未分化關(guān)節(jié)炎2011學(xué)習(xí)班課件

未分化關(guān)節(jié)炎診治北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科趙巖RA治療2010-EULAR建議要點目標(biāo)治療（Treat-to-Target）首先使用傳統(tǒng)DMARDs

聯(lián)合用藥危險因素分層治療生物制劑的使用Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–637達(dá)到臨床緩解或低活動度為首要目標(biāo)MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60目標(biāo)治療（Treat-to-Target）Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–637持續(xù)緩解非常重要EULAR2011治療RA建議更新非生物制劑DMARDs2011-EULAR傳統(tǒng)DMARDs更新：HCQ價廉、安全聯(lián)合用藥療效肯定HCQ+MTX聯(lián)合治療可降低MTX的肝毒性Aspirin,hydroxychloroquine,andhepaticenzymeabnormalitieswithmethotrexateinrheumatoidarthritis.ArthritisRheum.1990;33(11):1611-9.P=0.02藥代學(xué)參數(shù)（平均值）MTX(15mg片劑)MTX(15mg片劑)+HCQ(200mg片劑)P值血藥濃度-時間曲線下面積（AUC0-∞,ng/ml）177526950.005峰濃度（Cmax，ng/ml）3512920.025峰時(tmax，h)1.611.930.072聯(lián)用HCQ對MTX藥代動力學(xué)的影響TheJournalofRheumatology.2002;29(10):2077-20832011-EULAR傳統(tǒng)DMARDs更新：LEF療效等同MTX

單獨、聯(lián)合用藥均可聯(lián)合MTX增加療效一般安全

依從性略小于MTXMTX+TNFB=LEF+TNFBMTX不耐受或療效不佳者副作用10年副作用>MTX5年副作用=MTX短期副作用<MTX?2011-EULAR傳統(tǒng)DMARDs更新：MTX起始10-15mg/w，可用到20-30mg/w

聯(lián)合用藥中，MTX為“錨定”藥物

術(shù)中使用安全妊娠前停用3個月長期維持減至安全劑量（小于15mg/w）生物制劑DMARDs腫瘤：TNFB1.3益處

骨質(zhì)疏松： ★

動脈硬化:

★

（RR：0.39）（MTXRR：0.94）

妊娠： ★

增高（兒童）： ★

經(jīng)濟(jì)：

？AnnRheumDisApril2011Vol70No4未分化關(guān)節(jié)炎診療未分化關(guān)節(jié)炎診療步驟診治第一步是明確有無關(guān)節(jié)炎。診治第二步是除外已知關(guān)節(jié)炎（如SLE、PsA、SpA等）。診治第三步是判斷關(guān)節(jié)炎持續(xù)性和侵蝕性的可能性，給予合適的治療方案。關(guān)節(jié)炎的自然病程B.Combe.AnnRheumDis.2006關(guān)節(jié)炎的發(fā)展演變：滑膜炎第一階段：細(xì)胞遷徙至滑膜?？赏耆徑?，也可轉(zhuǎn)為慢性滑膜炎（第二階段）第二階段：亞急性滑膜炎、細(xì)胞集聚（非特異性）第三階段：血管醫(yī)、滑膜增生、不可逆骨和軟骨破壞（RA）是否為關(guān)節(jié)炎Recommendation1:

Arthritis1bBArthritisischaracterisedbythepresenceofjointswelling,associatedwithpainorstiffness.Patientspresentingwitharthritisofmorethanonejointshouldbereferredto,andseenby,arheumatologist,ideallywithinsixweeksaftertheonsetofsymptoms.未分化關(guān)節(jié)炎(UA)或早期關(guān)節(jié)炎(EA)：非外傷或骨性肥大所致的關(guān)節(jié)腫脹提示UA的診斷兩個以上關(guān)節(jié)受累、晨僵、MCP/MTP受累則更支持診斷診治第一步是明確有無關(guān)節(jié)炎。手足關(guān)節(jié)受累的最好檢查是擠壓試驗（Squeezetest）關(guān)節(jié)炎的檢查方法Recommendation2:

Examination2bCClinicalexaminationisthemethodofchoicefordetectingsynovitis.Indoubtfulcases,ultrasound,powerDoppler,andMRImightbehelpfultodetectsynovitis.關(guān)節(jié)炎的檢查：臨床檢查仍然是診斷關(guān)節(jié)炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”MRI和US是診斷、預(yù)后和監(jiān)測UA療效的有前景的方法和手段，有待進(jìn)一步規(guī)范和驗證。早期診斷：MR

早期診斷：超聲關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷Recommendation3:

Exclusion-DExclusionofdiseasesotherthanrheumatoidarthritisrequirescarefulhistorytakingandclinicalexamination,andoughttoincludeatleastthefollowinglaboratorytests:completebloodcellcount,urinaryanalysis,transaminases,antinuclearantibodies.鑒別診斷：根據(jù)不同國家、地區(qū)、不同人群尚需查：血尿酸、Lyme病抗體、parvovirus病毒、尿道或?qū)m頸刮片培養(yǎng)、細(xì)菌或肝炎病毒檢測、胸片等常見風(fēng)濕病和少見風(fēng)濕病的鑒別：太難！病例：

女，45歲，手PIP、MCP和腕關(guān)節(jié)腫痛6周，RF++++，晨僵40分鐘

ANA1:320(+)，抗SSA(+)，有口眼干2年肥大性骨關(guān)節(jié)病腫瘤骨轉(zhuǎn)移OllierDisease(內(nèi)生軟骨瘤):多發(fā)骨腫塊,增大,變形邊界清楚的溶骨性改變,關(guān)節(jié)間隙正常色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎細(xì)小病毒B19感染引起的病毒性關(guān)節(jié)炎:PIP,MCP,W關(guān)節(jié)腫脹病毒性關(guān)節(jié)炎反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良彌漫性手腫脹；變形Dupuytren攣縮掌筋膜的結(jié)節(jié)性增厚，最常見于第4,5指，可雙側(cè)。與癲癇，糖尿病及酒精肝病相關(guān)；也可有家族聚集性。淀粉樣病變結(jié)節(jié)病未分化關(guān)節(jié)炎的預(yù)后Recommendation4:

PrognosticfactorsIIICIneverypatientpresentingwithearlyarthritistotherheumatologist,thefollowingfactorspredictingpersistentanderosivediseaseshouldbemeasured:numberofswollenandtenderjoints,ESRorCRP,levelsofrheumatoidfactorandanti-CCPantibodies,andradiographicerosions.—生物學(xué)預(yù)測模型？—生物標(biāo)記物&高敏影像學(xué)的作用？能否預(yù)測那種類型的患者將發(fā)展成為持續(xù)或骨質(zhì)破壞性關(guān)節(jié)炎,及其治療的結(jié)局？BiologicPredictionModelsMakingadiagnosisofRAcontinuestobebasedprimarilyonclinicalgroundsA&R,2002,56(2):433–440LeidenPredictionModelRHEUMATOIDARTHRITIS

Case歲女性:腕及足關(guān)節(jié)痛3周，伴晨僵60分鐘

右腕和2ndMCP腫脹壓痛,雙側(cè)足MTP(2-5)壓痛有10個關(guān)節(jié)受累(只有右手2個關(guān)節(jié)腫)ESR正常,RF23(臨界),抗CCP16(<5),ANA1:80CRP17(normal<8)手足關(guān)節(jié)X線無異常MRI:腕關(guān)節(jié)腫脹LeidenModel（同樣適用于新標(biāo)準(zhǔn)）70%受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2

RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)

<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)

腫脹關(guān)節(jié)數(shù)和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)

CRP和ESR

RF和抗CCP抗體滴度

早期發(fā)現(xiàn)影像學(xué)侵蝕灶

其它：女性患者BCombe，etal.AnnRheumDis,2007;66:34–452007EULAR：回顧早期預(yù)測的45項研究下列因子對持續(xù)侵蝕性有預(yù)測作用未分化關(guān)節(jié)炎的治療Recommendation5:

Treatment1aAPatientsatriskofdevelopingpersistentorerosivearthritisshouldbestartedwithDMARDsasearlyaspossible,eveniftheydonotyetfulfilestablishedclassificationcriteriaforinflammatoryrheumatologicaldiseases.465patientswithrecent-onsetRArandomisedtoreceiveinitialmonotherapyorcombinationtherapywereused.PredictorsforRRP(increaseinSharp-vanderHeijdescore≥5after1year)wereidentifiedbymultivariatelogisticregressionanalysisRHEUMATOIDARTHRITIS

Case歲女性:腕及足關(guān)節(jié)痛3周，伴晨僵60分鐘

右腕和2ndMCP腫脹壓痛,雙側(cè)足MTP(2-5)壓痛有10個關(guān)節(jié)受累(只有右手2個關(guān)節(jié)腫)ESR正常,RF23(臨界),抗CCP16(<5),ANA1:80CRP17(normal<8)手足關(guān)節(jié)X線無異常MRI:腕關(guān)節(jié)腫脹UA的治療：必須要符合RA嗎？預(yù)后較差的患者DMARDs皮質(zhì)激素TNFa抑制劑Recommendation6:

Education1a/1bBPatientinformationconcerningthediseaseanditstreatmentandoutcomeisimportant.Educationprogrammesaimedatcopingwithpain,disability,andmaintenanceofworkabilitymaybeemployedasadjunctinterventions.Recommendation7:

NSAIDs1aBNSAIDshavetobeconsideredinsymptomaticpatientsafterevaluationofgastrointestinal,renal,andcardiovascularstatus.Recommendation8:

Glucocorticoids1aASystemicglucocorticoidsreducepainandswellingandshouldbeconsideredasadjunctivetreatment(mainlytemporary),aspartoftheDMARDstrategy.Intra-articularglucocorticoidinjectionsshouldbeconsideredforthereliefoflocalsymptomsofinflammation.藥物選擇：皮質(zhì)激素緩解癥狀，早期活動性UA抑制骨破壞大劑量（40－60mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解激素>10mg/d長期使用應(yīng)避免小劑量（<5mg/d）長期維持有爭議：預(yù)防骨質(zhì)疏松、無高血壓、糖尿病等PincusT,SokkaT,SteinCM.Arelong-termverylowdosesofprednisoneforpatientswithrheumatoidarthritisashelpfulashighdosesareharmful?AnnInternMed2002;136(1):76–8.BoersM,etal.Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,methotrexateandsulphasalazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet1997;350:309–18.COBRA研究：潑尼松60mg/d，6周內(nèi)減至7.5mg/g,聯(lián)合MTX/HCQ/SSZBoersM,etal.Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,methotrexateandsulphasalazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet1997;350:309–18.Recommendation9:

DMARDs1aAAmongtheDMARDs,methotrexateisconsideredtobetheanchordrug,andshouldbeusedfirstinpatientsatriskofdevelopingpersistentdisease.藥物選擇：MTX首選MTX：核心藥物（AnchorDrug）小劑量（7.5-20mg/w）每周使用是長期最有效和安全的藥物大劑量（20－30mg/w）時有細(xì)胞毒和其它副作用，根據(jù)個體差異決定是否使用大劑量初始治療可單用MTX快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用（2-24小時）ChanESL,CronsteinBN.Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases.ArthritisRes2002;4:266–73.DonahueKE,etal.Systematicreview:comparativeeffectivenessandharmsofdisease-modifyingmedicationsforrheumatoidarthritis.AnnInternMed2008;148(2):124–34.PincusT,YaziciY,SokkaT.Areexcellentsystematicreviewsofclinicaltrialsusefulforpatientcare?NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.藥物選擇：傳統(tǒng)DMARDsMTX有禁忌或不能耐受者可選擇LEF、SSZ等雷公藤多甙？Recommendation10:

Treat-to-target1bBThemaingoalofDMARDtreatmentistoachieveremission.Regularmonitoringofdiseaseactivityandadverseeventsshouldguidedecisionsonchoiceandchangesintreatmentstrategies(DMARDsincludingbiologicalagents).目標(biāo)治療（Treat-to-Target）早期強(qiáng)化治療密切隨訪，根據(jù)病情活動度調(diào)整治療方案（TightControl），直至臨床緩解精確的疾病活動評價體系個體化治療嚴(yán)格控制（TightControl）密切隨訪（1-3月）根據(jù)病情活動度調(diào)整治療方案達(dá)到臨床緩解