糖尿病治療與外科手術(shù)

關(guān)于糖尿病治療與外科手術(shù)第1頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五前言糖尿病患者不斷增加，同時(shí)糖尿病患者易于出現(xiàn)各種情況而需外科手術(shù)治療，因此面對(duì)糖尿病患者進(jìn)行的外科手術(shù)越來(lái)越多見(jiàn)。圍手術(shù)期機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，如果不加處理或處理不當(dāng)，會(huì)加重糖尿病患者的高血糖甚至導(dǎo)致酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷等急性并發(fā)癥。糖尿病本身的高血糖使手術(shù)患者易發(fā)生感染及創(chuàng)口愈合延遲，糖尿病患者常常并發(fā)的各種大血管及微血管病變都會(huì)增加手術(shù)的危險(xiǎn)性，影響手術(shù)的預(yù)后。第2頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五糖尿病與外科手術(shù)的關(guān)系

糖尿病不是外科手術(shù)的禁忌癥，但由于糖尿病患者的代謝紊亂，對(duì)手術(shù)的耐受性差，使手術(shù)的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性增大。同時(shí)，外科手術(shù)又可使糖尿病的代謝紊亂加重。所以，正確處理糖尿病與外科手術(shù)的關(guān)系十分重要。第3頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五外科病人并存糖尿病的特點(diǎn)：

病情隱匿，容易漏診２型糖尿病患者多見(jiàn)外科疾病對(duì)糖代謝的影響心腦并發(fā)癥嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大術(shù)后易發(fā)生感染，并發(fā)癥增多第4頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五外科手術(shù)對(duì)糖尿病患者的不利影響

手術(shù)引起的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)使血糖進(jìn)一步升高；容易引起嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，手術(shù)應(yīng)激可誘發(fā)心肌梗死和腦血管意外；糖尿病患者常存在植物神經(jīng)病變，血管舒縮的神經(jīng)調(diào)節(jié)能力差，出血、血容量喪失、椎管內(nèi)麻醉容易引起低血壓和休克；病史超過(guò)10年者，常伴發(fā)糖尿病腎病，麻醉、藥物、失血、失液等可進(jìn)一步誘發(fā)腎功能損害；脂肪和蛋白質(zhì)分解所產(chǎn)生的有機(jī)酸可致酮癥酸中毒，鉀、鈉等離子隨酸性物質(zhì)排除體外，引起電解質(zhì)紊亂。第5頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五應(yīng)激時(shí)胰島素拮抗激素分泌增加

手術(shù)、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、外傷等使下丘腦釋放ＡＣＴＨ釋放激素（ＣＲＦ）、血管活性長(zhǎng)肽（ＶＩＰ）。ＣＲＦ又使垂體釋放原阿片黑皮素（ＰＯＭＣ）、泌乳素（ＰＲＬ）、血管加壓素（ＶＰ）、生長(zhǎng)激素（ＧＨ）和促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（ＣＲＦ），也可直接刺激腎上腺釋放兒茶酚胺。胰島素釋放雖有增加，但不足于防止高血糖。第6頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五應(yīng)激時(shí)代謝率升高和致酮癥傾向

應(yīng)激使病人代謝率增加,選擇性手術(shù)后第３天代謝率增加１０％～１５％，有感染者可增加２０％～４５％.

高糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素的釋放，使心率加快，每分鐘換氣量增加，白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子也增加能量消耗。腎上腺素能抑制胰島素釋放，胰島素抵抗等使葡萄糖利用減慢，出現(xiàn)高血糖。高糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素增加了血管內(nèi)皮細(xì)胞、肌肉和肝內(nèi)脂蛋白脂酶的活性，使酮體生成增多。第7頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五糖尿病對(duì)外科手術(shù)的影響可能延誤診斷糖尿病增加手術(shù)的死亡率容易導(dǎo)致各種感染并發(fā)癥術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)臟吻合瘺及手術(shù)切口裂開(kāi)低血糖的危險(xiǎn)性增加第8頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五糖尿病患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥代謝心血管腎臟其他糖尿病酮癥高血壓急性腎衰感染非酮癥高滲性昏迷低血壓鈉水潴留刀口不愈合低血糖心率失常高血鉀心肌梗死低血鉀血栓形成

第9頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五

圍手術(shù)期糖尿病處理

糖尿病受外科疾病、手術(shù)治療、及麻醉的影響。疾病輕微、手術(shù)較小，采用局麻、脊髓麻醉或針麻，則影響較小，特別是術(shù)后能夠進(jìn)食者，糖尿病的原來(lái)治療方案可不必改變，僅須加強(qiáng)嚴(yán)密觀察。如果手術(shù)時(shí)需全身麻醉、病情重、手術(shù)大、時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后不能進(jìn)食者，可根據(jù)外科病情、手術(shù)治療的迫切性及糖尿病嚴(yán)重性分別處理。第10頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五

明確糖尿病及其合并癥的診斷內(nèi)科并發(fā)癥與外科急腹癥正確區(qū)分糖尿病患者患有急腹癥時(shí)，由于腹部肥胖、無(wú)明顯腹痛等原因，容易漏診第11頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五(一)糖尿病患者擇期手術(shù)處理第12頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五術(shù)前準(zhǔn)備（1）病情評(píng)估（2）術(shù)前處理原則（3）實(shí)驗(yàn)室檢查（4）血糖糖控制（5）麻醉劑的選擇

第13頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五病情評(píng)估

糖尿病患者術(shù)前應(yīng)對(duì)其病情進(jìn)行全面評(píng)估，除常規(guī)的心肺腎及凝血功能的檢查評(píng)估外，尚要特別注意糖尿病普遍存在的大小血管并發(fā)癥所帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是糖尿病患者的隱匿性心肌梗死、自主神經(jīng)病變等易被忽視而易發(fā)生危險(xiǎn)。術(shù)前的評(píng)估還應(yīng)包括確認(rèn)糖尿病的類型，目前的藥物治療方案，飲食狀況，運(yùn)動(dòng)水平，低血糖發(fā)生情況及手術(shù)的類型，麻醉方法，手術(shù)開(kāi)始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間等。第14頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五術(shù)前處理原則1）避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)高或低血糖。2）供給足夠糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。術(shù)前2-3天每日給糖250g以上，使肝糖原儲(chǔ)藏充沛。3）供給胰島素以防止酮癥酸中毒的發(fā)生，控制高血糖，并有利于糖的利用。4）保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。第15頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五術(shù)前處理方法單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，血糖控制良好，無(wú)明顯并發(fā)癥，需進(jìn)行0.5-1小時(shí)、僅區(qū)域麻醉、不需禁食的小手術(shù)的患者，原有方案無(wú)需變動(dòng)，密切隨訪血糖。進(jìn)行超過(guò)1小時(shí)，需禁食的椎管麻醉或全身麻醉的中、大型手術(shù)的患者，術(shù)前3天改長(zhǎng)效口服降糖藥為中效或短效降糖藥。原用胰島素治療的1型或2型糖尿病患者，術(shù)前3天改長(zhǎng)效胰島素為短效胰島素3-4次/每日。第16頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查

患者在術(shù)前進(jìn)行血糖（空腹和餐后血糖）、尿糖、酮體、血清鈉、鉀、氯、血?dú)饣蚨趸冀Y(jié)合率等必要的化驗(yàn)檢查。對(duì)大中型手術(shù)者需檢查心電圖、胸部X線、肝腎功能等，以評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素。第17頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五血糖控制

術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，要求患者代謝狀態(tài)穩(wěn)定，不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝，不影響白細(xì)胞功能和傷口愈合，麻醉和術(shù)中用藥不引起低血糖。國(guó)內(nèi)血糖控制范圍一般要求降至7-10mmol/l。有酮癥酸中毒、高滲性昏迷的病人應(yīng)禁忌手術(shù)，待血糖降至13.9mmol/l，生命體征平穩(wěn)后才考慮手術(shù)。眼科手術(shù)血糖控制要求更嚴(yán)格，一般在7mmol/L以下。第18頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五麻醉劑的選擇

三氯乙烯、硫噴妥鈉等麻醉劑對(duì)血糖影響較小。氟烷、環(huán)丙烷可使血糖升高，應(yīng)盡量少用，必要時(shí)應(yīng)與其它麻醉劑聯(lián)合應(yīng)用，以減少反應(yīng)。慎用杜冷丁、嗎啡及戊巴比妥鈉?？傊?，全身麻醉對(duì)血糖影響較大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等影響較小，尤其是針刺麻醉，影響更小，宜于采用。第19頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五手術(shù)日處理純飲食療法患者口服降糖藥的2型糖尿病患者胰島素治療者包括1型糖尿病患者第20頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五純飲食療法患者

僅需在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密觀察，個(gè)別在術(shù)中惡化的病人，需臨時(shí)使用胰島素。5%葡萄糖液500ml內(nèi)加入RI6-8U靜滴，每4小時(shí)測(cè)定血糖一次，以監(jiān)測(cè)胰島素的用量。對(duì)肥胖患者、老年患者、瘦弱患者要區(qū)別對(duì)待，肥胖患者胰島素可多給一點(diǎn)，老年患者因腎糖閾較高，胰島素用量可能偏低。第21頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五口服降糖藥的2型糖尿病患者

有兩種處理方法：

1）小型手術(shù)

2）大中型手術(shù)第22頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五小型手術(shù)

指半小時(shí)至1小時(shí)左右完成的手術(shù)，或術(shù)后進(jìn)食不受影響的手術(shù)。凡服用短效口服藥（如美吡達(dá)、糖適平等），可在手術(shù)當(dāng)天停服一次，晚餐前再給。服用長(zhǎng)效口服藥（如優(yōu)降糖、達(dá)美康等），應(yīng)停藥一天，轉(zhuǎn)天再服。第23頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五大中型手術(shù)

指1-2小時(shí)以上的手術(shù)。患者應(yīng)停用口服降糖藥，換用胰島素。目前主張用葡萄糖、正規(guī)胰島素、氯化鉀靜脈滴注法（G-I-K法）。第24頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五G-I-K法5%葡萄糖溶液加RI和10mmol(0.75g)氯化鉀。每小時(shí)滴入100ml以保持血容量，RI用量根據(jù)輸液中的葡萄糖含量按每2-4g葡萄糖加入1URI的比例加入，然后根據(jù)每2小時(shí)測(cè)一次血糖下降的速度調(diào)整胰島素用量。氯化鉀的用量為每1000ml中不宜超過(guò)1.5g。第25頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五G-I-K法的優(yōu)點(diǎn)①術(shù)中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。②胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期又太短，而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量。③輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心率失常。第26頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五胰島素治療患者(包括1型糖尿病患者)

手術(shù)最好安排在早晨進(jìn)行，以縮短空腹時(shí)間。小型手術(shù)早晨一次胰島素可停用，進(jìn)晚餐前給2/3早晨劑量。大中型手術(shù)時(shí)，停用皮下注射胰島素，采用G-I-K混合液靜脈滴注法。這樣處理可避免低血糖及血糖過(guò)大波動(dòng)，胰島素的用量可根據(jù)病情、手術(shù)時(shí)間及最后一次胰島素劑量隨時(shí)調(diào)整。大中型手術(shù)患者，手術(shù)日應(yīng)禁食，測(cè)定FPG、尿糖及血生化。術(shù)中每2小時(shí)測(cè)定血糖一次。第27頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五糖尿病患者術(shù)后的處理（1）術(shù)后代謝控制（2）術(shù)后感染的防治（3）藥物的禁忌第28頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五術(shù)后代謝控制

糖尿病患者術(shù)后的特點(diǎn)是存在相對(duì)的胰島素抵抗，主要由于拮抗激素分泌過(guò)多所致。因此，對(duì)血糖的水平及臨床狀態(tài)（如血壓、心率、心律和電解質(zhì)）術(shù)后更應(yīng)密切觀察，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。第29頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五術(shù)后代謝控制

患者不能進(jìn)食，繼續(xù)應(yīng)用G-I-K混合液治療，每日提供150-200g葡萄糖，糖與胰島素的比例為3-5g：1U，并定時(shí)測(cè)定血糖。一般要求血糖不超過(guò)11.1mmol/l?；颊吣軌蜻M(jìn)食，停用G-I-K混合液治療，改用皮下注射胰島素，三餐前各一次，劑量參考靜滴時(shí)的每日總量。對(duì)術(shù)前使用口服降糖藥者，胰島素需逐漸減量，不要立即停用。當(dāng)胰島素總量低于20U且血糖水平較好時(shí)，可恢復(fù)口服降糖藥治療。第30頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五術(shù)后感染的防治

糖尿病患者易發(fā)生術(shù)后感染，除呼吸、消化、泌尿系感染機(jī)會(huì)增多外，還可出現(xiàn)傷口感染不易愈合。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)給予足量有效的抗生素治療。第31頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五藥物的禁忌

糖尿病患者術(shù)中及術(shù)后盡可能不用嗎啡、可待因、心得安、腎上腺素、乳酸鈉和抗風(fēng)濕藥。BUN及肌酐升高、尿蛋白陽(yáng)性者不用有腎毒性的氨基糖甙類抗生素。第32頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五（二）糖尿病患者急癥手術(shù)的處理

第33頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五

所有急診病人術(shù)前應(yīng)按選擇性手術(shù)要求，進(jìn)行血糖、電解質(zhì)、酮體、血?dú)?、肝腎功能、心電圖及肺片等檢查。第34頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五

（1）糖尿病外科急診手術(shù)病人，如外科情況不太緊急，應(yīng)盡力先調(diào)整糖尿病后再行外科手術(shù)。第35頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五

（2）外科情況緊急的病人，如糖尿病病情較輕，又無(wú)酮癥酸中毒，可給予G-I-K混合液或生理鹽水中加RI及氯化鉀靜脈滴注，使血糖降至14mmol/l以下方可手術(shù)。第36頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期五A:如糖尿病病情嚴(yán)重（血糖＞17mmol/l），或有酮癥酸中毒，應(yīng)盡可能糾正酮癥酸中毒后再行手術(shù)，立即輸液，并加入胰島素（用量為0.1U/kg/h）,2小時(shí)后血糖下降不明顯，胰島素用量加倍。當(dāng)糾正酸中毒，恢復(fù)血容量，補(bǔ)充電解質(zhì)，改善微循環(huán)，血糖穩(wěn)定在14mmol/l以下方可手術(shù)。第37頁(yè)，共40