企業(yè)內(nèi)部控制-合同課件

企業(yè)內(nèi)部控制——合同管理企業(yè)內(nèi)部控制——合同管理1合同管理主要控制目標優(yōu)化合同管理流程提高合同管理效率降低合同管理風險推動合同規(guī)范管理按照現(xiàn)代化理論，企業(yè)的本質(zhì)就是一系列合同的聯(lián)結體。合同管理貫穿于企業(yè)各項經(jīng)營、投資和籌資活動的始終，做好合同管理，實際上很大程度上就做好了企業(yè)資金資產(chǎn)管理、采購銷售管理、擔保工程管理等多項業(yè)務管理。其主要控制目標有：合同管理主要控制目標優(yōu)化合同管理流程提高合同管理效率降低合同2合同管理總體要求建立分級授權管理制度實行統(tǒng)一歸口管理明確職責分工健全考核與責任追究制度合同管理是企業(yè)內(nèi)部控制重要手段之一，企業(yè)需要建立一系列制度體系和機制保障，促進合同管理的作用得到有效發(fā)揮。它要求：合同管理總體要求建立分級授權管理制度實行統(tǒng)一歸口管理明確職責3企業(yè)內(nèi)部控制——合同課件4企業(yè)內(nèi)部控制——合同課件5企業(yè)內(nèi)部控制——合同課件6合同管理各環(huán)節(jié)主要風險點合同談判忽略合同重大問題或作出不當讓步；談判經(jīng)驗不足，缺乏理論支撐；泄露談判策略。案例：中國鐵礦石進口量占據(jù)世界鐵礦石產(chǎn)量的50%，作為最大的買家，中方理應在進口價格談判上擁有話語權。但歷年談判中，中方多處于被動地位。后經(jīng)查實，某外國公司4名工作人員采取不正當手段，拉攏中國鋼鐵生產(chǎn)企業(yè)個別內(nèi)部人員，獲取企業(yè)內(nèi)部資料以及記錄了談判對策和底線的中方談判組內(nèi)部會議紀要。有專家估計，泄密事件給中國整個鋼鐵行業(yè)帶來了高達7000多億元的經(jīng)濟損失。合同管理各環(huán)節(jié)主要風險點合同談判忽略合同重大問題或作出不當讓7合同管理各環(huán)節(jié)主要風險點合同文本擬定合同形式不恰當；合同與相關法規(guī)政策、企業(yè)戰(zhàn)略相悖；合同存在重大疏漏和欺詐；有意拆分合同、規(guī)避合同管理規(guī)定；未履行相關程序合同審核合同中的不當內(nèi)容未被嚴格審核；起草人員未對不當內(nèi)容進行及時修正。合同簽署超越權限簽署合同，合同印章管理不當，簽署后的合同被篡改，因手續(xù)不全導致合同無效等。合同管理各環(huán)節(jié)主要風險點合同文本擬定合同形式不恰當；合同審核8合同管理各環(huán)節(jié)主要風險點案例：20*9年2月，甲食品加工公司與乙鹽業(yè)公司簽訂購銷合同，從乙公司購買10噸食鹽，合同價款共計1萬元，合同中沒有約定違約責任。20*9年3月，甲公司與丙連鎖超市簽訂15萬元的醬菜銷售合同，約定甲公司應于20*9年6月30日前交貨，若不能如期交貨，甲公司須付3萬元違約金。20*9年5月，甲公司用從乙公司購得的食鹽生產(chǎn)醬菜，發(fā)現(xiàn)醬菜出現(xiàn)大量褐色泡沫，經(jīng)查為食鹽質(zhì)量不符合國家質(zhì)量標準，價值15萬元醬菜全部報廢。甲公司匆忙向丙超市支付3萬元違約金，同時向法院起訴乙公司，要求其退回1萬元購鹽款并承擔15萬元損失和3萬元違約金以及相關訴訟費用。法院經(jīng)審理后判決，乙公司向甲公司退回購鹽款1萬元、承擔經(jīng)濟損失15萬元及相關訴訟費用，但對甲公司提出的承擔3萬元違約金的請求未予支持。合同履行合同履行有失誤；合同未明確事項未及時補充；對有損企業(yè)利益條款未及時采取有效措施；合同糾紛處理不當合同管理各環(huán)節(jié)主要風險點案例：20*9年2月，甲食品加工公司9合同管理各環(huán)節(jié)主要風險點合同補充、變更和合同解除沒有就合同具體內(nèi)容與合同對方進行約定或約定不明確；履行過程中未能發(fā)現(xiàn)不公平、條款有誤或?qū)Ψ狡墼p等情形；合同糾紛處理不當，導致企業(yè)受損。合同結算結算與合同不符；未及時催繳合同款；盲目付款。合同登記合同檔案不全；合同泄密；合同濫用。合同管理各環(huán)節(jié)主要風險點合同補充、變更和合同解除沒有就合同具10案例

A公司的眾多供應商中，B公司年供貨量不到百萬元，且和A公司有2年以上的合作經(jīng)歷，A公司賬面欠B公司的貨款一直維持在20萬元左右。因A公司對重點供應商的賬面欠款常常在1000萬元以上，因此A公司相關人員對B公司賬面欠款的日常管理并未給予足夠重視。

受2008年國際金融危機的沖擊，A公司遭遇市場淡季，資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)困難。屋漏偏逢連夜雨，A公司接到法院通知，稱B公司已向法院提起訴訟，要求A公司支付全部欠款21萬元、違約金3.5萬元及相關訴訟費用2.5萬元，法院已凍結A公司基本賬戶。A公司財務部門按照公司合同慣例計算應付B公司的違約金不足1萬元，因此對B公司的違約金主張?zhí)岢鲑|(zhì)疑，并決定打這場官司。

然而，在向法院提供證據(jù)的過程中，A公司在合同檔案中未能找到2008年與B公司例行續(xù)簽的經(jīng)濟合同。B公司則提供了一份經(jīng)A公司蓋章的2008年合同原件，其中在“其他約定事項”欄中有附加的手寫條款——如果出現(xiàn)爭議，由雙方協(xié)商解決，在協(xié)商不成的情況下，由原告方人民法院依法解決，貸款延期支付的，按銀行貸款利率的3倍執(zhí)行違約責任賠償。案例A公司的眾多供應商中，B公司年供貨量不到百萬元，11案例

據(jù)A公司相關業(yè)務人員回憶，A公司在2008年年初辦理與B公司的合同續(xù)簽時，業(yè)務人員按照公司法律顧問設計的范本將合同擬好并報領導審核。公司領導口頭指示業(yè)務人員，在將合同空白項目填寫完整后可以直接簽章，業(yè)務人員一時疏忽未按領導要求修改合同，而是直接簽章向?qū)Ψ郊某龊贤?，并要求對方蓋章后回寄，但此后卻又忘記了主動追回，導致未能拿到對方蓋章確認的合同。業(yè)務人員確信，自己當時寄出的合同原件“其他約定事項”是空白的，并未添加上述手寫的條款，B公司也從未要求A公司上述事項作出承諾。顯然，B公司私下在合同上添加了所謂的“其他約定事項”。在經(jīng)過律師論證、調(diào)查了解、赴異地出庭、當庭辯解、法官調(diào)解等諸多程序之后，法院判決A公司除需支付賬面全部欠款21萬元外，還應額外向B公司支付6萬元的違約金及訴訟費。案例據(jù)A公司相關業(yè)務人員回憶，A公司在2008年年初12案例分析依據(jù)《企業(yè)內(nèi)部控制應用指引第16號——合同管理》中總則第三條：企業(yè)合同管理至少應當關注下列風險：（一）未訂立合同、合同內(nèi)容存在重大疏漏，可能導致企業(yè)合法權益受到侵害。（二）合同履行不力或監(jiān)控不當，可能導致訴訟失敗，經(jīng)濟利益受損。（三）合同糾紛處理不當，可能損害企業(yè)信譽和形象。

本案例中，A公司在合同文本擬定、合同審核、合同簽署、合同糾紛處理、合同結算、合同登記等環(huán)節(jié)均存在內(nèi)部控制的漏洞。案例分析依據(jù)《企業(yè)內(nèi)部控制應用指引第16號——合同管理》13案例分析

合同文本內(nèi)容和條款不完整A公司使用的合同文本是公司合同范本，條款中有“其他約定事項”等項目，但為了針對不同供應商的不同需要，項目下的內(nèi)容一般不固定，需要在具體談判后根據(jù)雙方的共同意見填列。如果沒有其他約定就應該在此欄注明“此項空白”或“無其他約定事項”等字樣，A公司正是忽略了這一細節(jié)，使B公司篡改合同有了可乘之機。

合同章管理不善本案例中，A公司業(yè)務人員沒有將B公司簽章的合同追回并歸檔，導致?lián)p失發(fā)生。

合同審核不到位A公司領導在對合同進行審核后，雖然發(fā)現(xiàn)了合同內(nèi)容不完整的問題，但只是口頭提出修改建議，并沒有將審核意見準確無誤地加以記錄，也沒有跟蹤合同的實際修改情況，導致合同中的不當內(nèi)容和條款未被糾正。案例分析合同文本內(nèi)容和條款不完整A公司使用的合同文本是公司14案例分析

合同糾紛處理不當A公司在收到法院通知后，應當首先尋求庭外調(diào)解等協(xié)商解決方案，可以主動提出立即償還全部欠款21萬元，嘗試說服B公司盡快撤訴，避免支付違約金和訴訟費用，保護企業(yè)名譽和經(jīng)濟利益。

合同登記、檔案管理制度不健全本案例中，甲公司未能對尚在生效的經(jīng)濟合同進行妥善歸檔保存，對于合同的訂立、履行和續(xù)簽等情況沒有建立跟蹤機制，導致合同檔案不全，直接造成合同被篡改和濫用。

合同結算管理失效本案例中，公司在履行合同后，應當按照合同規(guī)定的期限、金額和方式及時付款，財會部門應當在審核合同條款后及時辦理結算業(yè)務，避免企業(yè)承擔違約責任。案例分析合同糾紛處理不當A公司在收到法院通知后，應當首先尋15合同管理的后評估

合同作為企業(yè)承擔獨立民事責任、履行權利義務的重要依據(jù)，是企業(yè)管理活動的重要痕跡，也是企業(yè)風險管理的主要載體，為此，《企業(yè)內(nèi)部控制應用指引第16號——合同管理》強調(diào)企業(yè)應當建立合同管理的后評估制度，至少于每年年末對合同的總體情況和重大合同履行的具體情況進行分析評估。評功內(nèi)容包括：合同的簽訂是否符合程序；合同審核的意見是否得到采納，不采納的主要原因及其產(chǎn)生后果；合同是否全面履行，履行中是否存在不足，采取何種措施改進；合同糾紛是否得到妥善處理；合同是否適當歸檔；合同管理工作中是否有成績、創(chuàng)新，是否存在違法、違規(guī)行為；合同管理內(nèi)部控制設計和執(zhí)行是否有效；是否存在提高合同管理效率和效果的建議等。對分析評估中發(fā)現(xiàn)合同履行中存在的不足，應當及時加以改進。合同管理的后評估合同作為企業(yè)承擔獨立民事責任、16ThankYou!ThankYou!17循證醫(yī)學建議的分類第Ⅰ類：循證醫(yī)學證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診斷/治療是有益的、有幫助的且有效的；第Ⅱ類：對于治療的作用和/或功效有相反的循證醫(yī)學證據(jù)和/或分歧；Ⅱa類：大量循證醫(yī)學證據(jù)/觀點認為治療有效；Ⅱb類：循證醫(yī)學證據(jù)/觀點很少能證實治療有效；第Ⅲ類：循證醫(yī)學證據(jù)或大多數(shù)觀點認為治療無效且在有些情況下是有害的*ESC不推薦使用第Ⅲ類循證醫(yī)學建議的分類第Ⅰ類：循證醫(yī)學證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作循證醫(yī)學證據(jù)的分級A級：從大量隨機臨床試驗或其后的分析中得出的數(shù)據(jù)B級：從一個單獨的隨機臨床試驗或大的非隨機研究中得出的數(shù)據(jù)C級：專家得出的一致意見和/或小的研究得出的結論；回歸性研究循證醫(yī)學證據(jù)的分級A級：從大量隨機臨床試驗或其后的分析中得出病因先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌?。┘毙怨诿}綜合征心肌梗死/大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血性功能不全急性心肌梗死的血流動力學合并癥右室梗死病因先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌病）病因高血壓危象急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動過速）瓣膜反流(心內(nèi)膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)重度主動脈瓣狹窄重癥急性心肌炎心包填賽主動脈夾層產(chǎn)后心肌病病因高血壓危象病因非心血管因素對治療缺少依從性容量負荷過重感染，特別是肺炎或敗血癥嚴重的肺部感染大手術后腎功能減退哮喘藥物濫用酒精濫用嗜鉻細胞瘤病因非心血管因素病因高心輸出量綜合征敗血癥甲狀腺危象貧血動靜脈分流綜合征病因高心輸出量綜合征定義急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時發(fā)生或不伴有基礎心臟疾病。心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心臟節(jié)律異常，或前、后負荷失常。急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起病（先前不知有心功能不全的病人新發(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。定義急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。臨床表現(xiàn)心力衰竭急性失代償（新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有急性心力衰竭的癥狀和體征，但較輕微，無心源性休克、肺水腫或高血壓危象。高血壓性急性心力衰竭：具有心力衰竭的癥狀和體征并伴有高血壓和相關的左室功能不全，胸片示急性肺水腫。臨床表現(xiàn)心力衰竭急性失代償（新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有急臨床表現(xiàn)肺水腫（通過胸片證實）伴有嚴重的呼吸困難，并有滿肺的爆裂音和端坐呼吸，治療前呼吸室內(nèi)空氣血氧飽和度小于90%。心源性休克：心源性休克是糾正前負荷后由心衰引起的組織低灌注。心源性休克的特征通常是血壓降低（收縮壓<90mmHg或平均動脈壓下降30mmHg)和/或少尿（<0.5ml/kg/h），脈搏>60bpm,有或沒有器官充血的證據(jù)。低心輸出量綜合征可以發(fā)展為心源性休克。臨床表現(xiàn)肺水腫（通過胸片證實）伴有嚴重的呼吸困難，并有滿肺的臨床表現(xiàn)高心輸出量衰竭的特征是高心輸出量，通常心率較快（由心率失常、甲亢、貧血、Paget病、醫(yī)源性或其它機制引起）、四肢溫暖、肺充血，有時在感染性休克中伴有低血壓。右心衰竭的特征是低心輸出量綜合征，并伴有頸靜脈壓增加、肝大和低血壓。臨床表現(xiàn)高心輸出量衰竭的特征是高心輸出量，通常心率較快（由心病理生理急性衰竭心臟的惡性循環(huán)急性心衰的最后的共同點是重度心肌收縮無力，心輸出量不足以維持末梢循環(huán)的需要。不考慮引起急性心衰的根本原因，如果不進行合理治療，將導致惡性循環(huán)，從而導致慢性心力衰竭和死亡。病理生理急性衰竭心臟的惡性循環(huán)病理生理心肌頓抑心肌頓抑是在較長時間的心肌缺血后發(fā)生的心功能不全。此種缺血可以短期存在，即使在血流正常時亦可存在。心肌頓抑的長度和持續(xù)時間取決于先前心肌缺血損傷的嚴重性和持續(xù)時間。病理生理心肌頓抑病理生理心肌冬眠心肌冬眠是由于冠脈血流嚴重減少引起的心功能損傷，但心肌細胞仍是完好的。通過增加血流和組織攝氧，冬眠心肌可以恢復它的正常功能。心肌冬眠和心肌頓抑可以同時存在。當頓抑心肌保留收縮能力并對收縮刺激有反應時，冬眠心肌可以通過血流的再通和組織攝氧的恢復及時恢復。因為這些機制取決于心肌損傷的持續(xù)時間，要逆轉(zhuǎn)這些病理生理學改變必須盡快恢復組織攝氧和血流。病理生理心肌冬眠診斷臨床評估對末梢循環(huán)、靜脈充盈和體溫進行系統(tǒng)的臨床評估是重要的。在惡化性心力衰竭中，可從頸總靜脈壓觀察右室充盈增加。當不能從頸總靜脈評估時（如由于頸靜脈瓣），可觀察頸外靜脈。診斷臨床評估診斷評估心室功能左室射血分數(shù)LVEF↓LVEF仍保持左室收縮功能不全評估錯誤其它引起心力衰竭的原因診斷錯誤（沒有心力衰竭）舒張功能不全短暫的收縮功能不全診斷評估心室功能LVEF↓LVEF仍保持左室收縮功能不全診斷通過肺部聽診可以估算左心室充盈壓肺野可聞及濕羅音通常表明充盈壓升高。胸片可見肺充血和胸腔積液，從而證實左心室充盈壓增加并對其嚴重性進行分級Ⅰ類建議，C級證據(jù)診斷通過肺部聽診可以估算左心室充盈壓診斷心電圖（ECG）在急性心力衰竭中普通心電圖是異常的。心電圖可以確定心律，幫助確診急性心衰的病因并評估心臟的負荷狀態(tài)。心電圖可以描述出急性左室/右室或左房/右房勞損，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或擴張型心肌病。12導聯(lián)心電圖和持續(xù)心電監(jiān)護可以發(fā)現(xiàn)心律失常。診斷心電圖（ECG）診斷胸部X線和影像技術評估心肺情況（心臟的形狀和大小）和肺充血。診斷、疾病進展的隨訪或確定對治療的反應不穩(wěn)定性。鑒別心力衰竭來源于炎癥還是肺部感染。肺部CT同時進行或不進行對比血管造影和閃爍掃描可確定肺的病理改變和診斷大的肺栓塞。CT或經(jīng)食道超聲檢查可用于主動脈夾層的診斷。診斷胸部X線和影像技術診斷-實驗室檢查血細胞計數(shù)，血小板計數(shù)檢查INR在抗凝或嚴重的心力衰竭時檢查CRP檢查D-二聚體檢查（若CRP升高或病人較長時間住院可能有假陽性）NaK尿素血肌酐血糖檢查CK-MBcTnT/cTnI檢查動脈血氣分析在嚴重的心力衰竭或糖尿病病人時檢查轉(zhuǎn)氨酶檢查尿常規(guī)應考慮檢查血漿BNP或NT-前BNP應考慮檢查應在進行鑒別診斷或確定終末器官衰竭時進行其它特殊的實驗室檢查。INR=血栓形成時間國際標準化率TnI=肌鈣蛋白ITnT=肌鈣蛋白T診斷-實驗室檢查血細胞計數(shù)，血小板計數(shù)檢查INR診斷心臟超聲對于評估潛在急性心衰或并發(fā)急性心衰病人心臟功能和結構的改變，尤其是在急性冠脈綜合征中，心臟超聲是重要的檢查工具多普勒-心臟超聲可以用以評估局部或左室和右室功能、瓣膜結構和功能、可能存在的心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥以及在很少情況下觀察占位性病變評估心輸出量評估肺動脈壓和測量左室前負荷在急性心衰的病人，心臟超聲并不如右心導管檢查有效Ⅰ類建議，C級證據(jù)診斷心臟超聲診斷其它研究血管造影是重要的，在血管造影基礎上進行血管重建治療可以促進預后Ⅰ類建議，B級證據(jù)通過其它檢查不能解釋持續(xù)很久的急性心衰，可以進行冠脈造影肺動脈導管（PAC）插入可以幫助診斷急性心衰診斷其它研究治療目標臨床癥狀(呼吸困難和/或乏力)減輕臨床體征減少體重減輕尿量增多組織攝氧量增多實驗室檢查血清電解質(zhì)正常BUN和/或肌酐↓s-膽紅素↓血漿BNP↓血糖正常血流動力學肺毛細血管楔壓↓<18mmHg心輸出量和/或每搏輸出量↑結局重癥監(jiān)護室治療時間縮短住院時間減少再次住院間隔時間延長死亡率下降耐受度治療措施撤換發(fā)生率低副作用減少治療目標臨床血流動力學急性心力衰竭最終診斷診斷步驟確定治療緊急復蘇病人痛苦或疼痛動脈血氧飽和度>95%正常心率和節(jié)律平均動脈壓>70mmHg足夠的前負荷足夠的心輸出量：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，SvO2>65%器官灌注充足的表現(xiàn)若為瀕死的BLS,ALS止痛鎮(zhèn)靜增加FiO2確定CPAPIPPV起搏、抗心律失常治療血管擴張劑，若容量負荷過重則利尿補充液體應用正性肌力藥或進一步處理后負荷重新判斷YNNYYNYNNYNY需要性介入性檢查如PAC評價急性心力衰竭最終診斷診斷步驟確定治療緊急復蘇病人痛苦或疼痛治療目標急性心衰的治療團隊專家小組的緊急治療是最好的結果急性心衰病人應由有經(jīng)驗的心血管病醫(yī)生和/或其它適合的、經(jīng)過訓練的人員進行救治診斷應盡早，并應接近診斷程序如果需要可進行心臟超聲或冠脈造影檢查在醫(yī)療系統(tǒng)里治療急性心衰病人需要治療計劃Ⅰ類建議，B級證據(jù)治療目標急性心衰的治療團隊非侵入性檢查例行測量血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖是必須測量的一些實驗室檢查應重復測量，如：電解質(zhì)、肌酐、血糖、感染標志物或其它代謝異常的標志物。應治療低鉀或高鉀如果病人病情惡化，這些檢測都應頻繁監(jiān)測。在急性失代償階段，尤其是急性事件中表現(xiàn)缺血或心律失常，必須做心電圖（觀察心律失常和ST段）Ⅰ類建議，C級證據(jù)非侵入性檢查例行測量血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖是必須非侵入性檢查在治療的開始應保持血壓正常，并應頻繁監(jiān)測（如每5分鐘監(jiān)測一次），直到血管擴張劑、利尿劑或正性肌力藥的劑量穩(wěn)定之后在不存在血管強烈收縮和心率較快情況下，非侵入性檢查、自動血壓計測量血壓是可靠的Ⅰ類建議，C級證據(jù)非侵入性檢查在治療的開始應保持血壓正常，并應頻繁監(jiān)測（如每5非侵入性檢查血氧檢測儀的應用Ⅰ類建議，C級證據(jù)多普勒技術非侵入性地測量心輸出量和前負荷Ⅱb類建議，C級證據(jù)非侵入性檢查血氧檢測儀的應用侵入性檢查動脈插管動脈插管的指征是由于血流動力學不穩(wěn)定或需要多個動脈血分析，需要持續(xù)動脈壓分析插入一個直徑為20標尺2英寸的動脈導管的并發(fā)癥發(fā)生率很低Ⅱb類建議，C級證據(jù)侵入性檢查動脈插管侵入性檢查中心靜脈插管中心靜脈插管可以接近中央靜脈循環(huán)，并可用于注射藥物和液體測定CVP和上腔靜脈（SVC）或右房的靜脈血氧飽和度（SvO2），以評估氧氣的運輸情況Ⅱb類建議，C級證據(jù)侵入性檢查中心靜脈插管侵入性檢查應避免過分關注右房壓測定，因為右房壓測定在急性心衰病人中很少與左房壓、左室充盈相關。CVP測定亦受三尖瓣反流和呼氣末正壓通氣（PEEP）的影響Ⅰ類建議，C級證據(jù)侵入性檢查應避免過分關注右房壓測定，因為右房壓測定在急性心衰侵入性檢查肺動脈導管上腔靜脈壓右房壓右室壓肺動脈壓心輸出量半連續(xù)測定心輸出量及混合靜脈血氧飽和度右室舒張末容積和射血分數(shù)應用PAC區(qū)別心源性或非心源性原因重度三尖瓣反流，通過熱稀釋法檢測可能對心輸出量做出過高或過低估計插入PAC以保證心室最佳的液體負荷，并指導血管活性治療和應用正性肌力藥當利尿劑和血管擴張劑已達到效果時就盡快拔出在心源性休克和持續(xù)的嚴重低心輸出量綜合征中，建議測定混合靜脈氧飽和度保持65%以上侵入性檢查肺動脈導管合并癥感染如有指征應用抗生素糖尿病使用胰島素來控制血糖，在病情嚴重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。代謝情況采取措施保證能量和氮平衡。血漿白蛋白濃度與氮平衡相似，可以幫助監(jiān)測代謝情況腎衰竭急性心衰與腎衰竭之間存在著密切的聯(lián)系。二者互為因果，可相互加重、影響。對于這類病人在選擇治療方案時應首先考慮保護腎功能。合并癥感染血液動力學監(jiān)測指導治療CI↑↑↑↑正常PCWP↓↑或正?！黃BPmmHg>85<85>85治療摘要輸液血管擴張劑硝普鈉NTG輸液正性肌力藥多巴酚丁胺多巴胺靜注利尿劑血管擴張劑硝普鈉NTG靜注利尿劑正性肌力藥多巴酚丁胺LevosimendanPDEI靜注利尿劑若SBP低則應用血管收縮性正性肌力藥血液動力學監(jiān)測指導治療CI↑↑↑↑正常PCWP↓↑或正?！?正面影響保證SaO2在正常范圍（95-98%）是重要的，以使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注，從而預防終末器官功能不全和多器官衰竭Ⅰ類建議，C級證據(jù)首先保證氣道通暢，其次應給予高的FiO2。如果這些措施不能保證組織氧灌注則應進行氣管插管Ⅱa類建議，C級證據(jù)吸氧-正面影響保證SaO2在正常范圍（95-98%）是重要吸氧-負面影響盡管吸氧是較直接的方法，但沒有證據(jù)表明增加氧氣濃度可以改善預后研究已表明高濃度氧可以減少血流、減少心輸出量、升高血壓、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趨勢。有低氧血癥的急性心力衰竭的病人不應增加吸氧濃度Ⅱa類建議，C級證據(jù)在沒有低氧血癥證據(jù)的病人增加吸氧濃度上存在爭論并可引起損害。吸氧-負面影響盡管吸氧是較直接的方法，但沒有證據(jù)表明增加氧氣非侵入性通氣在急性心源性肺水腫時應用CPAP和NIPPV可以顯著減少氣管插管和機械通氣Ⅱa類建議，A級證據(jù)沒有足夠的證據(jù)表明應用CPAP和NIPPV可以明顯減少死亡率和改善遠期功能非侵入性通氣在急性心源性肺水腫時應用CPAP和NIPPV可以氣管插管與機械通氣侵入性機械通氣（通過氣管插管）不應用于逆轉(zhuǎn)低氧血癥（可以通過吸氧治療、CPAP或NIPPV恢復），而是應用于急性心衰引起的呼吸肌疲勞。后者是氣管插管和機械通氣死亡最常見原因。呼吸肌疲勞可以通過呼吸頻率減少診斷，并與高碳酸血癥和神志不清有關。侵入性機械通氣只在急性呼吸衰竭對血管擴張劑、氧療和/或應用CPAP或NIPPV無反應時應用另一個適應癥是ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水腫氣管插管與機械通氣侵入性機械通氣（通過氣管插管）不應用于逆轉(zhuǎn)嗎啡在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應用嗎啡Ⅱb類建議，B級證據(jù)嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減慢心率。大多數(shù)研究認為當靜脈通路建立后立即靜注嗎啡3mg。如果需要可以重復此劑量。嗎啡在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應用抗凝急性冠脈綜合征伴或不伴心衰都應抗凝。同樣適用于房顫時有很少的證據(jù)支持在急性心衰時使用普通肝素或低分子肝素（LMWH)一個大規(guī)模的安慰劑對照試驗表明：在病重或住院患者中包括大量的心衰患者，皮下注射伊諾肝素40mg,并無臨床改善，但減少靜脈血栓形成沒有大規(guī)模的對照試驗對比LMWH和普通肝素（5000IU,每日兩次或三次）在急性心衰中必須仔細檢測凝血系統(tǒng)，因為經(jīng)常伴有肝功能不全肌酐清除低于30ml/min為使用LMWH的禁忌癥，或在使用LMWH時嚴密監(jiān)測抗Ⅹa因子的水平抗凝急性冠脈綜合征伴或不伴心衰都應抗凝。同樣適用于房顫時血管擴張劑的指征和劑量血管擴張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰血壓足夠開始20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯急性心衰血壓足夠開始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納高血壓危象應用正性肌力藥仍有心源性休克0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性Nesiritide急性失代償性心衰急入：2μg/kg維持：0.015-0.03μg/kg/min低血壓

血管擴張劑的指征和劑量血管擴張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油急鈣離子拮抗劑急性心衰的治療中并不建議應用鈣離子拮抗劑地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應禁用鈣離子拮抗劑急性心衰的治療中并不建議應用鈣離子拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑在急性心衰病人的早期穩(wěn)定作用中并不應用（ACE）抑制劑Ⅱb類建議，C級證據(jù)關于病人的選擇和開始使用ACE抑制劑的時間尚有爭論ACE抑制劑的最初劑量應較低，在48小時內(nèi)待早期穩(wěn)定后逐漸增加劑量，并同時監(jiān)測血壓和腎功。開始后治療至少持續(xù)6周血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑在急性心衰病人的早期穩(wěn)定作用利尿劑指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時，有液體潴留的癥狀即可應用利尿劑Ⅰ類建議，B級證據(jù)機理：利尿劑通過增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細胞外液量和全身水、鈉減少，左、右室充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕袢利尿劑靜脈注射同樣具有血管擴張作用，表現(xiàn)為在早期（5-30分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力。大劑量注射（>1mg/kg）可能引起反射性血管收縮。利尿劑指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時，有液體潴留利尿劑持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達到靶劑量比單獨大劑量應用更有效。噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應用。小劑量聯(lián)合應用比單獨大劑量應用一種藥物更有效，并有較少的副作用。袢利尿劑聯(lián)合應用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達到治療效果，且比單純增加利尿劑劑量更有效，并產(chǎn)生較少的副作用Ⅱb類建議，C級證據(jù)利尿劑持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達到靶劑量比單獨大劑量應用更有利尿劑液體潴留的嚴重性利尿劑劑量（mg）解釋少量呋噻咪，或20-40根據(jù)臨床癥狀口服或靜注布美他尼，或0.5-1.0靜注劑量根據(jù)臨床反應拖拉噻咪10-20監(jiān)測K+、Na+、肌酐和血壓重度呋噻咪，或40-100靜注呋噻咪靜點5-40mg/h優(yōu)于單次大劑量布美他尼，或1-4口服或靜注拖拉噻咪20-100口服利尿劑液體潴留的嚴重性利尿劑劑量（mg）解釋少量呋噻咪，或引起利尿劑抵抗的原因血管內(nèi)容量減少神經(jīng)激素作用容量減少后Na+吸收反彈遠端腎單位肥大腎小管分泌減少（腎衰，NSAIDs）腎灌注減少（低心輸出量）口服利尿劑腸道吸收減少與藥物或飲食無關（高鈉吸收）引起利尿劑抵抗的原因血管內(nèi)容量減少限制Na+/水吸收及遵從電解質(zhì)檢查低血容量時補充血容量增加利尿劑劑量和/或頻繁給予利尿劑靜脈大劑量給藥（比口服更有效），或靜脈滴注（比靜脈大劑量給藥更有效）聯(lián)合利尿劑治療呋噻咪+HCTZ呋噻咪+螺內(nèi)酯Metalozone+呋噻咪（此聯(lián)合在腎衰時同樣有效）利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合應用減少ACE抑制劑的劑量或應用極低劑量的ACE抑制劑若上述治療措施無效考慮超濾過或透析利尿劑抵抗治療限制Na+/水吸收及遵從電解質(zhì)檢查利尿劑抵抗治療β受體阻滯劑在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如果存在心肌缺血和心動過速，則可以靜脈應用美托洛爾Ⅱb類建議，C級證據(jù)在急性心衰已穩(wěn)定的急性心梗病人，應早期應用β受體阻滯劑Ⅱb類建議，B級證據(jù)由于心衰加重而住院的病人，若正使用β受體阻滯劑，應繼續(xù)使用，如心動過緩和低血壓則應減量β受體阻滯劑在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如果存在心正性肌力藥有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或不伴充血或肺水腫（在利尿劑和血管擴張劑劑量合理時無效）的病人，可以應用正性肌力藥Ⅱa類建議，C級證據(jù)正性肌力藥可以增加心肌需氧量和鈣負荷，故有潛在的危害性正性肌力藥有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或不伴充血急性心衰伴收縮功能不全吸氧/CPAP呋噻咪±血管擴張劑臨床評估（可致機械治療）SBP>100mmHgSBP85-100mmHgSBP<85mmHg血管擴張劑（NTG、硝普納、BNP）血管擴張劑和/或正性肌力藥（多巴酚丁胺、PDEI或levosimendan）容量負荷？正性肌力藥和/或多巴胺>5μg/kg/min和/或norepinephrine無反應：再次確認機械治療正性肌力藥反應良好：口服呋噻咪，ACEI急性心衰伴收縮功能不全吸氧/CPAPSBP>100mmHgS正性肌力藥的劑量一定大劑量給藥滴注頻率多巴酚丁胺否2-20μg/kg/min（β+）多巴胺否<3μg/kg/min:腎臟作用（δ+）3-5μg/kg/min：正性肌力作用（β+）

〉5μg/kg/min：（β+），血管升壓劑米力農(nóng)25-75μg/kg/min，>10-20min0.375-0.75μg/kg/minEnoximone0.25-0.75μg/kg1.25-7.5μg/kg/minLevosimendan12μg/kg/mina>10min0.1μg/kg/min，最低為0.5μg/kg/min最高為2μg/kg/min去甲腎上腺素否0.2-1.0μg/kg/min腎上腺素蘇醒時可靜注1mg,3-5min0.05-0.5μg/kg/min后可重復，氣管內(nèi)給藥不鼓勵正性肌力藥的劑量一定大劑量給藥總結急性心衰的病人需立即進行診斷、評估、治療及頻繁的復蘇措施以改善癥狀和生存率最初的診斷性評估應包括臨床檢查，由病史、心電圖、胸片、血清BNP/NT-前BNP和其他實驗室檢查支持。所有的病人都應盡快行心臟超聲檢查（除非近期已檢查且結果可靠）總結急性心衰的病人需立即進行診斷、評估、治療及頻繁的復蘇措施總結最初的臨床評估包括評估前、后負荷、二尖瓣反流（MR）的存在及其他并發(fā)的失常（包括瓣膜并發(fā)癥、心律失常和同時發(fā)生的疾病如感染、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病或腎疾?。?。急性冠脈綜合征是急性心衰的常見原因，常需要行冠脈造影最初的評估之后，應開通靜脈通路，查體，檢查心電圖和SPO2。需要時應進行動脈插管總結最初的臨床評估包括評估前、后負荷、二尖瓣反流（MR）的存總結急性心衰的最初治療包括面罩吸氧或通過CPAP吸氧（使SPO2達94-96%）使用硝酸鹽或硝普鈉使血管擴張使用利尿劑如呋噻咪或其他袢利尿劑（開始靜脈注射，若需要可持續(xù)靜點）使用嗎啡來緩解軀體和心理緊張，改善血流動力學?？偨Y急性心衰的最初治療包括總結急性心衰的最初治療包括如果臨床表現(xiàn)為前負荷依賴性并有低充盈壓的表現(xiàn)，應靜脈補液。這需要檢測對輸液的反應其他有代謝性或器官特異性并發(fā)癥應特殊治療急性冠脈綜合征或其他并發(fā)的心臟疾病應行心導管治療和造影，以進一步行包括手術在內(nèi)的介入治療應適當使用β受體阻滯劑和其他藥物治療總結急性心衰的最初治療包括總結對最初治療無反應的病人，應根據(jù)其臨床和血流動力學特征進行進一步的特殊治療。這包括在嚴重的心衰失代償時使用正性肌力藥或鈣增敏劑，或心源性休克時使用正性肌力藥急性心衰的治療目的是糾正組織缺氧，增加心輸出量、腎灌注、鈉排出和尿量。亦需要其他治療如靜脈應用氨茶堿或β2受體激動劑以使氣管擴張。在難治性心衰中可能會使用除顫或透析總結對最初治療無反應的病人，應根據(jù)其臨床和血流動力學特征進行企業(yè)內(nèi)部控制——合同管理企業(yè)內(nèi)部控制——合同管理74合同管理主要控制目標優(yōu)化合同管理流程提高合同管理效率降低合同管理風險推動合同規(guī)范管理按照現(xiàn)代化理論，企業(yè)的本質(zhì)就是一系列合同的聯(lián)結體。合同管理貫穿于企業(yè)各項經(jīng)營、投資和籌資活動的始終，做好合同管理，實際上很大程度上就做好了企業(yè)資金資產(chǎn)管理、采購銷售管理、擔保工程管理等多項業(yè)務管理。其主要控制目標有：合同管理主要控制目標優(yōu)化合同管理流程提高合同管理效率降低合同75合同管理總體要求建立分級授權管理制度實行統(tǒng)一歸口管理明確職責分工健全考核與責任追究制度合同管理是企業(yè)內(nèi)部控制重要手段之一，企業(yè)需要建立一系列制度體系和機制保障，促進合同管理的作用得到有效發(fā)揮。它要求：合同管理總體要求建立分級授權管理制度實行統(tǒng)一歸口管理明確職責76企業(yè)內(nèi)部控制——合同課件77企業(yè)內(nèi)部控制——合同課件78企業(yè)內(nèi)部控制——合同課件79合同管理各環(huán)節(jié)主要風險點合同談判忽略合同重大問題或作出不當讓步；談判經(jīng)驗不足，缺乏理論支撐；泄露談判策略。案例：中國鐵礦石進口量占據(jù)世界鐵礦石產(chǎn)量的50%，作為最大的買家，中方理應在進口價格談判上擁有話語權。但歷年談判中，中方多處于被動地位。后經(jīng)查實，某外國公司4名工作人員采取不正當手段，拉攏中國鋼鐵生產(chǎn)企業(yè)個別內(nèi)部人員，獲取企業(yè)內(nèi)部資料以及記錄了談判對策和底線的中方談判組內(nèi)部會議紀要。有專家估計，泄密事件給中國整個鋼鐵行業(yè)帶來了高達7000多億元的經(jīng)濟損失。合同管理各環(huán)節(jié)主要風險點合同談判忽略合同重大問題或作出不當讓80合同管理各環(huán)節(jié)主要風險點合同文本擬定合同形式不恰當；合同與相關法規(guī)政策、企業(yè)戰(zhàn)略相悖；合同存在重大疏漏和欺詐；有意拆分合同、規(guī)避合同管理規(guī)定；未履行相關程序合同審核合同中的不當內(nèi)容未被嚴格審核；起草人員未對不當內(nèi)容進行及時修正。合同簽署超越權限簽署合同，合同印章管理不當，簽署后的合同被篡改，因手續(xù)不全導致合同無效等。合同管理各環(huán)節(jié)主要風險點合同文本擬定合同形式不恰當；合同審核81合同管理各環(huán)節(jié)主要風險點案例：20*9年2月，甲食品加工公司與乙鹽業(yè)公司簽訂購銷合同，從乙公司購買10噸食鹽，合同價款共計1萬元，合同中沒有約定違約責任。20*9年3月，甲公司與丙連鎖超市簽訂15萬元的醬菜銷售合同，約定甲公司應于20*9年6月30日前交貨，若不能如期交貨，甲公司須付3萬元違約金。20*9年5月，甲公司用從乙公司購得的食鹽生產(chǎn)醬菜，發(fā)現(xiàn)醬菜出現(xiàn)大量褐色泡沫，經(jīng)查為食鹽質(zhì)量不符合國家質(zhì)量標準，價值15萬元醬菜全部報廢。甲公司匆忙向丙超市支付3萬元違約金，同時向法院起訴乙公司，要求其退回1萬元購鹽款并承擔15萬元損失和3萬元違約金以及相關訴訟費用。法院經(jīng)審理后判決，乙公司向甲公司退回購鹽款1萬元、承擔經(jīng)濟損失15萬元及相關訴訟費用，但對甲公司提出的承擔3萬元違約金的請求未予支持。合同履行合同履行有失誤；合同未明確事項未及時補充；對有損企業(yè)利益條款未及時采取有效措施；合同糾紛處理不當合同管理各環(huán)節(jié)主要風險點案例：20*9年2月，甲食品加工公司82合同管理各環(huán)節(jié)主要風險點合同補充、變更和合同解除沒有就合同具體內(nèi)容與合同對方進行約定或約定不明確；履行過程中未能發(fā)現(xiàn)不公平、條款有誤或?qū)Ψ狡墼p等情形；合同糾紛處理不當，導致企業(yè)受損。合同結算結算與合同不符；未及時催繳合同款；盲目付款。合同登記合同檔案不全；合同泄密；合同濫用。合同管理各環(huán)節(jié)主要風險點合同補充、變更和合同解除沒有就合同具83案例

A公司的眾多供應商中，B公司年供貨量不到百萬元，且和A公司有2年以上的合作經(jīng)歷，A公司賬面欠B公司的貨款一直維持在20萬元左右。因A公司對重點供應商的賬面欠款常常在1000萬元以上，因此A公司相關人員對B公司賬面欠款的日常管理并未給予足夠重視。

受2008年國際金融危機的沖擊，A公司遭遇市場淡季，資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)困難。屋漏偏逢連夜雨，A公司接到法院通知，稱B公司已向法院提起訴訟，要求A公司支付全部欠款21萬元、違約金3.5萬元及相關訴訟費用2.5萬元，法院已凍結A公司基本賬戶。A公司財務部門按照公司合同慣例計算應付B公司的違約金不足1萬元，因此對B公司的違約金主張?zhí)岢鲑|(zhì)疑，并決定打這場官司。

然而，在向法院提供證據(jù)的過程中，A公司在合同檔案中未能找到2008年與B公司例行續(xù)簽的經(jīng)濟合同。B公司則提供了一份經(jīng)A公司蓋章的2008年合同原件，其中在“其他約定事項”欄中有附加的手寫條款——如果出現(xiàn)爭議，由雙方協(xié)商解決，在協(xié)商不成的情況下，由原告方人民法院依法解決，貸款延期支付的，按銀行貸款利率的3倍執(zhí)行違約責任賠償。案例A公司的眾多供應商中，B公司年供貨量不到百萬元，84案例

據(jù)A公司相關業(yè)務人員回憶，A公司在2008年年初辦理與B公司的合同續(xù)簽時，業(yè)務人員按照公司法律顧問設計的范本將合同擬好并報領導審核。公司領導口頭指示業(yè)務人員，在將合同空白項目填寫完整后可以直接簽章，業(yè)務人員一時疏忽未按領導要求修改合同，而是直接簽章向?qū)Ψ郊某龊贤?，并要求對方蓋章后回寄，但此后卻又忘記了主動追回，導致未能拿到對方蓋章確認的合同。業(yè)務人員確信，自己當時寄出的合同原件“其他約定事項”是空白的，并未添加上述手寫的條款，B公司也從未要求A公司上述事項作出承諾。顯然，B公司私下在合同上添加了所謂的“其他約定事項”。在經(jīng)過律師論證、調(diào)查了解、赴異地出庭、當庭辯解、法官調(diào)解等諸多程序之后，法院判決A公司除需支付賬面全部欠款21萬元外，還應額外向B公司支付6萬元的違約金及訴訟費。案例據(jù)A公司相關業(yè)務人員回憶，A公司在2008年年初85案例分析依據(jù)《企業(yè)內(nèi)部控制應用指引第16號——合同管理》中總則第三條：企業(yè)合同管理至少應當關注下列風險：（一）未訂立合同、合同內(nèi)容存在重大疏漏，可能導致企業(yè)合法權益受到侵害。（二）合同履行不力或監(jiān)控不當，可能導致訴訟失敗，經(jīng)濟利益受損。（三）合同糾紛處理不當，可能損害企業(yè)信譽和形象。

本案例中，A公司在合同文本擬定、合同審核、合同簽署、合同糾紛處理、合同結算、合同登記等環(huán)節(jié)均存在內(nèi)部控制的漏洞。案例分析依據(jù)《企業(yè)內(nèi)部控制應用指引第16號——合同管理》86案例分析

合同文本內(nèi)容和條款不完整A公司使用的合同文本是公司合同范本，條款中有“其他約定事項”等項目，但為了針對不同供應商的不同需要，項目下的內(nèi)容一般不固定，需要在具體談判后根據(jù)雙方的共同意見填列。如果沒有其他約定就應該在此欄注明“此項空白”或“無其他約定事項”等字樣，A公司正是忽略了這一細節(jié)，使B公司篡改合同有了可乘之機。

合同章管理不善本案例中，A公司業(yè)務人員沒有將B公司簽章的合同追回并歸檔，導致?lián)p失發(fā)生。

合同審核不到位A公司領導在對合同進行審核后，雖然發(fā)現(xiàn)了合同內(nèi)容不完整的問題，但只是口頭提出修改建議，并沒有將審核意見準確無誤地加以記錄，也沒有跟蹤合同的實際修改情況，導致合同中的不當內(nèi)容和條款未被糾正。案例分析合同文本內(nèi)容和條款不完整A公司使用的合同文本是公司87案例分析

合同糾紛處理不當A公司在收到法院通知后，應當首先尋求庭外調(diào)解等協(xié)商解決方案，可以主動提出立即償還全部欠款21萬元，嘗試說服B公司盡快撤訴，避免支付違約金和訴訟費用，保護企業(yè)名譽和經(jīng)濟利益。

合同登記、檔案管理制度不健全本案例中，甲公司未能對尚在生效的經(jīng)濟合同進行妥善歸檔保存，對于合同的訂立、履行和續(xù)簽等情況沒有建立跟蹤機制，導致合同檔案不全，直接造成合同被篡改和濫用。

合同結算管理失效本案例中，公司在履行合同后，應當按照合同規(guī)定的期限、金額和方式及時付款，財會部門應當在審核合同條款后及時辦理結算業(yè)務，避免企業(yè)承擔違約責任。案例分析合同糾紛處理不當A公司在收到法院通知后，應當首先尋88合同管理的后評估

合同作為企業(yè)承擔獨立民事責任、履行權利義務的重要依據(jù)，是企業(yè)管理活動的重要痕跡，也是企業(yè)風險管理的主要載體，為此，《企業(yè)內(nèi)部控制應用指引第16號——合同管理》強調(diào)企業(yè)應當建立合同管理的后評估制度，至少于每年年末對合同的總體情況和重大合同履行的具體情況進行分析評估。評功內(nèi)容包括：合同的簽訂是否符合程序；合同審核的意見是否得到采納，不采納的主要原因及其產(chǎn)生后果；合同是否全面履行，履行中是否存在不足，采取何種措施改進；合同糾紛是否得到妥善處理；合同是否適當歸檔；合同管理工作中是否有成績、創(chuàng)新，是否存在違法、違規(guī)行為；合同管理內(nèi)部控制設計和執(zhí)行是否有效；是否存在提高合同管理效率和效果的建議等。對分析評估中發(fā)現(xiàn)合同履行中存在的不足，應當及時加以改進。合同管理的后評估合同作為企業(yè)承擔獨立民事責任、89ThankYou!ThankYou!90循證醫(yī)學建議的分類第Ⅰ類：循證醫(yī)學證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診斷/治療是有益的、有幫助的且有效的；第Ⅱ類：對于治療的作用和/或功效有相反的循證醫(yī)學證據(jù)和/或分歧；Ⅱa類：大量循證醫(yī)學證據(jù)/觀點認為治療有效；Ⅱb類：循證醫(yī)學證據(jù)/觀點很少能證實治療有效；第Ⅲ類：循證醫(yī)學證據(jù)或大多數(shù)觀點認為治療無效且在有些情況下是有害的*ESC不推薦使用第Ⅲ類循證醫(yī)學建議的分類第Ⅰ類：循證醫(yī)學證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作循證醫(yī)學證據(jù)的分級A級：從大量隨機臨床試驗或其后的分析中得出的數(shù)據(jù)B級：從一個單獨的隨機臨床試驗或大的非隨機研究中得出的數(shù)據(jù)C級：專家得出的一致意見和/或小的研究得出的結論；回歸性研究循證醫(yī)學證據(jù)的分級A級：從大量隨機臨床試驗或其后的分析中得出病因先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌病）急性冠脈綜合征心肌梗死/大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血性功能不全急性心肌梗死的血流動力學合并癥右室梗死病因先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌?。┎∫蚋哐獕何Ｏ蠹毙孕穆墒С＃ㄊ宜?、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動過速）瓣膜反流(心內(nèi)膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)重度主動脈瓣狹窄重癥急性心肌炎心包填賽主動脈夾層產(chǎn)后心肌病病因高血壓危象病因非心血管因素對治療缺少依從性容量負荷過重感染，特別是肺炎或敗血癥嚴重的肺部感染大手術后腎功能減退哮喘藥物濫用酒精濫用嗜鉻細胞瘤病因非心血管因素病因高心輸出量綜合征敗血癥甲狀腺危象貧血動靜脈分流綜合征病因高心輸出量綜合征定義急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時發(fā)生或不伴有基礎心臟疾病。心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心臟節(jié)律異常，或前、后負荷失常。急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起?。ㄏ惹安恢行墓δ懿蝗牟∪诵掳l(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。定義急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。臨床表現(xiàn)心力衰竭急性失代償（新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有急性心力衰竭的癥狀和體征，但較輕微，無心源性休克、肺水腫或高血壓危象。高血壓性急性心力衰竭：具有心力衰竭的癥狀和體征并伴有高血壓和相關的左室功能不全，胸片示急性肺水腫。臨床表現(xiàn)心力衰竭急性失代償（新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有急臨床表現(xiàn)肺水腫（通過胸片證實）伴有嚴重的呼吸困難，并有滿肺的爆裂音和端坐呼吸，治療前呼吸室內(nèi)空氣血氧飽和度小于90%。心源性休克：心源性休克是糾正前負荷后由心衰引起的組織低灌注。心源性休克的特征通常是血壓降低（收縮壓<90mmHg或平均動脈壓下降30mmHg)和/或少尿（<0.5ml/kg/h），脈搏>60bpm,有或沒有器官充血的證據(jù)。低心輸出量綜合征可以發(fā)展為心源性休克。臨床表現(xiàn)肺水腫（通過胸片證實）伴有嚴重的呼吸困難，并有滿肺的臨床表現(xiàn)高心輸出量衰竭的特征是高心輸出量，通常心率較快（由心率失常、甲亢、貧血、Paget病、醫(yī)源性或其它機制引起）、四肢溫暖、肺充血，有時在感染性休克中伴有低血壓。右心衰竭的特征是低心輸出量綜合征，并伴有頸靜脈壓增加、肝大和低血壓。臨床表現(xiàn)高心輸出量衰竭的特征是高心輸出量，通常心率較快（由心病理生理急性衰竭心臟的惡性循環(huán)急性心衰的最后的共同點是重度心肌收縮無力，心輸出量不足以維持末梢循環(huán)的需要。不考慮引起急性心衰的根本原因，如果不進行合理治療，將導致惡性循環(huán)，從而導致慢性心力衰竭和死亡。病理生理急性衰竭心臟的惡性循環(huán)病理生理心肌頓抑心肌頓抑是在較長時間的心肌缺血后發(fā)生的心功能不全。此種缺血可以短期存在，即使在血流正常時亦可存在。心肌頓抑的長度和持續(xù)時間取決于先前心肌缺血損傷的嚴重性和持續(xù)時間。病理生理心肌頓抑病理生理心肌冬眠心肌冬眠是由于冠脈血流嚴重減少引起的心功能損傷，但心肌細胞仍是完好的。通過增加血流和組織攝氧，冬眠心肌可以恢復它的正常功能。心肌冬眠和心肌頓抑可以同時存在。當頓抑心肌保留收縮能力并對收縮刺激有反應時，冬眠心肌可以通過血流的再通和組織攝氧的恢復及時恢復。因為這些機制取決于心肌損傷的持續(xù)時間，要逆轉(zhuǎn)這些病理生理學改變必須盡快恢復組織攝氧和血流。病理生理心肌冬眠診斷臨床評估對末梢循環(huán)、靜脈充盈和體溫進行系統(tǒng)的臨床評估是重要的。在惡化性心力衰竭中，可從頸總靜脈壓觀察右室充盈增加。當不能從頸總靜脈評估時（如由于頸靜脈瓣），可觀察頸外靜脈。診斷臨床評估診斷評估心室功能左室射血分數(shù)LVEF↓LVEF仍保持左室收縮功能不全評估錯誤其它引起心力衰竭的原因診斷錯誤（沒有心力衰竭）舒張功能不全短暫的收縮功能不全診斷評估心室功能LVEF↓LVEF仍保持左室收縮功能不全診斷通過肺部聽診可以估算左心室充盈壓肺野可聞及濕羅音通常表明充盈壓升高。胸片可見肺充血和胸腔積液，從而證實左心室充盈壓增加并對其嚴重性進行分級Ⅰ類建議，C級證據(jù)診斷通過肺部聽診可以估算左心室充盈壓診斷心電圖（ECG）在急性心力衰竭中普通心電圖是異常的。心電圖可以確定心律，幫助確診急性心衰的病因并評估心臟的負荷狀態(tài)。心電圖可以描述出急性左室/右室或左房/右房勞損，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或擴張型心肌病。12導聯(lián)心電圖和持續(xù)心電監(jiān)護可以發(fā)現(xiàn)心律失常。診斷心電圖（ECG）診斷胸部X線和影像技術評估心肺情況（心臟的形狀和大小）和肺充血。診斷、疾病進展的隨訪或確定對治療的反應不穩(wěn)定性。鑒別心力衰竭來源于炎癥還是肺部感染。肺部CT同時進行或不進行對比血管造影和閃爍掃描可確定肺的病理改變和診斷大的肺栓塞。CT或經(jīng)食道超聲檢查可用于主動脈夾層的診斷。診斷胸部X線和影像技術診斷-實驗室檢查血細胞計數(shù)，血小板計數(shù)檢查INR在抗凝或嚴重的心力衰竭時檢查CRP檢查D-二聚體檢查（若CRP升高或病人較長時間住院可能有假陽性）NaK尿素血肌酐血糖檢查CK-MBcTnT/cTnI檢查動脈血氣分析在嚴重的心力衰竭或糖尿病病人時檢查轉(zhuǎn)氨酶檢查尿常規(guī)應考慮檢查血漿BNP或NT-前BNP應考慮檢查應在進行鑒別診斷或確定終末器官衰竭時進行其它特殊的實驗室檢查。INR=血栓形成時間國際標準化率TnI=肌鈣蛋白ITnT=肌鈣蛋白T診斷-實驗室檢查血細胞計數(shù)，血小板計數(shù)檢查INR診斷心臟超聲對于評估潛在急性心衰或并發(fā)急性心衰病人心臟功能和結構的改變，尤其是在急性冠脈綜合征中，心臟超聲是重要的檢查工具多普勒-心臟超聲可以用以評估局部或左室和右室功能、瓣膜結構和功能、可能存在的心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥以及在很少情況下觀察占位性病變評估心輸出量評估肺動脈壓和測量左室前負荷在急性心衰的病人，心臟超聲并不如右心導管檢查有效Ⅰ類建議，C級證據(jù)診斷心臟超聲診斷其它研究血管造影是重要的，在血管造影基礎上進行血管重建治療可以促進預后Ⅰ類建議，B級證據(jù)通過其它檢查不能解釋持續(xù)很久的急性心衰，可以進行冠脈造影肺動脈導管（PAC）插入可以幫助診斷急性心衰診斷其它研究治療目標臨床癥狀(呼吸困難和/或乏力)減輕臨床體征減少體重減輕尿量增多組織攝氧量增多實驗室檢查血清電解質(zhì)正常BUN和/或肌酐↓s-膽紅素↓血漿BNP↓血糖正常血流動力學肺毛細血管楔壓↓<18mmHg心輸出量和/或每搏輸出量↑結局重癥監(jiān)護室治療時間縮短住院時間減少再次住院間隔時間延長死亡率下降耐受度治療措施撤換發(fā)生率低副作用減少治療目標臨床血流動力學急性心力衰竭最終診斷診斷步驟確定治療緊急復蘇病人痛苦或疼痛動脈血氧飽和度>95%正常心率和節(jié)律平均動脈壓>70mmHg足夠的前負荷足夠的心輸出量：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，SvO2>65%器官灌注充足的表現(xiàn)若為瀕死的BLS,ALS止痛鎮(zhèn)靜增加FiO2確定CPAPIPPV起搏、抗心律失常治療血管擴張劑，若容量負荷過重則利尿補充液體應用正性肌力藥或進一步處理后負荷重新判斷YNNYYNYNNYNY需要性介入性檢查如PAC評價急性心力衰竭最終診斷診斷步驟確定治療緊急復蘇病人痛苦或疼痛治療目標急性心衰的治療團隊專家小組的緊急治療是最好的結果急性心衰病人應由有經(jīng)驗的心血管病醫(yī)生和/或其它適合的、經(jīng)過訓練的人員進行救治診斷應盡早，并應接近診斷程序如果需要可進行心臟超聲或冠脈造影檢查在醫(yī)療系統(tǒng)里治療急性心衰病人需要治療計劃Ⅰ類建議，B級證據(jù)治療目標急性心衰的治療團隊非侵入性檢查例行測量血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖是必須測量的一些實驗室檢查應重復測量，如：電解質(zhì)、肌酐、血糖、感染標志物或其它代謝異常的標志物。應治療低鉀或高鉀如果病人病情惡化，這些檢測都應頻繁監(jiān)測。在急性失代償階段，尤其是急性事件中表現(xiàn)缺血或心律失常，必須做心電圖（觀察心律失常和ST段）Ⅰ類建議，C級證據(jù)非侵入性檢查例行測量血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖是必須非侵入性檢查在治療的開始應保持血壓正常，并應頻繁監(jiān)測（如每5分鐘監(jiān)測一次），直到血管擴張劑、利尿劑或正性肌力藥的劑量穩(wěn)定之后在不存在血管強烈收縮和心率較快情況下，非侵入性檢查、自動血壓計測量血壓是可靠的Ⅰ類建議，C級證據(jù)非侵入性檢查在治療的開始應保持血壓正常，并應頻繁監(jiān)測（如每5非侵入性檢查血氧檢測儀的應用Ⅰ類建議，C級證據(jù)多普勒技術非侵入性地測量心輸出量和前負荷Ⅱb類建議，C級證據(jù)非侵入性檢查血氧檢測儀的應用侵入性檢查動脈插管動脈插管的指征是由于血流動力學不穩(wěn)定或需要多個動脈血分析，需要持續(xù)動脈壓分析插入一個直徑為20標尺2英寸的動脈導管的并發(fā)癥發(fā)生率很低Ⅱb類建議，C級證據(jù)侵入性檢查動脈插管侵入性檢查中心靜脈插管中心靜脈插管可以接近中央靜脈循環(huán)，并可用于注射藥物和液體測定CVP和上腔靜脈（SVC）或右房的靜脈血氧飽和度（SvO2），以評估氧氣的運輸情況Ⅱb類建議，C級證據(jù)侵入性檢查中心靜脈插管侵入性檢查應避免過分關注右房壓測定，因為右房壓測定在急性心衰病人中很少與左房壓、左室充盈相關。CVP測定亦受三尖瓣反流和呼氣末正壓通氣（PEEP）的影響Ⅰ類建議，C級證據(jù)侵入性檢查應避免過分關注右房壓測定，因為右房壓測定在急性心衰侵入性檢查肺動脈導管上腔靜脈壓右房壓右室壓肺動脈壓心輸出量半連續(xù)測定心輸出量及混合靜脈血氧飽和度右室舒張末容積和射血分數(shù)應用PAC區(qū)別心源性或非心源性原因重度三尖瓣反流，通過熱稀釋法檢測可能對心輸出量做出過高或過低估計插入PAC以保證心室最佳的液體負荷，并指導血管活性治療和應用正性肌力藥當利尿劑和血管擴張劑已達到效果時就盡快拔出在心源性休克和持續(xù)的嚴重低心輸出量綜合征中，建議測定混合靜脈氧飽和度保持65%以上侵入性檢查肺動脈導管合并癥感染如有指征應用抗生素糖尿病使用胰島素來控制血糖，在病情嚴重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。代謝情況采取措施保證能量和氮平衡。血漿白蛋白濃度與氮平衡相似，可以幫助監(jiān)測代謝情況腎衰竭急性心衰與腎衰竭之間存在著密切的聯(lián)系。二者互為因果，可相互加重、影響。對于這類病人在選擇治療方案時應首先考慮保護腎功能。合并癥感染血液動力學監(jiān)測指導治療CI↑↑↑↑正常PCWP↓↑或正?！黃BPmmHg>85<85>85治療摘要輸液血管擴張劑硝普鈉NTG輸液正性肌力藥多巴酚丁胺多巴胺靜注利尿劑血管擴張劑硝普鈉NTG靜注利尿劑正性肌力藥多巴酚丁胺LevosimendanPDEI靜注利尿劑若SBP低則應用血管收縮性正性肌力藥血液動力學監(jiān)測指導治療CI↑↑↑↑正常PCWP↓↑或正?！?正面影響保證SaO2在正常范圍（95-98%）是重要的，以使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注，從而預防終末器官功能不全和多器官衰竭Ⅰ類建議，C級證據(jù)首先保證氣道通暢，其次應給予高的FiO2。如果這些措施不能保證組織氧灌注則應進行氣管插管Ⅱa類建議，C級證據(jù)吸氧-正面影響保證SaO2在正常范圍（95-98%）是重要吸氧-負面影響盡管吸氧是較直接的方法，但沒有證據(jù)表明增加氧氣濃度可以改善預后研究已表明高濃度氧可以減少血流、減少心輸出量、升高血壓、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趨勢。有低氧血癥的急性心力衰竭的病人不應增加吸氧濃度Ⅱa類建議，C級證據(jù)在沒有低氧血癥證據(jù)的病人增加吸氧濃度上存在爭論并可引起損害。吸氧-負面影響盡管吸氧是較直接的方法，但沒有證據(jù)表明增加氧氣非侵入性通氣在急性心源性肺水腫時應用CPAP和NIPPV可以顯著減少氣管插管和機械通氣Ⅱa類建議，A級證據(jù)沒有足夠的證據(jù)表明應用CPAP和NIPPV可以明顯減少死亡率和改善遠期功能非侵入性通氣在急性心源性肺水腫時應用CPAP和NIPPV可以氣管插管與機械通氣侵入性機械通氣（通過氣管插管）不應用于逆轉(zhuǎn)低氧血癥（可以通過吸氧治療、CPAP或NIPPV恢復），而是應用于急性心衰引起的呼吸肌疲勞。后者是氣管插管和機械通氣死亡最常見原因。呼吸肌疲勞可以通過呼吸頻率減少診斷，并與高碳酸血癥和神志不清有關。侵入性機械通氣只在急性呼吸衰竭對血管擴張劑、氧療和/或應用CPAP或NIPPV無反應時應用另一個適應癥是ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水腫氣管插管與機械通氣侵入性機械通氣（通過氣管插管）不應用于逆轉(zhuǎn)嗎啡在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應用嗎啡Ⅱb類建議，B級證據(jù)嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減慢心率。大多數(shù)研究認為當靜脈通路建立后立即靜注嗎啡3mg。如果需要可以重復此劑量。嗎啡在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應用抗凝急性冠脈綜合征伴或不伴心衰都應抗凝。同樣適用于房顫時有很少的證據(jù)支持在急性心衰時使用普通肝素或低分子肝素（LMWH)一個大規(guī)模的安慰劑對照試驗表明：在病重或住院患者中包括大量的心衰患者，皮下注射伊諾肝素40mg,并無臨床改善，但減少靜脈血栓形成沒有大規(guī)模的對照試驗對比LMWH和普通肝素（5000IU,每日兩次或三次）在急性心衰中必須仔細檢測凝血系統(tǒng)，因為經(jīng)常伴有肝功能不全肌酐清除低于30ml/min為使用LMWH的禁忌癥，或在使用LMWH時嚴密監(jiān)測抗Ⅹa因子的水平抗凝急性冠脈綜合征伴或不伴心衰都應抗凝。同樣適用于房顫時血管擴張劑的指征和劑量血管擴張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰血壓足夠開始20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯急性心衰血壓足夠開始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納高血壓危象應用正性肌力藥仍有心源性休克0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性Nesiritide急性失代償性心衰急入：2μg/kg維持：0.015-0.03μg/kg/min低血壓

血管擴張劑的指征和劑量血管擴張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油急鈣離子拮抗劑急性心衰的治療中并不建議應用鈣離子拮抗劑地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應禁用鈣離子拮抗劑急性心衰的治療中并不建議應用鈣離子拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑在急性心衰病人的早期穩(wěn)定作用中并不應用（ACE）抑制劑Ⅱb類建議，C級證據(jù)關于病人的選擇和開始使用ACE抑制劑的時間尚有爭論ACE抑制劑的最初劑量應較低，在48小時內(nèi)待早期穩(wěn)定后逐漸增加劑量，并同時監(jiān)測血壓和腎功。開始后治療至少持續(xù)6周血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑在急性心衰病人的早期穩(wěn)定作用利尿劑指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時，有液體潴留的癥狀即可應用利尿劑Ⅰ類建議，B級證據(jù)機理：利尿劑通過增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細胞外液量和全身水、鈉減少，左、右室充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕袢利尿劑靜脈注射同樣具有血管擴張作用，表現(xiàn)為在早期（5-30分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力。大劑量注射（>1mg/kg）可能引起反射性血管收縮。利尿劑指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時，有液體潴留利尿劑持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達到靶劑量比單獨大劑量應用更有效。噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應用。小劑量聯(lián)合應用比單獨大劑量應用一種藥物更有效，并有較少的副作用。袢利尿劑聯(lián)合應用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達到治療效果，且比單純增加利尿劑劑量更有效，并產(chǎn)生較少的副作用Ⅱb類建議，C級證據(jù)利尿劑持