溫病條辨(謝冬梅)課件

《溫病條辨》

永嘉縣中醫(yī)醫(yī)院謝冬梅11/14/20228:19AM1

一、吳瑭生平吳瑭，字佩珩(heng)，又字鞠通，江蘇淮陰人。清代著名醫(yī)學(xué)家，生于清乾隆道光年間1758年-1836年。

211/14/20228:19AM吳鞠通早年習(xí)儒。19歲時父親病亡，悲痛欲絕，認(rèn)為“父病不知醫(yī)，尚復(fù)何顏立天地間？”于是買來醫(yī)書細(xì)讀，當(dāng)讀至張仲景《傷寒論·序》“外逐榮辱，內(nèi)忘身命”之論時，慨然棄舉子業(yè)，專攻方術(shù)。1783年秋赴京師，當(dāng)時“四庫”館開放，得以讀秘閣所藏醫(yī)家各書，醫(yī)道大進(jìn)。讀吳又可《溫疫論》，佩服其學(xué)說，于是認(rèn)真研究此書。

一、吳瑭生平311/14/20228:19AM二.吳鞠通著作吳氏的主要著作有：《溫病條辨》，《醫(yī)醫(yī)病書》二卷，《吳鞠通醫(yī)案》四卷。（一為五卷）511/14/20228:19AM二.吳鞠通著作《吳鞠通醫(yī)案》四卷：卷一溫病，傷寒。卷二卷三為雜病。卷四為婦兒科。此書中溫病醫(yī)案可與《溫病條辨》相印證，對學(xué)習(xí)和研究溫病學(xué)有很大幫助。傷寒，雜病及婦兒各案，又與《溫病條辨》中的“解產(chǎn)難”，“解兒難”篇相呼應(yīng)，所以可以認(rèn)為《吳鞠通醫(yī)案》是吳鞠通醫(yī)學(xué)理論與實踐相結(jié)合的產(chǎn)物。611/14/20228:19AM三.《溫病條辨》簡介《溫病條辨》是一部輝煌的溫病學(xué)著作，該書以三焦為綱，病名為目。分別論述風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫、暑溫、伏暑、濕溫、秋燥、寒濕及瘧、痢、疸、痹等病證治。共計265條文，208首方。711/14/20228:19AM三.《溫病條辨》簡介《溫病條辨》創(chuàng)立了溫病三焦辨治綱領(lǐng)，豐富了溫病的證治內(nèi)容。具有很高的理論水平和實用價值，是研究溫病學(xué)的必讀之書。811/14/20228:19AM《溫病條辨》理解并能背誦原文:上焦篇（1、2、4、43條）中焦篇原文（1、17、63條）下篇原文（1及“治病法論”）內(nèi)容。1011/14/20228:19AM2.九種溫病的病因風(fēng)溫者，初春陽氣始開，厥陰行令，風(fēng)夾溫也。溫?zé)嵴?，春末夏初，陽氣馳張，溫盛為熱也。溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也。溫毒者，諸溫夾毒，穢濁太甚也。暑溫者，正夏之時，暑病之偏于熱者也。濕溫者，長夏初秋，濕中生熱，即暑病之偏于濕者也。秋燥者，秋金燥烈之氣也。冬溫者，冬應(yīng)寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也。溫瘧者，陰氣先傷，又因于暑，陽氣獨(dú)發(fā)也。1211/14/20228:19AM(二)上焦篇證治舉例1.風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫初起證治

4.太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫、初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。

(上焦篇4)

1411/14/20228:19AM【提要】風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬?種溫病初起，邪在衛(wèi)分的證治。辛涼平劑銀翹散是溫病初起，邪在衛(wèi)分的代表方，是治療溫病上焦證的首方。1511/14/20228:19AM2.濕溫病初起證治及治療禁忌

11.頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫，汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解，長夏深秋冬日同法，三仁湯主之(上焦篇43)

。

1611/14/20228:19AM【注釋】1.洞泄：原指食后即腹瀉，瀉下物完谷不化。這里指瀉下無度。2.氤氳：音姻暈，形容煙氣彌漫很盛的樣子。3.陶氏《六書》：指陶節(jié)庵的《傷寒六書》?！咎嵋繚駵爻跗鹱C治及治禁1711/14/20228:19AM2.濕溫病初起證治及治療禁忌吳氏指出濕溫病纏綿難愈的原因是：“濕為陰邪,且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故難速已”。吳氏經(jīng)驗：“濕溫較諸溫，病勢雖緩而實重，上焦最少,病勢不甚顯張,中焦病最多…當(dāng)于中焦求之”。1811/14/20228:19AM(三)中焦篇證治舉例1.陽明溫病證治

16.面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之。暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。(中焦篇原文1)

2011/14/20228:19AM1.陽明溫病證治【提要】陽明溫病提綱。本文討論了陽明溫病的主要臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生機(jī)理，以及陽明經(jīng)腑證的證治。陽明經(jīng)證：陽明溫病主癥加上腹軟無壓痛，大便不秘。宜辛寒清熱，透邪外出，用白虎湯。陽明腑證：陽明溫病主癥加上腹部脹滿疼痛，便秘或熱結(jié)旁流。治宜苦寒攻下，用承氣湯。2111/14/20228:19AM本條對濕熱病的癥狀的論述更為完整，是濕熱蘊(yùn)阻中焦氣分的主要證候。吳氏重點(diǎn)說明了濕熱病的治療原則是化濕清熱，“濕熱兩傷，不可偏治”。2311/14/20228:19AM(四)下焦篇代表證治：

溫病后期真陰耗傷證治28.風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫，邪在陽明久羈，或已下，或未下，身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂，脈沉實者，仍可下之；脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復(fù)脈湯主之。

(下焦篇原文1)2411/14/20228:19AM本條治法：一是脈沉實，并見身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂者，仍屬陽明腑實，仍用攻下之法。二是脈虛大，手足心熱甚于手足背，邪熱少而虛熱多，中無結(jié)糞，則屬腎陰大傷，當(dāng)用加減復(fù)脈湯以滋養(yǎng)腎陰。加減復(fù)脈湯是從仲景復(fù)脈湯（炙甘草湯）中衍化而來，為治療溫病邪入下焦，真陰耗傷之主方。2611/14/20228:19AM(五)溫病的三焦傳變規(guī)律和治則16.“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)鲃t為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”。

(中焦篇1自注)2222711/14/20228:19AM

(五)溫病的三焦傳變規(guī)律和治則2.凡病溫者,始于上焦,在手太陰。(上焦篇2)210

吳氏認(rèn)為上焦病是溫病的早期階段,其病變臟腑包括心、肺；中焦病為溫病的中期階段,其病變臟腑包括脾、胃、腸；下焦病為溫病的后期階段,其病變臟腑包括肝、腎。2811/14/20228:19AM外感內(nèi)傷治則的區(qū)別及三焦的治療大法。三焦分證的治療大法:治上焦之藥物如羽毛那樣輕。治中焦如秤桿那樣保持平衡，不平衡不平安。治療下焦則如秤鉈一樣，不用性質(zhì)沉重的藥物就不能直達(dá)在下之病所。吳氏用“羽”、“衡”、“權(quán)”三字，突出了三焦治療上的主要特點(diǎn)。3011/14/20228:19AM(七)名詞術(shù)語解釋1.辛涼輕劑,辛涼平劑,辛涼重劑的區(qū)別和主治

辛涼輕劑指桑菊飲方,是治風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)，邪淺病輕之方.5(上焦篇6)214：太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之。

3111/14/20228:19AM辛涼平劑指銀翹散,是治療溫病初起,邪在衛(wèi)分的代表方。證見發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,頭痛,少汗,口微渴,咽喉紅痛,舌邊尖紅,苔薄白,脈浮數(shù)。銀翹散清熱解表之力比桑菊飲為強(qiáng).桑菊飲宣肺止咳之力比銀翹散為優(yōu)。3211/14/20228:19AM辛涼重劑指白虎湯,主治溫邪入里(氣分)，肺胃熱盛之證。證見壯熱不惡寒,反惡熱,大汗,面赤,口渴,舌紅苔黃,脈浮洪。

3311/14/20228:19AM2.肺之化源欲絕

【原文】9.太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之。有中焦病者，以中焦法治之。若吐粉紅血水者，死不治；血從上溢，脈七、八至以上，面反黑者，死不治；可用清絡(luò)育陰法。216

(上焦篇11)

3411/14/20228:19AM肺之化源欲絕是指手太陰肺經(jīng)血分證中的一種危重證候。在病變過程中因邪熱燔灼肺金,血和津液交迫而出,病人出現(xiàn)吐出粉紅血水。吳氏提出“可用清絡(luò)育陰法”，即涼血安絡(luò)，甘寒養(yǎng)陰的法則，方可選用黃連阿膠湯合犀角地黃湯加減。3511/14/20228:19AM

按吳氏所述情況可能為急性左心衰竭,其典型表現(xiàn)為突然發(fā)作,呼吸困難,咳嗽,咯粉紅色抱沫樣痰,面色灰白,口唇及肢端發(fā)紺,大汗,煩躁不安,心悸,乏力。體征：雙肺廣泛水泡音或哮鳴音,心率增快等。其病情垂危。處理方法包括：半坐臥位,將氧氣先通過70％酒精濕化瓶后吸入,以降低泡沫表面張力,使用嗎啡或度冷丁使其鎮(zhèn)靜,用西地蘭以強(qiáng)心,使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑等。3611/14/20228:19AM吳氏自注中又提出了溫病五大死證，在上焦有二：一曰肺之化源絕者死；二曰心神內(nèi)閉，內(nèi)閉外脫者死。在中焦亦有二：一曰陽明太實，土克水者死；二曰脾郁發(fā)黃，黃極則諸竅為閉，穢濁塞竅者死。在下焦則無非熱邪深入，消爍津液，涸盡而死也。217這是溫病中最為危重的病證，應(yīng)予充分重視。3711/14/20228:19AM

3.邪入心包辨治

肺衛(wèi)之邪不經(jīng)氣分傳入營分心包出現(xiàn)舌謇肢厥等癥稱邪入心包。吳氏在10上焦篇17條中曰：邪入心包,舌謇肢厥,牛黃丸主之,紫雪丹亦主之。2173811/14/20228:19AM4.白虎湯“四禁”

吳氏在7(上焦篇9)中指出“白虎本為達(dá)熱出表，若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也；常須識此，勿令誤也。”

3911/14/20228:19AM4.白虎湯“四禁”若脈浮為病在表，脈弦為病在少陽，脈細(xì)為陰虛；脈沉為熱結(jié)腸腑或陽氣虛弱；不渴為津液未傷；汗不出為表氣郁閉或無作汗之源。這些情況均非白虎湯適應(yīng)證，故稱為白虎湯“四禁”。

4011/14/20228:19AM5.陽明溫病下之不通五證【原文】20(中焦篇17)234陽明溫病，下之不通，其證有五：應(yīng)下失下，正虛不能運(yùn)藥，不運(yùn)藥者死，新加黃龍湯主之。喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。左尺牢堅，小便赤痛，時煩渴甚，導(dǎo)赤承氣湯主之。邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之。津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之。

4111/14/20228:19AM【注釋】1.應(yīng)下失下：應(yīng)攻下法治療的病癥但沒能及時攻下2.正虛不能運(yùn)藥：人體正氣嚴(yán)重虛損，影響了藥物的吸收和運(yùn)化，使其治療作用不能正常發(fā)揮。3.左尺牢堅：左手尺部的脈象實大弦長而硬。4.二十四刻：一小時為四刻，二十四刻為六小時?！咎嵋俊瓣柮鳒夭?，下之不通”證治4211/14/20228:19AM邪正合治法：適用于腑實應(yīng)下失下，邪氣留連，正氣內(nèi)虛，不能運(yùn)藥。當(dāng)采用扶正逐邪，邪正合治。用新加黃龍湯。

臟腑合治法：適用于痰熱阻肺，腑有熱結(jié)者。方用宣白承氣湯。二腸同治法：用于陽明腑實，小腸熱盛證。選用導(dǎo)赤承氣湯,屬大小腸合治之法。4311/14/20228:19AM

兩少陰合治法：用于熱入心包，陽明腑實。方選牛黃承氣湯。一腑中氣血合治法：由于陰液虧耗，大便不通，有如江河無水，船舶不能行駛一樣，治用“增水行舟”的增液湯，以滋陰通便。服二劑后大便仍不下者，乃因邪入陽明，陰液損傷太重，可用養(yǎng)陰蕩結(jié)的增液承氣湯，此為一腑之中，進(jìn)行“氣血合治”的方法。4411/14/20228:19AM6.濕溫濕熱偏重辨治可參考第八章濕熱類溫病。按吳氏原意是：濕熱兩傷,不可偏治。4511/14/20228:19AM7.邪少虛多辨治

吳氏所指邪少虛多證是溫病后期邪熱宜退,真陰耗傷證候。

28(下焦篇1)230

風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫，邪在陽明久羈，或已下，或未下，身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂，脈沉實者，仍可下之；脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復(fù)脈湯主之。4611/14/20228:19AM8.純虛無邪的辨治純虛無邪是指溫病后期,邪熱已盡,遺留陰精虧虛,虛風(fēng)內(nèi)動證候?！驹摹?3(下焦篇16)熱邪久羈，吸爍真陰