2022年醫(yī)學(xué)專題-第二課-化診-02-出血20140821

第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

Examinationofhaemorrhagicandthromboticdisorders

王玫第一頁，共九十七頁。1第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

Examinationofhaemorrhagicandthromboticdisorders掌握：①常用血栓與凝血試驗（PT、APTT、TT、FIB、FDP、D-D）的參考范圍和臨床意義②DIC的實驗診斷熟悉：常見(chánɡjiàn)出血與血栓性疾病的實驗診斷策略了解：生理止血機制第二頁，共九十七頁。2第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

Examinationofhaemorrhagicandthromboticdisorders 主要內(nèi)容(nèiróng)(maincontent)初期止血檢驗(primaryhemostasis)凝血因子檢驗(coagulationfactors)抗凝血功能檢驗(anticoagulationfunction)纖維蛋白溶解檢驗(fibrinolysis)血液流變特性的檢驗(bloodviscosity)出血與血栓性疾病的實驗診斷策略第三頁，共九十七頁。3第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查P91出血性疾病-自發(fā)性出血(chūxiě)/輕度損傷后過度出血(chūxiě)或出血(chūxiě)不止的一類疾病。血友病，血管性血友病，原發(fā)性血小板減少性紫癲（ITP）,血小板無力癥血栓性疾病-心血管內(nèi)自發(fā)性血栓形成致機體局部甚至全身組織/器官缺氧、缺血的一類疾病。彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、深靜脈血栓形成、心肌梗死、腦血栓形成第四頁，共九十七頁。4第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

正常的止血分為(fēnwéi)：初期止血-血管壁，血小板血液凝固-多種凝血因子參與的一系列酶促反應(yīng)第五頁，共九十七頁。5血液凝固(nínggù)機制（一）凝血因子種類、特性：

1．凝血因子（主要）I：纖維蛋白原(fibrinoge)II：凝血酶原(prothrombin)Ⅲ：組織(zǔzhī)凝血因子(tissuefactor)Ⅳ：鈣離子(calcium)Ⅷ：抗血友病因子甲Ⅸ：抗血友病因子乙Ⅺ：抗血友病因子丙

Ⅻ：接觸因子(contactfactor)

第六頁，共九十七頁。6

2．維生素K依賴因子：

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，在肝細胞內(nèi)合成，都需要維生素K參與。 3．接觸(jiēchù)凝血因子：通過接觸反應(yīng)啟動內(nèi)源凝血途徑包括：XⅡ、XI、PK（激肽系統(tǒng)的激肽釋放酶原）、HMWK（高分量激肽原）。4．對凝血酶敏感的凝血因子：I、V、VⅡ、Ⅻ第七頁，共九十七頁。7（二）凝血機制：瀑布學(xué)說

內(nèi)源途徑(tújìng)(intrinsiccoagulationpathway)啟動因子：Ⅻ因子外源途徑(extrinsiccoagulationpathway)啟動因子：Ⅲ因子第八頁，共九十七頁。8凝血途徑(tújìng)XIIXIIaXIIXXIaXaTFIIXIIaIXaVIIaVIIIaVaCaVIICaCa內(nèi)源性共同(gòngtóng)途徑外源性第九頁，共九十七頁。9內(nèi)源外源ⅫⅪⅨⅧⅢⅦXVIII

第十頁，共九十七頁。10凝血因子第十一頁，共九十七頁。11第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第一節(jié)初期(chūqī)止血檢查

血管內(nèi)皮細胞功能出血時間血小板功能(functionofplatelet)血小板膜糖蛋白血小板自身抗體第一節(jié)初期止血檢查

血管內(nèi)皮細胞功能出血(chūxiě)時間血小板功能(functionofplatelet)血小板膜糖蛋白血小板自身抗體(autoantibodyofplatelet)第十二頁，共九十七頁。12第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查第一節(jié)初期止血檢查P79血管內(nèi)皮細胞功能內(nèi)皮細胞(endothelium)的止凝血功能①合成vWF(vonWillebrandfactor,血管性血友病因子),促進血小板黏附、聚集和血液凝固②合成和分泌PAI(plasminogenactivatorinhibitor,纖溶酶原活化劑抑制物),降低(jiàngdī)纖溶活性, 促血凝塊形成第十三頁，共九十七頁。13第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第一節(jié)初期止血檢查血管內(nèi)皮細胞功能內(nèi)皮細胞的抗血栓功能①合成和釋放PGI2(前列環(huán)素)②合成TM((thrombomodulin,血栓調(diào)節(jié)(tiáojié)蛋白)③合成肝素(heparin):增強AT-III滅活凝血酶等活化的凝血因子的作用④合成和釋放TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor,組織因子途徑抑制物)⑤合成和釋放t-PA（tissueplasminogenactivator,組織纖溶酶原激活物）和SCU-PA（single-chainurinarytypeplasminogenactivator,單鏈尿型纖溶酶原激活物）第十四頁，共九十七頁。14第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第一節(jié)初期止血檢查P933.血小板功能①粘附（plateletadhesion）②聚集(plateletaggregation)③釋放(plateletreleasereaction):致密顆粒、a顆粒等④促凝作用(procoagulantfunction):血小板被活化，生成血小板因子3，為凝血因子激活提供催化表面(biǎomiàn)⑤血塊收縮(clotretraction):血凝塊加固第十五頁，共九十七頁。15第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第一節(jié)初期止血檢查3.血小板功能適應(yīng)癥遺傳性/獲得性血小板功能缺陷病的診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)血小板功能亢進/血栓性疾病檢查抗血小板藥物治療監(jiān)測第十六頁，共九十七頁。16第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第一節(jié)初期止血(zhǐxuè)檢查3.血小板功能

參考范圍血小板粘附試驗(PAdT):粘附率21%-42.8%（玻球法） 血小板最大聚集率:11.2μmol/LADP:53%-87% 血塊收縮率48%-64%第十七頁，共九十七頁。17第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第一節(jié)初期止血檢查3.血小板功能臨床意義

1.血小板功能缺陷(defect)遺傳性:血小板無力(wúlì)癥,巨血小板綜合征獲得性:尿毒癥,骨髓增生性疾病,肝硬化,藥物（阿斯匹林，潘生丁等）2.血小板功能亢進(excessive)/血栓性疾病:

急性心肌梗死,腦血栓第十八頁，共九十七頁。18第一節(jié)初期止血檢查(jiǎnchá)5.血小板自身抗體P96分為: 血小板相關(guān)免疫球蛋白(PAIg)特異性糖蛋白自身抗體 藥物相關(guān)自身抗體 抗同種血小板自身抗體第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查第十九頁，共九十七頁。19第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第一節(jié)初期止血(zhǐxuè)檢查5.血小板自身抗體適應(yīng)癥ITP與繼發(fā)性血小板減少性紫癜診斷與鑒別藥物相關(guān)性血小板減少性紫癜的診斷第二十頁，共九十七頁。20第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第一節(jié)初期止血檢查(jiǎnchá)5.血小板自身抗體參考范圍

PAIgG0-78.8ng/107血小板PAIgM0-7ng/107血小板PAIgA0-2ng/107血小板抗GPIIb-IIIa自身抗體（抗血小板膜糖蛋白自身抗體）陰性藥物相關(guān)自身抗體:陰性第二十一頁，共九十七頁。21第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第一節(jié)初期止血檢查5.血小板自身抗體臨床意義PAIg：ITP以PAIgG增多為主（篩查），SLE,慢性活動 性肝炎，類風(fēng)濕抗血小板膜糖蛋白自身抗體：診斷(zhěnduàn)ITP較高特異性，陽性 率30%-50%藥物相關(guān)自身抗體：用藥前查是否存在抗體，抗體陽性 應(yīng)避免用藥第二十二頁，共九十七頁。22第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查第二節(jié)凝血因子(coagulationfactors)檢查凝血功能(gōngnéng)實驗?zāi)蜃訉嶒灥诙摚簿攀唔摗?3

第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實驗?zāi)冈瓡r間(Prothrombintime,PT)

活化(huóhuà)部分凝血活酶時間(Activatedpartialthromboplastintime,APTT)凝血酶時間(Thrombintime,TT)第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查第二十四頁，共九十七頁。24第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實驗標本采集 109mmol/L的枸櫞酸鈉抗凝血，抗凝劑/血液(xuèyè)體積為1:9，空腹抽靜脈血1h內(nèi)送檢，4h內(nèi)檢測完畢第二十五頁，共九十七頁。25第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實驗

①凝血酶原時間(PT)原理： 在被檢血液中，加入Ca2+和組織因子，觀測血漿的凝固時間，它反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選(shāixuǎn)試驗。第二十六頁，共九十七頁。26第二節(jié)凝血因子檢查(jiǎnchá)

凝血功能實驗①凝血酶原時間(PT)

適應(yīng)癥篩查外源途徑凝血因子缺陷監(jiān)測VitK拮抗劑-如香豆素類抗凝劑檢查VitK缺乏癥、肝臟病術(shù)前檢查篩查DIC第二十七頁，共九十七頁。27第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實驗①凝血酶原時間(PT)參考范圍凝血酶原時間PT10-14s,>3s有意義凝血酶原時間比值(bǐzhí)PTR0.85-1.15凝血酶原活動度PTA70%-130%國際標準化比值INR2.0-3.5(監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標)第二十八頁，共九十七頁。28第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實驗①凝血酶原時間(PT)

臨床意義PT延長：遺傳性外源性凝血因子缺乏（FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ） 肝臟疾病-評價肝蛋白合成功能的指標（FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ） VitK缺乏癥-VitK依賴因子（FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ） 纖溶亢進-DIC中晚期，凝血因子大量消耗PT縮短：血栓、血栓前狀態(tài)、MM。(溶血、脂血標本可出現(xiàn)(chūxiàn)假性PT縮短).口服抗凝劑監(jiān)測術(shù)前篩查第二十九頁，共九十七頁。29第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實驗

②活化部分凝血活酶時間(APTT)[原理]測定是在受檢血漿中加入APTT試劑（接觸因子激活劑和部分磷脂）和Ca2+后，直接激活FXII啟動內(nèi)源性凝血途徑(tújìng),觀察其凝固時間.本實驗是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗。第三十頁，共九十七頁。30第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實驗

②活化部分凝血活酶時間(APTT)

適應(yīng)癥篩查內(nèi)源途徑凝血因子缺陷篩查血管性血友病(vWD)術(shù)前檢查監(jiān)測(jiāncè)肝素治療篩查凝血抑制物,狼瘡抗凝物第三十一頁，共九十七頁。31第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實驗(shíyàn)

②活化部分凝血活酶時間(APTT)p87

參考范圍

26-36s >對照10s有意義第三十二頁，共九十七頁。32第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實驗

②活化部分凝血活酶時間(APTT)臨床意義延長: 縮短: 1.血友病 血栓前狀態(tài)、血栓、DIC早期2.血管性血友病(vWD)3.遺傳性纖維蛋白原,凝血酶原,FX,FXII缺陷4.術(shù)前檢查：內(nèi)源性凝血途徑因子缺陷5.監(jiān)測(jiāncè)肝素治療6.篩查凝血抑制物,狼瘡抗凝物7.纖溶亢進:原發(fā)性/繼發(fā)性纖溶亢進(DIC)第三十三頁，共九十七頁。33第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實驗

③凝血酶時間(TT)p101適應(yīng)癥檢查異常纖維蛋白原血癥,低纖維蛋白原血癥診斷(zhěnduàn)DIC監(jiān)測肝素治療,溶栓治療鑒別異常抗凝物增多第三十四頁，共九十七頁。34第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查凝血功能實驗

③凝血酶時間(TT)參考范圍

16-18s,>3s有意義臨床意義TT延長1.檢查異常纖維蛋白原血癥,低纖維蛋白原血癥2.診斷纖溶亢進:DIC（FDP>50mg/L,TT顯著延長）3.鑒別異常抗凝物增多（肝素）-嚴重肝病、惡性腫瘤、SLE、過敏性休克4.監(jiān)測肝素治療5.溶栓治療（FDP增高(zēnggāo)，F(xiàn)ib減低，TT延長）第三十五頁，共九十七頁。35第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查2.凝血因子定量分析①血漿纖維蛋白原②單個凝血因子分析③凝血活化(huóhuà)分子標志物測定第三十六頁，共九十七頁。36第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查2.凝血因子定量分析①血漿纖維蛋白原(fibrinogen)適應(yīng)癥遺傳性/獲得性無纖維蛋白原血癥,低纖維蛋白原血癥, 異常纖維蛋白原血癥篩查DIC評估動脈血管性疾病風(fēng)險:急性(jíxìng)心機梗死(acute myocardialinfarction,AMI),中風(fēng)（stroke）監(jiān)測溶栓治療(monitoringofthrombolytictherapy)第三十七頁，共九十七頁。37第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查2.凝血因子定量分析①血漿纖維蛋白(xiānwéidànbái)原

參考范圍

2.00-4.00g/L第三十八頁，共九十七頁。38第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查2.凝血因子定量分析①血漿纖維蛋白原p102臨床意義增高：DM、AMI、急性感染、腎炎(shènyán)、大手術(shù)后、惡 性腫瘤、血栓前狀態(tài)減低：DIC、溶栓、肝硬化第三十九頁，共九十七頁。39第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查2.凝血因子定量分析②單個凝血因子定量分析適應(yīng)癥診斷遺傳性/獲得性凝血因子缺陷病診斷亞臨床(línchuánɡ)型/輕型凝血因子缺陷病監(jiān)測用濃縮因子制劑第四十頁，共九十七頁。40第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查第二節(jié)凝血因子檢查2.凝血因子定量分析(dìngliàngfēnxī)②單個凝血因子定量分析參考范圍

FII:C,FV:C,FVII:C,FIX:C,FX:C,FXI:C70-120%FVIII:C,FXII:C70-150%第四十一頁，共九十七頁。41第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第二節(jié)凝血因子檢查2.凝血因子定量分析②單個凝血因子定量分析

臨床意義凝血因子缺陷的確診增高：血栓(xuèshuān)前狀態(tài)、血栓(xuèshuān)性疾病、靜脈血栓(xuèshuān)形成、妊娠晚期減少：肝病、血友病、DIC第四十二頁，共九十七頁。42第二節(jié)凝血因子檢查3.凝血活化分子標志物①F1+2：凝血酶原被凝血酶原酶轉(zhuǎn)化為凝血酶時，凝血酶原分子的氨基酸N端273位精氨酸與274位蘇氨酸之間肽鍵和322位精氨酸與323位異亮氨酸之間肽鍵被裂解，釋放出片段1+2.凝血酶生成后，降解纖維蛋白原生成纖維蛋白單體(dāntǐ)（FM）并釋放出纖維蛋白肽A（FPA）,二者反應(yīng)凝血酶的形成和活性，對血液高凝狀態(tài)檢查有重要意義第四十三頁，共九十七頁。43第二節(jié)凝血因子檢查3.凝血活化分子(fēnzǐ)標志物臨床意義①F1+2增高：DIC、急性心肌梗死、易栓癥、口服避孕藥、雌激素等②抗凝治療監(jiān)測第四十四頁，共九十七頁。44第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第三節(jié)抗凝血功能(anticoagulationfunction)檢查p92一、抗凝血功能試驗(testsofanticoagulationfunction)㈠蛋白C活性依賴凝固時間測定（PCAT）㈡活化蛋白C抵抗實驗(shíyàn)(activatedproteinCresistance, APC-R)

二、抗凝物質(zhì)測定(determine

ofanticoagulationmaterials)㈠抗凝血酶(AT)測定㈡蛋白C(PC)與蛋白S(PS)測定㈢血漿肝素定量測定㈣血漿狼瘡抗凝物測定第四十五頁，共九十七頁。45凝血途徑(tújìng)抑制物XIIXIIaXIIXXIaXaTFIIXIIaIXaVIIaVIIIaVaCaVIICaCaATIIIPSAPCATIII第四十六頁，共九十七頁。46第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查第三節(jié)抗凝血功能檢查二、抗凝物質(zhì)測定㈠抗凝血酶(AT)測定(antithrombin)p107適應(yīng)證:診斷和監(jiān)測遺傳性靜脈血栓形成、獲得性AT缺 陷、DIC參考范圍(fànwéi):AT活性80%-120%,AT含量0.19-0.31g/L臨床意義:減低見于 遺傳性AT缺陷 獲得性AT缺陷:肝損傷,腎病綜合征,DIC等 新生兒-止血功能不成熟 藥物:抗凝藥如肝素治療初期活性減低第四十七頁，共九十七頁。47第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第三節(jié)抗凝血功能檢查二、抗凝物質(zhì)測定

㈡蛋白C(PC)與蛋白S(PS)測定p107 PC系統(tǒng)包括PC和PS，在肝臟合成(héchéng)且屬于VitK依賴的抗凝蛋白。PS只有40%呈游離狀態(tài)，只有游離的PS才能作為PC輔因子具有抗凝功能。第四十八頁，共九十七頁。48第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第三節(jié)抗凝血功能檢查二、抗凝物質(zhì)測定㈡蛋白C(PC)與蛋白S(PS)測定適應(yīng)證:檢查復(fù)發(fā)性血栓栓塞或深靜脈血栓形成參考范圍:PC:A70%-140%,PC含量70%-140% PS:A65%-140%,FPS含量70%-140%,TPS含量70%-140%臨床意義:遺傳性PC缺陷 遺傳性PS缺陷 其他疾病:肝臟疾病,外傷或膿毒血癥致急性呼吸(hūxī)窘 迫綜合征時兩項均↓;DIC時PC↓ 藥物:口服香豆素類抗凝藥治療初期PC↓第四十九頁，共九十七頁。49第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第三節(jié)抗凝血功能(gōngnéng)檢查二、抗凝物質(zhì)測定㈢血漿肝素（heparin）定量測定適應(yīng)證:監(jiān)測肝素治療的用量(防治血栓性疾病、血液透析、體外循環(huán)等)參考范圍:血漿肝素0.001-0.009IU/L 臨床意義:監(jiān)測普通肝素治療的用量0.3-0.7IU/ml 肝素樣抗凝物質(zhì)(某些腫瘤細胞分泌肝素樣物質(zhì);肝臟嚴重損傷使肝素降解作用減弱等)

第五十頁，共九十七頁。50第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第三節(jié)抗凝血功能檢查 二、抗凝物質(zhì)測定 ㈣狼瘡抗凝物(lupusanticoagulant,LAC)測定 適應(yīng)證:血栓性疾病檢查(尤為APTT延長而凝血因子正常)自身免疫性疾病(SLE,風(fēng)濕病等) 參考(cānkǎo)范圍:血漿LAC陰性 臨床意義:血漿LAC陽性易發(fā)生血栓形成第五十一頁，共九十七頁。51第二章出血與血栓性疾病的檢查

第三節(jié)抗凝血功能檢查 二、抗凝物質(zhì)測定

㈤血漿凝血因子抑制物(factorinhibitor,FI)測定 參考范圍:FI陰性 臨床意義:常見FⅧ抑制物，反復(fù)輸血者易見。 也見于一些(yīxiē)自身免疫性疾病和妊娠期第五十二頁，共九十七頁。52第二章出血與血栓性疾病的檢查

第三節(jié)抗凝血功能檢查 二、抗凝物質(zhì)測定(cèdìng) ㈥血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(thrombinantithrombincomplex,TATI)測定 參考范圍:血漿1.0-4.1ug/L 臨床意義:TAT增高常見DIC,用于早期診斷第五十三頁，共九十七頁。53第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第四節(jié)纖維蛋白溶解(fibrinolysis)檢查(jiǎnchá)

p109

一、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測定 二、纖維蛋白單體測定 三、纖溶酶與抗纖溶酶測定

四、血漿纖溶酶原及其激活物與抑制物測定第五十四頁，共九十七頁。54第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第四節(jié)纖維蛋白溶解(fibrinolysis)檢查一、纖溶功能試驗(shìyàn)

㈠

、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(fibrinorfibrinogendegradationproducts, FDP)測定

FDP-不同分子量的纖維蛋白(原)降解碎片的總稱,包括DD(D-Dimer)血漿FDP增加-體內(nèi)纖溶亢進(hyperfibrinolysis)

㈡DD-是凝血和纖溶活化的分子標志物（體內(nèi)活動性血栓形成）第五十五頁，共九十七頁。55第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第四節(jié)纖維蛋白溶解檢查一、纖溶功能試驗(shìyàn)纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測定適應(yīng)癥纖溶亢進:原發(fā)性/繼發(fā)性纖溶亢進(DIC) 檢查血栓性疾病:深靜脈血栓形成,肺梗死,動脈血栓 監(jiān)測溶栓治療第五十六頁，共九十七頁。56第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查 第四節(jié)纖維蛋白溶解(róngjiě)檢查 纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測定 參考范圍

血漿FDP<5mg/L，F(xiàn)DP﹥10mg/L有臨床意義 血漿DD<0.5mg/L,一般0.2-0.47mg/L，≥0.5mg/L有臨床意義第五十七頁，共九十七頁。57第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第四節(jié)纖維蛋白溶解檢查四、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測定臨床意義1.原發(fā)性/繼發(fā)性纖溶亢進(DIC)

原發(fā)性纖溶亢進-體外循環(huán),僅FDP增高

繼發(fā)性纖溶亢進(DIC)-由原發(fā)病致局部/彌散性DIC, 二項均顯著增高2.檢查血栓性疾病:深靜脈(jìngmài)血栓形成,肺梗死,二項均顯著增高動脈血栓疾病(冠心病):DD增高<靜脈血栓增高3.監(jiān)測溶栓治療:深靜脈血栓的溶栓:2d內(nèi)DD增高,7d,DD降至溶栓 前,FDP仍高

第五十八頁，共九十七頁。58第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第四節(jié)纖維蛋白溶解檢查

三、血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）P112適應(yīng)證:診斷DIC 檢測血栓前狀態(tài)與血栓性疾病(深靜脈血栓,肺梗死) 監(jiān)測能致血栓形成的疾病參考(cānkǎo)范圍:3P試驗陰性臨床意義: ①急性DIC-3P試驗陽性率較高②原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶亢進鑒別:前者3P和FM（纖維蛋白單體）無異常,后者3P陽性和FM↑ ③FM是血栓前狀態(tài)與急性血栓形成的早期標志第五十九頁，共九十七頁。59第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第五節(jié)血液流變特性(tèxìng)(hemorheology)檢查P114一、血液黏度(bloodviscosity)測定二、紅細胞變形性(erythrocytedeformation)測定第六十頁，共九十七頁。60第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查第五節(jié)血液流變學(xué)(hemorheology)檢查一、血液黏度(bloodviscosity)測定適應(yīng)證:檢測血栓前狀態(tài)與血栓性疾病(深靜脈血栓,肺梗死) 觀察血液系統(tǒng)疾病,如MM等參考范圍(略)臨床意義:1.血液黏度↑:監(jiān)測能致血栓形成的疾?、傩难懿?冠心病與心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ),高血壓病,腦血栓形成,糖尿?、谘合到y(tǒng)疾病:如MM,某些白血病(慢粒),真性紅細胞增多癥,遺傳性某 些紅細胞異常2.血液黏度↓:各種貧血,失血第六十一頁，共九十七頁。61第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查 第五節(jié)血液流變學(xué)(hemorheology)檢查二、紅細胞變形性(erythrocytedeformation)測定P116適應(yīng)證:檢測血栓病與相關(guān)性疾病 觀察血液系統(tǒng)疾病,如紅細胞膜缺陷或血紅蛋白異常等 參考(cānkǎo)范圍(略)用變形指數(shù)(DI)表示 臨床意義:1.變形指數(shù)(DI)↓ ①心血管病:冠心病與急性心肌梗死,高血壓病,腦動脈硬化與腦梗死,糖尿病 ②血液系統(tǒng)疾病:如鐮形細胞性貧血,遺傳性球形細胞增多癥,自身免疫性溶血性貧血,不穩(wěn)定血紅蛋白病2.變形指數(shù)(DI)↑:缺鐵性貧血第六十二頁，共九十七頁。62

第六節(jié)出血與血栓性疾病(jíbìng)的實驗診斷策略

1.常用篩選試驗的選擇p117(1)出血時間(BT):疑有血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常/血小板與血管壁相互作用異常(2)血小板計數(shù)(PLT):重要的篩查試驗

原因不明的PLT減少(jiǎnshǎo)-血小板自身抗體,骨髓涂片

第六十三頁，共九十七頁。63第六節(jié)出血與血栓性疾病(jíbìng)的實驗診斷策略出血時間(BT)和血小板計數(shù)(PLT):重要的篩查試驗(shìyàn)PLT正常+BT正常,一般除外血小板功能缺陷，血管壁異常-紫癜（過敏性，單純性，血管性）PLT正常+BT延長-血小板功能或凝血因子缺乏（血小板功能/+vWF）-血小板無力癥，低或無纖維蛋白原血癥，血管性血友病PLT減少+BT延長-血小板數(shù)量減少的紫癜PLT增多+BT延長-血小板數(shù)量增多的血小板增多癥第六十四頁，共九十七頁。64第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實驗診斷策略(3)PT,APTT,TT

PT正常延長APTT正常正常TT正常正常

正常人 外源性凝血途徑(tújìng)缺陷遺傳性/獲得性FⅩⅢ缺陷遺傳性/獲得性FⅦ缺陷 后者如慢性肝病，惡性淋巴 瘤，白血病第六十五頁，共九十七頁。65第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實驗診斷策略(3)PT,APTT,TTPT正常延長(yáncháng)APTT延長延長TT正常

正常內(nèi)源性凝血因子缺陷:遺傳性/獲得性FI,FⅡ,FⅤ，F(xiàn)Ⅹ 缺陷癥,肝素治療血友病,血管性血友病,FⅪ缺乏,獲得性FⅧ,FⅨ缺乏凝血因子抑制物，DIC,肝病第六十六頁，共九十七頁。66第六節(jié)出血與血栓性疾病的實驗(shíyàn)診斷策略(3)PT,APTT,TTPT延長APTT延長TT延長異?？鼓镌龆?，如肝素(ɡānsù)和FDP增多。DIC低凝期或纖溶亢進期第六十七頁，共九十七頁。67第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查 *第六節(jié)出血與血栓性疾病的實驗診斷 一、出血性疾病 (一)出血性疾病的分類 1.血管(xuèguǎn)壁異常(abnormalofvascularwall)遺傳性血管疾病獲得性血管壁結(jié)構(gòu),功能異常-血管性紫癲（vascular purpura）第六十八頁，共九十七頁。68第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查 第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實驗診斷 一、出血性疾病 (一)出血性疾病的分類2.血小板數(shù)量與功能異常 血小板數(shù)量異常 血小板功能異常3.凝血因子異常4.病理性抗凝物增多5.纖溶亢進6.復(fù)合因素第六十九頁，共九十七頁。69第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查

第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實驗診斷 一、出血性疾病 (一)出血性疾病的分類1.血管壁異常 遺傳性血管疾病遺傳性出血性毛細血管擴張癥-常染色體顯性遺傳，同一部位反復(fù)出血 有出血傾向的遺傳性結(jié)締組織病獲得性血管壁結(jié)構(gòu),功能異常-統(tǒng)稱血管性紫癜 過敏性紫癜(allergicpurpura)-白細胞破壞過多性血管炎 藥物過敏性紫癜(drugallergicpurpura) 感染性紫癜(infectivepurpura) VitC缺乏癥(VitaminCdeficiency) 單純性紫癜(purepurpura)-毛細血管脆性增加，自發(fā)性出現(xiàn)瘀點、瘀斑第七十頁，共九十七頁。70第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查

第六節(jié)出血與血栓性疾病的實驗診斷 一、出血性疾病 (一)出血性疾病的分類(fēnlèi) 2.血小板數(shù)量與功能異常血小板數(shù)量異常 血小板減少性紫癜-血小板減少癥,AA，腫瘤性骨髓浸潤 血小板增多癥－原發(fā)性/継發(fā)性血小板功能缺陷 遺傳性血小板功能缺陷癥 獲得性血小板功能缺陷-慢性腎臟疾病，慢性肝臟疾病，慢性骨 髓增生性疾病，尿毒癥，DIC第七十一頁，共九十七頁。71第二章出血(chūxiě)與血栓性疾病的檢查 第六節(jié)出血與血栓性疾病(jíbìng)的實驗診斷 一、出血性疾病(一)出血性疾病的分類3.凝血因子異常

遺傳性凝血因子異常-血友病A,B;血管性血友病 家族性復(fù)合性凝血因子缺乏癥->兩種凝血因子缺乏 獲得性凝血因子異常-肝病，VitK缺乏4.病理性抗凝物增多

獲得性FVIII抑制物-血友病A反復(fù)輸FVIII后 獲得性FIX,FXI,FXII抑制物增多第七十二頁，共九十七頁。72第二章出血與血栓性疾病(jíbìng)的檢查 第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實驗診斷 一、出血性疾病 (一)出血性疾病的分類5.纖溶亢進 遺傳性纖溶亢進 獲得性纖溶亢進6.復(fù)合因素 肝病性出血-重癥肝病凝血因子合成減少，PLT 減少,原發(fā)性纖溶亢進第七十三頁，共九十七頁。73第六節(jié)出血與血栓性疾病的實驗(shíyàn)診斷策略

一、出血性疾病 (三)常見出血性疾病p1191.ITP:由抗PLT抗體介導(dǎo)的出血性疾病 ①PLT明顯少,形態(tài)明顯異常-大,畸形;MPV大 ②BT延長,PLT壽命短 ③PLT自身抗體:90%PAIgG增高(zēnggāo),PAIgA/PAIgM增高(zēnggāo),慢性者 PAC3,PAC4增高 血小板膜糖蛋白的特異性抗體(GPIIb-IIIa)有診斷意義 ④骨髓:巨核細胞增多/正常,急性-幼稚型為主;慢性-顆粒型為主第七十四頁，共九十七頁。74第六節(jié)出血與血栓性疾病的實驗診斷(zhěnduàn)策略

一、出血性疾病 (三)常見出血性疾病2.血小板無力癥 ①PLT數(shù)正常,涂片PLT散在 ②PLT功能(gōngnéng)缺陷:BT延長,誘導(dǎo)劑無效 ③血小板膜糖蛋白:確診試驗 GPIIb-IIIa將此病分三型I型:GPIIb-IIIa陽性PLT<5%,PLT膜表面<5000個分子II型:10%-20%,5000-20000變異型:>50%,500000第七十五頁，共九十七頁。75第六節(jié)出血與血栓性疾病的實驗(shíyàn)診斷策略

一、出血性疾病 (三)常見出血性疾病3.血管性血友病(vWD) ①篩查試驗:BT,APTT延長(yáncháng)/正常,PTL,PT,TT正常 ②診斷試驗:vWF：Ag（血管性血友病因子抗原）量少/質(zhì)異常4.血友病: ①篩查試驗:APTT明顯延長,BT,PTL,PT,TT，F(xiàn)IB正常 ②確診試驗與分型:FVIII:C,FIX:C少/無,診斷A/B型 ③vWF分析:正常 ④基因分析第七十六頁，共九十七頁。76第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實驗診斷策略

一、出血性疾病 (三)常見(chánɡjiàn)出血性疾病5.肝病出血 ①篩查試驗:PTL少,BT,PT,TT,APTT明顯延長 ②凝血因子:Fib,FⅡ,FⅤ,FⅦ,FⅨ,FⅩ含量與活性均少 ③抗凝蛋白:AT-Ⅲ,PS,PC含量與活性均少。FⅧ:C增高，若減低提示并發(fā)DIC ④纖溶活性:血漿PLG（纖溶酶原）,a2-AP（a2抗纖溶酶）,PAI-1（纖溶酶原活 化劑抑制物）均少,t-PA（組織型纖溶酶原激活物）,FDP高第七十七頁，共九十七頁。77第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實驗診斷策略二、血栓性疾病P121 血栓(xuèshuān)形成是一類多因子疾病，上世紀Virchow提出的血栓(xuèshuān)形成三個基本要素是目前公認的血栓(xuèshuān)形成的基本病理基礎(chǔ)血液成份變化（changeofbloodelements）血液流動緩慢（slowofbloodstream）血管壁改變（changeofvascularwall）第七十八頁，共九十七頁。78第六節(jié)出血與血栓性疾病(jíbìng)的實驗診斷策略二、血栓性疾病血液成份包括(這些成份中的一個或幾個缺陷同時存在均可成為血栓形成的直接或間接原因)抗凝血因子凝血因子纖溶系統(tǒng)血小板蛋白(dànbái)代謝產(chǎn)物等第七十九頁，共九十七頁。79第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實驗診斷策略 二、血栓性疾病 (一)分類 ①血管(xuèguǎn)壁損傷 ②血液成分改變:血漿成分-凝血因子,抗凝物質(zhì),纖溶活性血細胞-RBC,WBC,PLT ③血流狀態(tài)異常:流速慢/停滯,局部渦流,血粘度高1.易栓癥2.血栓前狀態(tài)3.血栓栓塞性疾病4.彌散性血管內(nèi)凝血第八十頁，共九十七頁。80第六節(jié)出血與血栓性疾病的實驗診斷(zhěnduàn)策略

二、血栓性疾病 (一)分類1.易栓癥(thrombophilia):p108

有分子遺傳缺陷(凝血、抗凝血、纖溶)患者未發(fā)生動、靜脈(jìngmài)血栓形成前,呈現(xiàn)的一種易發(fā)生血栓形成的高凝狀態(tài) ⑴凝血因子缺陷 ⑵抗凝物質(zhì)缺陷癥 ⑶纖溶成分缺陷第八十一頁，共九十七頁。81第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實驗診斷策略

易栓癥分類⑴凝血因子缺陷 ①異常纖維蛋白原血癥(基因缺陷使合成纖維蛋白原結(jié)構(gòu)(jiégòu)異常) ②凝血酶原基因突變(基因突變使凝血酶原活性↑) ③活化蛋白C抵抗(APC-R) ④FⅫ缺陷癥(FⅫ:C缺陷使纖溶酶原激活障礙)⑵抗凝物質(zhì)缺陷癥⑶纖溶成分缺陷第八十二頁，共九十七頁。82第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實驗診斷策略易栓癥分類⑵抗凝物質(zhì)缺陷癥

①遺傳性抗凝血酶缺陷癥(常染色體顯性遺傳) ②遺傳性蛋白(dànbái)C缺陷癥 ③遺傳性蛋白S缺陷癥(游離的PS含量和活性↓.滅活FⅤa和FⅧa功能障礙) ④遺傳性活化蛋白C抵抗(APC-R)第八十三頁，共九十七頁。83第六節(jié)出血與血栓性疾病的實驗(shíyàn)診斷策略二、血栓性疾病1.易栓癥分類:⑶纖溶成分缺陷(quēxiàn)

①異常纖溶酶原血癥(常染色體顯性遺傳) ②纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)增多(常染色體顯性遺傳)第八十四頁，共九十七頁。84第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實驗診斷策略二、血栓性疾病(一)分類2.血栓前狀態(tài)(prethromboticstate,PTS)p123由多種因素引起的血液極易發(fā)生血栓形成的一種病理狀態(tài),在血管內(nèi)皮細胞、血細胞或血漿成分發(fā)生了某些有利于促進(cùjìn)血栓形成的生化學(xué)或流變學(xué)異常變化,實驗室檢查可有證實第八十五頁，共九十七頁。85第六節(jié)出血(chūxiě)與血栓性疾病的實驗診斷策略二、血栓性疾病(一)分類2.血栓前狀態(tài)(PTS)的實驗診斷p124血管內(nèi)皮細胞受損：血漿vWF血小板功能亢進或活化：活化血小板膜糖蛋白-首選指標凝血亢進的分子標志物：FⅡ:C,FⅦ:C增高纖溶亢進的分子標志物：DD血流變學(xué)異常：血液粘度增高、紅細胞變形性降低(jiàngdī)或聚集性增高第八十六頁，共九十七頁。86第六節(jié)出血與血栓性疾病(jíbìng)的實驗診斷策略二、血栓性疾病(一)分類3.血栓栓塞性疾病(thromboticdisorders):在心血管內(nèi)發(fā)生動脈、靜脈或微血管內(nèi)血栓形成或栓塞,引起血栓栓塞性疾病 由于遺傳或獲得性血栓與止血因素(yīnsù)異常, 同時有其他病理變化(如動脈硬化癥、高同型半胱氨酸血癥、高脂蛋白血癥)和疾病(如糖尿病、高血壓病感染、外傷) 一些生理變化(如情緒異常)與環(huán)境因素(如氣候、海拔變化)等綜合因素影響

第八十七頁，共九十七頁。87第六節(jié)出血與血栓性疾病的實驗診斷(zhěnduàn)策略3.血栓栓塞性疾病臨床表現(xiàn)

因血栓形成的血管類型、部位、血栓形成速度、血管堵塞(dǔsè)程度及有無側(cè)支循環(huán)形成而異。一、靜脈血栓形成(最為多見)二、動脈血栓形成

三、毛細血管血栓形成

第八十八頁，共九十七頁。88第六節(jié)出血與血栓性疾病的實驗(shíyàn)診斷策略 二、血栓性疾病 (一)分類4.彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)：全身性血栓-出血綜合征(1)D