2022年醫(yī)學專題-杜小幸感染性心內膜炎

1浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院(yīyuàn)感染科杜小幸GIVINGYOUSINCERITYCONFIDENCEANDLOVE第一頁，共六十一頁。一般(yībān)情況患者，男性，31歲；因“發(fā)熱(fārè)伴頭痛1月余”于2012-9-14入院第二頁，共六十一頁?；颊?月余前受涼后出現發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛，后測體溫38攝氏度，社區(qū)醫(yī)院抗炎治療4天后好轉1周前再次出現發(fā)熱，最高體溫40度，查血白細胞18000/ul，5天前患者感惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴頭暈、心悸、視物模糊白細胞6.7x10^9/L,血紅蛋白11.3g/dl,中性粒百分數81.4%,CRP:68mg/L；PCT0.6ng/ml；

現病史(bìnɡshǐ)既往史：身體健康，否認高血壓、糖尿病、器質性心臟疾病(jíbìng)、靜脈藥癮史。第三頁，共六十一頁。入院(rùyuàn)查體體溫(口):36.9度;脈搏:82次/分鐘;呼吸:19次/分鐘;血壓:135/53mmHg;疼痛評分:0分;左眼結膜充血，全身未見皮疹、結節(jié)，頸軟，兩肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心尖區(qū)可聞及2-3級收縮期雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛。

第四頁，共六十一頁。腦脊液常規(guī)“白細胞8/μl”；腦脊液生化“潘氏試驗陰性(yīnxìng)，葡萄糖、氯化物、微量蛋白均正常”；頭顱CT平掃未見明顯異常；血培養(yǎng)“草綠色鏈球菌屬100%”；心臟(xīnzàng)超聲“輕度三尖瓣反流”；輔助(fǔzhù)檢查第五頁，共六十一頁。初步(chūbù)診斷：

發(fā)熱待查：

感染性心內膜炎？

診斷依據：發(fā)熱；心臟雜音(záyīn)；血培養(yǎng)“草綠色鏈球菌”；IE的常見(chánɡjiàn)病原體？IE的臨床表現？診斷標準？第六頁，共六十一頁。抗菌藥物(yàowù)的選擇青霉素頭孢菌素喹諾酮類復合(fùhé)制劑如特治星、舒普深糖肽類氨基甙類第七頁，共六十一頁。感染性心內膜炎感染性心內膜炎(infectiveendocarditis)為微生物感染心內膜、心瓣膜、大動脈內膜所引起的炎癥性病變，可伴贅生物(vegetation)形成。

感染性心內膜炎根據(gēnjù)病程可分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內膜炎。以自體瓣膜心內膜炎多見。第八頁，共六十一頁。2022/11/15Infectiveendocarditis（IE）概念(gàiniàn)：微生物

microbe心內膜endocardium贅生物(shēngwù)vegetation瓣膜間隔缺損腱索心壁內膜動脈內膜第九頁，共六十一頁。2022/11/15Infectiveendocarditis（IE）分類(fēnlèi)：根據病程分為急性和亞急性特征急性acute亞急性subacute中毒癥狀明顯輕病程數天至數周數周至數月感染遷移多見少見病原體金葡菌草綠色鏈球菌第十頁，共六十一頁。2022/11/15Infectiveendocarditis（IE）分類：※自體瓣膜(bànmó)心內膜炎nativevalveendocarditis人工瓣膜心內膜炎protheticvalveendocarditis靜脈藥癮者心內膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers

第十一頁，共六十一頁。感染性心內膜炎病原菌第十二頁，共六十一頁。感染性心內膜炎病原學S.aureus—31%Viridansgroupstreptococci—17%Enterococci—11%Coagulase-negativestaphylococci—11%Streptococcusbovis—7%Otherstreptococci—5%Non-HACEKgram-negativebacteria—2%Fungi—2%HACEK—2%;

Organismsinthiscategoryincludeanumberoffastidiousgram-negativebacilli:Haemophilusaphrophilus;Actinobacillusactinomycetemcomitans;Cardiobacteriumhominis;Eikenellacorrodens;andKingellakingae.UPTODATE第十三頁，共六十一頁。2022/11/15靜脈(jìngmài)藥癮者心內膜炎年輕男性皮膚金黃色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性遷移性感染(gǎnrǎn)灶膿毒性肺栓塞第十四頁，共六十一頁。Whataboutus?第十五頁，共六十一頁。血培養(yǎng)(péiyǎng)結果病原體數目（%）草綠色鏈球菌4（36.4）金黃色葡萄球菌3（27.3）血鏈球菌1（9.1）糞腸球菌1（9.1）路鄧葡萄球菌1（9.1）大腸埃希菌1（9.1）2009.1-2011.6期間(qījiān)28例感染性心內膜炎第十六頁，共六十一頁。2022/11/15※臨床表現發(fā)熱全身不適、食欲不振、盜汗、頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀(zhèngzhuàng)。心臟雜音基礎心臟病繼發(fā)瓣膜損害第十七頁，共六十一頁。2022/11/15臨床表現第十八頁，共六十一頁。2022/11/15瘀點petechiae指和趾甲(zhǐjiǎ)下線狀出血splinterhemorrhage第十九頁，共六十一頁。2022/11/15Roth斑:視網膜卵圓出血(chūxiě)斑，中央為白色第二十頁，共六十一頁。動脈栓塞腦心臟(xīnzàng)脾腎腸系膜四肢肺栓塞非特異性癥狀

1脾大splenomegaly2貧血anaemia3杵狀指/趾臨床表現第二十一頁，共六十一頁。并發(fā)癥（一）心臟

①心力衰竭為最常見的并發(fā)癥；

②心肌膿腫常見于急性者；

③急性心肌梗死；

④化膿性心包炎；

⑤心肌炎

（二）動脈栓塞

急性較亞急性者常見。栓塞可發(fā)生在機體的任何部位。有左向右分流的先心病或右心內膜炎時，肺栓塞常見。

（三）細菌性動脈瘤

多見于亞急性者，受累動脈依次為近端主動脈(包括(bāokuò)主動脈竇)、

腦、內臟、四肢。

第二十二頁，共六十一頁。（四）轉移性膿腫

多見于急性者，亞急性者少見。（五）神經系統(tǒng)

①腦栓塞；

②腦細菌性動脈瘤

③腦出血；

④中毒性腦?。?/p>

⑤腦膿腫；

⑥化膿性腦膜炎

后三者主要見于急性患者(huànzhě)，尤其是金黃色葡萄球菌性心內膜炎。

（六）腎臟

大多數患者有腎損害，包括：

①腎動脈栓塞和腎梗死，多見于急性者；

②免疫復合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎，常見于亞急性者；

③腎膿腫并發(fā)癥第二十三頁，共六十一頁。癥狀(zhèngzhuàng)與體征

研究(yánjiū)結果癥狀病例數（%）體征病例數（%）發(fā)熱23（82.1）發(fā)熱23(82.1)胸悶氣急10（35.6）心臟雜音21(75.0)水腫7（25.0）水腫7(25.0)咳嗽4（14.3）杵狀指2(7.1)肌痛4（14.3）神經系統(tǒng)異常2(7.1)肢體活動障礙2（7.1）皮膚瘀斑2(7.1)腰痛2（7.1）皮膚瘀點1(3.6)皮膚瘀點1（3.6）下肢皮溫降低1(3.6)腹痛1（3.6）脾大1(3.6)面部感覺減退1（3.6）

意識不清1（3.6）

2009.1-2011.6期間(qījiān)28例感染性心內膜炎第二十四頁，共六十一頁。研究(yánjiū)結果基礎(jīchǔ)心臟疾病

基礎心臟疾病病例數（%）瓣膜關閉不全8（28.6）風濕性心臟病3（10.7）先天性心臟病5（17.9）主動脈瓣二瓣化3（10.7）房間隔缺損1（3.6）法洛氏四聯癥1（3.6）二尖瓣脫垂11（39.3）主動脈瓣退行性變7（25.0）心臟內植入性裝置1（3.6）無基礎心臟病變3（10.7）89.3%的患者(huànzhě)至少伴有1種基礎心臟疾病（n=25）2009.1-2011.6期間28例感染性心內膜炎第二十五頁，共六十一頁。心超表現(biǎoxiàn)心超表現病例數（%）a.贅生物27（96.4）1.位置

（i）二尖瓣11（39.3）（ii）主動脈瓣7（25.0）（iii）主動脈瓣+二尖瓣3（10.7）（iv）三尖瓣3（10.7）（v）三尖瓣+主動脈瓣2（7.1）（Vi）二尖瓣+室間隔1（3.6）2．大小

（i）<10mm15（53.6）（ii）>10mm12（42.8）3.數目

（i）單個9（32.1）（ii）多個18（64.3）b.中重度反流25（89.3）c.腱索斷裂6（21.4）d.心臟膿腫3（10.7）e.瓣葉穿孔3（10.7）f.心包積液8（28.6）第二十六頁，共六十一頁。2022/11/15

實驗室和其他(qítā)檢查

心臟彩超基礎(jīchǔ)疾?。喊昴げ　⑾刃牟≠樕铮航浶乇?0%~75%經食道95%心內并發(fā)癥：瓣膜關閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液第二十七頁，共六十一頁。超聲心動圖

心超是診斷IE的主要手段，疑似IE的病人必須盡快行心超檢查，未確診前應每周檢查1次心超，經胸心超（TTE）應為首選。最常受累的瓣膜為二尖瓣（39.3%），其次為主動脈瓣（25.0%）。這與ICE-PCS（InternationalCollaborationonEndocarditis-ProspectiveCohortStudy）的結果(jiēguǒ)相似[15]。圖1心超檢查(jiǎnchá)流程圖第二十八頁，共六十一頁。血培養(yǎng)（雙側雙瓶）

是診斷感染性心內膜炎的最重要方法(fāngfǎ)。

感染性心內膜炎的菌血癥呈持續(xù)性，無需在體溫升高時采血。每次取靜脈血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)。

血培養(yǎng)陽性率為97.5%～36%。影響血培養(yǎng)陽性率的因素：①真菌或其他微生物致病時；②2周內用過抗生素；③采血、培養(yǎng)技術不當。

實驗室和其他(qítā)檢查第二十九頁，共六十一頁。第三十頁，共六十一頁。第三十一頁，共六十一頁。感染性心內膜炎診斷(zhěnduàn)標準主要標準（2項）血培養(yǎng)陽性

A．2次血培養(yǎng)獲感染性心內膜炎常見病原菌

(1)草綠色鏈球菌牛鏈球菌

(2)金黃色葡萄球菌(qiújūn)、腸球菌(qiújūn)，且無明確原發(fā)病灶

B．持續(xù)血培養(yǎng)陽性

(1)間隔>12小時，≥2次血培養(yǎng)陽性

(2)連續(xù)3次，或≥4次血培養(yǎng)中大多數為陽性，每次間隔≥1小時）第三十二頁，共六十一頁。主要(zhǔyào)標準累及心內膜的證據A．超聲心動圖提示感染性心內膜炎(1)在瓣膜或支持結構上、移植物上、血流途徑中的漂浮物，而又無其他解剖解釋(2)膿腫(3)人工瓣膜出現新的裂痕B．新出現的瓣膜返流(原有雜音(záyīn)增強或改變不是充分依據)第三十三頁，共六十一頁。次要(cìyào)標準（6項）心臟(xīnzàng)易患因素，IVDA發(fā)熱：T≥38.0℃血管表現：主要動脈栓塞，化膿性肺梗死，室壁瘤，顱內出血，結膜出血，Janeway現象免疫表現：腎小球腎炎，Osler結節(jié)，Roth點，類風濕因子陽性微生物學證據：血培養(yǎng)陽性，但尚不符合主要標準的要求，或心內膜炎病原血清學試驗陽性超聲心動圖發(fā)現：與心內膜炎類似，但尚不符合上述主要標準第三十四頁，共六十一頁。感染性心內膜炎診斷(zhěnduàn)標準（Duke診斷(zhěnduàn)標準）確診標準病理學標準微生物：贅生物或組織學培養(yǎng)依據病理損害：呈現贅生物或心內膿腫，組織學活動性心內膜炎臨床(línchuánɡ)標準2項主要標準或1項主要標準和3項次要標準或5項次要標準擬診標準持續(xù)有感染性心內膜炎的表現，但尚未達確診標準第三十五頁，共六十一頁。2022/11/15系統(tǒng)性紅斑狼瘡(hónɡbānlánɡchuānɡ)急性(jíxìng)風濕熱鑒別(jiànbié)診斷第三十六頁，共六十一頁。2022/11/15治

療一、抗微生物藥物(yàowù)治療原則：早期應用充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程4－6周靜脈用藥為主病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素病原微生物已分離時，據藥敏結果可能需要外科介入第三十七頁，共六十一頁。感染性心內膜炎經驗(jīngyàn)治療自身瓣膜病變草綠色鏈球菌首選：青G+慶大或丁卡過敏:頭孢唑啉瓣膜修補術后心內膜炎（PVE）：早期(zǎoqī)（術后〈2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲萬古與萬古磷霉素或利福平靜脈注射毒品：沙雷菌、綠膿、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡頭孢唑啉氟康唑第三十八頁，共六十一頁。感染性心內膜炎病原(bìngyuán)治療第三十九頁，共六十一頁。感染性心內膜炎病原(bìngyuán)治療為何(wèihé)需要聯合慶大霉素？第四十頁，共六十一頁。感染性心內膜炎病原(bìngyuán)治療第四十一頁，共六十一頁。感染性心內膜炎病原(bìngyuán)治療血培養(yǎng)陰性(yīnxìng)如何治療？第四十二頁，共六十一頁。其他(qítā)病原菌感染（1O％～30％）巴爾通體-脊椎動物紅細胞內的革蘭染色(rǎnsè)陰性桿菌占IE1％～17％貓抓病立克次體O熱性IE厭氧菌HACEK族嗜血菌屬、放線桿菌屬、人心桿菌屬、埃肯菌屬及金格桿菌屬其它少見布氏桿菌軍團菌衣原體第四十三頁，共六十一頁。42.9%的患者抗感染療程達4周以上（n=12），最長的為12周（n=1）抗感染療程未滿4周的原因包括：轉院或出院（25.0%，n=7）死亡（3.6%，n=1）接受(jiēshòu)手術（28.6%，n=8）治療(zhìliáo)抗感染藥物治療

研究(yánjiū)結果第四十四頁，共六十一頁。（二）外科治療

人工瓣膜置換術的適應證為：

①嚴重瓣膜反流致心力衰竭；

②真菌性心內膜炎；

③雖經充分抗生素治療，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復復發(fā)；

④超聲證實贅生物≥10mm，或贅生物活動度大、不穩(wěn)定，易導致大動脈栓塞；

⑤心肌(xīnjī)或瓣環(huán)膿腫；

⑥有需要糾正的先天性心臟病。第四十五頁，共六十一頁。治療(zhìliáo)手術治療64.3%（n=18）的患者有手術指征46.4%（n=13）接受(jiēshòu)了手術治療

無手術死亡病例研究(yánjiū)結果第四十六頁，共六十一頁。CASE2患者，男性，36歲，浙江衢州人，農民主訴：反復發(fā)熱4月余

既往史：10余年前曾患"急性黃疸型肝炎"，6歲時曾患“敗血癥“，10余年前車禍外傷(wàishāng)致左腳開放性骨折行手術治療。第四十七頁，共六十一頁?，F病史(bìnɡshǐ)患者4月余前受涼后出現鼻塞流清水樣鼻涕，伴咽痛，伴發(fā)熱畏寒寒戰(zhàn)，體溫未測，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急等不適，就診于當地衛(wèi)生院，予補液對癥處理后，癥狀好轉。3月余前患者無明顯誘因下出現乏力，頭暈，伴發(fā)熱，體溫波動于37.5-38度，多于下午出現，伴夜間盜汗，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，無腹痛(fùtònɡ)腹瀉，無尿頻尿急尿痛等不適，3.1就診于衢江區(qū)人民醫(yī)院，查CBC示：6.3*10^9/L,Hb123g/L,PLT118*10^9/L，N80%。ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。胸部CT提示：兩肺感染考慮，結核不除外，隔期復查。予左氧氟沙星片0.5gqd抗感染治療9天，體溫恢復正常。第四十八頁，共六十一頁?，F病史(bìnɡshǐ)3.24衢江區(qū)人民醫(yī)院復查胸部(xiōnɡbù)提示：右肺下葉少量炎癥性病變。約半月后患者再次出現發(fā)熱，癥狀基本同前，4.19日復查胸部CT：右肺下葉肺炎，心影增大。4.29查CBC示WBC5.66*10^9/L,Hb118g/L,N82.2%。hsCRP28.72mg/L。ESR21mm/hr。予莫西沙星片1#qd抗感染約2周，癥狀基本緩解。停藥后約1周，再次出現發(fā)熱伴乏力，頭暈，夜間盜汗等，癥狀基本同前，5.20復查CBC：WBC5.3*10^9/L，HB114g/L，N75%。胸部CT：雙下肺間質性改變。予頭孢克洛抗感染。自病以來，神清，精神可，胃納一般，偶有大便顏色發(fā)黑，成形，小便無殊，體重減輕約10斤。第四十九頁，共六十一頁。體格檢查體溫(口):3