2022年醫(yī)學(xué)專題-第十三章-睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

睡眠(shuìmián)呼吸暫停低通氣綜合征

sleepapneahypopneasyndrome承德市中心醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科景衛(wèi)革第一頁，共五十三頁。11/14/20221極度(jídù)肥胖紅圓面孔白天嗜睡大聲打鼾右心衰竭《皮克威克外傳(wàichuán)》Joe第二頁，共五十三頁。11/14/20222第三頁，共五十三頁。11/14/20223講授目的(mùdì)和要求掌握睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的概念、臨床分型和診斷依據(jù)熟悉阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病因(bìngyīn)、臨床表現(xiàn)和治療方法了解阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)病機(jī)制和病理生理第四頁，共五十三頁。11/14/20224一、概念二、臨床(línchuánɡ)分型三、病因四、臨床表現(xiàn)五、診斷六、鑒別診斷七、治療睡眠(shuìmián)呼吸暫停低通氣綜合征第五頁，共五十三頁。11/14/20225睡眠呼吸(hūxī)暫停低通氣綜合征是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和（或）低通氣引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征病情逐漸發(fā)展可出現(xiàn)肺動脈高壓、肺心病、呼吸衰竭、高血壓、心律失常、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥一、概念(gàiniàn)第六頁，共五十三頁。11/14/20226睡眠呼吸暫停在睡眠過程中，若口鼻咽部呼吸氣流均停止10秒以上低通氣睡眠過程中呼吸氣流強度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上并伴有血氧飽和度（SaO2）較基礎(chǔ)水平下降≥4%睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex,AHI)平均每小時(xiǎoshí)睡眠中呼吸暫停加上低通氣次數(shù)）一、概念(gàiniàn)第七頁，共五十三頁。11/14/20227睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

成人于7小時的夜間睡眠時間內(nèi)呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/小時并伴有嗜睡等臨床(línchuánɡ)癥狀一、概念(gàiniàn)第八頁，共五十三頁。11/14/20228睡眠時打鼾(dǎhān)并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥，導(dǎo)致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和壽命本病40歲以上男性多見，女性多見于絕經(jīng)后，病情較男性為輕少數(shù)病人可有家族史主要臨床(línchuánɡ)特點第九頁，共五十三頁。11/14/20229二、臨床(línchuánɡ)分型根據(jù)睡眠(shuìmián)過程中呼吸暫停時胸腹呼吸運動情況分為中樞型(CSAS)阻塞型(OSAS)混合型(MSAS)

OSAHS第十頁，共五十三頁。11/14/202210指呼吸暫停時鼻和口腔氣流與胸、腹式呼吸運動均停止多見于體型正常者，常有失眠或睡眠時覺醒，間歇性大汗，部分病人(bìngrén)有抑郁及輕微性功能障礙可單獨存在，也可與腦干外傷、腫瘤、感染及梗塞等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病并存1、中樞(zhōngshū)型睡眠呼吸暫停(CSAS)第十一頁，共五十三頁。11/14/202211中樞(zhōngshū)型呼吸(hūxī)氣流胸部(xiōnɡbù)運動腹部運動第十二頁，共五十三頁。11/14/202212中樞(zhōngshū)型呼吸(hūxī)氣流胸腹(xiōnɡfù)運動第十三頁，共五十三頁。11/14/202213指呼吸暫停時鼻和口腔無氣流，而胸腹式呼吸運動(yùndòng)存在為睡眠中上呼吸道阻塞所致，此型臨床最常見2、阻塞(zǔsè)型睡眠呼吸暫停(OSAS)第十四頁，共五十三頁。11/14/202214呼吸(hūxī)氣流胸部(xiōnɡbù)運動腹部(fùbù)運動阻塞型第十五頁，共五十三頁。11/14/202215阻塞(zǔsè)型呼吸(hūxī)氣流胸腹(xiōnɡfù)運動第十六頁，共五十三頁。11/14/202216開始(kāishǐ)呈短暫的中樞型呼吸暫停，膈肌運動恢復(fù)之后延續(xù)為阻塞型呼吸暫停臨床表現(xiàn)介于OSAS和CSAS二者之間3、混合型睡眠(shuìmián)呼吸暫停(MSAS)第十七頁，共五十三頁。11/14/202217混合型呼吸(hūxī)氣流胸部(xiōnɡbù)運動腹部(fùbù)運動第十八頁，共五十三頁。11/14/202218混合型呼吸(hūxī)氣流胸腹(xiōnɡfù)運動第十九頁，共五十三頁。11/14/202219阻塞型睡眠呼吸暫停

氣流消失10S以上呼吸運動(yùndòng)存在中樞型睡眠呼吸暫停(zàntínɡ)氣流消失10S以上呼吸運動消失混合型睡眠呼吸(hūxī)暫停氣流消失10S以上呼吸運動先消失后恢復(fù)睡眠低通氣氣流明顯降低至20%-50%伴SaO2降低或覺醒第二十頁，共五十三頁。11/14/2022201、肥胖

OSAHS的最主要危險因素2、年齡、性別患病率隨年齡增長而增加，女性絕經(jīng)期后患病率增加，70歲以后趨于穩(wěn)定，男性(nánxìng)病人明顯多于女性3、鼻咽部疾病和上氣道解剖異常如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻咽部腫瘤、咽或腭扁桃體肥大、軟腭松弛、懸壅垂過長、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等三、OSAHS的病因(bìngyīn)第二十一頁，共五十三頁。11/14/2022214、家族史

部分病人有家族史5、嗜酒和（或）服用鎮(zhèn)靜催眠藥物可抑制呼吸，加重病情。嗜煙可致上呼吸道炎癥、水腫，導(dǎo)致呼吸道狹窄6、其它(qítā)相關(guān)疾病包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能減退、聲帶麻痹、小兒麻痹后遺癥或其它神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森病）等三、OSAHS的病因(bìngyīn)第二十二頁，共五十三頁。11/14/202222㈠白天(báitiān)臨床表現(xiàn)㈡夜間臨床表現(xiàn)㈢全身各器官損害的表現(xiàn)㈣體征四、臨床表現(xiàn)第二十三頁，共五十三頁。11/14/202223嗜睡最常見，輕者——重者——甚至——頭暈乏力(fálì)因夜間睡眠質(zhì)量下降所致精神行為異常注意力不集中，精細(xì)操作能力下降，記憶力下降，老年人可表現(xiàn)為癡呆。夜間低氧血癥對大腦的損害以及睡眠結(jié)構(gòu)的改變，尤其是深睡眠時相減少是主要的原因（一）白天(báitiān)臨床表現(xiàn)第二十四頁，共五十三頁。11/14/202224晨起頭痛

與血壓升高、顱內(nèi)壓及腦血流變化有關(guān)(yǒuguān)個性變化

煩躁、易怒、焦慮等，甚至抑郁癥性功能減退

約10%出現(xiàn)（一）白天(báitiān)臨床表現(xiàn)第二十五頁，共五十三頁。11/14/202225打鼾

是主要癥狀，鼾聲不規(guī)則，高低不等，往往是鼾聲-氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現(xiàn)，氣流中斷長者(zhǎngzhě)可出現(xiàn)發(fā)紺呼吸暫停憋醒（二）夜間(yèjiān)臨床表現(xiàn)第二十六頁，共五十三頁。11/14/202226多動不安因低氧血癥，患者夜間翻身、轉(zhuǎn)動較頻繁多汗以頸部、上胸部明顯，與氣道阻塞后呼吸用力和呼吸暫停導(dǎo)致的高碳酸血癥有關(guān)(yǒuguān)夜尿睡眠行為異常表現(xiàn)為恐懼、驚叫、囈語等（二）夜間(yèjiān)臨床表現(xiàn)第二十七頁，共五十三頁。11/14/202227患者常以心血管系統(tǒng)表現(xiàn)作為首要癥狀和體征，可以是高血壓、冠心病的獨立危險因素高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)冠心病各種類型的心律失常肺心病和呼吸衰竭缺血性或出血性腦血管病精神異常，如躁狂型精神病或抑郁癥糖尿病（三）全身(quánshēn)器官損害表現(xiàn)第二十八頁，共五十三頁。11/14/202228（四）體征CSAS可有原發(fā)病(fābìng)的相應(yīng)體征，OSAHS患者可能有下列體征肥胖（BMI＞28）下頜后縮頸圍＞40cm懸雍垂肥大鼻甲肥大扁桃體和增殖體肥大鼻中隔偏曲舌體肥大下頜短小BMI(bodymassindex,體重(tǐzhòng)指數(shù)）＝體重(tǐzhòng)（kg）/身高2（m2）第二十九頁，共五十三頁。11/14/202229五、實驗室和其他(qítā)檢查血液(xuèyè)檢查動脈血氣分析胸部X線檢查肺功能檢查心電圖第三十頁，共五十三頁。11/14/2022301、臨床診斷2、多導(dǎo)睡眠(shuìmián)圖3、病因診斷五、診斷(zhěnduàn)第三十一頁，共五十三頁。11/14/202231根據(jù)睡眠時打鼾、呼吸暫停、反復(fù)憋醒、晨起頭痛、白天(báitiān)嗜睡和記憶力減退等病史肥胖、短頸及其他上呼吸道狹窄或阻塞的體征，可作出臨床初步診斷（一）臨床(línchuánɡ)診斷第三十二頁，共五十三頁。11/14/202232需做多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)監(jiān)測,是確診SAHS的金標(biāo)準(zhǔn)若于7小時睡眠中呼吸暫停和低通氣反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作30次以上，或AHI≥5次/h就可確診（二）多導(dǎo)睡眠(shuìmián)圖第三十三頁，共五十三頁。11/14/202233腦電圖EEG眼動圖EOG肌電圖EMG心電圖EKG呼吸運動(yùndòng)

氧飽和度呼吸氣流鼾聲多導(dǎo)儀睡眠呼吸監(jiān)測(jiāncè)指標(biāo)第三十四頁，共五十三頁。11/14/202234錄象第三十五頁，共五十三頁。11/14/202235多導(dǎo)睡眠圖第三十六頁，共五十三頁。11/14/202236根據(jù)夜間PSG監(jiān)測，能確定臨床類型和病情分度，據(jù)AHI和夜間血氧飽和度將SAHS分為輕、中、重度其中以AHI作為(zuòwéi)主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2作為參考（二）多導(dǎo)睡眠(shuìmián)圖第三十七頁，共五十三頁。11/14/202237SAHS病情(bìngqíng)分度

病情分度AHI(次/小時)夜間最低SaO2(%)輕度５～14８５～８９中度15～3０８０～８４重度＞3０＜８０第三十八頁，共五十三頁。11/14/202238（三）病因(bìngyīn)診斷對確診的SAHS作耳鼻咽喉及口腔檢查，了解有無局部解剖和發(fā)育(fāyù)異常、增生和腫瘤頭顱、頸部X線照片、CT和MRI測定口咽橫斷面積，可作明顯狹窄的定位等第三十九頁，共五十三頁。11/14/202239１、單純性鼾癥２、上氣道阻力(zǔlì)綜合癥３、發(fā)作性睡病六、鑒別(jiànbié)診斷第四十頁，共五十三頁。11/14/202240１、病因治療２、一般治療３、藥物治療４、氣道內(nèi)正壓通氣(tōngqì)治療５、口腔矯治器或舌托６、外科手術(shù)治療七、OSAHS治療(zhìliáo)第四十一頁，共五十三頁。11/14/202241糾正引起OSAHS或使其加重的基礎(chǔ)疾病如去除鼻腔阻塞和治療鼻咽部疾病服用(fúyònɡ)甲狀腺素治療甲狀腺功能低下等１、病因(bìngyīn)治療第四十二頁，共五十三頁。11/14/202242減肥對改善夜間呼吸暫停(zàntínɡ)及低氧血癥有肯定療效應(yīng)避免飲酒及服用鎮(zhèn)靜、安眠劑采用側(cè)臥位睡眠或適當(dāng)抬高床頭可減輕癥狀低濃度氧療可提高PaO2和SaO2，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生２、一般(yībān)治療第四十三頁，共五十三頁。11/14/202243療效不確定，不作為常規(guī)治療可鼻腔噴霧血管(xuèguǎn)收縮劑，減輕阻塞癥狀睡前服用乙酰唑胺或安宮黃體酮、肺達(dá)寧及氨茶堿等，可刺激頸動脈體、增加呼吸活動３、藥物(yàowù)治療第四十四頁，共五十三頁。11/14/202244為治療OSAHS的首選措施經(jīng)口鼻面罩(miànzhào)CPAP正壓通氣最常用，且具有無創(chuàng)、高效、可攜機(jī)回家長期治療等優(yōu)點一般用持續(xù)正壓３～６cmH2O，可減少呼吸暫停次數(shù)，當(dāng)正壓大于１５cmH2O時，打鼾完全停止，呼吸暫停消失，SaO2改善４、氣道內(nèi)正壓通氣(tōngqì)治療第四十五頁，共五十三頁。11/14/202245機(jī)理采用氣道內(nèi)持續(xù)正壓送氣，可使患者的功能殘氣量增加，減低上氣道阻力特別是通過(tōngguò)機(jī)械壓力使上氣道通暢，同時通過(tōngguò)刺激氣道感受器增加上氣道張力，從而防止上氣道塌陷４、氣道內(nèi)正壓通氣(tōngqì)治療第四十六頁，共五十三頁。11/14/202246適應(yīng)癥AHI≥15次/小時（中度以上）的患者AHI＜15次/小時，但白天嗜睡等癥狀明顯的患者手術(shù)(shǒushù)治療失敗或復(fù)發(fā)者不能耐受其他方法治療者４、氣道內(nèi)正壓通氣(tōngqì)治療第四十七頁，共五十三頁。11/14/202247FlowPressureVolumeBiPAP

第四十八頁，共五十三頁。11/14