冠心病不同治療方法的選擇 課件

冠心病不同治療方法的選擇

阜外心血管病醫(yī)院

11/15/20221冠心病不同治療方法的選擇阜外心血管病醫(yī)院11/9/2022冠心病的藥物治療藥物治療是最經典的治療方法,仍然占有重要的地位.11/15/20222冠心病的藥物治療藥物治療是最經典的治療方法,仍然占有重要的地冠心病的藥物治療藥物治療的適應征1.無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛(CCS1或2級):

①小面積心肌缺血②無心肌缺血客觀證據③冠狀動脈狹窄<50%.2.自發(fā)性心絞痛:冠狀動脈痙攣3.微血管性心絞痛:

冠狀動脈微血管功能障礙(X綜合征)11/15/20223冠心病的藥物治療藥物治療的適應征11/9/20223冠心病的藥物治療藥物治療的適應征

4.微血管性心絞痛:冠狀動脈微血管功能障礙(X綜合征)

5.無癥狀性心肌缺血

11/15/20224冠心病的藥物治療藥物治療的適應征11/9/20224穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療一般處理1.去除誘發(fā)因素:勞累、精神緊張、感染、高血壓、甲亢、心動過速、心衰。2.治療危險因素:高血壓、糖尿病、高脂血癥。

、11/15/20225穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療一般處理、11/9/20225穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療中止心絞痛發(fā)作用藥：

1.硝酸甘油片含服2.硝酸甘油或消心痛氣霧劑3.鈣拮抗劑的新劑型的開發(fā)11/15/20226穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療中止心絞痛發(fā)作用藥：11/9/20穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療預防心絞痛發(fā)作的藥物

1.β-受體阻滯劑:降低心肌耗氧量

2.硝酸酯類制劑:

①擴張冠狀動脈→血供增加

②擴張靜脈系統(tǒng)→回心血流減少→心臟前負荷減低→心肌耗氧量降低

11/15/20227穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療預防心絞痛發(fā)作的藥物11/9/20穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療預防心絞痛發(fā)作的藥物3.鈣拮抗劑

①擴張冠狀動脈→增加血供

②擴張動脈系統(tǒng)→降低血壓及心臟后負荷→減少心肌耗氧量11/15/20228穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療預防心絞痛發(fā)作的藥物11/9/20穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療改善心絞痛預后藥物

1.抗血小板藥物

①阿司匹林:抑制血栓素A-2生成→降低血小板聚集→抗血小板作用

②波力維:抑制血小板聚集的ADP途徑→抗血小板作用

③GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑:抑制血小板聚集的最后通路→抗血小板作用

11/15/20229穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療改善心絞痛預后藥物11/9/202穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療改善心絞痛預后藥物

2.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):改善合并高血壓、左心衰、OMI、

糖尿病患者預后3.他汀類降脂藥:降低AMI、猝死等心臟事件發(fā)生率11/15/202210穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療改善心絞痛預后藥物11/9/202穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療關于抗血小板藥物

①阿司匹林:小劑量阿司匹林仍為首選(75-150mg/d)②單用阿司匹林療效優(yōu)于阿司匹林與氯吡格雷連用

③不能耐受阿司匹林的患者可選用氯吡格雷(75mg/d)11/15/202211穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療關于抗血小板藥物11/9/2022穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療阿司匹林抵抗？

①服用阿司匹林仍發(fā)生心血管事件（治療失?。?/p>

②實驗室檢查確定患者對阿司匹林的藥理作用有抵抗

?目前尚無診斷“阿司匹林抵抗”的金標準11/15/202212穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療阿司匹林抵抗？11/9/20221

不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性心絞痛的特點

1.急性發(fā)病

①內膜損傷→血管痙攣→繼發(fā)血栓形成

②斑塊破裂→急性血栓形成

2.多種發(fā)病機制參與

①冠狀動脈病變②痙攣

③血栓④11/15/202213

不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性心絞痛的特點11/9/20不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療硝酸酯類藥物β-受體阻滯劑:鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑降血脂治療抗血小板治療:①阿司匹林

②氯吡格雷(波力維)

③血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

、、11/15/202214不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療硝酸酯類藥物、、11/9/20221不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療抗凝血酶治療

①普通肝素

②低分子肝素

、、、11/15/202215不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療抗凝血酶治療、、、11/9/2022經橈動脈造影的難點及對策造影鋼絲推進受阻

3.在左鎖骨下A和頭臂干A段推進受阻

①左鎖骨下A高度狹窄或閉塞②導引鋼絲進入左內乳動脈③頭臂干A高度彎曲、狹窄

、閉塞

4.在主動脈弓進入頸總A或其它分支

11/15/202216經橈動脈造影的難點及對策造影鋼絲推進受阻11/9/20221冠心病的介入治療經皮穿刺周圍動脈送入球囊導管或其他器械,解除冠狀動脈閉塞或狹窄,重建冠狀動脈血流,消除癥狀,改善預后.該療法發(fā)展迅速,在現(xiàn)代冠心病治療中占有非常重要的位置.

11/15/202217冠心病的介入治療經皮穿刺周圍動脈送入球囊導管或其他器械,解除冠心病的介入治療1977年Gruentzig等成功進行第一例經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)1984年國內第一例PTCA目前將以PTCA為基礎的可以解除冠狀動脈病變的介入治療技術統(tǒng)稱為經皮冠狀動脈介入治療(PCI)

、11/15/202218冠心病的介入治療1977年Gruentzig等成功進行第一例冠心病的介入治療PCI的種類經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)冠狀動脈斑塊旋切術冠狀動脈腔內斑塊旋磨術經皮冠狀動脈激光成形術冠狀動脈內支架置入術血管內放射治療經皮激光心肌血管重建術治療性血管生成

11/15/202219冠心病的介入治療PCI的種類11/9/202219冠心病介入治療的適應證無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛

①冠狀動脈狹窄>70%②嚴重心肌缺血證據:平板運動、24h動態(tài)ECG、運動核素心肌顯像11/15/202220冠心病介入治療的適應證無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛11/9/2冠心病介入治療的適應證穩(wěn)定性心絞痛

①經藥物治療仍有心絞痛癥狀(CCS3級),單支或多支、一處或多處嚴重病變,適合做PCI,預期成功率高,并發(fā)癥或危險性低者②CABG術后,一處或多處大隱靜脈橋局限狹窄并不適合再次手術而PCI預期成功率高,并發(fā)癥或危險性低者11/15/202221冠心病介入治療的適應證穩(wěn)定性心絞痛11/9/202221冠心病介入治療的適應證不穩(wěn)定性心絞痛和非ST抬高心肌梗死

①冠狀動脈病變適合PCI,且無PCI禁忌癥者②CABG術后,大隱靜脈橋血管病變不適合再次CABG者11/15/202222冠心病介入治療的適應證不穩(wěn)定性心絞痛和非ST抬高心肌梗死11冠心病介入治療的適應證不穩(wěn)定性心絞痛和非ST抬高心肌梗死患者急診或盡早PCI的指征①強化抗缺血治療下仍有心肌缺血發(fā)作②肌鈣蛋白升高③出現(xiàn)新的ST段壓低④心功能不全,血流動力學不穩(wěn)定⑤持續(xù)性室性心動過速⑥六個月內曾行PCI

⑦即往CABG史11/15/202223冠心病介入治療的適應證不穩(wěn)定性心絞痛和非ST抬高心肌梗死患者冠心病介入治療的適應證急性ST段抬高心肌梗死

1.直接PCI:較溶栓治療更有效

①發(fā)病12小時以內的患者均可②有溶栓禁忌癥的患者③一般只對梗死相關動脈行介入治療

④應用藥物洗脫支架的優(yōu)勢:術后心臟不良事件↓↓靶病變管腔丟失和再狹窄率↓↓并不增加亞急性血栓的發(fā)生率

11/15/202224冠心病介入治療的適應證急性ST段抬高心肌梗死11/9/202冠心病介入治療的適應證急性ST段抬高心肌梗死2.即刻或補救性PCI

①溶栓治療后胸痛不緩解

②血流動力學不穩(wěn)定

③心電圖持續(xù)異常改變缺乏演變

3.溶栓治療后早期PCI

①有持續(xù)性心肌缺血②EF<40%

③嚴重室性心律失常

11/15/202225冠心病介入治療的適應證急性ST段抬高心肌梗死11/9/202冠心病介入治療的適應證CABG后心絞痛復發(fā)的原因

①血管重建不完全②旁路移植血管狹窄③自身冠狀動脈病變進展

11/15/202226冠心病介入治療的適應證CABG后心絞痛復發(fā)的原因11/9/2冠心病介入治療的適應證CABG后心絞痛的病變特點1.術后早期(30天)

①吻合口狹窄②血栓形成

2.術后1-12個月靜脈和內乳動脈旁路血管狹窄

3.術后一年以上

①旁路血管狹窄:靜脈橋血管內常有易碎血栓→血流減慢、無再流和心肌梗死

②自身冠狀動脈新病變11/15/202227冠心病介入治療的適應證CABG后心絞痛的病變特點11/9/2冠心病介入治療的適應證CABG術后心絞痛的PCI適應證

①吻合口狹窄

②血栓形成:遠端保護裝置

③旁路血管的局限和多發(fā)性狹窄

④適合PCI的自身冠狀動脈病變CABG術后心絞痛的PCI非適應證

①旁路移植血管慢性完全閉塞②不適合PCI的自身冠狀動脈多處多支病變

③嚴重左心功能不全11/15/202228冠心病介入治療的適應證CABG術后心絞痛的PCI適應證11/冠心病CABG治療的適應證多支病變、彌漫病變左主干嚴重、復雜病變合并糖尿病、心力衰竭PCI不能達到完全血運重建PCI預期成功率低,操作相關并發(fā)癥和死亡風險大PCI費用高11/15/202229冠心病CABG治療的適應證多支病變、彌漫病變11/9/202結論冠心病治療方法的選擇要素

1.臨床癥狀2.冠狀動脈病變3.心功能4.合并的其他疾病5.預后6.治療費用11/15/202230結論冠心病治療方法的選擇要素11/9/202230冠心病不同治療方法的選擇

阜外心血管病醫(yī)院

11/15/202231冠心病不同治療方法的選擇阜外心血管病醫(yī)院11/9/2022冠心病的藥物治療藥物治療是最經典的治療方法,仍然占有重要的地位.11/15/202232冠心病的藥物治療藥物治療是最經典的治療方法,仍然占有重要的地冠心病的藥物治療藥物治療的適應征1.無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛(CCS1或2級):

①小面積心肌缺血②無心肌缺血客觀證據③冠狀動脈狹窄<50%.2.自發(fā)性心絞痛:冠狀動脈痙攣3.微血管性心絞痛:

冠狀動脈微血管功能障礙(X綜合征)11/15/202233冠心病的藥物治療藥物治療的適應征11/9/20223冠心病的藥物治療藥物治療的適應征

4.微血管性心絞痛:冠狀動脈微血管功能障礙(X綜合征)

5.無癥狀性心肌缺血

11/15/202234冠心病的藥物治療藥物治療的適應征11/9/20224穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療一般處理1.去除誘發(fā)因素:勞累、精神緊張、感染、高血壓、甲亢、心動過速、心衰。2.治療危險因素:高血壓、糖尿病、高脂血癥。

、11/15/202235穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療一般處理、11/9/20225穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療中止心絞痛發(fā)作用藥：

1.硝酸甘油片含服2.硝酸甘油或消心痛氣霧劑3.鈣拮抗劑的新劑型的開發(fā)11/15/202236穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療中止心絞痛發(fā)作用藥：11/9/20穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療預防心絞痛發(fā)作的藥物

1.β-受體阻滯劑:降低心肌耗氧量

2.硝酸酯類制劑:

①擴張冠狀動脈→血供增加

②擴張靜脈系統(tǒng)→回心血流減少→心臟前負荷減低→心肌耗氧量降低

11/15/202237穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療預防心絞痛發(fā)作的藥物11/9/20穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療預防心絞痛發(fā)作的藥物3.鈣拮抗劑

①擴張冠狀動脈→增加血供

②擴張動脈系統(tǒng)→降低血壓及心臟后負荷→減少心肌耗氧量11/15/202238穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療預防心絞痛發(fā)作的藥物11/9/20穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療改善心絞痛預后藥物

1.抗血小板藥物

①阿司匹林:抑制血栓素A-2生成→降低血小板聚集→抗血小板作用

②波力維:抑制血小板聚集的ADP途徑→抗血小板作用

③GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑:抑制血小板聚集的最后通路→抗血小板作用

11/15/202239穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療改善心絞痛預后藥物11/9/202穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療改善心絞痛預后藥物

2.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):改善合并高血壓、左心衰、OMI、

糖尿病患者預后3.他汀類降脂藥:降低AMI、猝死等心臟事件發(fā)生率11/15/202240穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療改善心絞痛預后藥物11/9/202穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療關于抗血小板藥物

①阿司匹林:小劑量阿司匹林仍為首選(75-150mg/d)②單用阿司匹林療效優(yōu)于阿司匹林與氯吡格雷連用

③不能耐受阿司匹林的患者可選用氯吡格雷(75mg/d)11/15/202241穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療關于抗血小板藥物11/9/2022穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療阿司匹林抵抗？

①服用阿司匹林仍發(fā)生心血管事件（治療失敗）

②實驗室檢查確定患者對阿司匹林的藥理作用有抵抗

?目前尚無診斷“阿司匹林抵抗”的金標準11/15/202242穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療阿司匹林抵抗？11/9/20221

不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性心絞痛的特點

1.急性發(fā)病

①內膜損傷→血管痙攣→繼發(fā)血栓形成

②斑塊破裂→急性血栓形成

2.多種發(fā)病機制參與

①冠狀動脈病變②痙攣

③血栓④11/15/202243

不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性心絞痛的特點11/9/20不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療硝酸酯類藥物β-受體阻滯劑:鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑降血脂治療抗血小板治療:①阿司匹林

②氯吡格雷(波力維)

③血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

、、11/15/202244不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療硝酸酯類藥物、、11/9/20221不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療抗凝血酶治療

①普通肝素

②低分子肝素

、、、11/15/202245不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療抗凝血酶治療、、、11/9/2022經橈動脈造影的難點及對策造影鋼絲推進受阻

3.在左鎖骨下A和頭臂干A段推進受阻

①左鎖骨下A高度狹窄或閉塞②導引鋼絲進入左內乳動脈③頭臂干A高度彎曲、狹窄

、閉塞

4.在主動脈弓進入頸總A或其它分支

11/15/202246經橈動脈造影的難點及對策造影鋼絲推進受阻11/9/20221冠心病的介入治療經皮穿刺周圍動脈送入球囊導管或其他器械,解除冠狀動脈閉塞或狹窄,重建冠狀動脈血流,消除癥狀,改善預后.該療法發(fā)展迅速,在現(xiàn)代冠心病治療中占有非常重要的位置.

11/15/202247冠心病的介入治療經皮穿刺周圍動脈送入球囊導管或其他器械,解除冠心病的介入治療1977年Gruentzig等成功進行第一例經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)1984年國內第一例PTCA目前將以PTCA為基礎的可以解除冠狀動脈病變的介入治療技術統(tǒng)稱為經皮冠狀動脈介入治療(PCI)

、11/15/202248冠心病的介入治療1977年Gruentzig等成功進行第一例冠心病的介入治療PCI的種類經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)冠狀動脈斑塊旋切術冠狀動脈腔內斑塊旋磨術經皮冠狀動脈激光成形術冠狀動脈內支架置入術血管內放射治療經皮激光心肌血管重建術治療性血管生成

11/15/202249冠心病的介入治療PCI的種類11/9/202219冠心病介入治療的適應證無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛

①冠狀動脈狹窄>70%②嚴重心肌缺血證據:平板運動、24h動態(tài)ECG、運動核素心肌顯像11/15/202250冠心病介入治療的適應證無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛11/9/2冠心病介入治療的適應證穩(wěn)定性心絞痛

①經藥物治療仍有心絞痛癥狀(CCS3級),單支或多支、一處或多處嚴重病變,適合做PCI,預期成功率高,并發(fā)癥或危險性低者②CABG術后,一處或多處大隱靜脈橋局限狹窄并不適合再次手術而PCI預期成功率高,并發(fā)癥或危險性低者11/15/202251冠心病介入治療的適應證穩(wěn)定性心絞痛11/9/202221冠心病介入治療的適應證不穩(wěn)定性心絞痛和非ST抬高心肌梗死

①冠狀動脈病變適合PCI,且無PCI禁忌癥者②CABG術后,大隱靜脈橋血管病變不適合再次CABG者11/15/202252冠心病介入治療的適應證不穩(wěn)定性心絞痛和非ST抬高心肌梗死11冠心病介入治療的適應證不穩(wěn)定性心絞痛和非ST抬高心肌梗死患者急診或盡早PCI的指征①強化抗缺血治療下仍有心肌缺血發(fā)作②肌鈣蛋白升高③出現(xiàn)新的ST段壓低④心功能不全,血流動力學不穩(wěn)定⑤持續(xù)性室性心動過速⑥六個月內曾行PCI

⑦即往CABG史11/15/202253冠心病介入治療的適應證不穩(wěn)定性心絞痛和非ST抬高心肌梗死患者冠心病介入治療的適應證急性ST段抬高心肌梗死

1.直接PCI:較溶栓治療更有效

①發(fā)病12小時以內的患者均可②有溶栓禁忌癥的患者③一般只對梗死相關動脈行介入治療

④應用藥物洗脫支架的優(yōu)勢:術后心臟不良事件↓↓靶病變管腔丟失和再狹窄率↓↓并不增加亞急性血栓的發(fā)生率

11/15/202254冠心病介入治療的適應證急性ST段抬高心肌梗死11/9/202冠心病介入治療的適應證急性ST段抬高心肌梗死2.即刻或補救性PCI

①溶栓治療后胸痛不緩解

②血流動力學不穩(wěn)定

③心電圖持續(xù)異常改變缺乏演變