小兒支氣管哮喘的診斷與治療2

小兒支氣管哮喘的診斷治療

1支氣管哮喘（bronchialasthma）簡稱哮喘，為小兒的常見病、多發(fā)病，現(xiàn)已公認是當今世界威脅公共健康最常見的慢性肺部疾病。2一支氣管哮喘概況.世界范圍哮喘發(fā)病率逐年增加。哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其造成的社會負擔超過愛滋病與肺結(jié)核的總和。3我國兒童哮喘發(fā)病率90年0.11-2.03％，有逐年增加的趨勢,2000年升至0.12-3.34％。

全世界哮喘患者1-1.5億。國內(nèi)約有2千多萬。

由于誤診及治療不當是造成哮喘的死亡的主要原因

4兒童/成人哮喘發(fā)病率不斷升高051015202530351992198219891975199219821994198919921982199219821991197919891966Finland(Haahtelaetal)Sweden(Abergetal)Japan(Nakagomietal)Scotland(Ronaetal)UK(Omranetal)USA(NHIS)NewZealand(Shawetal)Australia(Peatetal){Prevalence(%){{{{{{{5二哮喘的自然發(fā)展過程

哮喘可在任何年齡發(fā)病，30%病人在1歲以前出現(xiàn)癥狀，80%~90%哮喘兒童首次癥狀出現(xiàn)在4~5歲前。多數(shù)為輕中度，少數(shù)嚴重難治性哮喘多呈常年發(fā)作。6重癥哮喘患兒多在生后第一年發(fā)生喘息。輕中度哮喘患兒預后較好。經(jīng)治療或隨年齡增長，氣道橫徑增大，免疫功能改善而自行緩解。嚴重激素依賴者且需經(jīng)常住院治療者約95%轉(zhuǎn)為成人哮喘。

7三支氣管哮喘的定義及診斷標準支氣管哮喘的定義兒童哮喘的診斷標準咳嗽變異型哮喘的診斷標準83.1支氣管哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等）和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。93.1支氣管哮喘的定義這種慢性炎癥導致氣道高反應性，當接觸多種刺激因素時，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現(xiàn)反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。103.2兒童哮喘的診斷標準反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。支氣管舒張劑有顯著療效。113.2兒童哮喘的診斷標準除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷。123.2兒童哮喘的診斷標準②①支氣管舒張試驗速效β2受體激動劑霧化溶液或氣霧劑吸入以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超過0.3ml/次）在進行以上任何一種試驗后的15～30min內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。133.2兒童哮喘的診斷標準支氣管舒張試驗

5歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升≥15%者為陽性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1＞75%者，可做支氣管激發(fā)試驗，若陽性可診斷為哮喘。14FEV1值一周記錄15PEF值一周記錄163.2兒童哮喘的診斷標準“感冒”嬰幼兒喘息嬰幼兒哮喘鑒別在嬰幼兒中應注意173.2兒童哮喘的診斷標準嬰幼兒哮喘嬰幼兒期哮喘的癥狀主要為咳嗽、喘息、呼吸急促、夜間憋醒、語言不連續(xù)及喂養(yǎng)困難，誘因多為呼吸道病毒感染、運動、大哭、大笑和情緒波動。環(huán)境中過敏原的暴露、伴有過敏性鼻炎、胃食道返流也可以引起哮喘。183.2兒童哮喘的診斷標準嬰幼兒哮喘由于一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時伴有喘息，故常被誤診為支氣管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染），而不合理地應用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無效，但而時給予抗哮喘藥物治療是有效的。具有以上特點的嬰幼兒可以考慮沿用“嬰幼兒哮喘”的診斷名稱。193.2兒童哮喘的診斷標準“感冒”如果患兒的“感冒”反復地發(fā)展到下呼吸道，持續(xù)10天以上使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應考慮哮喘。203.2兒童哮喘的診斷標準嬰幼兒喘息①有特應性體質(zhì)（濕疹），其喘息癥狀常持續(xù)整個兒童期直至成人。②無特應性體質(zhì)及特應性家族史，反復喘息發(fā)作與急性呼吸道病毒感染有關(guān)，喘息癥狀通常在學齡前期消失。213.2兒童哮喘的診斷標準嬰幼兒喘息不論哪一類型的喘息均存在氣道高反應性，部分還出現(xiàn)特應性炎癥。至今尚無一種確切方法可以預測哪些患兒會有持續(xù)性喘息。由于80%以上哮喘開始于3歲前，因此早期干預是有必要的。223.2兒童哮喘的診斷標準嬰幼兒喘息盡管一部分患兒存有過度應用抗哮喘藥物的可能，但有效使用抗變應性炎癥藥物及支氣管舒張劑，比應用抗生素能更好地縮短或減輕喘息的發(fā)作。這也符合兒童哮喘早期診斷和防治的原則。233.2兒童哮喘的診斷標準鑒別在對嬰幼兒時期喘息的診治過程中，應特別注意鑒別支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣道畸形等可能具有喘息、氣促或胸悶等表現(xiàn)的疾病。243.3咳嗽變異型哮喘的診斷標準2持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效。253.3咳嗽變異型哮喘的診斷標準2支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解。（基本診斷條件）263.3咳嗽變異型哮喘的診斷標準2有個人或家族過敏史、家族哮喘病史，過敏原（變應原）檢測陽性可作輔助診斷。273.3咳嗽變異型哮喘的診斷標準2排除其他原因引起的慢性咳嗽。28四支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)、嚴重度分級及治療期間的重新評估294.1支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)哮喘的流行病調(diào)查一再表明，哮喘診斷不清，其后果將直接導致治療不當。部分原因是很多病人對間歇發(fā)作的哮喘癥狀能耐受，其癥狀一過性的現(xiàn)象更加重了病人對此病滿不在乎的意識。304.1支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)由于哮喘癥狀的非特異性，常導致病人就診時會得到各種各樣的診斷。很多病人因診斷為支氣管炎、喘息性肺炎而采用不恰當或無效的系列抗生素和止咳藥物治療。因此，最基本的前提是要建立哮喘的正確診斷，才能給予適當?shù)乃幬镏委煛?14.1支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)哮喘喘息主要癥狀不一定是有喘息癥狀者，在排除其他疾病之后，應首先考慮是哮喘。324.1支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)哮喘起病可呈急性或逐漸進展。由病毒性呼吸道感染引起，發(fā)作均為慢性發(fā)作，咳嗽、喘息逐漸加重，亦有重度發(fā)作。開始干咳、喘息、呼吸增快、煩躁不安及呼吸窘迫，伴有呼氣延長，應用輔助肌呼吸，紫紺、冷汗淋漓，坐位時聳肩屈背，呈端坐樣呼吸，胸部過度充氣，心動過速、奇脈出現(xiàn)則與病情嚴重度及發(fā)作不同時期相關(guān)。334.1支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)急性發(fā)作常由于接觸一些刺激因素如冷空氣、有毒煙霧，接觸過敏原等，氣道在10分鐘內(nèi)很快收縮，似為大氣道內(nèi)平滑肌痙攣引起。年長兒起病較急且多在夜間，與室內(nèi)積存較多變應原，以及血內(nèi)腎上腺素在夜間分泌減少有關(guān)，發(fā)作經(jīng)歷數(shù)小時到1日。344.1支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)病人呼吸極度困難時，喘息可不存在，這種病人只有在用支氣管舒張劑后減輕氣道阻塞，有足夠空氣在氣道中移動才可表現(xiàn)出喘息。呼吸短促可十分嚴重，病兒行走困難甚至不能說話。腹痛很常見，特別是年幼兒，可能由于緊張應用腹部及橫膈肌引起。由于過度呼吸用力可引起低熱。354.1支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)鼓音三凹征代謝障礙體征桶狀胸肺不張心衰364.1支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)三凹征胸部體征表現(xiàn)為在中度至重度哮喘吸氣出現(xiàn)三凹征，在呼氣時因胸部內(nèi)壓增高，肋間隙反見凸出，頸靜脈怒張。此時呼吸音減弱，全肺可聞及喘鳴音及干啰音，嚴重病例兩肺幾乎聽不到呼吸音，尤其處于哮喘持續(xù)狀態(tài)時。374.1支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)鼓音叩診兩肺呈鼓音，心濁音界縮小，提示已發(fā)生肺氣腫，并有膈下移，導致有時可能觸到肝、脾。384.1支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)鼓音由上呼吸道感染引起者，肺部?？陕劶案伞裥詥?，并伴發(fā)熱，白細胞增多等現(xiàn)象?？上扔斜前W、打噴嚏、干咳，然后出現(xiàn)喘憋，對食物高度敏感者，大都不發(fā)熱，除發(fā)生哮喘癥狀外常有口唇及面部浮腫、嘔吐、腹疼及蕁麻疹等癥狀。如對食物敏感度較輕，則發(fā)生癥狀較遲。394.1支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)心衰并由于嚴重低氧血癥、引起肺動脈痙攣，使右心負荷增加，導致心功能衰竭。只有輕度哮喘發(fā)作間歇期可以完全沒有癥狀，并在體檢時可以沒有任何體征。404.1支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)桶狀胸桶狀胸是慢性嚴重持續(xù)哮喘氣道阻塞的表現(xiàn)，郝氏溝是吸氣時橫膈及前外側(cè)胸部嚴重反復收縮后果。無并發(fā)癥，即使嚴重哮喘也很少見到杵狀指。414.1支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)肺不張在合并感染時痰量較多，炎性分泌物阻塞可導致肺不張，大多見于右肺中葉。有的發(fā)展為支氣管擴張，偶見合并縱隔氣腫和氣胸，對合并變應性鼻炎及鼻竇炎，應積極治療。424.1支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)代謝障礙嚴重慢性發(fā)作患兒可表現(xiàn)代謝障礙、營養(yǎng)不良、駝背，呈類似侏儒的狀態(tài)。434.1兒童哮喘的分期與嚴重程度評估急性發(fā)作期（exacerbation）慢性持續(xù)期（persistent）臨床緩解期（remission）分期44急性發(fā)作期。它是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；而慢性持續(xù)期。它是指近3個月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；454.1兒童哮喘的分期與嚴重程度評估臨床緩解期（remission）哮喘患兒癥狀、體征消失，F(xiàn)EV1或PEF≥80%預計值，并維持4周以上。464.1兒童哮喘的分期與嚴重程度評估患兒病情嚴重程度評估包括新發(fā)生的哮喘患兒，和既往已經(jīng)被診斷為哮喘但長時間未規(guī)范應用藥物治療的患兒。一般根據(jù)治療開始前1個月內(nèi)喘息發(fā)作的頻率、程度、肺功能情況進行評估，分為4級。474.1兒童哮喘的分期與嚴重程度評估輕度間歇輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)48表1哮喘病情嚴重程度分級的判斷指標級別日間癥狀夜間癥狀PEF或FEV1占預計值百分比（%）PEF變異率（%）一級（輕度間歇）<1次/周發(fā)作間歇無癥狀≤2次/月≥80<20二級（輕度持續(xù)）≥1次/周但<1次/天，可能影響活動>2次/月≥8020～30三級（中度持續(xù)）每日有癥狀影響活動>1次/周60～80>30四級（重度持續(xù)）持續(xù)有癥狀體力活動受限頻繁≤60>3049FEV1值一周記錄50PEF值一周記錄514.1兒童哮喘的分期與嚴重程度評估注意：（1）患兒只要具有某級嚴重程度的一個特點，就可將其列為該級別，即嚴重程度分級按最嚴重一項來確定。（2）任何一級，甚至輕度間歇發(fā)作，都可以出現(xiàn)嚴重的哮喘發(fā)作。（3）PEF變異率：每天早晨和傍晚定時測定PEF，連續(xù)7d以上，然后計算每日PEF變異率。

日內(nèi)最高PEF值-日內(nèi)最低PEF值PEF變異率（%）=—————————————×100% 1/2（日內(nèi)最高PEF值+日內(nèi)最低PEF值）524.1兒童哮喘的分期與嚴重程度評估規(guī)范化治療期間患兒病情嚴重程度評估當患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間（一般1個月），對病情控制不理想的患兒，應重新進行哮喘病情嚴重程度的評估。根據(jù)其目前病情的嚴重程度和治療前的級別進行綜合判斷，確定患兒病情的實際嚴重級別，以指導下一步的治療。53表2規(guī)范化治療后哮喘嚴重度及重新綜合判斷級別的原則治療前判定的病情級別治療后病情嚴重程度輕度間歇

輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)輕度間歇（一級）輕度間歇或持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)輕度持續(xù)（二級）輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)（三級）中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)54實驗室檢查痰液檢查痰中EOS數(shù)增多

血常規(guī)檢查嗜酸性粒細胞計數(shù)增高

胸部X線檢查過度充氣及伴血管陰影增加

肺功能測定第一秒用力呼氣容積（FEV1）峰流速（PEF）下降

免疫診斷皮膚點刺試驗、IgE測定、Phadiatop過篩試驗陽性

55五支氣管哮喘的鑒別診斷565支氣管哮喘的鑒別診斷喘息性支氣管炎先天性喉喘鳴毛細支氣管炎異物吸入環(huán)狀血管壓迫胃食管返流支氣管淋巴結(jié)核先天性氣道畸形575支氣管哮喘的鑒別診斷毛細支氣管炎主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好發(fā)于2～6月嬰兒，常于冬春季流行，廣西、浙江溫州、山西均有流行報導。喘息是急性呼吸道感染最常見的癥狀，尤其以病毒感染為著。第一次嬰幼兒喘息可能是毛細支氣管炎，而1歲時出現(xiàn)多次喘息就可能是哮喘，如根據(jù)哮喘治療有效，則有助于診斷。585支氣管哮喘的鑒別診斷喘息性支氣管炎發(fā)生在3歲以內(nèi)，臨床表現(xiàn)為支氣管炎伴喘息，常有發(fā)熱、喘息，隨炎癥控制而消失，一般無呼吸困難，病程約一周。大部分到4～5歲時發(fā)作停止，現(xiàn)一般傾向如有典型呼氣相喘息，發(fā)作≥3次，并除外其他引起喘息疾病，即可診斷為哮喘，如喘息發(fā)作2次，有特應性體質(zhì)、家族哮喘病史、血清IgE升高，應及早進行抗哮喘治療。595支氣管哮喘的鑒別診斷先天性喉喘鳴先天性喉喘鳴是因喉部發(fā)育較差引起喉軟骨軟化，在吸氣時喉部組織陷入聲門而發(fā)生喘鳴及呼吸困難。于出生時或生后數(shù)天出現(xiàn)持續(xù)吸氣性喘鳴，重者吸氣困難，并有胸骨上窩及肋間凹陷。在俯臥位或被抱起時喘鳴有時可消失。喘鳴一般在6個月到2歲消失。605支氣管哮喘的鑒別診斷異物吸入好發(fā)于幼兒及學齡前期，有吸入異物史，嗆咳可有可無，有時胸部X線攝片檢查無異常，應作吸氣及呼氣相透視或攝片，可有縱隔擺動，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致。如X線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支氣管鏡檢查。615支氣管哮喘的鑒別診斷異物吸入筆者曾見一氣道異物幼兒，肺部有發(fā)作性喘鳴，但無異物吸入史，X線檢查陰性后做支氣管鏡檢在支氣管壁取出西瓜子皮后喘息消失。偶有食道內(nèi)異物壓迫氣道引起喘息。625支氣管哮喘的鑒別診斷支氣管淋巴結(jié)核支氣管淋巴結(jié)核可由腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管或因結(jié)核病變腐蝕和侵入支氣管壁導致部分或完全阻塞，出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴喘息，常伴有疲乏、低熱、盜汗、體重減輕。可做PPD、X線檢查、痰結(jié)核菌檢查和測定血清抗體，疑有支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起的氣道阻塞應做支氣管鏡檢。635支氣管哮喘的鑒別診斷環(huán)狀血管壓迫為先天性畸形，多發(fā)生于主動脈弓處，有雙主動脈弓或有環(huán)狀血管畸形。由一前一后血管圍繞氣道和食道，隨后兩者又合并成降主動脈，某些病例右側(cè)主動脈弓和左側(cè)主動脈韌帶形成一個環(huán)，前者壓迫氣管及食道。645支氣管哮喘的鑒別診斷胃食管返流多數(shù)嬰兒進食后發(fā)生返流，食管粘膜有炎癥改變，返流可引起反射性氣管痙攣而出現(xiàn)咳嗽、喘息，可行吞鋇X線檢查，近年來用食管24小時PH值監(jiān)測以助診斷。655支氣管哮喘的鑒別診斷先天性氣道畸形如喉蹼、血管瘤、息肉等，先天性氣道發(fā)育異常造成喉部狹窄，若喉部完全阻塞者生后可因窒息而死亡。如喉部部分阻塞，哭聲減弱、聲嘶或失聲，有吸氣及呼氣性呼吸困難及青紫。體檢局部無炎癥表現(xiàn)，喉鏡檢查可見喉蹼；對息肉及血管瘤，X線檢查及支氣管鏡檢查有助診斷。

66

治療原則

堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的治療原則。發(fā)作期快速緩解癥狀、抗炎、平喘療法；緩解期長期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應性、避免觸發(fā)因素、自我保健原則。

六支氣管哮喘的治療

67盡可能控制消除哮喘癥狀（包括夜間癥狀）；使哮喘發(fā)作次數(shù)減少，甚至不發(fā)作；肺功能正?；蚪咏?；能參加正?；顒?，包括體育鍛煉；β2受體激動劑用量最少，乃至不用；所用藥物副作用減至最少；乃至沒有；預防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞。

治療目的68

是目前治療哮喘最好的方法。吸入的藥物可以較高的濃度迅速到達病變部位，起效快，用藥劑量小，全身副作用少，應大力提倡。吸入方法因年齡而異，醫(yī)護人員應訓練指導患兒正確掌握吸入技術(shù)，以確保藥物療效。

吸入療法69＜2歲霧化吸入；面罩＋儲霧罐＋MDI。~5歲霧化吸入，儲霧罐＋MDI。~7歲旋碟式吸入器、渦流式吸入器旋轉(zhuǎn)式吸入器吸入干粉劑，儲霧罐＋MDI。＞7歲可使用MDI，也可用干粉劑或儲霧罐＋MDI。吸入療法70糖皮質(zhì)激素

支氣管擴張劑

過敏介質(zhì)釋放抑制劑

白三烯受體拮抗劑

其他輔助藥物治療哮喘的常用藥物71

為最有效的抗炎藥物，其作用機制包括：①干擾花生四烯酸代謝，如白三烯及前列腺素的合成；②減少微血管滲漏；③抑制細胞因子生成；④抑制炎癥細胞遷移和活化；

⑤增加氣道平滑肌對β2受體激動劑的敏感性。

治療哮喘的常用藥物糖皮質(zhì)激素72丙酸培氯松（BDP，必可酮）每日100~400μg，重度哮喘每日600~800μg。布地奈德（BUD，普米克）劑量相同。氟替卡松劑量減半。年幼兒哮喘可用布地奈德懸液（普米克令舒），0.5~1mg/次，每日1~2次霧化吸入。糖皮質(zhì)激素73

吸入激素療程要足，至少應用1年以上。現(xiàn)亦有人主張輕、中度哮喘療程可達3~5年。吸入激素后應漱口，以減少口腔鵝口瘡及聲嘶的發(fā)生。

糖皮質(zhì)激素74β2受體激動劑茶堿類藥物抗膽堿類藥硫酸鎂支氣管擴張劑75短效類沙丁胺醇和特布他林，有癥狀時按需吸入。劑量為每天＜3~4次，每次1撳。在常規(guī)劑量不能控制時，一般不再增加劑量，而仔細查找原因，應針對具體情況加用噴鼻激素（如輔舒良）、抗組胺類藥物以及長效控釋茶堿、長效β2受體激動劑口服或吸入（如沙美特羅、福莫特羅）、增加激素吸入量等。

β2受體激動劑76

茶堿具有舒張支氣管平滑肌、強心、利尿、擴張冠狀動脈作用。小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用?？诜盟帲喊辈鑹A和控釋型茶堿。靜脈用藥：，首次劑量3～5mg/kg，20～30分鐘內(nèi)滴注。重癥病例繼之以每小時0.6～0.9mg/kg的速度維持；或每6小時重復給原藥量。

2歲以內(nèi)，或6小時內(nèi)用過茶堿者，劑量應減半。應監(jiān)測血藥濃度，密切觀察臨床癥狀，以防茶堿過量中毒。茶堿類77

吸入抗膽堿藥物，如溴化異丙托品（愛喘樂），可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其舒張支氣管的作用較β2受體激動劑弱，起效也較緩慢，但不良反應很少?？膳cβ2受體激動劑聯(lián)合吸入治療，使支氣管舒張作用增強并持久。某些哮喘患者應用較大劑量β2激動劑不良反應明顯，可換用此類藥物，尤其適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患兒。

抗膽堿類藥

78

鎂離子引起支氣管擴張的機制，一般認為與多種酶活性的調(diào)節(jié)、腺苷環(huán)化酶的激活、β受體功能上調(diào)、支氣管平滑肌緊張度下降有關(guān)。兒童用量為0.025g/kg/次（25%硫酸鎂0.1ml/kg/次）加10%葡萄糖溶液20ml在20分鐘內(nèi)靜脈滴注,每日1~3次,可連續(xù)使用2~3天。

硫酸鎂79

色甘酸鈉

是一種非糖皮質(zhì)激素類抗炎制劑。采用MDI或霧化溶液方式吸入，用于預防哮喘發(fā)作，也可預防運動、冷空氣等引起的急性氣道收縮，及季節(jié)性哮喘發(fā)作。哮喘發(fā)作時先吸入β2受體激動劑，然后吸入本藥。用法為MDI每次5～10mg，每日3～4次。過敏介質(zhì)釋放抑制劑80

酮替芬（ketotifen，噻哌酮）為堿性抗過敏藥，能抑制白三烯、血小板活化因子生成，拮抗血小板活化因子引起的血小板聚集和平滑肌收縮作用。其副作用有口干、困倦、頭暈等。過敏介質(zhì)釋放抑制劑81

有扎魯斯特、孟魯斯特等，是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，能選擇性抑制氣道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效預防和抑制白三烯所導致的血管通透性增加、氣道嗜酸粒細胞浸潤及支氣管痙攣，減少氣道因變應原刺激引起的細胞和非細胞性炎癥物質(zhì)，抑制變應原激發(fā)的氣道高反應。白三烯受體拮抗劑

82

可用于輕、中度哮喘，與激素聯(lián)合應用具有協(xié)同作用。扎魯斯特適用于12歲以上兒童哮喘的長期預防治療，但不適用于哮喘發(fā)作期的解痙治療。服藥時偶有頭痛和胃腸道反應。

孟魯斯特每日一次，口服2~5歲4mg，6~12歲5mg，＞12歲10mg白三烯受體拮抗劑

83特異性免疫治療免疫調(diào)節(jié)劑中藥

其它療法84“全球哮喘管理和預防的策略”（GINA）報告提出哮喘為慢性疾病，需進行長期管理，依據(jù)哮喘嚴重程度在治療中采用階梯式治療方案。

哮喘長期管理的階梯治療方案

85嬰兒及年幼兒（≤5歲）哮喘長期管理階梯式治療方案病情每天用的控制藥物快速緩解藥第一級間歇發(fā)作

無吸入型短效支氣管擴張劑：根據(jù)癥狀按需吸入β2受體激動劑或溴化異丙托品，但不多于3次/周，或口服β2受體激動劑片劑或糖漿，每日不超過2~3次治療的強度根據(jù)發(fā)作的嚴重程度而定

86嬰兒及年幼兒（≤5歲）哮喘長期管理階梯式治療方案病情每天用的控制藥物快速緩解藥第二級輕度持續(xù)

每日用藥或吸入皮質(zhì)激素（200~400μg）或色甘酸鈉（使用帶有儲霧器和面罩的MDI或霧化器）無吸入型短效支氣管擴張劑：根據(jù)癥狀按需吸入β2受體激動劑或溴化異丙托品，或口服β2受體激動劑片劑或糖漿，每日不超過3~4次

87嬰兒及年幼兒（≤5歲）哮喘長期管理階梯式治療方案病情每天用的控制藥物快速緩解藥三級中度持續(xù)

每日用藥：吸入型皮質(zhì)激素

帶有儲霧器和面罩的MDI400~800μg/d或霧化吸入丁地去炎松≤1mg，每日2次

吸入型短效支氣管擴張劑：根據(jù)癥狀按需吸入β2受體激動劑或溴化異丙托品，或口服β2受體激動劑片劑或糖漿，每日不超過3~4次

88嬰兒及年幼兒（≤5歲）哮喘長期管理階梯式治療方案病情每天用的控制藥物快速緩解藥四級重度持續(xù)

每日用藥吸入型皮質(zhì)激素帶有儲霧器和面罩的MDI＞1μg/d或霧化吸入丁地去炎松＞1mg，每日2次如果需要在隔日早晨加用最低口服劑量的皮質(zhì)激素

吸入型短效支氣管擴張劑：根據(jù)癥狀按需吸入β2受體激動劑或溴化異丙托品，或口服β2受體激動劑片劑或糖漿，每日不超過3~4次

895歲以上兒童哮喘長期管理階梯式治療方案病情每天用的控制藥物快速緩解藥四級重度持續(xù)

每日用藥吸入型皮質(zhì)激素≥800μg及長效支氣管擴張劑：長效吸入型β2受體激動劑和/或緩釋茶堿和/或長效β2受體激動劑片劑或糖漿以及抗白三烯藥物口服皮質(zhì)激素片劑

短效支氣管擴張劑根據(jù)癥狀按需吸入β2受體激動劑

905歲以上兒童哮喘長期管理階梯式治療方案病情每天用的控制藥物快速緩解藥三級中度持續(xù)

每日用藥吸入型皮質(zhì)激素400~800μg以及長效支氣管擴張劑：長效吸入型β2受體激動劑和/或緩釋茶堿考慮加用抗白三烯藥物，尤其對阿司匹林敏感的病人以及對運動誘發(fā)支氣管痙攣的預防

短效支氣管擴張劑根據(jù)癥狀按需吸入β2受體激動劑，但不能超過每日不超過3~4次

91.5歲以上兒童哮喘長期管理階梯式治療方案病情每天用的控制藥物快速緩解藥二級輕度持續(xù)

每日用藥：吸入皮質(zhì)激素（100~400mg）或色甘酸鈉或緩釋茶堿，可以考慮用抗白三烯藥物

短效支氣管擴張劑根據(jù)癥狀按需吸入β2受體激動劑，但不能超過每日不超過3~4次

925歲以上兒童哮喘長期管理階梯式治療方案病情每天用的控制藥物快速緩解藥一級間歇發(fā)作

不需任何藥物

短效支氣管擴張劑：根據(jù)癥狀按需吸入β2受體激動劑1次/周；治療的強度隨發(fā)作的嚴重程度而定在運動或暴露于變應原之前吸入β2受體激動劑或色甘酸鈉

93哮喘長期管理的階梯治療方案

降級治療

每1~2個月復核一次治療方案，如哮喘已被控制并至少維持3個月，則可逐步降級治療，并確定能維持哮喘控制的最低限度的藥物治療告訴病人病情加劇時的癥狀及相應的的控制措施升級治療

如果控制未達到，則要考慮升級治療，但是首先應審核病人的用藥技術(shù)及周圍環(huán)境控制情況94兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)的診斷和治療

診斷

哮喘發(fā)作時出現(xiàn)嚴重呼吸困難，在合理應用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物仍不見緩解者，為哮喘持續(xù)狀態(tài)（危重狀態(tài)，lifethreatening），由于此時支氣管呈嚴重阻塞，威脅生命，應積極治療。

95兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)治療吸氧

吸氧濃度以40%為宜，約相當于4~5L/min，加用面罩霧化吸入氧氣效果更佳。最好將PaO2保持在9.3~12.0kPa(70~90mmHg)。

96支氣管擴張劑的應用

沙丁胺醇（萬托林）溶液霧化吸入

年齡

0.5%沙丁胺醇(ml)

生理鹽水(ml)0~4~8~12~0.250.50.751.01.751.51.251.097兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)治療氨茶堿

每次4~5mg/kg，20~30分鐘內(nèi)靜脈滴注，繼用維持量每小時0.9~1.0mg/kg靜脈點滴，3小時為度。如不用維持量，則可于6小時后按開始劑量重復靜脈滴注一次。如在6小時內(nèi)曾用過氨茶堿，其開始劑量減半。若有條件應在使用氨茶堿過程中進行藥物濃度監(jiān)測，其有效濃度以10~20μg為宜。

98兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)治療舒喘靈靜脈注射

上述治療無效時，可用舒喘靈靜脈注射，學齡兒童劑量為每次5μg，如病情嚴重，亦可將舒喘靈2mg加入10%葡萄糖溶液250ml內(nèi)靜脈滴注，速度為1ml/min，即速率保持在8μg左右。靜脈注20~30分鐘，起效時間約