糖尿病的早期干預與治療課件

糖尿病的早期干預與治療糖尿病的早期干預與治療1課程內(nèi)容一、糖尿病的早期干預糖尿病的發(fā)病機理早期干預的內(nèi)容二、糖尿病的治療非藥物治療藥物治療課程內(nèi)容一、糖尿病的早期干預2糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標志，久病可引起多個系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰3分型（WHO,1999）

1型糖尿?。阂葝uβ細胞破壞導致胰島素絕對缺乏。2型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌相對不足。其他特殊類糖尿?。阂蛱谴x相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導致的繼發(fā)性糖尿病。妊娠糖尿病：指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。

本指南重點介紹2型糖尿病在社區(qū)的防治和管理。積極控制血糖，預防糖尿病的慢性并發(fā)癥。分型（WHO,1999）本指南重點介紹2型糖尿病在社區(qū)的防4糖尿病診斷標準（WHO,1999）

根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進行診斷空腹血糖75g葡萄糖負荷后2h血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病7.0(126)*11.1(200)*糖耐量低減(IGT)<7.0(126)7.8(140)且<11.1(200)空腹血糖受損(IFG)6.1(110)<7.8(140)且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有癥狀者1次可診斷，無癥狀者需重復檢查，2次異常方能診斷。

糖尿病診斷標準（WHO,1999）

根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進行52型糖尿病的機理遺傳易感性：家族、環(huán)境有關(guān)（節(jié)約基因）。胰島素抵抗和B細胞的功能缺陷：IR(胰島素抵抗)早已出現(xiàn)，血糖升高到出現(xiàn)癥狀平均達7年。IGT和IFG:糖尿病前期臨床糖尿病2型糖尿病的機理遺傳易感性：家族、環(huán)境有關(guān)（節(jié)約基因）。6糖尿病的治療

糖尿病教育

飲食治療

運動治療

藥物治療

血糖的監(jiān)測

掌握轉(zhuǎn)診或會診條件

特殊情況的處理

糖尿病的治療糖尿病教育7糖尿病飲食注意事項糖尿病患者控制飲食的目的：糾正糖代謝紊亂減輕胰島負荷改善整體的健康水平降低餐后高血糖有利于防治并發(fā)癥糖尿病飲食注意事項糖尿病患者控制飲食的目的：8病情運動藥物飲食病情運動藥物飲食9勞動（活動）強度消瘦理想肥胖重體力活動（如搬運工）45-504035中體力活動（如電工安裝）403530輕體力活動（如坐式工作）353020-25休息狀態(tài)（如臥床）25-3020-2515-20成人糖尿病患者每日熱能供給量（kcal/kg標準體重）勞動（活動）強度消瘦理想肥胖重體力活動（如搬運工）45-5010糖尿病患者在進行鍛煉時應注意避免在過冷或過熱環(huán)境中運動。保證藥物—食物—運動平衡用胰島素者，應在運動前、中、后自我監(jiān)測血糖。糖尿病患者在進行鍛煉時應注意避免在過冷或過熱環(huán)境中運動。11糖尿病人群干預目標體重膳食結(jié)構(gòu)血糖水平體力活動糖尿病人群干預目標體重12糖尿病患者的營養(yǎng)原則1.總熱量（每日每公斤理想體重）20~25千卡——成人長期臥床者25~30千卡——輕體力勞動者（如司機及一般以腦力勞動為主的工作）30~35千卡——中度體力勞動者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上——重體力勞動者（建筑工人、搬運工等）2.適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標準的5%~10%。飲食治療糖尿病患者的營養(yǎng)原則1.總熱量（每日每公斤理想體重）13糖尿病患者的營養(yǎng)原則3.總熱量分配：a)

碳水化合物：55%~60%b)

脂肪和油：25%~30%c)

蛋白質(zhì)：15%~20%每天熱量應以1/5、2/5、2/5三餐進食4.限制飲酒5.不吃甜食，可用非熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑6.食鹽<6g/天7.盡量少吃堅果類食物8.血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等飲食治療糖尿病患者的營養(yǎng)原則3.總熱量分配：飲食治療14人體血糖的調(diào)節(jié)降糖激素胰島素抑制糖吸收促進骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進糖原合成升糖激素胰高血糖素皮質(zhì)激素生長激素藥物的作用促進胰島分泌提高外周組織對胰島素的敏感性抑制糖吸收胰島素增敏劑人體血糖的調(diào)節(jié)降糖激素15糖尿病的損害近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸酸中毒低血糖遠期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變糖尿病的損害近期直接遠期潛在16怎樣計算交換份？計算標準體重（公斤）=身高（厘米）-105根據(jù)勞動強度計算每日需要總熱量=千卡/公斤/日標準體重（公斤）。每日所需交換份數(shù)=總熱量90千卡每日菜譜總交換份數(shù)=每日所需總交換份數(shù)-每日主食、牛奶、雞蛋的交換份數(shù)。怎樣計算交換份？計算標準體重（公斤）=身高（厘米）-10517折合成食物，輕體力勞動者每日需攝入量建議為糧食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)雞蛋：60g(1.2兩)瘦肉：100g（2兩）豆制品：50g（1兩）葉菜類：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5兩）總熱量1690千卡。(身高161cm,體重56公斤)身高170cm以上者可適當增加瘦肉50g。

折合成食物，輕體力勞動者每日需攝入量建議為糧食：250g(018作用

改善胰島素敏感性改善血糖情況適當降低體重輕度降低血脂增強體質(zhì)

注意事項運動因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素）注意調(diào)整進食及藥物量，以防低血糖注意防護，避免損傷（特別是腳）

運動治療作用改善胰島素敏感性注意事項運動治療19代謝綜合癥

（metabolicsyndrome,MS）個體中多種代謝異常情況集結(jié)存在的現(xiàn)象糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、高血壓、血脂紊亂、全身或腹部肥胖、高胰島素血癥伴胰島素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血癥及高纖溶酶原激活抑制物

組織（肌肉、肝、脂肪、甚至胰島β細胞）對胰島素不敏感，即發(fā)生胰島素抵抗是代謝綜合征中各種代謝異常集結(jié)出現(xiàn)的中心環(huán)節(jié)及共同的發(fā)病機制代謝綜合癥

（metabolicsyndrome,MS）個20中華醫(yī)學會糖尿病分會（CDS）建議代謝綜合征診斷標準符合以下四個組成成分中的三個或全部者：

超重或肥胖體重指數(shù)(BMI)≥25.0kg/m2

高血糖空腹血糖≥110mg/dl(6.1mmol/L)及/或糖負荷后血漿糖≥140mg/dl(7.8mmol/L),及/或已確診為糖尿病并治療者--高血壓收縮壓/舒張≥140/90mmHg，及/或已確診為高血壓并治療者血脂紊亂空腹甘油三酯TG≥150mg/dl（1.70mmol/L）及/或空腹血HDL-C:男性＜35mg/dl(0.9mmol/L)，女性＜39mg/dl(1.0mmol/L)中華醫(yī)學會糖尿病分會（CDS）建議代謝綜合征診斷標準符合以下21糖尿病藥物的作用機制促進胰島素分泌磺脲類列奈類（非磺脲類）增加組織對胰島素的應用雙胍類抑制糖的吸收雙胍類Α糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑格列酮類胰島素糖尿病藥物的作用機制促進胰島素分泌22①口服降糖藥促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）雙胍類藥物α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類藥物)②胰島素

①口服降糖藥23（一）促胰島素分泌劑1、磺脲類藥物常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。（一）促胰島素分泌劑1、磺脲類藥物242、非磺脲類藥物-格列奈類類似磺脲類藥物，如瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈（唐力）促進胰島素第一時相分泌的恢復從而有效減低餐后高血糖可與雙胍類、噻唑烷二酮類、α—糖苷酶抑制劑藥物聯(lián)合使用單獨使用較少引起低血糖2、非磺脲類藥物-格列奈類類似磺脲類藥物，如瑞格列奈(諾和龍25（二）雙胍類藥物

肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。（二）雙胍類藥物肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。26（三）α-糖苷酶抑制劑

主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的一線治療藥物。（三）α-糖苷酶抑制劑主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用27（四）噻唑烷二酮類藥物

(胰島素增敏劑）

促進胰島素介導的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性，降低血糖，對2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。（四）噻唑烷二酮類藥物

(胰島素增敏28（五）胰島素

1型糖尿病患者新診斷的糖尿病空腹血糖>250mg/dl(13.9mmol/L)伴體重減輕者?？诜堤撬幬镏委熀笱强刂迫圆粷M意者。難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝腎功能不全急性及嚴重慢性并發(fā)癥手術(shù)、外傷及其他應激狀態(tài)

（五）胰島素1型糖尿病患者29（六）用藥方法——聯(lián)合用藥

（六）用藥方法——聯(lián)合用藥30初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑磺脲類注意事項：用量過大可能導致低血糖。腎功能不全及孕婦忌用化學名用法格列苯脲（優(yōu)降糖）2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過15mg/日。起效后減量至2.5～5毫克/日格列齊特（達美康）80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過240mg/日。起效后減量至80～240毫克/日格列吡嗪（美吡達）推薦劑量為5～20mg/日。分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為2.5～5mg最大不超過30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮（糖適平）推薦劑量為15～120mg/日。30mg以下可一次服用。更大劑量分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為15mg.格列美脲（佳和樂）1mg起，逐漸調(diào)整。日劑量在1～6mg，每日一次初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促31初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑2.格列奈類 化學名用法瑞格列奈（諾和龍）0.5mg起，每周或每兩周調(diào)整。主餐前0～30分鐘服用,單次最大劑量4mg,日最大劑量16mg初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促32初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑3.α-糖苷酶抑制劑 化學名用法阿卡波糖（拜糖平）50mg3次/日起，在1～2周內(nèi)增至100mg3次/日伏格列波糖（倍欣）0.2mg3次/日，飯前服用。必要時可增至0.3mg3次/日初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促33肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）1.雙胍類化學名用法注意事項二甲雙胍0.25～0.85/次，每日2～3次，每日最大劑量不超過1.5克有胃腸道反應。肝腎功能異常者忌用，糖尿病昏迷和嚴重感染者禁用肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥34肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）2.格列酮類 （胰島素增效劑）化學名用法羅格列酮（文迪雅）起始劑量每日4mg,1～2次口服，經(jīng)12周治療空腹血糖控制不滿意，可增至8mg/日肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥35肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）3.α-糖苷酶抑制劑 化學名用法阿卡波糖（拜糖平）50mg3次/日起，在1～2周內(nèi)增至100mg3次/日伏格列波糖（倍欣）0.2mg3次/日，飯前服用。必要時可增至0.3mg3次/日肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥36聯(lián)合用藥經(jīng)過飲食控制運動單獨使用一類藥物血糖控制不滿意應當采取兩種或三種不同機制的藥物聯(lián)合使用聯(lián)合用藥37與胰島素聯(lián)合使用可采用胰島素補充治療：口服降糖藥+中效或長效胰島素空腹血糖控制不滿意，餐后血糖尚可的患者：正規(guī)口服藥物+中效胰島素1次/晚空腹、餐后血糖均不能滿意控制的患者正規(guī)口服藥物+長效胰島素1次/日正規(guī)口服藥物+中效胰島素2次/日與胰島素聯(lián)合使用可采用胰島素補充治療：口服降糖藥+中效或長效38建議 由上級醫(yī)院

確定 胰島素的使用?。?！建議39五、患者血糖的自我監(jiān)測必要性：

1.

提高治療安全性和有效性的必要措施2.

血糖自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的目標和方式3.

應記錄血液和/或尿液檢查及其他測定項目的結(jié)果自我監(jiān)測包括：

血糖的自我監(jiān)測，尿液的自我監(jiān)測(只有在無法檢測血糖的情況下進行)，并記錄。

五、患者血糖的自我監(jiān)測必要性：1.

提高治療安全性和402型糖尿病控制目標

良好一般不良血漿葡萄糖空腹4.4-6.17.0>7.0mmol/L非空腹4.4-8.010.0>10.0糖化血紅蛋白(％)<6.56.5-7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80～>160/95<160/95體重指數(shù)(Kg/m2)男<25男<27男27女<24女<26女26總膽固醇(mmol/L)<4.54.56.0HDL-c(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯(mmol/L)<1.5<2.22.2LDL-c(計算值)<2.52.5-4.0>4.0這些數(shù)據(jù)來自歐洲，體重指數(shù)和血脂應在各自國家人群的正常值范圍內(nèi)

2型糖尿病控制目標41六、掌握轉(zhuǎn)診或會診條件

社區(qū)與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標準

初診糖尿病患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確診（診斷及分型）靜脈血糖控制三次仍未進入良好狀態(tài)急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥者需調(diào)整胰島素者每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查

分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)，轉(zhuǎn)回社區(qū)。因嚴重并發(fā)癥經(jīng)上級醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回社區(qū)。經(jīng)綜合會診，確診治療方案后達到療效可轉(zhuǎn)回社區(qū)向社區(qū)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院內(nèi)分泌?？妻D(zhuǎn)

上級醫(yī)院社區(qū)六、掌握轉(zhuǎn)診或會診條件社區(qū)與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標準初診糖42三、老年人

選擇聯(lián)合用藥為宜。治療目標是控制高血糖，同時避免低血糖。空腹血糖4.4～7.8mmol/L(<140mg/dl),餐后2小時血糖<11.1mmol/L(200mg/dl)即可，不要過低。應定期做營養(yǎng)指導并鼓勵運動。單純飲食控制不能達到目標時，可應用－糖苷酶抑制劑或小劑量短效磺脲類降糖藥。肝腎及心肺功能受損者禁用二甲雙胍。促胰島素分泌劑、胰島素應用時需注意低血糖的危險。

三、老年人選擇聯(lián)合用藥為宜。43四、低血糖

低血糖是2型糖尿病可能發(fā)生的一個潛在的嚴重并發(fā)癥，胰島素或長效磺脲類藥治療的患者發(fā)生低血糖的風險很大，老年及腎功能不全者,尤其是在夜間易于出現(xiàn)低血糖。診斷：靜脈血漿葡萄糖2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不伴有饑餓、心悸、出冷汗、手抖及神經(jīng)精神癥狀等。老年人的低血糖表現(xiàn)常為行為異常和甚至無臨床癥狀。低血糖反應是一個臨床名詞，指患者有與低血糖相應的臨床癥狀及體征，患者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。四、低血糖低血糖是2型糖尿病可能發(fā)生的一個潛在的嚴44糖尿病并發(fā)癥

急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥45急性并發(fā)癥的院前診斷及處理

酮癥酸中毒非酮癥高血糖高滲性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒

急性并發(fā)癥的院前診斷及處理酮癥酸中毒46慢性并發(fā)癥大血管病變

心、腦血管疾病、糖尿病足

微血管病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變慢性并發(fā)癥大血管病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變47社區(qū)糖尿病病例管理

糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)糖尿病病例管理

糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診48轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩陀行е委?。盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩陀行е委?。49轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮體：陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理50轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理51轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應靜脈推注50%葡萄糖40ml反復出現(xiàn)癥狀的病人應當在嚴密監(jiān)護下由急救車轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理52轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）（二）一般情況的轉(zhuǎn)診53轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。血糖波動很大，臨床處理困難者。在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害?；颊叻堤撬幒蟪霈F(xiàn)不能解釋或處理的不良反應。轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）（二）一般情況的轉(zhuǎn)診54轉(zhuǎn)入（由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院）上級醫(yī)院應將同時符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對患者進行長期監(jiān)測、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費和負擔：診斷明確治療方案確定血壓或血糖及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定轉(zhuǎn)入（由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院）上級醫(yī)院應將同時符合下列情況的55危險情況和體征檢查看：有意識改變嗎？當患者出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。問：當時是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何一項癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。危險情況和體征檢查56檢查人群第一次來機構(gòu)的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機血糖空腹血糖>16.7mmol/L（隨機血糖＞20mmol/L）懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<隨機血糖<20mmol/L），繼續(xù)以下步驟檢查人群57詢問基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)詢問58檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等檢查59分類根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物副作用血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖較差（異常）：空腹血糖≥7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖異常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常分類根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：60分別對待，個性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進行復查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進行分類管理分別對待，個性處理61未被確診為糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告訴居民應每年監(jiān)測一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危險性較高加強對不良生活方式的改進三個月后隨訪。空腹血糖>7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復查轉(zhuǎn)診與隨訪未被確診為糖尿病的居民62既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常既往確診為糖尿病的居民63患者規(guī)律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時隨訪已調(diào)整過用藥，仍無效——轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時隨訪；患者規(guī)律服藥64患者未規(guī)律服藥藥物副作用大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過用藥，仍然未達到控制目標——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔心藥物的副作用解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時隨訪?；颊呶匆?guī)律服藥65出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級醫(yī)院的治療意見進行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常66處理——其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素降低降糖藥物的數(shù)量和計量下次隨訪的時間。有針對性的健康教育，提出改進意見制定個體化治療目標，根據(jù)治療目標對患者進行生活方式教育及指導告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險性處理——其他合并癥處理67糖尿病教育：什么是糖尿病及嚴格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。個體化的治療目標；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應付患病、低血糖、應激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)。患糖尿病的婦女在妊娠期要給予特別的注意糖尿病教育：68特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進食、運動和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應立即到醫(yī)院就診特別注意69自我監(jiān)測血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實行血糖監(jiān)測者監(jiān)測時間：餐前、臨睡前。監(jiān)測頻率穩(wěn)定的病人應每周監(jiān)測一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應每天監(jiān)測直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標均為陰性自我監(jiān)測70告訴患者及家屬如有下列異常須立即復診意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）心慌、出汗深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱視物模糊告訴患者及家屬如有下列異常須立即復診71結(jié)束語

糖尿病是終生的疾病,又是復雜的可防可治的疾病.其社區(qū)管理顯得更為重要.

結(jié)束語糖尿病是終生的疾病,又是復雜的可防可治的疾病.72謝謝大家傾聽謝謝大家傾聽73糖尿病的早期干預與治療糖尿病的早期干預與治療74課程內(nèi)容一、糖尿病的早期干預糖尿病的發(fā)病機理早期干預的內(nèi)容二、糖尿病的治療非藥物治療藥物治療課程內(nèi)容一、糖尿病的早期干預75糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標志，久病可引起多個系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰76分型（WHO,1999）

1型糖尿?。阂葝uβ細胞破壞導致胰島素絕對缺乏。2型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌相對不足。其他特殊類糖尿病：因糖代謝相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導致的繼發(fā)性糖尿病。妊娠糖尿病：指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。

本指南重點介紹2型糖尿病在社區(qū)的防治和管理。積極控制血糖，預防糖尿病的慢性并發(fā)癥。分型（WHO,1999）本指南重點介紹2型糖尿病在社區(qū)的防77糖尿病診斷標準（WHO,1999）

根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進行診斷空腹血糖75g葡萄糖負荷后2h血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病7.0(126)*11.1(200)*糖耐量低減(IGT)<7.0(126)7.8(140)且<11.1(200)空腹血糖受損(IFG)6.1(110)<7.8(140)且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有癥狀者1次可診斷，無癥狀者需重復檢查，2次異常方能診斷。

糖尿病診斷標準（WHO,1999）

根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進行782型糖尿病的機理遺傳易感性：家族、環(huán)境有關(guān)（節(jié)約基因）。胰島素抵抗和B細胞的功能缺陷：IR(胰島素抵抗)早已出現(xiàn)，血糖升高到出現(xiàn)癥狀平均達7年。IGT和IFG:糖尿病前期臨床糖尿病2型糖尿病的機理遺傳易感性：家族、環(huán)境有關(guān)（節(jié)約基因）。79糖尿病的治療

糖尿病教育

飲食治療

運動治療

藥物治療

血糖的監(jiān)測

掌握轉(zhuǎn)診或會診條件

特殊情況的處理

糖尿病的治療糖尿病教育80糖尿病飲食注意事項糖尿病患者控制飲食的目的：糾正糖代謝紊亂減輕胰島負荷改善整體的健康水平降低餐后高血糖有利于防治并發(fā)癥糖尿病飲食注意事項糖尿病患者控制飲食的目的：81病情運動藥物飲食病情運動藥物飲食82勞動（活動）強度消瘦理想肥胖重體力活動（如搬運工）45-504035中體力活動（如電工安裝）403530輕體力活動（如坐式工作）353020-25休息狀態(tài)（如臥床）25-3020-2515-20成人糖尿病患者每日熱能供給量（kcal/kg標準體重）勞動（活動）強度消瘦理想肥胖重體力活動（如搬運工）45-5083糖尿病患者在進行鍛煉時應注意避免在過冷或過熱環(huán)境中運動。保證藥物—食物—運動平衡用胰島素者，應在運動前、中、后自我監(jiān)測血糖。糖尿病患者在進行鍛煉時應注意避免在過冷或過熱環(huán)境中運動。84糖尿病人群干預目標體重膳食結(jié)構(gòu)血糖水平體力活動糖尿病人群干預目標體重85糖尿病患者的營養(yǎng)原則1.總熱量（每日每公斤理想體重）20~25千卡——成人長期臥床者25~30千卡——輕體力勞動者（如司機及一般以腦力勞動為主的工作）30~35千卡——中度體力勞動者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上——重體力勞動者（建筑工人、搬運工等）2.適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標準的5%~10%。飲食治療糖尿病患者的營養(yǎng)原則1.總熱量（每日每公斤理想體重）86糖尿病患者的營養(yǎng)原則3.總熱量分配：a)

碳水化合物：55%~60%b)

脂肪和油：25%~30%c)

蛋白質(zhì)：15%~20%每天熱量應以1/5、2/5、2/5三餐進食4.限制飲酒5.不吃甜食，可用非熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑6.食鹽<6g/天7.盡量少吃堅果類食物8.血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等飲食治療糖尿病患者的營養(yǎng)原則3.總熱量分配：飲食治療87人體血糖的調(diào)節(jié)降糖激素胰島素抑制糖吸收促進骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進糖原合成升糖激素胰高血糖素皮質(zhì)激素生長激素藥物的作用促進胰島分泌提高外周組織對胰島素的敏感性抑制糖吸收胰島素增敏劑人體血糖的調(diào)節(jié)降糖激素88糖尿病的損害近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸酸中毒低血糖遠期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變糖尿病的損害近期直接遠期潛在89怎樣計算交換份？計算標準體重（公斤）=身高（厘米）-105根據(jù)勞動強度計算每日需要總熱量=千卡/公斤/日標準體重（公斤）。每日所需交換份數(shù)=總熱量90千卡每日菜譜總交換份數(shù)=每日所需總交換份數(shù)-每日主食、牛奶、雞蛋的交換份數(shù)。怎樣計算交換份？計算標準體重（公斤）=身高（厘米）-10590折合成食物，輕體力勞動者每日需攝入量建議為糧食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)雞蛋：60g(1.2兩)瘦肉：100g（2兩）豆制品：50g（1兩）葉菜類：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5兩）總熱量1690千卡。(身高161cm,體重56公斤)身高170cm以上者可適當增加瘦肉50g。

折合成食物，輕體力勞動者每日需攝入量建議為糧食：250g(091作用

改善胰島素敏感性改善血糖情況適當降低體重輕度降低血脂增強體質(zhì)

注意事項運動因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素）注意調(diào)整進食及藥物量，以防低血糖注意防護，避免損傷（特別是腳）

運動治療作用改善胰島素敏感性注意事項運動治療92代謝綜合癥

（metabolicsyndrome,MS）個體中多種代謝異常情況集結(jié)存在的現(xiàn)象糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、高血壓、血脂紊亂、全身或腹部肥胖、高胰島素血癥伴胰島素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血癥及高纖溶酶原激活抑制物

組織（肌肉、肝、脂肪、甚至胰島β細胞）對胰島素不敏感，即發(fā)生胰島素抵抗是代謝綜合征中各種代謝異常集結(jié)出現(xiàn)的中心環(huán)節(jié)及共同的發(fā)病機制代謝綜合癥

（metabolicsyndrome,MS）個93中華醫(yī)學會糖尿病分會（CDS）建議代謝綜合征診斷標準符合以下四個組成成分中的三個或全部者：

超重或肥胖體重指數(shù)(BMI)≥25.0kg/m2

高血糖空腹血糖≥110mg/dl(6.1mmol/L)及/或糖負荷后血漿糖≥140mg/dl(7.8mmol/L),及/或已確診為糖尿病并治療者--高血壓收縮壓/舒張≥140/90mmHg，及/或已確診為高血壓并治療者血脂紊亂空腹甘油三酯TG≥150mg/dl（1.70mmol/L）及/或空腹血HDL-C:男性＜35mg/dl(0.9mmol/L)，女性＜39mg/dl(1.0mmol/L)中華醫(yī)學會糖尿病分會（CDS）建議代謝綜合征診斷標準符合以下94糖尿病藥物的作用機制促進胰島素分泌磺脲類列奈類（非磺脲類）增加組織對胰島素的應用雙胍類抑制糖的吸收雙胍類Α糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑格列酮類胰島素糖尿病藥物的作用機制促進胰島素分泌95①口服降糖藥促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）雙胍類藥物α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類藥物)②胰島素

①口服降糖藥96（一）促胰島素分泌劑1、磺脲類藥物常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。（一）促胰島素分泌劑1、磺脲類藥物972、非磺脲類藥物-格列奈類類似磺脲類藥物，如瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈（唐力）促進胰島素第一時相分泌的恢復從而有效減低餐后高血糖可與雙胍類、噻唑烷二酮類、α—糖苷酶抑制劑藥物聯(lián)合使用單獨使用較少引起低血糖2、非磺脲類藥物-格列奈類類似磺脲類藥物，如瑞格列奈(諾和龍98（二）雙胍類藥物

肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。（二）雙胍類藥物肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。99（三）α-糖苷酶抑制劑

主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的一線治療藥物。（三）α-糖苷酶抑制劑主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用100（四）噻唑烷二酮類藥物

(胰島素增敏劑）

促進胰島素介導的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性，降低血糖，對2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。（四）噻唑烷二酮類藥物

(胰島素增敏101（五）胰島素

1型糖尿病患者新診斷的糖尿病空腹血糖>250mg/dl(13.9mmol/L)伴體重減輕者。口服降糖藥物治療后血糖控制仍不滿意者。難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝腎功能不全急性及嚴重慢性并發(fā)癥手術(shù)、外傷及其他應激狀態(tài)

（五）胰島素1型糖尿病患者102（六）用藥方法——聯(lián)合用藥

（六）用藥方法——聯(lián)合用藥103初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑磺脲類注意事項：用量過大可能導致低血糖。腎功能不全及孕婦忌用化學名用法格列苯脲（優(yōu)降糖）2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過15mg/日。起效后減量至2.5～5毫克/日格列齊特（達美康）80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過240mg/日。起效后減量至80～240毫克/日格列吡嗪（美吡達）推薦劑量為5～20mg/日。分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為2.5～5mg最大不超過30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮（糖適平）推薦劑量為15～120mg/日。30mg以下可一次服用。更大劑量分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為15mg.格列美脲（佳和樂）1mg起，逐漸調(diào)整。日劑量在1～6mg，每日一次初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促104初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑2.格列奈類 化學名用法瑞格列奈（諾和龍）0.5mg起，每周或每兩周調(diào)整。主餐前0～30分鐘服用,單次最大劑量4mg,日最大劑量16mg初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促105初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑3.α-糖苷酶抑制劑 化學名用法阿卡波糖（拜糖平）50mg3次/日起，在1～2周內(nèi)增至100mg3次/日伏格列波糖（倍欣）0.2mg3次/日，飯前服用。必要時可增至0.3mg3次/日初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促106肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）1.雙胍類化學名用法注意事項二甲雙胍0.25～0.85/次，每日2～3次，每日最大劑量不超過1.5克有胃腸道反應。肝腎功能異常者忌用，糖尿病昏迷和嚴重感染者禁用肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥107肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）2.格列酮類 （胰島素增效劑）化學名用法羅格列酮（文迪雅）起始劑量每日4mg,1～2次口服，經(jīng)12周治療空腹血糖控制不滿意，可增至8mg/日肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥108肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）3.α-糖苷酶抑制劑 化學名用法阿卡波糖（拜糖平）50mg3次/日起，在1～2周內(nèi)增至100mg3次/日伏格列波糖（倍欣）0.2mg3次/日，飯前服用。必要時可增至0.3mg3次/日肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥109聯(lián)合用藥經(jīng)過飲食控制運動單獨使用一類藥物血糖控制不滿意應當采取兩種或三種不同機制的藥物聯(lián)合使用聯(lián)合用藥110與胰島素聯(lián)合使用可采用胰島素補充治療：口服降糖藥+中效或長效胰島素空腹血糖控制不滿意，餐后血糖尚可的患者：正規(guī)口服藥物+中效胰島素1次/晚空腹、餐后血糖均不能滿意控制的患者正規(guī)口服藥物+長效胰島素1次/日正規(guī)口服藥物+中效胰島素2次/日與胰島素聯(lián)合使用可采用胰島素補充治療：口服降糖藥+中效或長效111建議 由上級醫(yī)院

確定 胰島素的使用?。?！建議112五、患者血糖的自我監(jiān)測必要性：

1.

提高治療安全性和有效性的必要措施2.

血糖自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的目標和方式3.

應記錄血液和/或尿液檢查及其他測定項目的結(jié)果自我監(jiān)測包括：

血糖的自我監(jiān)測，尿液的自我監(jiān)測(只有在無法檢測血糖的情況下進行)，并記錄。

五、患者血糖的自我監(jiān)測必要性：1.

提高治療安全性和1132型糖尿病控制目標

良好一般不良血漿葡萄糖空腹4.4-6.17.0>7.0mmol/L非空腹4.4-8.010.0>10.0糖化血紅蛋白(％)<6.56.5-7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80～>160/95<160/95體重指數(shù)(Kg/m2)男<25男<27男27女<24女<26女26總膽固醇(mmol/L)<4.54.56.0HDL-c(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯(mmol/L)<1.5<2.22.2LDL-c(計算值)<2.52.5-4.0>4.0這些數(shù)據(jù)來自歐洲，體重指數(shù)和血脂應在各自國家人群的正常值范圍內(nèi)

2型糖尿病控制目標114六、掌握轉(zhuǎn)診或會診條件

社區(qū)與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標準

初診糖尿病患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確診（診斷及分型）靜脈血糖控制三次仍未進入良好狀態(tài)急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥者需調(diào)整胰島素者每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查

分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)，轉(zhuǎn)回社區(qū)。因嚴重并發(fā)癥經(jīng)上級醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回社區(qū)。經(jīng)綜合會診，確診治療方案后達到療效可轉(zhuǎn)回社區(qū)向社區(qū)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院內(nèi)分泌專科轉(zhuǎn)

上級醫(yī)院社區(qū)六、掌握轉(zhuǎn)診或會診條件社區(qū)與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標準初診糖115三、老年人

選擇聯(lián)合用藥為宜。治療目標是控制高血糖，同時避免低血糖?？崭寡?.4～7.8mmol/L(<140mg/dl),餐后2小時血糖<11.1mmol/L(200mg/dl)即可，不要過低。應定期做營養(yǎng)指導并鼓勵運動。單純飲食控制不能達到目標時，可應用－糖苷酶抑制劑或小劑量短效磺脲類降糖藥。肝腎及心肺功能受損者禁用二甲雙胍。促胰島素分泌劑、胰島素應用時需注意低血糖的危險。

三、老年人選擇聯(lián)合用藥為宜。116四、低血糖

低血糖是2型糖尿病可能發(fā)生的一個潛在的嚴重并發(fā)癥，胰島素或長效磺脲類藥治療的患者發(fā)生低血糖的風險很大，老年及腎功能不全者,尤其是在夜間易于出現(xiàn)低血糖。診斷：靜脈血漿葡萄糖2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不伴有饑餓、心悸、出冷汗、手抖及神經(jīng)精神癥狀等。老年人的低血糖表現(xiàn)常為行為異常和甚至無臨床癥狀。低血糖反應是一個臨床名詞，指患者有與低血糖相應的臨床癥狀及體征，患者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。四、低血糖低血糖是2型糖尿病可能發(fā)生的一個潛在的嚴117糖尿病并發(fā)癥

急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥118急性并發(fā)癥的院前診斷及處理

酮癥酸中毒非酮癥高血糖高滲性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒

急性并發(fā)癥的院前診斷及處理酮癥酸中毒119慢性并發(fā)癥大血管病變

心、腦血管疾病、糖尿病足

微血管病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變慢性并發(fā)癥大血管病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變120社區(qū)糖尿病病例管理

糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)糖尿病病例管理

糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診121轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩陀行е委?。盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩陀行е委?。122轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮體：陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理123轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理124轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應靜脈推注50%葡萄糖40ml反復出現(xiàn)癥狀的病人應當在嚴密監(jiān)護下由急救車轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理125轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異常或疼痛。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）（二）一般情況的轉(zhuǎn)診126轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。血糖波動很大，臨床處理困難者。在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害。患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應。轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）（二）一般情況的轉(zhuǎn)診127轉(zhuǎn)入（由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院）上級醫(yī)院應將同時符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對患者進行長期監(jiān)測、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費和負擔：診斷明確治療方案確定血壓或血糖及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定轉(zhuǎn)入（由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院）上級醫(yī)院應將同時符合下列情況的1