房顫抗凝 陳仁華課件

贛州市人民醫(yī)院心內(nèi)科

羅駿陳仁華

201411-07心房顫動(dòng)的抗凝治療房顫的主要危害隨著年齡的增加發(fā)生率明顯增加房顫人群死亡率加倍發(fā)生缺血性腦卒中的發(fā)生率增加5倍心動(dòng)過速性心肌病心功能的影響生活質(zhì)量的影響房顫與缺血性腦卒中的關(guān)系房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)性是竇律的5倍全美發(fā)生的腦卒中15-20%與房顫有關(guān)房顫患者每年發(fā)生腦卒中機(jī)會4.9–6.9%,不同年齡組有差別，發(fā)生率隨年齡而增加。>15歲人口9.8億第五次人口普查房顫患者879萬缺血性腦卒中32.7萬非瓣膜性房顫583萬0.9％66.3％5.6％/年醫(yī)療花費(fèi)（16.4億)卒中1年死亡率：有房顫者>無房顫者Stroke.1997:311P<0.001卒中致殘率：有房顫者>非房顫者Stroke.1996:1760房顫抗凝治療現(xiàn)狀在美國，適合抗凝治療的患者中，1/3左右的患者沒有用華法林，而應(yīng)用華法林的患者中，半數(shù)以上的患者沒有正規(guī)的監(jiān)測中國部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例回顧性調(diào)查中，住院患者的抗凝治療率僅為6.6%胡大一等進(jìn)行的全國人群流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國房顫患者抗凝治療率只有2%心房顫動(dòng)的抗凝治療60～70％CHADS2計(jì)分的兩面性Gage.JAMA2001:2864Hylek.Circulation2007:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS2

計(jì)分2010ESCAF治療指南CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾?。╒）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素卒中、TIA或全身栓塞史年齡≥75歲HF或中重度LV功能障礙（EF≤0.4）高血壓糖尿病女性年齡65-74歲血管疾病AF抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素≥2OAC1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者Europeanheartjournal2010EpubaheadofprintOAC:口服抗凝藥ESC2010AF治療指南

HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分Europeanheartjournal2010Epubaheadofprint積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查華法林的應(yīng)用歷史20世紀(jì)三十年代，美國Wisconsin大學(xué)的KarlLink從腐敗的甜三葉草中分離出了雙香豆素，家畜吃了會誘發(fā)出血性疾病霉菌將無毒的香豆素轉(zhuǎn)化成可誘發(fā)出血的雙香豆素NEJM.2003;349:1762華法林的應(yīng)用歷史1990年以前，抗栓治療預(yù)防缺血性卒中和體循環(huán)栓塞，主要限于風(fēng)濕性心臟病和人工心臟瓣膜合并AF的患者1990年以后發(fā)現(xiàn)NVAF的卒中危險(xiǎn)也是顯著增加的迄今為止已完成24個(gè)NVAF抗栓治療的隨機(jī)試驗(yàn)研究表明用華法林進(jìn)行適當(dāng)抗凝能使NVAF卒中率減少約70%，死亡率減少26%阿司匹林減少卒中率26%，減少死亡率約10%。Cochranedatabaseofsystematicreviews(Online)[J].2005:CD001927.1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INRAFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF指南推薦INR：2-3不同研究INR的目標(biāo)范圍華法林發(fā)生“出血性卒中”時(shí)的INR老年房顫患者應(yīng)用華法林13.1%4.7%嚴(yán)重出血多發(fā)生于服藥的90天內(nèi)21%因安全性停藥缺血性卒中高危的患者華法林致嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)更高

Circulation.2007:2689Circulation.2007:268913.1%4.7%高齡患者服華發(fā)林第1年嚴(yán)重出血率高ICH風(fēng)險(xiǎn)亞裔是白人的4.06倍亞裔應(yīng)用華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加Shen.JACC.2007:309為VitK活性依賴性影響因素多，食物、藥物及其他治療譜窄（INR在2～3之間）出血的風(fēng)險(xiǎn)抗凝監(jiān)測，頻繁抽血檢查，患者的順從性受影響劑量調(diào)整 由此造成的費(fèi)用和不方便以及出血的風(fēng)險(xiǎn)，使很多房顫高?；颊呶从每鼓委?。

華法林抗凝治療存在的問題影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、巴比妥等地榆、蒲黃等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素中國房顫患者的抗栓治療P=0.33P=0.04P＜0.05704例，目標(biāo)INR范圍2-3,隨訪19月ChinJCardiol.2006:295華法林初始劑量5-10mg,隨后根據(jù)INR調(diào)整首次服用華法林后2-3天查INRINR值穩(wěn)定的患者，至少4周查一次

INR監(jiān)測頻率：抗血栓治療指南華法林初始劑量5-10mg,隨后根據(jù)INR調(diào)整住院患者1次/天，直至INR值穩(wěn)定后2天，此后2-3次/周。門診患者數(shù)天1次INR值穩(wěn)定的患者，至少4周查一次ACCP7thACCP8th盡量多地提高檢測頻率每周檢測能保證85%的INR處于靶目標(biāo)范圍內(nèi)每月檢測僅50%的的INR處于靶目標(biāo)范圍內(nèi)監(jiān)測頻率和INR位于靶目標(biāo)范圍比例Lancet2006:404基因測定結(jié)果結(jié)合年齡、性別、體重決定患者初始華法林劑量ACCP8th不推薦使用藥物基因測定指導(dǎo)華法林劑量選擇二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Circulation.2007:2563基因測試指導(dǎo)華法林劑量選擇華法林過量時(shí)的處理INR<5，無明顯出血，減量或停服一次INR5-9，停華法林l-2次；如病人出血危險(xiǎn)性高，停用1次同時(shí)口服VitK1（1-2.5mg）INR>9但無明顯出血，口服VitK13-5mg，INR將在24-48小時(shí)內(nèi)降低，必要時(shí)可重復(fù)使用嚴(yán)重出血或INR>20時(shí)，應(yīng)用VitK110mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物ACTIVE-W試驗(yàn)強(qiáng)化的抗血小板治療也不能有效預(yù)防血栓栓塞華法林優(yōu)于雙重抗血小板治療2009ACCACTIVE-A試驗(yàn)NEJM2009.360;20RE-LY試驗(yàn)設(shè)計(jì)平均隨訪2年，主要終點(diǎn)為卒中及全身性栓塞NEJM.2009:1139DabigatranVS華法林：RE-LY研究NEJM.2009:1139Dabigatran不良效應(yīng)NEJM.2009:1139RELY亞組分析

Dabigatran.

vs華法林降低栓塞事件

ACC2010RE-LY：簡評Dabigatran110mgBid更安全，150mgBid更有效鑒于Dabigatran需兩次服用及非出血性不良反應(yīng)，不建議目前INR控制理想的患者換用Dabigatran合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素以上的AF患者服Dabigatran可獲益2010年9月20日FDA顧問委員會將討論Dabigatran的審批，有望近期進(jìn)入市場盡管RE-LY還有缺陷，正如Gage教授評價(jià)的一樣“wecanrelyonRE-LY”NEJM.2009試驗(yàn)啟動(dòng)2006年12月預(yù)計(jì)完成2010年6月預(yù)計(jì)入選14000人初級終點(diǎn)事件:

嚴(yán)重+非嚴(yán)重臨床出血事件次級終點(diǎn)事件:

藥物不良反應(yīng);卒中\(zhòng)血栓栓塞研究結(jié)果將在今年11月AHA年會上公布NCT00403767利伐沙班vs華法林

ROCKET研究/ct2/show/NCT00403767房顫抗栓：非藥物治療左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝

PROTECTAF研究共707例，華法林組244例，Watchman463例Watchman植入成功率88%Watchman組件發(fā)生率3.0/人年，對照4.9/人年(P>0.05)Watchman降低卒中相對風(fēng)險(xiǎn)29%(P>0.05)HolmesDR.Lancet2009:534PROTECTAF研究

成功植入者的比較

RR:0.40(0.19–0.91)RR:0.35(0.15–0.80)Lancet2009:534AF導(dǎo)管消融

PAF:導(dǎo)管消融vs

AAD

JAMA.2010;303:333前瞻性多中心隨機(jī)對照試驗(yàn),患者只接受了1次消融AF導(dǎo)管消融

PAF:導(dǎo)管消融vs

AAD

JAMA.2010;303:333冷凍球囊消融房顫

STOP-AF試驗(yàn)無AF發(fā)作生存率(%)天P<0.001球囊69.9%114/163空白期藥物7.3%6/82ACC2010死亡率：藥物vs導(dǎo)管消融藥物治療導(dǎo)管消融755名患者卒中/TIA發(fā)生率1.1%0.9%發(fā)生于術(shù)后2周79%無卒中危險(xiǎn)因素和68%≥1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的竇律患者停華法林消融術(shù)后竇律的患者無栓塞事件Circulation2006:759導(dǎo)管消融：顯著降低腦卒中5年卒中率

恢復(fù)竇律，無華發(fā)林