急性心肌梗死的溶栓治療教學(xué)講義課件

急性心肌梗死的溶栓治療急性心肌梗死的溶栓治療1什么是急性心肌梗死？什么是急性心肌梗死？2急性心肌梗死定義因缺血引起任何大小的心肌壞死

均為心肌梗死急性心肌梗死定義因缺血引起任何大小的心肌壞死3急性心肌梗死的溶栓治療教學(xué)講義課件4急性心肌梗死的溶栓治療教學(xué)講義課件5急性心肌梗死的溶栓治療教學(xué)講義課件6

溶栓？介入？

溶栓？7溶栓VS介入溶栓快速簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉（~4000k）對(duì)醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)師資質(zhì)要求較低發(fā)病3h內(nèi)溶栓效果≈介入成功率最高80%左右僅1/3~1/2患者適宜不能解決殘余狹窄，再閉塞率高腦出血風(fēng)險(xiǎn)1%介入直接迅速，即刻開通血管再通率高，殘余狹窄輕腦出血發(fā)生率<0.2%可使病死率下降受導(dǎo)管室數(shù)量限制需有PCI經(jīng)驗(yàn)手術(shù)小組費(fèi)用較高（>3w）溶栓VS介入溶栓快速簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉（~4000k）對(duì)醫(yī)院級(jí)別8STEMI救治流程STEMI救治流程9CHINAPEACE研究~5h~8hCHINAPEACE研究~5h~8h10靜脈藥物溶栓靜脈藥物溶栓11血栓的組成血栓的組成12凝血與纖溶纖維蛋白凝血與纖溶纖維蛋白13溶栓藥物的原理內(nèi)皮細(xì)胞激肽釋放酶纖溶酶原纖溶酶尿激酶原纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物尿激酶組織纖溶酶原激活物α2抗纖溶酶α2巨球蛋白PAI-IPAI-I：纖溶酶原激活物抑制物溶栓藥物的原理內(nèi)皮細(xì)胞激肽釋放酶纖溶酶原纖溶酶尿激酶原纖維蛋14溶栓藥物的選擇1.第一代溶栓藥物（非特異性纖溶酶原激活劑）：尿激酶（UK）和鏈激酶（SK）2.第二代溶栓藥物（特異性纖溶酶原激活劑）組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）：阿替普酶（rt-PA）

3第三代溶栓藥物（阿替普酶突變體）：替奈普酶（TNK-tPA）、瑞替普酶。建議先選用特異性纖溶酶原激活劑溶栓藥物的選擇1.第一代溶栓藥物（非特異性纖溶酶原激活劑）15不同溶栓藥物用法及特征比較不同溶栓藥物用法及特征比較16決定溶栓嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和禁忌證決定溶栓17急性心肌梗死的溶栓治療教學(xué)講義課件18急性心肌梗死的溶栓治療教學(xué)講義課件19急性心肌梗死的溶栓治療教學(xué)講義課件20怎么溶？怎么溶？21一般處理吸氧，心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嗎啡鎮(zhèn)痛，大便通暢化驗(yàn)：凝血功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、心肌壞死標(biāo)志物、血?dú)夥治?、BNP/NT-proBNP、D-二聚體等

維持血鉀>4.5mmol/L一般處理吸氧，心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嗎啡鎮(zhèn)痛，大便通暢22溶栓前核心藥物治療抗血小板治療：

阿司匹林300mg負(fù)荷+75~100mg/d；

氯吡格雷300~600mg+75mg/d或替格瑞洛180mg負(fù)荷+90mgbid抗凝治療：

普通肝素5000u（60-80U/kg）iv+12U/（kg·h）ivgtt，維持48小時(shí)。監(jiān)測(cè)APTT或ACT至對(duì)照值的1.5-2.0倍。應(yīng)選普通肝素，而非低分子肝素。溶栓前核心藥物治療抗血小板治療：23普通肝素vs低分子肝素普通肝素vs低分子肝素24溶栓開始后。。。。溶栓開始后60-180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常溶栓開始后。。。。溶栓開始后60-180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨25溶通了嗎？間接判定指標(biāo)：1.60-90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%2.cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi),CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)3.2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解4.2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常直接判定指標(biāo)：冠脈造影溶通了嗎？間接判定指標(biāo)：26溶栓后處理抗凝：普通肝素使用48h后換用低分子肝素，推薦依諾肝素，8天，根據(jù)年齡、腎功能調(diào)整使用劑量抗血小板聚集：阿司匹林75~100mgqd+氯吡格雷75mgqd或替格瑞洛90mgbid溶栓后處理抗凝：普通肝素使用48h后換用低分子肝素，推薦依諾27溶栓后處理β受體阻滯劑：如無禁忌，盡早使用，小劑量起，逐漸加量，長(zhǎng)期口服ACEI/ARB：如無禁忌，盡早使用，小劑量起，逐漸加量，長(zhǎng)期口服他?。涸缙谑褂?，無需考慮膽固醇水平，應(yīng)控制LDL-C＜1.8mmol/L溶栓后處理β受體阻滯劑：如無禁忌，盡早使用，小劑量起，逐漸加28溶栓后轉(zhuǎn)診溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束!STEMI患者溶栓治療后，3～24小時(shí)內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查

快速、安全、平穩(wěn)溶栓后轉(zhuǎn)診溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束!29GRACE缺血評(píng)分表GRACE缺血評(píng)分表30CRUSADE出血評(píng)分表CRUSADE出血評(píng)分表31感謝聆聽！感謝聆聽！32全面質(zhì)量管理

全面質(zhì)量管理33第一講：質(zhì)量概述質(zhì)量的概念質(zhì)量是指反映實(shí)體滿足明確和隱含需要的能力的特征之總和有以下幾個(gè)特征（1）性能（2）壽命（3）可靠性：（4）安全性（5）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)量的重要性表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面（1）質(zhì)量是構(gòu)成社會(huì)財(cái)富的物質(zhì)內(nèi)容；（2）質(zhì)量是社會(huì)科學(xué)技術(shù)和文化水平的總和反映；（3）質(zhì)量是產(chǎn)品打入國(guó)際市場(chǎng)的前提條件；（4）質(zhì)量是企業(yè)的生命；（5）質(zhì)量是人名生活的保障。影響產(chǎn)品質(zhì)量的因素：（1）與確定產(chǎn)品需求有關(guān)的質(zhì)量；（2）與產(chǎn)品設(shè)計(jì)有關(guān)的質(zhì)量；（3）與符合產(chǎn)品設(shè)計(jì)有關(guān)的質(zhì)量；（4）與產(chǎn)品保障有關(guān)的質(zhì)量。第一講：質(zhì)量概述質(zhì)量的重要性34

聯(lián)想的全面質(zhì)量管理聯(lián)想是如何控制質(zhì)量？聯(lián)想從2000年后取消了制程檢驗(yàn)——PQC，要求必須一次性把工作做好做對(duì)。產(chǎn)品是從員工手上做出來的，一線操作者就是一個(gè)最好的質(zhì)量檢驗(yàn)員，下一道工序就是上一道工序的檢驗(yàn)員。部件的質(zhì)量更做到從源頭抓起——駐廠檢驗(yàn)，每家供應(yīng)商都有聯(lián)想的檢驗(yàn)人員，用聯(lián)想的標(biāo)準(zhǔn)在供應(yīng)商那邊就開始控制。保證部件中各零件來料的質(zhì)量，從部件的根本來抓聯(lián)想產(chǎn)品的質(zhì)量。這樣同時(shí)實(shí)現(xiàn)了物料免檢，縮短了物料到貨周期，提高了生產(chǎn)效率達(dá)到企業(yè)雙贏的目的。為提高全員的質(zhì)量意識(shí)，1996年開始，聯(lián)想把每年的7月定為質(zhì)量服務(wù)月，質(zhì)量月還特別增加了“質(zhì)量典型安例分析”。是把以前所有的質(zhì)量問題加以總結(jié)，已經(jīng)解決的問題怎么才能保證現(xiàn)在不會(huì)再出現(xiàn)；沒有解決的是不是從以前的案例分析中找到解決方法。事后的解決問題為主轉(zhuǎn)化為以預(yù)防和改進(jìn)問題為主，把問題發(fā)生的可能性降到最低，保證了產(chǎn)品的質(zhì)量。

35聯(lián)想的全面的質(zhì)量管理又是什么？全面的質(zhì)量管理則是企業(yè)全體職工及相關(guān)部門同心協(xié)力，把專業(yè)技術(shù)、經(jīng)營(yíng)管理、教育培訓(xùn)等結(jié)合起來，建立產(chǎn)品的研究、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、服務(wù)等全過程的質(zhì)量體系，從而提供出符合規(guī)定要求和客戶滿意的產(chǎn)品和服務(wù)。它的基本核心是提高人的素質(zhì)，調(diào)動(dòng)人的積極性，人人做好本職工作，通過提高工作質(zhì)量保證和提高產(chǎn)品的質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量。

聯(lián)想每年把7月份定為質(zhì)量月，各部門、各組的每周質(zhì)量例會(huì)，生產(chǎn)每月設(shè)有質(zhì)量團(tuán)隊(duì)、質(zhì)量之星。。。。。。這些各種各樣的群眾性管理活動(dòng)，從一定意義上發(fā)揮了每位員工的聰明才智，調(diào)動(dòng)了員工的積極性，將質(zhì)量深入人心，同時(shí)達(dá)到提高人的本身素質(zhì)為目的。

總的一句話：企業(yè)靠的是產(chǎn)品，產(chǎn)品靠的是質(zhì)量，質(zhì)量靠的是管理，只有經(jīng)得起客戶考驗(yàn)的產(chǎn)品才能立于不敗之地。聯(lián)想的全面的質(zhì)量管理又是什么？36產(chǎn)品認(rèn)證產(chǎn)品質(zhì)量認(rèn)證是依據(jù)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的技術(shù)要求，經(jīng)認(rèn)證機(jī)構(gòu)確認(rèn)并通過頒發(fā)認(rèn)證證書和認(rèn)證標(biāo)志來證明某一產(chǎn)品符合相應(yīng)的表尊和相應(yīng)的技術(shù)要求的活動(dòng)。認(rèn)證的對(duì)象是產(chǎn)品或服務(wù)；認(rèn)證的依據(jù)是標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量管理體系認(rèn)證亦稱質(zhì)量管理體系注冊(cè)，是指由公正的第三方體系認(rèn)證機(jī)構(gòu)，依據(jù)正式發(fā)布的質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)組織的質(zhì)量管理體系實(shí)施評(píng)定，并頒布體系認(rèn)證證書和發(fā)布注冊(cè)名錄，向公眾證明組織的質(zhì)量管理體系符合質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)，有能力按規(guī)定的質(zhì)量要求提供產(chǎn)品，可以相信組織在產(chǎn)品質(zhì)量方面能夠說到做到。產(chǎn)品認(rèn)證37質(zhì)量體系實(shí)施一:質(zhì)量體系的實(shí)施程序（1）發(fā)布組織管理者的指令和質(zhì)量體系文件；（2）宣傳和教育培訓(xùn)二：建立和實(shí)施質(zhì)量管理體系的方法（1）標(biāo)識(shí)質(zhì)量管理體系所需要的過程；（2）確定這些過程的順序和他們之間的相互作用；（3）確定所需的準(zhǔn)則和方法，以確保這些過程有效運(yùn)作和控制；（4）確保可獲得必需的信息以支持正和邪過程的運(yùn)作和監(jiān)控；（5）測(cè)量.監(jiān)測(cè)和分析這些過程并采取必要的措施以達(dá)到預(yù)期的結(jié)果和持續(xù)的改進(jìn)。質(zhì)量體系實(shí)施38第二講：海爾推行全面質(zhì)量管理的階段和做法質(zhì)量管理的發(fā)展階段（1）以標(biāo)準(zhǔn)為中心——從無到有的狹義質(zhì)量管理階段（2）以質(zhì)量為中心——從狹義到廣義的質(zhì)量管理階段（3）以體系為中心——從產(chǎn)品質(zhì)量到體系質(zhì)量的過程（4）以市場(chǎng)和用戶為中心——從體系質(zhì)量到市場(chǎng)鏈質(zhì)量的管理階段急性心肌梗死的溶栓治療教學(xué)講義課件39第三講：質(zhì)量管理案例：1985年,海爾開始引進(jìn)了德國(guó)“利勃海爾”電冰箱生產(chǎn)技術(shù),但當(dāng)時(shí)冰箱的年產(chǎn)量?jī)H為6000臺(tái),銷售收入只有348萬元,虧損達(dá)147萬元,經(jīng)營(yíng)狀況仍然舉步維艱。不久,從德國(guó)引進(jìn)的世界一流冰箱生產(chǎn)線就出現(xiàn)了問題:有用戶向海爾反映,生產(chǎn)的冰箱存在質(zhì)量問題。海爾公司在給用戶換貨后,對(duì)全廠冰箱進(jìn)行了檢查,發(fā)現(xiàn)庫(kù)存的76臺(tái)冰箱雖然不影響冰箱的制冷功能,但外觀有劃痕。當(dāng)時(shí),張瑞敏做了一個(gè)令眾人瞠目結(jié)舌的決定:將這些冰箱當(dāng)眾砸毀,相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人包括他自己扣除當(dāng)月工資。他認(rèn)為有缺陷的產(chǎn)品就是不合格產(chǎn)品,是一個(gè)企業(yè)所不能夠允許的,自己掄起大錘親手砸了一臺(tái)冰箱,要知道在當(dāng)時(shí),一臺(tái)冰箱相當(dāng)于很多普通中國(guó)人兩年的收入,砸爛76臺(tái)冰箱意味著20多萬元人幣付諸東流,很多職工砸冰箱時(shí)流下了眼淚。一場(chǎng)砸冰箱的事件,不僅使海爾成為了當(dāng)時(shí)注重質(zhì)量的代名詞,同時(shí)也震服了海爾所有的人,從而確立了張瑞敏在海爾絕對(duì)的領(lǐng)導(dǎo)地位;海爾從上至下整個(gè)企業(yè)的面貌環(huán)境煥然一新,“員工愛廠以廠為家,眾志成城全心全意建設(shè)海爾”精神蔚然成風(fēng)。點(diǎn)評(píng)：作為一種企業(yè)行為，海爾砸冰箱事件不僅改變了海爾員工的質(zhì)量觀念，為企業(yè)贏得了美譽(yù)，而且引發(fā)了中國(guó)企業(yè)質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)的局面，反映出中國(guó)企業(yè)質(zhì)量意識(shí)的覺醒，對(duì)中國(guó)企業(yè)及全社會(huì)質(zhì)量意識(shí)的提高產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

第三講：質(zhì)量管理案例：40第四講：ISO14000環(huán)境管理體系知識(shí)ISO14000標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)介紹第四講：ISO14000環(huán)境管理體系知識(shí)ISO14000標(biāo)準(zhǔn)41一、ISO14000標(biāo)準(zhǔn)概念及主要內(nèi)容1.什么是ISO14000標(biāo)準(zhǔn)ISO14000系列標(biāo)準(zhǔn)：是由國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）第207專業(yè)技術(shù)委員會(huì)（ISO/TC207）組織制訂的環(huán)境管理方面的、國(guó)際上通行的標(biāo)準(zhǔn)。其標(biāo)準(zhǔn)號(hào)從14001至14100，共100個(gè)標(biāo)準(zhǔn)號(hào)，統(tǒng)稱為ISO14000系列標(biāo)準(zhǔn)。制訂ISO14000目的：是順應(yīng)國(guó)際環(huán)境保護(hù)的發(fā)展，依據(jù)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易發(fā)展的需要而制定的。目前正式頒布的有ISO14001、ISO14004、ISO14010、ISO14011、ISO14012、ISO14040等5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，其中ISO14001是系列標(biāo)準(zhǔn)的龍頭標(biāo)準(zhǔn)，也是唯一可用于第三方認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)。2、ISO14000與ISO9000的聯(lián)系與區(qū)別ISO14000與ISO9000既有聯(lián)系，又有本質(zhì)的不同：ISO9000標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范企業(yè)的市場(chǎng)接單、合同評(píng)審與執(zhí)行、產(chǎn)品設(shè)計(jì)開發(fā)、物料采購(gòu)、生產(chǎn)控制、檢驗(yàn)試驗(yàn)，直至產(chǎn)品出廠銷售的行為規(guī)則，目的是滿足顧客的要求。是指企業(yè)主產(chǎn)品來說的。ISO14000標(biāo)準(zhǔn)則是規(guī)范企業(yè)在運(yùn)作及各管理活動(dòng)過程中所產(chǎn)生的對(duì)周圍環(huán)境有影響的環(huán)境因素進(jìn)行控制的行為準(zhǔn)則，目的是履行社會(huì)環(huán)境保護(hù)責(zé)任。是指企業(yè)在生產(chǎn)主產(chǎn)品過程及相關(guān)活動(dòng)中所產(chǎn)生的附加物來說的，如廢水、廢氣、噪聲、資源、能源、垃圾、有害物質(zhì)等。一、ISO14000標(biāo)準(zhǔn)概念及主要內(nèi)容42二、ISO14000標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的歷史背景

我們大家知道，ISO9000標(biāo)準(zhǔn)是為把好產(chǎn)品或服務(wù)的質(zhì)量關(guān)而產(chǎn)生的，那么ISO14000是在什么樣的背景下產(chǎn)生的呢？大家知道，隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人口的不斷增加，越來越多的環(huán)境問題擺在了我們面前：（1）溫室效應(yīng)加?。唬?）酸雨不斷蔓延；（3）臭氧空洞的出現(xiàn)；（4）水體不斷遭到嚴(yán)重污染；（5）土地大量荒漠化；（6）草原退化、森林銳減；（7）許多珍稀野生動(dòng)植物瀕臨滅絕等等一系列的環(huán)境問題中，可以說有大部分是由于人為對(duì)自然的破壞造成的。于1996年9月出臺(tái)了兩個(gè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)——ISO14001和ISO14004標(biāo)準(zhǔn)，這是環(huán)境管理體系標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展史上的一個(gè)非常重要的里程碑。二、ISO14000標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的歷史背景43急性心肌梗死的溶栓治療急性心肌梗死的溶栓治療44什么是急性心肌梗死？什么是急性心肌梗死？45急性心肌梗死定義因缺血引起任何大小的心肌壞死

均為心肌梗死急性心肌梗死定義因缺血引起任何大小的心肌壞死46急性心肌梗死的溶栓治療教學(xué)講義課件47急性心肌梗死的溶栓治療教學(xué)講義課件48急性心肌梗死的溶栓治療教學(xué)講義課件49

溶栓？介入？

溶栓？50溶栓VS介入溶栓快速簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉（~4000k）對(duì)醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)師資質(zhì)要求較低發(fā)病3h內(nèi)溶栓效果≈介入成功率最高80%左右僅1/3~1/2患者適宜不能解決殘余狹窄，再閉塞率高腦出血風(fēng)險(xiǎn)1%介入直接迅速，即刻開通血管再通率高，殘余狹窄輕腦出血發(fā)生率<0.2%可使病死率下降受導(dǎo)管室數(shù)量限制需有PCI經(jīng)驗(yàn)手術(shù)小組費(fèi)用較高（>3w）溶栓VS介入溶栓快速簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉（~4000k）對(duì)醫(yī)院級(jí)別51STEMI救治流程STEMI救治流程52CHINAPEACE研究~5h~8hCHINAPEACE研究~5h~8h53靜脈藥物溶栓靜脈藥物溶栓54血栓的組成血栓的組成55凝血與纖溶纖維蛋白凝血與纖溶纖維蛋白56溶栓藥物的原理內(nèi)皮細(xì)胞激肽釋放酶纖溶酶原纖溶酶尿激酶原纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物尿激酶組織纖溶酶原激活物α2抗纖溶酶α2巨球蛋白PAI-IPAI-I：纖溶酶原激活物抑制物溶栓藥物的原理內(nèi)皮細(xì)胞激肽釋放酶纖溶酶原纖溶酶尿激酶原纖維蛋57溶栓藥物的選擇1.第一代溶栓藥物（非特異性纖溶酶原激活劑）：尿激酶（UK）和鏈激酶（SK）2.第二代溶栓藥物（特異性纖溶酶原激活劑）組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）：阿替普酶（rt-PA）

3第三代溶栓藥物（阿替普酶突變體）：替奈普酶（TNK-tPA）、瑞替普酶。建議先選用特異性纖溶酶原激活劑溶栓藥物的選擇1.第一代溶栓藥物（非特異性纖溶酶原激活劑）58不同溶栓藥物用法及特征比較不同溶栓藥物用法及特征比較59決定溶栓嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和禁忌證決定溶栓60急性心肌梗死的溶栓治療教學(xué)講義課件61急性心肌梗死的溶栓治療教學(xué)講義課件62急性心肌梗死的溶栓治療教學(xué)講義課件63怎么溶？怎么溶？64一般處理吸氧，心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嗎啡鎮(zhèn)痛，大便通暢化驗(yàn)：凝血功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、心肌壞死標(biāo)志物、血?dú)夥治?、BNP/NT-proBNP、D-二聚體等

維持血鉀>4.5mmol/L一般處理吸氧，心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嗎啡鎮(zhèn)痛，大便通暢65溶栓前核心藥物治療抗血小板治療：

阿司匹林300mg負(fù)荷+75~100mg/d；

氯吡格雷300~600mg+75mg/d或替格瑞洛180mg負(fù)荷+90mgbid抗凝治療：

普通肝素5000u（60-80U/kg）iv+12U/（kg·h）ivgtt，維持48小時(shí)。監(jiān)測(cè)APTT或ACT至對(duì)照值的1.5-2.0倍。應(yīng)選普通肝素，而非低分子肝素。溶栓前核心藥物治療抗血小板治療：66普通肝素vs低分子肝素普通肝素vs低分子肝素67溶栓開始后。。。。溶栓開始后60-180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常溶栓開始后。。。。溶栓開始后60-180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨68溶通了嗎？間接判定指標(biāo)：1.60-90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%2.cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi),CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)3.2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解4.2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常直接判定指標(biāo)：冠脈造影溶通了嗎？間接判定指標(biāo)：69溶栓后處理抗凝：普通肝素使用48h后換用低分子肝素，推薦依諾肝素，8天，根據(jù)年齡、腎功能調(diào)整使用劑量抗血小板聚集：阿司匹林75~100mgqd+氯吡格雷75mgqd或替格瑞洛90mgbid溶栓后處理抗凝：普通肝素使用48h后換用低分子肝素，推薦依諾70溶栓后處理β受體阻滯劑：如無禁忌，盡早使用，小劑量起，逐漸加量，長(zhǎng)期口服ACEI/ARB：如無禁忌，盡早使用，小劑量起，逐漸加量，長(zhǎng)期口服他?。涸缙谑褂茫瑹o需考慮膽固醇水平，應(yīng)控制LDL-C＜1.8mmol/L溶栓后處理β受體阻滯劑：如無禁忌，盡早使用，小劑量起，逐漸加71溶栓后轉(zhuǎn)診溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束!STEMI患者溶栓治療后，3～24小時(shí)內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查

快速、安全、平穩(wěn)溶栓后轉(zhuǎn)診溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束!72GRACE缺血評(píng)分表GRACE缺血評(píng)分表73CRUSADE出血評(píng)分表CRUSADE出血評(píng)分表74感謝聆聽！感謝聆聽！75全面質(zhì)量管理

全面質(zhì)量管理76第一講：質(zhì)量概述質(zhì)量的概念質(zhì)量是指反映實(shí)體滿足明確和隱含需要的能力的特征之總和有以下幾個(gè)特征（1）性能（2）壽命（3）可靠性：（4）安全性（5）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)量的重要性表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面（1）質(zhì)量是構(gòu)成社會(huì)財(cái)富的物質(zhì)內(nèi)容；（2）質(zhì)量是社會(huì)科學(xué)技術(shù)和文化水平的總和反映；（3）質(zhì)量是產(chǎn)品打入國(guó)際市場(chǎng)的前提條件；（4）質(zhì)量是企業(yè)的生命；（5）質(zhì)量是人名生活的保障。影響產(chǎn)品質(zhì)量的因素：（1）與確定產(chǎn)品需求有關(guān)的質(zhì)量；（2）與產(chǎn)品設(shè)計(jì)有關(guān)的質(zhì)量；（3）與符合產(chǎn)品設(shè)計(jì)有關(guān)的質(zhì)量；（4）與產(chǎn)品保障有關(guān)的質(zhì)量。第一講：質(zhì)量概述質(zhì)量的重要性77

聯(lián)想的全面質(zhì)量管理聯(lián)想是如何控制質(zhì)量？聯(lián)想從2000年后取消了制程檢驗(yàn)——PQC，要求必須一次性把工作做好做對(duì)。產(chǎn)品是從員工手上做出來的，一線操作者就是一個(gè)最好的質(zhì)量檢驗(yàn)員，下一道工序就是上一道工序的檢驗(yàn)員。部件的質(zhì)量更做到從源頭抓起——駐廠檢驗(yàn)，每家供應(yīng)商都有聯(lián)想的檢驗(yàn)人員，用聯(lián)想的標(biāo)準(zhǔn)在供應(yīng)商那邊就開始控制。保證部件中各零件來料的質(zhì)量，從部件的根本來抓聯(lián)想產(chǎn)品的質(zhì)量。這樣同時(shí)實(shí)現(xiàn)了物料免檢，縮短了物料到貨周期，提高了生產(chǎn)效率達(dá)到企業(yè)雙贏的目的。為提高全員的質(zhì)量意識(shí)，1996年開始，聯(lián)想把每年的7月定為質(zhì)量服務(wù)月，質(zhì)量月還特別增加了“質(zhì)量典型安例分析”。是把以前所有的質(zhì)量問題加以總結(jié)，已經(jīng)解決的問題怎么才能保證現(xiàn)在不會(huì)再出現(xiàn)；沒有解決的是不是從以前的案例分析中找到解決方法。事后的解決問題為主轉(zhuǎn)化為以預(yù)防和改進(jìn)問題為主，把問題發(fā)生的可能性降到最低，保證了產(chǎn)品的質(zhì)量。

78聯(lián)想的全面的質(zhì)量管理又是什么？全面的質(zhì)量管理則是企業(yè)全體職工及相關(guān)部門同心協(xié)力，把專業(yè)技術(shù)、經(jīng)營(yíng)管理、教育培訓(xùn)等結(jié)合起來，建立產(chǎn)品的研究、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、服務(wù)等全過程的質(zhì)量體系，從而提供出符合規(guī)定要求和客戶滿意的產(chǎn)品和服務(wù)。它的基本核心是提高人的素質(zhì)，調(diào)動(dòng)人的積極性，人人做好本職工作，通過提高工作質(zhì)量保證和提高產(chǎn)品的質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量。

聯(lián)想每年把7月份定為質(zhì)量月，各部門、各組的每周質(zhì)量例會(huì)，生產(chǎn)每月設(shè)有質(zhì)量團(tuán)隊(duì)、質(zhì)量之星。。。。。。這些各種各樣的群眾性管理活動(dòng)，從一定意義上發(fā)揮了每位員工的聰明才智，調(diào)動(dòng)了員工的積極性，將質(zhì)量深入人心，同時(shí)達(dá)到提高人的本身素質(zhì)為目的。

總的一句話：企業(yè)靠的是產(chǎn)品，產(chǎn)品靠的是質(zhì)量，質(zhì)量靠的是管理，只有經(jīng)得起客戶考驗(yàn)的產(chǎn)品才能立于不敗之地。聯(lián)想的全面的質(zhì)量管理又是什么？79產(chǎn)品認(rèn)證產(chǎn)品質(zhì)量認(rèn)證是依據(jù)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的技術(shù)要求，經(jīng)認(rèn)證機(jī)構(gòu)確認(rèn)并通過頒發(fā)認(rèn)證證書和認(rèn)證標(biāo)志來證明某一產(chǎn)品符合相應(yīng)的表尊和相應(yīng)的技術(shù)要求的活動(dòng)。認(rèn)證的對(duì)象是產(chǎn)品或服務(wù)；認(rèn)證的依據(jù)是標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量管理體系認(rèn)證亦稱質(zhì)量管理體系注冊(cè)，是指由公正的第三方體系認(rèn)證機(jī)構(gòu)，依據(jù)正式發(fā)布的質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)組織的質(zhì)量管理體系實(shí)施評(píng)定，并頒布體系認(rèn)證證書和發(fā)布注冊(cè)名錄，向公眾證明組織的質(zhì)量管理體系符合質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)，有能力按規(guī)定的質(zhì)量要求提供產(chǎn)品，可以相信組織在產(chǎn)品質(zhì)量方面能夠說到做到。產(chǎn)品認(rèn)證80質(zhì)量體系實(shí)施一:質(zhì)量體系的實(shí)施程序（1）發(fā)布組織管理者的指令和質(zhì)量體系文件；（2）宣傳和教育培訓(xùn)二：建立和實(shí)施質(zhì)量管理體系的方法（1）標(biāo)識(shí)質(zhì)量管理體系所需要的過程；（2）確定這些過程的順序和他們之間的相互作用；（3）確定所需的準(zhǔn)則和方法，以確保這些過程有效運(yùn)作和控制；（4）確保可獲得必需的信息以支持正和邪過程的運(yùn)作和監(jiān)控；（5）測(cè)量.監(jiān)測(cè)和分析這些過程并采取必要的措施以達(dá)到預(yù)期的結(jié)果和持續(xù)的改進(jìn)。質(zhì)量體系實(shí)施81第二講：海爾推行全面質(zhì)量管理的階段和做法質(zhì)量管理的發(fā)展階段（1）以標(biāo)準(zhǔn)為中心——從無到有的狹義質(zhì)量管理階段（2）以質(zhì)量為中心——從狹義到廣義的質(zhì)量管理階段（3）以體系為中心——從產(chǎn)品質(zhì)量到體系質(zhì)量的過程（4）以市場(chǎng)和用戶為中心——從體系質(zhì)量到市場(chǎng)鏈質(zhì)量的管理階段急性心肌梗死的溶栓治療教學(xué)講義課件82第三講：質(zhì)量管理案例：1985年,海爾開始引進(jìn)了德國(guó)“利勃海爾”電冰箱生產(chǎn)技術(shù),但當(dāng)時(shí)冰箱的年產(chǎn)量?jī)H為6000臺(tái),銷售收入只有348萬元,虧損達(dá)147萬元,經(jīng)營(yíng)狀況仍然舉步維艱。不久,從德國(guó)引進(jìn)的世界一流冰箱生產(chǎn)線就出現(xiàn)了問題:有用戶向海爾反映,生產(chǎn)的冰箱存在質(zhì)量問題。海爾公司在給用戶換貨后,對(duì)全廠冰箱進(jìn)行了檢查,發(fā)現(xiàn)庫(kù)存的76臺(tái)冰箱雖然不影響冰箱的制冷功能,但外觀有劃痕。當(dāng)時(shí),張瑞敏做了一個(gè)令眾人瞠目結(jié)舌的決定:將這些冰箱當(dāng)眾砸毀,相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人包括他自己扣除當(dāng)月工資。他認(rèn)為有缺陷的產(chǎn)品就是不合格產(chǎn)品,是一個(gè)企業(yè)所不能夠允許的,自己掄起大錘親手砸了一臺(tái)冰箱,要知道在當(dāng)時(shí),一臺(tái)冰箱相當(dāng)于很多普通中國(guó)人兩年的收入,砸爛76臺(tái)冰箱意味著20多萬元人幣付諸東流,很多職工砸冰箱時(shí)流下了眼淚。一場(chǎng)砸冰箱的事件,不僅使海爾成為了當(dāng)時(shí)注重質(zhì)量的代名詞,同時(shí)也震服了海爾所有的人,從而確立了張瑞敏在海爾絕對(duì)的領(lǐng)導(dǎo)地位;海爾從上至下整個(gè)企業(yè)的面貌環(huán)境煥然一新,“員工愛廠以廠為家,眾志成城全心全意建設(shè)