān)表22致：合同承包商合同號變更項目變更內容：變更金額（兀）延長工期

原合同金額（元）以往變更累計金額（兀）迄今變更金額（元）現合同金額（元）5.變更比率原合同工期以往變更令延長工期迄今延長工期總夭數現合同工期本變更令發(fā)布者：工程師代表意見：簽字：年月日抄送：（業(yè)主）合同駐地辦承包商簽收日期： 年月日***至***高速公路

變更內容及詳細說明合同號：變更令號:合同號:***至***高速公路變更金額明細表變更令號:監(jiān)表22-2序項目名稱單位變更前變更后金額（元）數量單位金額（元）數量單位金額（元）增減

***至***高速公路

工程變更單價協商表合同號：變更令號： 監(jiān)表22-3序號清單號項目名稱單位單價（元）

經協商承包商同意以上單價承包人簽字:日期:日期:日期:總監(jiān)代表簽字:日期:業(yè)主意見：業(yè)主代表簽字： 日期：***至***高速公路變更登記指南合同號： 編號： 監(jiān)表23序號指令日期描述意見備注

***至***高速公路變更令登記合同號： 編號： 監(jiān)表24序號發(fā)布日期描述金額各注

***至***高速公路索賠申請單合同號:編號:監(jiān)表合同號:編號:監(jiān)表25監(jiān)理單位:索賠項目：申請依據：證明文件：索賠金額和工期:承包人遞交日期：簽字:駐地監(jiān)理工程師意見:簽字 日期:總監(jiān)辦收件人：日期:***至***高速公路

月（旬）工程進度表承包單位： 合同號:項目負責人:監(jiān)理工程師:報表人:***至***高速公路工地會議紀要承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號： 監(jiān)表27第 次工地會議紀要時間：地點：主持人：記錄整理人： 本次會議紀要共 頁抄報：抄送：參加方確認：承包人：駐地辦：總監(jiān)辦：

業(yè)主:業(yè)主:***至***高速公路會議簽到表合同號:承包單位:合同號:監(jiān)理單位： 編號： 監(jiān)表27-1單位或部門名稱姓名職務時間備注

***至***高速公路年月 合同計量資料審核意見承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號： 監(jiān)表28部門審核意見

審核人：日期：***至***高速公路

工程交工申請報告承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號： 監(jiān)表29致：（總監(jiān)代表）下述工程項目已按合同要求基本完成，并已檢驗合格，特申請交工。交工項目及范圍：遺留工程和工程缺陷我們保證在責任期內按合同要求和監(jiān)理工程師指示完成或修復。附：遺留工程和工程缺陷清單

***至***高速公路

工程交工申請報告附件遺留工程（工程缺陷）清單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號： 監(jiān)表29-1序號樁號項目名稱序號樁號項目名稱工程量計劃開工日 期計劃完工日 期項目經理： 駐地工程師:***至***高速公路工程交工證書

合同號:編號:監(jiān)表合同號:編號:監(jiān)表30監(jiān)理單位:本證書包括的工程:本證書未包括的工程：檢查人：（單位）合同交接日期年月日實際交接日期年月日我們保證在缺陷責任期內按批準的計劃，完成本證書附件所列的全部工作承包人： 年月日駐地監(jiān)理工程師：年月日總監(jiān)代表：年月日設計單位代表：年月日業(yè)主代表：年月日***至***高速公路

工程交工證書附件遺留工程（工程缺陷）清單

序號樁號項目名稱備注監(jiān)表30-1承包單位:監(jiān)理單位:合同號:承包單位:監(jiān)理單位:合同號:編號:***至***高速公路

工程缺陷責任期終止證書承包單位： 合同號：

合同缺陷責任證明簽發(fā)日期年月日實際缺陷責任證明簽發(fā)日期年月日承包人： 年月日總監(jiān)代表： 年月日業(yè)主代表： 年月日***至***高速公路工程缺陷責任期終止證書附件3-1

瞄責任期終止驗收紀要監(jiān)表31-1承擔了丹拉高速公路（河北段）合同公里的施工任務,年—月—日簽發(fā)工程交工證書，按合同規(guī)定的一年缺陷責任期滿后業(yè)主、監(jiān)理、承包人三方共同對現場進行了檢查驗收，達成以下共識：缺陷責任期間由于承包人的原因出現了一些工程缺陷，承包人委托業(yè)主進行了修復（見附件3-2）,此項費用根據合同通用條款4規(guī)定由業(yè)主從承包人的支付款項中扣回，計人民幣元，即元。仍未修復的工程缺陷承包人同意由業(yè)主修復（見附件3-3），此項費用根據合同條款規(guī)定由業(yè)主從承包人的支付款項中扣回，計人民幣元，即元。工程缺陷責任終止日期為年月日。TOC\o"1-5"\h\z承包人： 年 月 日監(jiān)理： 年 月 日業(yè)主： 年 月 日***至***高速公路工程缺陷責任期終止證書附件3-2承包人委托業(yè)主已修復的缺陷承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號： 監(jiān)表31-2序號修復內容工程量單價金額備注

年月日***至***高速公路工程缺陷責任期終止證書附件3-3承包人委托業(yè)主需修復的缺陷承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號： 監(jiān)表31-3序號修復內容工程量單價金額備注年月日***至***高速公路氣象及施工活動報告承包單位:合同號:監(jiān)理單位： 編號： 監(jiān)表32承包單位:合同號:監(jiān)理單位： 編號： 監(jiān)表32說明：—,—, 1二上午天氣 2二下午天氣1|2| 3二上午施工 4二下午施工3141代碼方框用不同顏色或指示代號區(qū)分。***至***高速公路監(jiān)理工作聯系單承包單位： 合同號:施工組織設計報審表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號： 監(jiān)表：33致監(jiān)理工程師:根據合同條款，現報上 工程的實施性施工組織計劃，請予審批。主要內容：1、編制依據。2、 工程概況及主要工程數量。3、 施工前期準備。4、 施工階段策劃和進度計劃（網絡圖、橫道圖）。5、 重點工程施工技術方案、方法。6、 保證施工工程質量、安全生產和工期的措施。7、 雨季施工安排。8、 環(huán)境保護及文明施工。（其中附：相關圖、表等）承包人： 日期:駐地監(jiān)理工程師意見：簽字： 日期:

***至***高速公路***段巡視記錄編號： 監(jiān)表35施工單位合同號巡視監(jiān)理日期起始時間終止時間巡視范圍、主要部位、工序

施工單位主要施工項目、人員到位、工藝合格性簡述巡視人主要巡檢數據記錄巡視人發(fā)現的問題及處理情況簡述旁站記錄編號： 監(jiān)表36施工單位合同號旁站監(jiān)理日期到場時間離場時間質檢人員部位或樁號***至******至***高速公路***段1=-1=天氣旁站工序或主要工作內容施工過程簡述監(jiān)理工作簡述主要數據記錄發(fā)現問題及處理結果***至***高速公路***段首件工程項目總結報告單承包單位： 合同號:監(jiān)理單位： 監(jiān)表37工程名稱樁號

施工項目施工時間工藝描述各方意見施工單位施工負責人： 日期：質檢負責人： 日期：項目總工： 日期：駐地辦簽字： 日期：總監(jiān)辦簽字： 日期：***至***高速公路***段單位工程開工申請批復單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號： 監(jiān)表05-1申請開工項目

樁 號：申請開工日期：計劃完工日期：此項工程施工技術負責人： 質量負責人： 安全負責人：致監(jiān)理工程師：上述分項工程已具備條件，申請開工。承包人： 日期： 年月 日附件1、 工程概況：工程部位、工程特點、工程數量等；2、 施工方案；3、 人工、材料、機械設備到位情況；4、 質量、安全、環(huán)保保證措施及責任人；5、 試驗報告。意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期： 年月日結論：駐地監(jiān)理工程師：日期： 年月日***至***高速公路***段分部工程開工申請批復單合同號:編號:監(jiān)表合同號:編號:監(jiān)表05-2監(jiān)理單位:

申請開工項目：樁 號：申請開工日期：計劃完工日期：此項工程施工技術負責人： 質量負責人： 安全負責人：致監(jiān)理工程師：上述分項工程已具備條件，申請開工。承包人： 日期： 年月 日附件1、 工程概況：工程部位、工程特點、工程數量等；2、 施工方案；3、 人工、材料、機械設備到位情況；4、