醫(yī)療質(zhì)量安全和持續(xù)改進(jìn)手冊(cè)范本

冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院

臨床、醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量安全管理與

持續(xù)改進(jìn)記錄冊(cè)科室：年度：冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審的原則：堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正的原則醫(yī)院評(píng)審的方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵醫(yī)院工作目標(biāo):“以病人為中心”質(zhì)量安全

服務(wù)管理績(jī)效為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元質(zhì)量與安全的管理，逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理長(zhǎng)效機(jī)制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對(duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門(mén)與臨床一線(xiàn)之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元（以下統(tǒng)稱(chēng)為“科室”）的質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本辦法。一、 適用范圍本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技與職能科室和護(hù)理單元。二、 科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成科室設(shè)立質(zhì)量與安全管理小組?？剖抑魅危ㄗo(hù)士長(zhǎng)）為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)，科室副主任（副護(hù)士長(zhǎng)）、醫(yī)療組組長(zhǎng)、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員，二級(jí)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組組長(zhǎng)等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級(jí)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：（一） 臨床科室：可設(shè)：①病案質(zhì)量管理組②醫(yī)院感染管理組③臨床路徑管理組④單病種管理組⑤合理用藥（檢查）管理組⑥“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組⑦醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；（二） 護(hù)理單元：①整體護(hù)理組②病房管理組③護(hù)理文書(shū)組④護(hù)理操作組⑤消毒隔離組⑥護(hù)理服務(wù)組⑦護(hù)理急救組等；（三） 醫(yī)技科室：①“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組②不良事件管理組③急危重癥患者的管理組④設(shè)備與器械維修維檢組等。其他專(zhuān)業(yè)性二級(jí)質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。三、 科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一） 在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量與安全管理小組和相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。（二） 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組年度活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。（三） 每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)和缺陷；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（四） 根據(jù)《冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。（五） 認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（六） 貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。（七） 每月由科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì)議，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好會(huì)議記錄。（八） 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容及要求（一） 活動(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對(duì)科室的質(zhì)量與安全實(shí)行日常管理外，每月至少組織兩次質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。（二） 活動(dòng)的形式：采取現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)估、查閱病歷、抽查追蹤、訪(fǎng)視病人等方式開(kāi)展活動(dòng)。臨床科室：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理，住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者的管理等質(zhì)量與安全內(nèi)容。護(hù)理單元：護(hù)理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書(shū)管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護(hù)理管理“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等質(zhì)量與安全內(nèi)容。醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽(yáng)性率、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護(hù)管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。其他：其它內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定。五、 活動(dòng)記錄及上報(bào)要求科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情況，并對(duì)上月活動(dòng)中存在問(wèn)題和職能部門(mén)檢查反饋問(wèn)題的整改情況作出有效果評(píng)價(jià)，充分體現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。每月3日前各科室將上月質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況上報(bào)主管職能部門(mén)。六、 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)要求1、 活動(dòng)時(shí)間：定期活動(dòng)：每月25日至30日之間。常規(guī)活動(dòng)隨時(shí)進(jìn)行。2、 活動(dòng)頻次：每月由科室主任組織至少開(kāi)展一次活動(dòng)，并主持召開(kāi)活動(dòng)情況總結(jié)反饋會(huì)，必要時(shí)分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。七、 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容1、 運(yùn)行病歷專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量檢查情況2、 抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)3、 科室不良事件的統(tǒng)計(jì)與分析4、 住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計(jì)與分析5、 核心醫(yī)療制度專(zhuān)項(xiàng)檢查情況6、 科室平均住院日及住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)及分析7、 非計(jì)劃再次手術(shù)統(tǒng)計(jì)及分析8、 術(shù)前平均住院日統(tǒng)計(jì)和分析9、 三級(jí)醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析10、 患者十大安全目標(biāo)的檢查情況11、 院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和分析12、 住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析13、 年度工作總結(jié)和下一年度工作計(jì)劃14、 職能部門(mén)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)質(zhì)量檢查反饋的問(wèn)題分析、整改及改進(jìn)效果評(píng)估。（注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)由以上內(nèi)容中任選不少于5項(xiàng)，結(jié)合本科室工作實(shí)際，作為每月開(kāi)展的活動(dòng)內(nèi)容可以交替進(jìn)行。）每月必須開(kāi)展的內(nèi)容:（1）運(yùn)行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開(kāi)展一次，每個(gè)醫(yī)療組抽取50%以上運(yùn)行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師5份以上運(yùn)行病歷，按照《河北省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運(yùn)行病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、各種簽字是否及時(shí)、各種知情同意書(shū)是否及時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并對(duì)每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。（2）運(yùn)行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時(shí)隨機(jī)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋。（3）核心制度執(zhí)行情況的評(píng)價(jià)。重點(diǎn)開(kāi)展的內(nèi)容：（1）抗生素的合理應(yīng)用分析（2）急危重癥患者的管理（3）圍手術(shù)期的管理（4）患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)（5）大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理（6）住院超30天患者的管理等內(nèi)容。定期開(kāi)展的內(nèi)容：（1）各類(lèi)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析參照《冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案》，每季度開(kāi)展一次。如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)；非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)；患者安全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等內(nèi)容。重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析要明確到個(gè)人。（2）各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開(kāi)展分析。（注：定期開(kāi)展活動(dòng)內(nèi)容及活動(dòng)頻次，參照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。）八、 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄標(biāo)準(zhǔn)模板質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄使用醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)模板。各科室在開(kāi)展活動(dòng)的過(guò)程中，可根據(jù)科室實(shí)際活動(dòng)內(nèi)容，增加相關(guān)記錄。九、 其他事項(xiàng)科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月定期組織科室成員開(kāi)展相應(yīng)的活動(dòng)，認(rèn)真排查、分析、總結(jié)存在的問(wèn)題，并有針對(duì)性的制定措施，整改提高，并與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤，持續(xù)加強(qiáng)科室規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，并形成長(zhǎng)效機(jī)制。十、2014年各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)法定傳染病報(bào)告率100%。醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告率^90%。藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。入出院診斷符合率^95%。院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W10分鐘。急診留觀時(shí)間W48小時(shí)。急救物品完好率100%。合格病歷率^90%。平均住院日W13天。擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日^3天。病床使用率^90%。病床周轉(zhuǎn)次數(shù)^19次/年。醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。手術(shù)安全核查率100%。術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%。普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例^60%。開(kāi)展成分輸血比例^90%。輸血適應(yīng)證合格率^90%。手術(shù)前后診斷符合率^95%。臨床主要診斷、病理診斷符合率^60%。CT檢查陽(yáng)性率^70%。MRI檢查陽(yáng)性率^70%。大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率^70%。急危重癥搶救成功率^80%。治愈好轉(zhuǎn)率^90%。清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率^97%。清潔手術(shù)切口感染率W1.5%。麻醉死亡率W0.02%。處方合格率^98%。臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VISW120）。血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）。免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上。細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率^80%。藥品收入占醫(yī)療總收入比例W42%。對(duì)口支援任務(wù)完成率100%?？咕幬锲贩N不超過(guò)35種。住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%?？咕幬锸褂脧?qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下。40.I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%。41.住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)。42.I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。同一通用名稱(chēng)藥物注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑1-2種。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種“一品兩規(guī)”）。十一、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)共性質(zhì)量目標(biāo):（包括其他輔助科室）1、 醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率N95%2、 檢查報(bào)告誤診率W33、 報(bào)告及時(shí)性N95%4、 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間W48小時(shí)5、 檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間W30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間W6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間W4天6、 B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告（立等可取W30分鐘）7、 放射科平片出報(bào)告：急診W30分鐘；平診W2小時(shí)8、 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率N959、 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間N50小時(shí)/周（一）放射科1、 X光攝片甲片率N902、 廢片率W0.5%3、 X線(xiàn)診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）N954、 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率N70%

5、 CT檢查陽(yáng)性率N70%6、 MRI檢查陽(yáng)性率N70%7、 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿(mǎn)意度N90%）檢驗(yàn)科臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格）檢驗(yàn)科臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VISW80）血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率N95%尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100%報(bào)告單審核率達(dá)100%免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌∑骄揭陨匣颊?、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿(mǎn)意度N90%1、2、3、4、5、6、7、（三） 病理科術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間W30分鐘藥劑科處方復(fù)核率N100%處方調(diào)配差錯(cuò)率W1/10000藥劑科處方復(fù)核率N100%處方調(diào)配差錯(cuò)率W1/10000中藥處方飲片誤差W±5%無(wú)假冒偽劣藥品藥品供應(yīng)滿(mǎn)足率N95%國(guó)家基本藥品使用率N75%藥品收入占總收入比例W30%門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例W35%出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例W30%每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤齏15%1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意度N90%1、2、31、2、3、4、5、6、醫(yī)院感染率W5%醫(yī)院感染現(xiàn)患率W10%醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率N96%醫(yī)院感染漏報(bào)率W5%清潔手術(shù)切口感染率W0.5%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%7、一次性注射器、輸液輸血器用后毀形率達(dá)100%（六）護(hù)理管理1、 靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率N95%；基礎(chǔ)護(hù)理合格率N95%2、 危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率N90%3、 病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意度N95%4、 健康教育覆蓋率達(dá)到100%5、 護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率N95%6、 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%7、 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%8、 每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)W0.5%9、 無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）10、 年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零11、 新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%;主管護(hù)師以上繼教覆蓋率N80%12、 技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱(chēng)每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率N95%;護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率N95%13、 病房床位與病房護(hù)士比例1:0.414、 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋80%以上病房15、 臨床一線(xiàn)護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%（七）門(mén)診管理1、 處方合格率N98%2、 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率N90%3、 門(mén)診與出院診斷符合率N90%4、 普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例N60%5、 掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間W10分鐘6、 城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門(mén)診就診量的比例達(dá)到20%7、 本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%8、 口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。9、 產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。10、 術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。11、 “先診療后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%。（八）臨床路徑與單病種管理1、 15種臨床路徑管理病種和10種單病種質(zhì)控2、 15種臨床路徑管理和10單病種入組率50%3、 15臨床路徑管理和10單病種入組完成率90%4、 臨床路徑管理病種和10單病種平均住院日較醫(yī)院確定的2014年目標(biāo)值縮短或持平W13天5、 臨床路徑管理病種和單病種質(zhì)控死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平。6、 15種臨床路徑管理病種和10單病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平。十二、非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)及監(jiān)管制度一、 非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)。二、 各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《急診手術(shù)管理制度》、《手術(shù)分級(jí)管理制度》，嚴(yán)格按診療操作常規(guī)開(kāi)展工作，盡可能避免非計(jì)劃再次手術(shù)。三、 一旦發(fā)生患者需進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)，科室主任應(yīng)召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展病例討論，分析其原因，確定下一步的治療原則和手術(shù)方式，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科召集院內(nèi)相關(guān)科室會(huì)診討論，由主管醫(yī)師將病例討論情況記錄在病歷中，同時(shí)將患者信息登記在《非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本》上。如系患者原手術(shù)或特殊診療操作導(dǎo)致并發(fā)癥而需再次手術(shù)，主管醫(yī)師應(yīng)上報(bào)醫(yī)療不良事件，并在手術(shù)申請(qǐng)中申明非計(jì)劃再次手術(shù)。四、 科室討論后，認(rèn)為有必要行再次手術(shù)，經(jīng)科主任同意，主管醫(yī)生應(yīng)盡早安排手術(shù)，由能勝任再次手術(shù)的醫(yī)師主持完成，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。五、 建立由醫(yī)務(wù)科監(jiān)管、手術(shù)科室負(fù)責(zé)、手術(shù)室及病案室共同參與的我院上報(bào)、監(jiān)管、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量控制體系。（一）各臨床手術(shù)科室負(fù)責(zé)監(jiān)控各級(jí)手術(shù)，對(duì)各種原因?qū)е碌姆怯?jì)劃再次手術(shù)全部進(jìn)行登記和上報(bào)。由主管醫(yī)師按照要求填寫(xiě)《非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表》（下稱(chēng)“報(bào)告表”）一式兩份，科室主任簽字確認(rèn)后，在再次手術(shù)之前，一份上報(bào)醫(yī)務(wù)科，一份科室存檔。對(duì)急癥再次手術(shù)可先電話(huà)上報(bào)，術(shù)后再填寫(xiě)報(bào)告表，并在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科?！皥?bào)告表”內(nèi)容包括：患者基本信息、病情摘要及第一次手術(shù)情況、再次手術(shù)原因、目的及手術(shù)方式、再次手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及防范措施、科室討論意見(jiàn)等，要求項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。（二）手術(shù)室負(fù)責(zé)配合各臨床科室開(kāi)展雙渠道上報(bào)。常規(guī)手術(shù)在手術(shù)前一天手術(shù)通知單申請(qǐng)送達(dá)后，通過(guò)檢索確定是否為一次住院期間施行多于一次手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)立即進(jìn)行記錄，實(shí)時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科；急癥手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成檢索、上報(bào)工作。（三） 病案室負(fù)責(zé)全院病歷的質(zhì)控工作，每月月底檢索并總結(jié)當(dāng)月出院患者中一次住院施行多于一次手術(shù)的病例，排檢出其中屬于非計(jì)劃再次手術(shù)的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查。將質(zhì)檢結(jié)果以書(shū)面形式反饋到相關(guān)科室，同時(shí)將結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科。在醫(yī)院電子病歷全面實(shí)施后，通過(guò)運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，配合每月月底病案質(zhì)控總結(jié)工作，完善主動(dòng)上報(bào)監(jiān)控措施，防止任何非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)遺漏情況的發(fā)生。（四） 醫(yī)務(wù)科設(shè)置專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集整理臨床科室和手術(shù)室上報(bào)的再次手術(shù)病例，必要時(shí)組織有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，將存在的問(wèn)題以意見(jiàn)書(shū)的形式反饋至科室，督導(dǎo)科室認(rèn)真查找原因，持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科每月月底根據(jù)病案室的非計(jì)劃再次手術(shù)病歷匯總報(bào)告，查對(duì)各手術(shù)科室及手術(shù)室的上報(bào)情況。發(fā)現(xiàn)科室未按規(guī)定上報(bào)時(shí)，仔細(xì)調(diào)查原因及責(zé)任人，對(duì)未按規(guī)定上報(bào)的科室進(jìn)行記錄。發(fā)現(xiàn)手術(shù)室未按規(guī)定上報(bào)，也需進(jìn)行記錄。醫(yī)務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定、質(zhì)控指標(biāo)及監(jiān)管內(nèi)容進(jìn)行全面匯總評(píng)定并記錄。（五） 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)管各臨床科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)整個(gè)實(shí)施過(guò)程的管理情況，保證制度的落實(shí)；醫(yī)務(wù)科匯總各手術(shù)科室的“非計(jì)劃再次手術(shù)”上報(bào)情況，將作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)和作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)再授權(quán)的重要依據(jù)。六、在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中增加非計(jì)劃再次手術(shù)管理權(quán)重，強(qiáng)調(diào)相關(guān)的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。如科室未按規(guī)定上報(bào)，每漏報(bào)一例，扣罰科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核分10分，并院內(nèi)通報(bào)；對(duì)因科室醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)或差錯(cuò)造成再次手術(shù)的，責(zé)令科室限期整改，并上交整改報(bào)告，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督；對(duì)因再次手術(shù)造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，將按照《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。附件：非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)及監(jiān)管流程科室質(zhì)量與安全管理體系管理小組名稱(chēng)： 科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)：成員：科室管理小組名稱(chēng)：（醫(yī)療護(hù)理文書(shū)質(zhì)量）組長(zhǎng)：成員：科室管理小組名稱(chēng)：（抗菌藥物合理應(yīng)用）組長(zhǎng)：成員：科室管理小組名稱(chēng)：（輸血安全）組長(zhǎng)：成員：科室管理小組名稱(chēng)：（醫(yī)患溝通與醫(yī)療安全）組長(zhǎng)：成員：科室管理小組名稱(chēng)：（感控）組長(zhǎng)：成員：質(zhì)量與安全管理目標(biāo)（按照科室不同專(zhuān)業(yè)不同確定質(zhì)量安全管理目標(biāo)）****年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

工作總結(jié)

科室第季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況月月月

科室第季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況月月月

科室第季度質(zhì)量與安全管理工作和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況,月月

科室第」^季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況10月11月12月—質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 F）—時(shí)間：月日 地點(diǎn)：主持人： 參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題;2、一、 上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、 本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo):主持人審核： 記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日 地點(diǎn)：主持人： 參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整