急性藥物性腸病課件

安徽省立醫(yī)院消化內(nèi)科王巧民急性藥物相關(guān)性腸病臨床識(shí)別與防治急性藥物性腸病△因藥物所致腸道損害△近年來發(fā)病率有明顯上升趨勢△很少為臨床醫(yī)師注意?！髂c道損害有時(shí)可類似于潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病，造成混淆。△下消化道內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，對此病認(rèn)識(shí)和診斷水平有了很大提高。

抗生素相關(guān)性腹瀉和偽膜性腸炎

藥物相關(guān)的缺血性腸病

急性藥物性腸病

NSAID相關(guān)性腸病藥源性腸梗阻

激素致腸病

抗腫瘤藥物腸損害NSAID在臨床廣泛應(yīng)用

解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風(fēng)濕抗血小板肌肉-骨骼疼痛風(fēng)濕性疾病感冒、頭痛心、腦血管?。A(yù)防）大腸癌（預(yù)防）NSAID腸病發(fā)病機(jī)制直接對腸黏膜的損傷（腸溶劑、緩釋劑應(yīng)用）抑制環(huán)氧化酶，前列腺素合成減少。黏膜血流量減少腸道黏膜通透性增加、黏膜防御能力降低NSAIDs對粘膜損害程度具有劑量依賴性。NSAIDs引起腸粘膜損傷的機(jī)制花生四烯酸P

G

G

2L

TP

G

H

2P

G

E

2P

G

I

2磷脂粘膜防御環(huán)氧化酶黏膜保護(hù)劑＋＋＋NSAIDs臨床與內(nèi)鏡小腸和大腸均可發(fā)生。臨床上可無癥狀，有時(shí)可有腹痛，體檢腹部有壓痛等，嚴(yán)重者出現(xiàn)并發(fā)癥。黏膜明顯充血、水腫，質(zhì)脆，

有淺小潰瘍形成黏膜有自發(fā)性出血，淺小潰瘍?nèi)诤?/p>

覆蓋少量黏液及血性滲出物

NSAIDs腸病的預(yù)防嚴(yán)格掌握NSAID的適應(yīng)證；盡可能小劑量或短療程使用；選用特異性COX-2抑制劑；

COX（環(huán)氧酶）-抑制劑 非選擇性COX抑制劑—Aspirin及傳統(tǒng)NSAID傾向性COX-2抑制劑—美洛昔康、尼美舒利、 萘丁美酮特異性COX-2抑制劑—塞來昔布（西樂葆）、羅非昔布（萬絡(luò)）NSAIDs腸病的治療目前尚無一種有效藥物停藥或減藥米索前列醇：大劑量可減輕腸道黏膜通透性增高谷氨酰胺

■提供腸細(xì)胞能量來源

■減輕腸道黏膜通透性的增高SASP5-ASA

■減輕腸道黏膜炎癥

■減輕慢性失血甲硝唑

■不降低腸黏膜通透性

■但可顯著減輕腸黏膜炎癥療程4-8周

抗生素相關(guān)性腹瀉和偽膜性腸炎

(antibioticassociateddiarrhea,AAD)幾乎所有的抗生素均可能引起本病，其中以廣譜青霉素、頭孢菌素、克林霉素、林可霉素、四環(huán)素等最易發(fā)生．聯(lián)合應(yīng)用抗生素的發(fā)生率高于單用者。危險(xiǎn)因素：高齡、危重、化療后、長期住院、長期臥床者、全身及腸道局部免疫功能降低以及有鼻飼、灌腸、氣管切開、外科手術(shù)者(特別是胃腸手術(shù))等原有干預(yù)措施的患者。

5—30%患者在抗生素治療早期或結(jié)束后2月內(nèi)發(fā)生AAD（CaoYJPreventionofantibiotic-associateddiarrheawithmicroeclogicalmodulatorsChinJNosocomiol,2007,17(1):17-19)發(fā)病機(jī)制抗生素破壞了腸內(nèi)正常菌群，致病性細(xì)菌如兼性厭氧菌等增加。其中難辨梭狀芽孢桿菌與抗生素相關(guān)性偽膜性結(jié)腸炎發(fā)生密切相關(guān)，檢出率為83％～100％。難辨梭菌內(nèi)毒素血癥→激活激肽補(bǔ)體及細(xì)胞因子等→多器官功能衰竭。其他病原菌有產(chǎn)氣莢膜桿菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、抗藥沙門菌和念珠菌等?？股乜芍苯訉δc黏膜有損害作用．暴發(fā)性結(jié)腸炎型結(jié)腸炎型AAD出血性結(jié)腸炎型偽膜性腸炎型復(fù)發(fā)型單純腹瀉型單純腹瀉型最常見。主要為糊狀或水樣大便，一日有數(shù)次或10余次不等，無膿血，也無中毒癥狀。腸鏡檢查為正常黏膜或輕度炎癥表現(xiàn)。一般停用抗生素后腹瀉可好轉(zhuǎn)，無需特殊治療。微生態(tài)制劑如樂托爾、培菲康、米雅BM、整腸生、麗珠腸樂等，有一定療效。偽膜性腸炎型大多為難辨梭狀桿菌所致。有嚴(yán)重腹瀉、腹痛、血便或偽膜便，全身癥狀較明顯。體征有腹部壓痛，甚至肌衛(wèi)、反跳痛。腸鏡下見大量散在、斑塊樣凸起的黃色或褐色偽膜，腹部CT檢查可見結(jié)腸壁明顯增厚。偽膜性腸炎輕度：水腫、充血，零星薄白苔偽膜中度：散在圓形小、微隆起病灶，表面黃白苔重度：水腫充血，多發(fā)乳酪樣斑塊、偽膜融合片狀，隆起、出血、糜爛、潰瘍等。病損多累及遠(yuǎn)端結(jié)腸，1/3在右半結(jié)腸。圖1-3出血性結(jié)腸炎型少見，主要由廣譜青霉素、紅霉素、麥迪霉素引起。發(fā)病機(jī)制可能是結(jié)腸對抗生素的過敏反應(yīng)，也有認(rèn)為黏膜下層血管痙攣，微循環(huán)障礙。

一般在應(yīng)用抗生素后8h至15d發(fā)病，老年人多見，以肉眼血便為主要表現(xiàn)，每日10余次。病變局限于右半結(jié)腸，腸鏡下可見病變結(jié)腸全周性糜爛，黏膜水腫顯著，可見膿液狀滲出物。糞便檢測難辨梭菌常陽性，

暴發(fā)性結(jié)腸炎型少見。突然起病，有寒戰(zhàn)高熱，腹瀉、腹痛，繼而進(jìn)行性腹脹、腸麻痹。外周血白細(xì)胞明顯增高。不宜做腸鏡檢查，因易誘發(fā)腸穿孔。嚴(yán)重者合并中毒性休克，誘發(fā)多臟器功能衰竭，病死率高。暴發(fā)性結(jié)腸炎型治療禁食，胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持，保持水電解質(zhì)平衡；靜脈應(yīng)用萬古霉素或甲硝唑，也可用碳青霉烯類抗生素；抗休克治療，除用多巴胺等血管活性藥物外，短期應(yīng)用皮質(zhì)激素，如甲強(qiáng)龍40—80mg／d，靜滴3～5d；促進(jìn)腸功能恢復(fù)，可采用針灸、皮硝敷腹部、高滲生理鹽水灌腸、肛管排氣等，如腸鳴音恢復(fù)可經(jīng)鼻胃管注入石蠟油或乳果糖及促動(dòng)力藥物，促進(jìn)排便排氣；嚴(yán)重腹脹，無法緩解，有腸穿孔時(shí)手術(shù)。診斷與鑒別診斷內(nèi)鏡、腹部CT或X線平片等異常早期提示與炎癥性腸病鑒別?抗生素治療中出現(xiàn)的腹瀉腹痛發(fā)熱或血白細(xì)胞增高？首先考慮AAD。糞便難辨梭菌及其毒素陰性不能排除AAD糞培養(yǎng)難辨梭菌陽性，或細(xì)菌毒素陽性確診

抗腫瘤藥物相關(guān)性腸病

抗腫瘤藥物可抑制腸黏膜上皮細(xì)胞的分裂增生，進(jìn)而影響其修復(fù)，造成腸黏膜損傷或術(shù)后吻合口潰瘍或穿孔。腸道原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤，尤其是腸道淋巴瘤，經(jīng)強(qiáng)效化療后，腫瘤組織壞死可引起穿孔?？鼓[瘤藥物可致骨髓抑制，引起中性粒細(xì)胞減少，易使腸道病原菌侵入腸黏膜發(fā)生蜂窩組織炎.

臨床表現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少性腸病腹痛、水樣瀉或血性腹瀉，腹部壓痛。各種類型盲腸炎局限型：彌漫型：潰瘍型：類似闌尾炎；腹痛、腹脹及水樣便。麻痹性腸梗阻便秘（長春新堿神經(jīng)毒性）肛門直腸病變直腸黏膜糜爛、潰瘍，直腸周圍及肛周膿腫、肛裂及血栓性外痔。

腸穿孔、麻痹性腸梗阻可按外科常規(guī)處理。盲腸炎的治療有兩種意見：①爭取早期手術(shù)治療。②先抗感染和支持治療，出現(xiàn)穿孔、保守治療無效，立即手術(shù)治療。中性粒細(xì)胞減少性腸病，以抗感染為主，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，可用粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射，提高外周血白細(xì)胞。肛門直腸病變可用坐浴、局部熱療、止痛，使用糞便軟化劑及抗感染等。有膿腫形成行切開引流。中性粒細(xì)胞減少性腸病和盲腸炎大多是因中性粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏引起，可在化療開始后用粒細(xì)胞集落刺激因子，預(yù)防中性粒細(xì)胞減少。

防治

藥物相關(guān)性腸梗阻

大多發(fā)生于大劑量或長期應(yīng)用過程中，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用更易發(fā)生。該類藥有抗膽堿能作用，抑制腸蠕動(dòng)和腸液的分泌，并降低血鉀，致麻痹性腸梗阻．與抗膽堿能藥合用時(shí)，更易發(fā)病。氯丙嗪、泰爾登、奮乃靜、苯巴比妥、阿米替林、酰胺咪嗪、多塞平、丙咪嗪等?！骺咕癫〖翱挂钟羲幬?/p>

藥源性腸梗阻△神經(jīng)節(jié)阻斷劑

可樂定、美加明、六甲季胺等有降壓作用，同時(shí)作用于腸肌間神經(jīng)叢神經(jīng)節(jié)的煙堿樣受體，常并發(fā)麻痹性腸梗阻。

結(jié)腸假性梗阻△抗凝劑

華法林、雙香豆素等可使凝血機(jī)制異常，引起腸壁內(nèi)多發(fā)性血腫?？漳c多見，其次十二指腸及結(jié)腸。血腫壅滯腸腔使糞便成團(tuán)導(dǎo)致梗阻△其他藥物

硝苯地平長春新堿普奈洛爾對氨基水楊酸鈉口服避孕藥氫氧化鋁凝膠阿托品山莨菪堿東莨菪堿抗凝劑（華法林）結(jié)腸出血腸壁內(nèi)多發(fā)性血腫老年房顫糖尿病患者口服華法林半年，便血。圖4圖1-4

腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合NSAID治療常可誘發(fā)NSAID相關(guān)性潰瘍出血

可引起小腸應(yīng)激性潰瘍、出血和穿孔，大多發(fā)生在原有腸道病變者。

激素致腸病藥物性（激素）結(jié)腸出血淀粉樣變患者，應(yīng)用激素后下消化道出血。圖1-2藥物相關(guān)的缺血性腸病抗精神病藥物如氯氮平、左美丙嗪、氟哌啶醇、阿米替林等，比較少見，但往往后果嚴(yán)重，可出現(xiàn)膿毒血癥。治療偏頭痛的麥角胺類藥物，使血管痙攣或是收縮，主要引起直腸炎和直腸淺潰瘍形成?？诜茉兴幙梢允寡焊吣约澳c系膜靜脈血栓形成，主要引起結(jié)腸脾區(qū)和直腸的病變?？煽ㄒ蚓哂泻軓?qiáng)的擬交感神經(jīng)作用，可以通過腸系膜血管收縮引起小腸或大腸缺血而導(dǎo)致腸壞死。往往需要手術(shù)治療。NSAID類藥物，阿洛司瓊、貝伐單抗以及洋地黃和利尿劑等都有引起缺血性腸病的報(bào)道。

臨床特點(diǎn)

藥物引起的缺血性腸病臨床上往往無特異性，主要表現(xiàn)為廣泛或