2022年醫(yī)學(xué)專題-第二章-局部血液循環(huán)障礙

第二章局部(júbù)血液循環(huán)障礙

第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。全身(quánshēn)血液循環(huán)障礙血液循環(huán)(xuèyèxúnhuán)障礙局部血液循環(huán)(xuèyèxúnhuán)障礙局部循環(huán)血量異常血液內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)血管內(nèi)成分逸出血量增多：充血血量減少：缺血血栓、栓塞、梗死若水分在組織間隙增加稱水腫；在體腔內(nèi)積聚稱積液

若紅細(xì)胞逸出則稱出血

第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。第一節(jié)充血

定義：局部組織或器官的血管內(nèi)血液含量增多稱為充血。一、動(dòng)脈性充血定義：局部組織或器官內(nèi)由于動(dòng)脈血流入量增多而發(fā)生的充血，稱為動(dòng)脈性充血，簡(jiǎn)稱充血。（一）原因☆生理性充血：見于器官或組織生理性活動(dòng)(huódòng)增強(qiáng)☆病理性充血：炎癥性充血減壓后充血側(cè)支性充血

第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。（二）病變(bìngbiàn)及后果☆肉眼見充血組織呈鮮紅色，溫度升高。鏡下見小動(dòng)脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿血液。

☆動(dòng)脈性充血是暫時(shí)性的血管反應(yīng)，原因消除后，局部血量即可恢復(fù)正常。炎癥反應(yīng)的動(dòng)脈性充血，是一系列血管反應(yīng)的初始，具有積極的作用。但對(duì)已有病變的動(dòng)脈（如動(dòng)脈粥樣硬化癥），充血可導(dǎo)致血管破裂(pòl(fā)iè)。二、靜脈性充血（淤血）定義：局部組織或器官內(nèi)由于靜脈血液回流受阻使血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)而發(fā)生的充血，稱靜脈性充血,簡(jiǎn)稱淤血。第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。（一）原因(yuányīn)

1、靜脈受壓2、靜脈阻塞(zǔsè)3、心力衰竭

（二）基本病變?nèi)庋垡娪傺M織腫脹，局部呈紫色、溫度降低。鏡下見淤血區(qū)小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張、充滿血液。（三）后果

慢性淤血缺氧和代謝(dàixiè)產(chǎn)物堆積實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性、壞死間質(zhì)網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維增生組織、器官硬化、如肝淤血血管基膜變性、內(nèi)皮間隙增大血管通透性增高靜脈壓升高淤血性水腫、淤血性出血，如肺淤血側(cè)枝循環(huán)淤血第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。（四）重要(zhòngyào)器官的淤血

☆慢性肺淤血多見于左心衰竭時(shí)。鏡下可見肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血。嚴(yán)重時(shí)肺泡腔內(nèi)可出現(xiàn)水腫液，少量的巨噬細(xì)胞、漏出的紅細(xì)胞及心衰細(xì)胞。肉眼：肺腫大，色暗紅，包膜緊張，重量增加，表面濕潤(rùn)，切面有暗紅色血性或粉紅色泡沫狀液體滲出?！盥愿斡傺嘁娪谟倚乃ソ邥r(shí)。鏡下可見小葉(xiǎoyè)中央靜脈及其附近的肝竇擴(kuò)張、淤血；小葉中央肝細(xì)胞萎縮、小葉周邊肝細(xì)胞脂肪變。肉眼：肝腫大，包膜緊張，切面紅（淤血）、黃（脂肪）相間，形似檳榔切面，稱為檳榔肝。

第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。肺淤血(yūxuè)第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。肺淤血(yūxuè)第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。肺臟(fèizàng)體積變大，重量增加，邊緣變鈍。切面一致性暗紅色，質(zhì)地變實(shí)。肺淤血(yūxuè)第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。肝淤血(yūxuè)第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。肝淤血(yūxuè)

B，高倍(ɡāobèi)鏡：小葉中央?yún)^(qū)肝索解離，肝細(xì)胞萎縮，消失。小葉周邊部肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性。第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。肝淤血(yūxuè)肝臟體積增大，質(zhì)地變硬，切面呈紅黃相間的斑紋狀，似中藥(zhōngyào)檳榔的斷面，稱為檳榔肝第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。第二節(jié)出血血液自心、血管(xuèguǎn)腔內(nèi)流出，稱為出血。血液流入體腔內(nèi)或組織內(nèi)者，稱為內(nèi)出血；血液流出體外，稱為外出血。（一）出血的分類1、破裂性出血2、漏出性出血

（二）病理變化1、體腔積血2、血腫3、瘀點(diǎn)或瘀斑4、咯血5、便血（三）后果破裂性出血，短時(shí)間喪失循環(huán)血量的20%～25%時(shí)，可發(fā)生出血性休克。第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。第三節(jié)血栓形成

定義：在活體的心臟或血管腔內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中的某些有形成(xíngchéng)分互相粘集，形成(xíngchéng)固體質(zhì)塊的過(guò)程，稱為血栓形成(xíngchéng)，在這個(gè)過(guò)程中所形成(xíngchéng)的固體質(zhì)塊稱為血栓。血栓形成的條件(tiáojiàn)和機(jī)制血液凝固性增高心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷血流狀態(tài)的改變條件第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。內(nèi)皮細(xì)胞正常(zhèngcháng)機(jī)械屏障作用抑制(yìzhì)血小板粘附聚集抗凝血（膜相關(guān)肝素樣分子、凝血酶調(diào)節(jié)(tiáojié)蛋白）促纖溶（tPA）正常血流狀態(tài)損傷啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)血小板活化并粘集抑制纖溶（PAIs）血栓形成第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。正常的血流狀態(tài)是紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血流的中軸，外層是血小板，最外層是一層血漿帶。血漿帶將血液的有形成分與血管壁隔開，防止血小板與內(nèi)膜接觸。因此，凝血系統(tǒng)(xìtǒng)在流動(dòng)的血液中被激活，必須具備如下條件：1、心血管內(nèi)膜的損傷☆促使血小板粘集于局部；

☆促使血小板釋放ADP和血栓素A等，從而使更多的血小板不斷地相互粘集。

☆使血液中Ⅻ因子活化形成Ⅻa，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；☆釋放出組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)。第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。2、血流狀態(tài)的改變血流緩慢或渦流形成時(shí)，都會(huì)使血液的層流狀態(tài)發(fā)生改變，增加了血小板與血管壁內(nèi)膜的接觸，還可使活化的凝血因子在局部堆積，有利于內(nèi)源性和外源性凝血途徑的啟動(dòng)，導(dǎo)致血栓形成。3、血液凝固性增加血液凝固性增加是指血液比正常易于凝固的狀態(tài)。血小板增多或粘性增加及凝血因子質(zhì)和量的改變均可增加血液的凝固性。上述血栓形成的條件，往往是同時(shí)存在，相互影響的。如手術(shù)后長(zhǎng)期臥床引起(yǐnqǐ)的血栓形成，既有血液凝固性增加，又有靜脈血流緩慢和下肢靜脈受壓等因素的作用。第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。二、血栓形成(xíngchéng)的過(guò)程及血栓的形態(tài)

血管內(nèi)皮損傷后，血小板粘附在暴露的膠原纖維上，隨著內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)，血小板牢固地粘附于受損內(nèi)膜表面，形成血小板小丘。血小板不斷粘集，血小板小丘不斷增大、增多，構(gòu)成珊瑚狀多個(gè)血小板小梁，在血小板小梁增大的同時(shí)，有白細(xì)胞粘附于血小板小梁邊緣，形成白色血栓。由于白色血栓突入血管腔內(nèi)，下游產(chǎn)生渦流，又形成新的血小板堆積。最后形成許多有分支的小梁，小梁間血流緩慢，凝血因子濃度增加，使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，呈細(xì)網(wǎng)狀將大量紅細(xì)胞沉積其中，形成了紅白相間、表面呈層紋狀的混合血栓。當(dāng)血栓進(jìn)一步增大，并順血流方向延伸，使血管腔阻塞，局部血流停止，血液迅速(xùnsù)凝固，形成暗紅色的血凝塊，也就是紅色血栓。

第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。血體形成(xíngchéng)過(guò)程第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。血栓(xuèshuān)的形態(tài)特點(diǎn)

白色血栓肉眼呈灰白色，質(zhì)地較硬，與血管壁緊連。鏡下，主要由許多珊瑚狀的血小板小梁構(gòu)成，小梁周圍有許多中性白細(xì)胞以及少量纖維素?；旌涎ㄈ庋鄢始t褐色與灰白色條紋相間的紋狀結(jié)構(gòu)。鏡下見珊瑚狀血小板,小梁表面附有白細(xì)胞，小梁間纖維蛋白網(wǎng)架形成，其內(nèi)可見紅細(xì)胞。紅色血栓鏡下見纖維蛋白網(wǎng)眼(wǎnɡyǎn)內(nèi)充滿血細(xì)胞，血細(xì)胞比例與正常血液相似，絕大多數(shù)為紅細(xì)胞和呈均勻分布的少量白細(xì)胞。肉眼觀察呈暗紅色。新鮮時(shí)表面光滑、濕潤(rùn)、有彈性；陳舊時(shí)干燥易碎，容易脫落，造成栓塞。第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。腹主動(dòng)脈與髂動(dòng)脈分叉處，內(nèi)膜上附著一個(gè)蛹形固形物，質(zhì)硬與動(dòng)脈壁連接緊密，灰白色間雜(jiànzá)有黑色，干燥，表面粗糙并有波紋。白色(báisè)血栓第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)?；旌?hùnhé)血栓第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。紅色(hóngsè)血栓第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。白色(báisè)血栓第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)?；旌?hùnhé)血栓第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。透明血栓又稱微血栓，只能在顯微鏡下見到，主要由纖維蛋白構(gòu)成，見于(jiànyú)彌漫性血管凝血。透明(tòumíng)血栓第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。三、血栓(xuèshuān)的結(jié)局軟化、溶解和吸收機(jī)化與再通☆機(jī)化血栓形成(xíngchéng)后，從血管壁向血栓內(nèi)長(zhǎng)入內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞，形成(xíngchéng)肉芽組織并逐漸取代血栓，這一過(guò)程稱為血栓機(jī)化。機(jī)化過(guò)程一般在血栓形成(xíngchéng)后１天～２天即開始；較大的血栓在２周左右可以完全機(jī)化。機(jī)化后的血栓不再有脫落的危險(xiǎn)?！钤偻ㄓ行┣闆r下，血栓干燥收縮，血栓內(nèi)部或血栓與血管壁間可出現(xiàn)許多裂隙，血管內(nèi)皮細(xì)胞被覆于裂隙的表面，形成新的相互溝通的管道，使血流得以通過(guò)，這種現(xiàn)象稱為再通。第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。四、血栓對(duì)機(jī)體(jītǐ)的影響阻塞血管☆動(dòng)脈(dòngmài)內(nèi)血栓形成，若部分阻塞管腔時(shí)，局部組織或器官可因缺血而發(fā)生萎縮；

☆若完全阻塞管腔而又缺乏有效的側(cè)支循環(huán)時(shí)，可引起局部器官的缺血性壞死，如冠狀動(dòng)脈血栓形成引起心肌梗死，腦動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死，血栓閉塞性脈管炎所致的患肢壞疽等。

☆靜脈內(nèi)血栓形成，若未能建立有效的側(cè)支循環(huán)，則可引起局部淤血、水腫、出血甚至發(fā)生壞死。如腸系膜靜脈血栓可導(dǎo)致腸出血性壞死。引起栓塞引起心瓣膜病

出血和休克第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。第四節(jié)栓塞

定義：在循環(huán)(xúnhuán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質(zhì)，隨著血液流動(dòng)，阻塞血管管腔，這種現(xiàn)象稱為栓塞。阻塞血管的物質(zhì)稱為栓子。最常見的栓子是血栓。一、栓子的運(yùn)行途徑左心和大循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)的栓子，栓塞于口徑相當(dāng)?shù)膭?dòng)脈分支。右心和大循環(huán)靜脈內(nèi)的栓子，栓塞于肺動(dòng)脈干或其分支。匯入門靜脈內(nèi)的栓子（如腸系膜靜脈或脾靜脈內(nèi)的栓子），引起肝內(nèi)門靜脈分支的阻塞。第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。栓子(shuānzǐ)運(yùn)行途徑(圖)栓子運(yùn)行(yùnxíng)途徑（圖）第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。肺動(dòng)脈栓塞(shuānsè)肺動(dòng)脈栓塞栓子小且少，肺動(dòng)脈小分支栓塞，無(wú)明顯后果栓子小，數(shù)目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量銳減，引進(jìn)右心室壓力上升和右心衰竭中等大小栓子栓塞葉及段肺A，慢性肺淤血時(shí)，局部肺梗死大栓子栓塞主干或肺循環(huán)血量減少50%以上栓子來(lái)源：90%以上向下肢深靜脈猝死機(jī)制：肺循環(huán)機(jī)械性阻塞;栓子刺激肺A壁引起迷走神經(jīng)反射;栓子中血小板釋放大量5－HT。取決于栓子大小、數(shù)目和心肺功能情況第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。☆大循環(huán)動(dòng)脈栓塞栓子絕大多數(shù)來(lái)自左心，如附壁血栓（心肌梗死、二尖瓣狹窄時(shí)）、左心瓣膜的贅生物（細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）；其次為動(dòng)脈粥樣斑塊表面的血栓。動(dòng)脈栓塞以下肢、腦、腎、脾常見。栓塞的局部(júbù)缺乏有效的側(cè)支循環(huán)時(shí)，局部(júbù)組織可發(fā)生缺血、梗死（如心、腎、脾）。至于肝臟，因有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)，故肝動(dòng)脈分支阻塞很少引起肝梗死。（二）脂肪栓塞脂滴進(jìn)入血流，栓塞小血管的現(xiàn)象稱為脂肪栓塞。多見于長(zhǎng)骨骨折或脂肪組織有嚴(yán)重挫傷時(shí)，脂肪細(xì)胞釋出脂滴進(jìn)入血流。第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。（三）氣體(qìtǐ)栓塞

多量空氣迅速進(jìn)入血液循環(huán)或原已溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離，均可造成氣體栓塞?！铎o脈受損后，空氣進(jìn)入具有負(fù)壓的靜脈，最后進(jìn)入右心，由于心臟搏動(dòng)，將空氣和血液攪拌形成大量泡沫，當(dāng)心臟收縮時(shí)泡沫狀血液可阻塞肺動(dòng)脈出口(chūkǒu)導(dǎo)致猝死。一般迅速進(jìn)入血液循環(huán)的空氣量在100ml左右時(shí)，即可導(dǎo)致心力衰竭而死亡。☆溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離引起的氣體栓塞見于減壓病。血液內(nèi)溶解的空氣量與大氣壓有關(guān)，壓力越高，溶解度越大。第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。（四）羊水(yángshuǐ)栓塞在分娩過(guò)程中，羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)而引起的栓塞稱為(chēnɡwéi)羊水栓塞。鏡下栓塞的肺小血管內(nèi)可見羊水成分，包括角化上皮、胎毛、胎脂、胎糞。第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。第五節(jié)梗死

定義：由于動(dòng)脈血流阻斷引起的局部組織缺血性壞死稱梗死。一、梗死的原因及條件1、動(dòng)脈血液供應(yīng)阻斷是發(fā)生梗死的最重要原因。血栓形成：最常見

動(dòng)脈栓塞血管受壓閉塞動(dòng)脈痙攣

2、側(cè)支循環(huán)不能及時(shí)有效的建立：3、血液和心血管的機(jī)能(jīnéng)狀態(tài)：第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。二、梗死的類型(lèixíng)及病變梗死灶的形狀，決定于該器官的血管分布，如脾、腎、肺的血管呈錐形分布，其梗死灶也呈錐形，尖端指向病變血管。心冠狀動(dòng)脈分支不規(guī)則，心肌梗死灶呈不規(guī)則形。腸系膜動(dòng)脈呈放射狀分支，分支之間有交叉重疊，故腸梗死灶呈節(jié)段性。根據(jù)梗死灶內(nèi)含血量的少與多，分為兩種類型：（一）貧血性梗死發(fā)生于組織結(jié)構(gòu)比較致密，側(cè)支循環(huán)不充分的器官，如腎、脾、心肌。這些(zhèxiē)器官的動(dòng)脈血流阻斷后，供血區(qū)內(nèi)及鄰近的動(dòng)脈分支發(fā)生反射性痙攣，將血液從供血區(qū)內(nèi)擠壓出來(lái)，繼而缺血區(qū)內(nèi)的組織細(xì)胞變性、壞死，細(xì)胞膨脹也擠壓間質(zhì)內(nèi)的小血管，使該區(qū)保持貧血狀態(tài)，梗死區(qū)內(nèi)缺乏血液而呈灰白色或灰黃色，故又稱白色梗死。第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。1、腎及脾梗死(ɡěnɡsǐ)肉眼：為凝固性壞死，見梗死灶呈灰白色，切面為楔形，梗死灶周圍有暗紅色充血和出血帶。鏡下：早期細(xì)胞可見核固縮、核碎裂、核溶解等改變，組織(zǔzhī)結(jié)構(gòu)輪廓尚存，周圍可見充血、出血帶。晚期病灶呈均質(zhì)狀結(jié)構(gòu)，梗死灶周圍可見肉芽組織(zǔzhī)和瘢痕組織(zǔzhī)形成，充血出血帶消失。2、腦梗死肉眼：為液化性壞死，壞死腦組織不凝固，液化形成囊腔。鏡下：神經(jīng)細(xì)胞、軸突及髓鞘壞死崩解，早期梗死灶周圍可有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，以后由巨噬細(xì)胞取代，同時(shí)有小膠質(zhì)細(xì)胞增生。第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。A：脾切面，被膜下有一個(gè)呈三角形灰白色壞死灶，其尖端指向脾門，底朝向被膜，略凸出于表面。B：脾被膜下有一個(gè)近似三角形灰白色壞死灶，底朝向被膜。在周圍(zhōuwéi)正常組織有一暗紅色充血出血帶。脾貧血(pínxuè)性梗死第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。脾貧血(pínxuè)性梗死圖右下角為梗死區(qū)，左側(cè)為正常脾組織。壞死的脾組織呈粉紅色，細(xì)胞核大部分已消失，可見少量碎裂(suìliè)及固縮的細(xì)胞核。梗死區(qū)原有脾結(jié)構(gòu)輪廓隱約可見(一)，與正常組織交界處有輕微的出血。第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。腎切面，右上被膜下有一個(gè)呈三角形的病灶，灰白色，壞死灶頭端指向腎門，底朝向(cháoxiànɡ)被膜，正常組織與壞死區(qū)界限清楚，有暗紅色的充血出血帶。腎貧血(pínxuè)性梗死第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。腎貧血(pínxuè)性梗死

A．低倍鏡：圖右上為正常(zhèngcháng)腎組織，左下為梗死區(qū)，壞死的腎組織呈粉紅色顆粒狀(一)第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。腎貧血(pínxuè)性梗死B．高倍鏡；細(xì)胞核大部分已消失(xiāoshī)，僅保存原來(lái)腎小球(一)和腎小管的輪廓，與正常腎組織交界處有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和血管擴(kuò)張充血。第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。（二）出血性梗死(ɡěnɡsǐ)1、發(fā)生條件1）嚴(yán)重淤血：嚴(yán)重淤血是肺出血性梗死形成的重要先決條件。因?yàn)?yīnwèi)在肺淤血情況下，肺靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，影響了肺動(dòng)脈分支阻塞后建立有效的肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，致局部組織缺血壞死，血液從淤血的毛細(xì)血管內(nèi)漏出，發(fā)生肺出血性梗死。2）組織疏松：梗死初期疏松的組織間隙內(nèi)可容納多量漏出的血液，當(dāng)組織壞死吸收水分而膨脹時(shí)，不能把漏出的血液擠出梗死灶外，故梗死灶為出血性。第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。2、出血性梗死常見(chánɡjiàn)類型☆肺梗死：常位于肺下葉，尤好發(fā)于肋隔角。肉眼見梗死灶色暗紅，呈錐形，尖端指向肺門，底靠肺膜，肺膜表面有纖維素性滲出物（故有胸痛）。鏡下見梗死區(qū)肺泡壁結(jié)構(gòu)(jiégòu)不清充滿紅細(xì)胞，梗死灶邊緣與正常肺組織交界處的肺組織淤血水腫，肺動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈阻塞。因肺出血及支氣管粘膜受刺激，故有咳嗽、咯血。☆腸梗死：腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝均可引起局部