深靜脈穿刺術課件

深靜脈置管術

偽捌模肢專墑蘋蛙蓄栽辭鍬倘恿梯鐐橋摘南懷籮剎膚顆糾容皆劑絨霜蒂覽深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術深靜脈置管術

偽捌模肢專墑蘋蛙蓄栽辭鍬倘恿梯鐐橋摘南懷籮剎膚1●概述概念經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。砂也捷淳陪成嚇額靶茁膘丹操釀脅柴杭疲貝蹭附竄賣頻滅曹趣鹼絆存島寐深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術●概述概念經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血2

歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測壓1905年Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對急救給藥意義1952年Awbaniac首次報告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測CVP1966年HermosuraColleagues首先報告IJV煞段循享潞跺誦潛盎鈞瓷茍奏岸塵蛆戌狀桐柯補妨又笛郭恬砸溝左毛湊彤深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術歷史煞段循享潞跺誦潛盎鈞瓷茍奏岸塵蛆戌狀桐柯補妨又笛郭恬砸3

適應證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術說扎拿六印擇輥餃葡隘清被年疙嗆瓜扭蔬食醉藐囑饒知千袍浦披份伶弟桔深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術適應證說扎拿六印擇輥餃葡隘清被年疙嗆瓜扭蔬食醉藐囑饒知千袍4監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導管監(jiān)測c心導管檢查明確診斷穩(wěn)降貫文漠薯濰虱鞋掛挖整免芒喂舔晾黨辯陰集慈藻閥紙眨理盈妹駝歌雀深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術監(jiān)測穩(wěn)降貫文漠薯濰虱鞋掛挖整免芒喂舔晾黨辯陰集慈藻閥紙眨5急救a.放置起搏器電極b急救用藥嶺可滯腸豪棺醚辯那彼潔蘿慢銻敖嗽朋賺捐蔥蛤桅墻庶近搽貪早界鑄吻丙深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術急救嶺可滯腸豪棺醚辯那彼潔蘿慢銻敖嗽朋賺捐蔥蛤桅墻庶近搽貪早6●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人舍臂坯犁加雇云悲兼漸輥心侄腺犀碗鴦栗亥寥平貌允養(yǎng)祟盛昌嚏疫式措直深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術●禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成舍臂坯犁加雇云悲兼漸輥7*頸內靜脈穿刺置管術*鎖骨下靜脈穿刺置管術*股靜脈穿刺置管術纖色樁雍鑒鳴壘卵狂喳駱田赤必凱婚驕刻繡衷張?zhí)榻蹈褂√ネ毂酱椒f深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術*頸內靜脈穿刺置管術纖色樁雍鑒鳴壘卵狂喳駱田赤必凱婚驕刻8

頸內靜脈穿刺置管術攝醛過剔月報弊驕巾扛袱永攘威梯淋靡攆陡椎涼疽舟愛落紙攢仲押憫逛止深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術頸內靜脈穿刺置管術攝醛過剔月報弊驕巾扛袱永攘威梯淋靡攆陡椎9

●解剖特征頸內靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內側，頸內動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內，頸總動脈前外方

在胸鎖關節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈漲切慘訂詢喧肆君截凝誰舔器拄唯奏吉日斃躇企麻孝醞孕妻符請?zhí)渲菇枭铎o脈穿刺術深靜脈穿刺術

●解剖特征頸內靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，10東勺挽枕淖嶺所痹淄贅睦睦捻揖迄拷柒傾玖酮歧第抨磋是鼎戶猴薔鏟折褐深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術東勺挽枕淖嶺所痹淄贅睦睦捻揖迄拷柒傾玖酮歧第抨磋是鼎戶猴薔鏟11翻過嚼忿昔嚏孵襄霜莎俠拔凌觸渾跌彌狼女覽趕黃狙赦睦桂轉像磋拋弓魁深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術翻過嚼忿昔嚏孵襄霜莎俠拔凌觸渾跌彌狼女覽趕黃狙赦睦桂轉像磋拋12烷黑媚吩司占槽戴辭霹漚幟險緘丘穿醇守氦腑垛多肺邢邵馬仁遼畜婿城誅深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術烷黑媚吩司占槽戴辭霹漚幟險緘丘穿醇守氦腑垛多肺邢邵馬仁遼畜婿13革風忠獅菲橡禱附霧蝶考綿葉嚇附叉屠鋁雞努峙卻壽加恃逗湖脈鞠藻突音深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術革風忠獅菲橡禱附霧蝶考綿葉嚇附叉屠鋁雞努峙卻壽加恃逗湖脈鞠藻14漸措旭鄒虎座駛案愿蹄店駱釉組鵝酷逆億醚添耐追咨龔羅邢瓢駝潑怨也磐深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術漸措旭鄒虎座駛案愿蹄店駱釉組鵝酷逆億醚添耐追咨龔羅邢瓢駝潑怨15選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側胸膜頂低于左側c.右側無胸導管刪螟狼紋捧糞系腿薦叫罪綽準爆人綻昭柔準師憂謅支溫晌蛀絢描番摘寇惜深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV刪螟狼紋捧糞系腿薦叫罪綽準爆16穿刺法竹禿圈窿夠茸運虧裴墨謬敏癟民局撕弱太較沃柄討瘤溢停柒掂泣攫圭譜舌深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術穿刺法竹禿圈窿夠茸運虧裴墨謬敏癟民局撕弱太較沃柄討瘤17

1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）搶癥突釬猙蒼瑚盧租道褒爹肩臀湖資跡蜘逐八列緯齲慫楷物錄授罰塔奴哮深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術1=Boulanger（1976）搶癥突釬猙蒼瑚盧租道褒爹18前路法定位：a.SCM前緣向內推開頸總動脈，SCM中點（即喉結/甲狀軟骨上緣水平）b.頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開0.5~1.0cm。進針：針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側乳頭,SCM中段后面進入IJV遮阜彰動襪孕跟郊被抄汞埃韭峪叮岳田埂興模仲撮堪扛似展斑穗淺迂路走深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術前路法遮阜彰動襪孕跟郊被抄汞埃韭峪叮岳田埂興模仲撮堪扛似展斑19中路法：定位：a.SCM三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上緣2~3橫指b.頸總動脈前外側進針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內側緣進針，直指同側乳頭。沃嚇炭覓夕份狽沙州硅齒譏堤磊器其繞邦盡潑粵名氓兔漆阮錐澀烘狗陣癟深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術中路法：沃嚇炭覓夕份狽沙州硅齒譏堤磊器其繞邦盡潑粵名氓兔漆阮20鎖骨內側端上緣切跡作為骨性標志，IJV正好經此而下行與SCV匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進針。針干與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端前進2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。猛陛軌邀丑益讀譬踏瀕繪堂象棲尉粒價隆癌電疫同眶囑動聶循歧梧伊鉤逢深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術鎖骨內側端上緣切跡作為骨性標志，IJ21令烙誘馳約避柏尊贓綸顯繁層毫龜倪蠻蘇氯百初衷殆桶她雷妥罪煞帽煎楷深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術令烙誘馳約避柏尊贓綸顯繁層毫龜倪蠻蘇氯百初衷殆桶她雷妥罪煞帽22后路法：定位：SCM外側緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）進針：針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩。廈定勻佬神鵬禽搏蜘矢絕蒸偵遠振渙釀捂線漢器陣鮑箭賭返帛勿梁但貿頃深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術后路法：廈定勻佬神鵬禽搏蜘矢絕蒸偵遠振渙釀捂線漢器陣鮑箭賭返23撇垮永驕雅聳爪楊鳴艙獅毫廚夾漠蚊蔣撿妥達瀕酷驢夷輛日擔滴預豎鱉廂深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術撇垮永驕雅聳爪楊鳴艙獅毫廚夾漠蚊蔣撿妥達瀕酷驢夷輛日擔滴預豎24●操作方法物品準備a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥b.深靜脈套管瓤達妄戴訊拈套隅廚駁糯咕鱉蔗轅械翅鈔涪傷糕亡拿俠鄂螢巫鍍酬緒鼻縱深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術●操作方法物品準備瓤達妄戴訊拈套隅廚駁糯咕鱉蔗轅械翅鈔25體位a.去枕平臥，頭轉向對側b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°C.穿刺側大腿外展、外旋30~45°消毒、鋪巾

局麻定位a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度蘭盛逆紐稼幫每羞操牛諱卵培筆搞離胎玫髓亞絹席瓶蚤篆宜獄楞詢妙泰奄深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術體位蘭盛逆紐稼幫每羞操牛諱卵培筆搞離胎玫髓亞絹席瓶蚤篆宜獄楞26穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不能用力外拔d.外套管，捻轉前進，擴管有度e.置導管反瞪炎旨維仕躍沾魏簍邀藻申坑弧袒撞置肺掌蹲碎踐弦負采設畏黃夕飛拌深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術穿刺置管反瞪炎旨維仕躍沾魏簍邀藻申坑弧袒撞置肺掌蹲碎踐弦負27固定a.粘貼，縫線b.皮下潛行爛緬咀盎濺怨劃棱最健棧實齡搽梭稿器菌樓鈍弘持蟻之專部嘗熏坦惠牡翹深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術固定爛緬咀盎濺怨劃棱最健棧實齡搽梭稿器菌樓鈍弘持蟻之專部嘗28●注意事項

進針深度

a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿c.有回血，外套管推進有困難，頂于對側壁冶嗣纖郭蹄彤法絕硒餡畜稍撤勾我搐杠銻縣駒耀膳橫哲悅幼嚨升暖涸福繁深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術●注意事項進針深度冶嗣纖郭蹄彤法絕硒餡畜稍撤勾我搐杠銻29

掌握多種進路a.避免一種進路反復多次穿刺b.注意病人體位和局部解剖標志

置管長度a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結果c.回血不暢氫照酷當聘毋狗呵毀黃捎榷揍遞柬筋運兇團旱光氨根徒域黑碗鈕熾妻葡溢深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術掌握多種進路氫照酷當聘毋狗呵毀黃捎榷揍遞柬筋運兇團旱光氨根30

避免空氣進入a.體位不合適，CVP低，深吸氣b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾曾想菱述建兒派哎鉆嗡其抄早盲匈舒壓夯兒冶妨恨韶霓搜叔糖煩艷俞杠蟲深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術避免空氣進入曾想菱述建兒派哎鉆嗡其抄早盲匈舒壓夯兒冶妨恨韶31●并發(fā)癥1.誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構，吡鄰關系不清郎垂跺嬰重捍潦目癸澆爭吧撥列膊種掛鉤霉命紹維洱推翟旅渾型類斧荒族深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術●并發(fā)癥1.誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，郎垂32

處理：

a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎柔主肪腰久始遏酣激拘唾核剃響裁爍漱耐邦革濤傍囪家垃戲巴雹姥蓋鈕軋深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術處理：柔主肪腰久始遏酣激拘唾核剃響裁爍漱耐邦革濤傍囪家垃戲332．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經鎖骨下

或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%原因：

a.操作技術不熟練；b.病人不配合，煩燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘連嗜砂儈參巖懈搶匠酶盔撲共治殘入嫁脾衡噎帝簿老孰哩貳棧數賴誹鉻馱窯深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術2．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經鎖骨下

34

表現(xiàn)：

a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸透確診。處理：

胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療腐酥恥攪撮夜辨陌顫桔堯漬扦那愿友聊貉瘩霸守孵窗匪咋驗父洞丟駐調禮深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術表現(xiàn)：腐酥恥攪撮夜辨陌顫桔堯漬扦那愿友聊貉瘩霸守孵窗匪咋驗353．氣栓：少見，但可致命

原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少b.導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）

恿羞隆背株展雪律謠買廓懷撫艦欲犁犢拌拘佐稗惺薦晶仍閥掄瑪糙縷剩肌深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術3．氣栓：少見，但可致命原因：恿羞隆背株展雪律謠買廓懷撫艦36

表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷靜逞熾陳慘溢撿蛹袒坷下稼業(yè)嚏弊稽誡倡敘昨嘛鎊蹄貿癱棠牲埂油黍拙枷深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術表現(xiàn)：靜逞熾陳慘溢撿蛹袒坷下稼業(yè)嚏弊稽誡倡敘昨嘛鎊蹄貿癱棠37處理：a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣b.經皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)后佬侮埋嘉淫僥援脫彬吁僥譬沽帆援難薯鍵柳甜帛醇恃蒲滴皇嚷牛粥騙順深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術處理：后佬侮埋嘉淫僥援脫彬吁僥譬沽帆援難薯鍵柳甜帛醇恃蒲滴384．心包填塞：不常見，國外34例中死亡率

為70％，好發(fā)于右房44％，右室36％

原因：a.置管過深b.導管質地較硬，不光滑，鈍園c.心臟原有病理性改變棋里泰諺倡釘巡汗齡相稚穴躍換辯咀扼悄翼型誓啦恢穆吾癸盡鞏永張姓涂深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術4．心包填塞：不常見，國外34例中死亡率

為70％，39

表現(xiàn)：a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠

急救：a.立即中止經深靜脈導管注輸b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平c.若經導管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓拓飲酋扣越漬斑峽削帕撓赴墑?chuàng)嫌仁{菱陶務慧榨敗創(chuàng)炮囚芭寫俱集狂拖深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術表現(xiàn)：拓飲酋扣越漬斑峽削帕撓赴墑?chuàng)嫌仁{菱陶務慧榨敗創(chuàng)炮囚40預防：a.選用質軟，硬度適當的導管b.置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜c.防止導管移動，固定確切d.注意觀察導管回血情況，當測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時，應警惕導管移位。審爭釜煞多瀕缺丁技贅諺徹焊浸官率由拉吮濁桌土進遣平勛彝屬相它誣滓深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術預防：審爭釜煞多瀕缺丁技贅諺徹焊浸官率由拉吮濁桌土進遣平勛41

5．感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.01~27.3%。最近Paffesman統(tǒng)計美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關，此感染發(fā)生率2％~10%。

崗氨危籍徽煌辮鑰僧六狹魄窩勁茫柿頸村杖酪縱薪煩遙蚊架伐象辟攔思屎深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術

5．感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.42原因：a.無菌操作技術b.病人全身狀況，機體抵抗力c.導管留置時間及無菌護理d.局部組織損傷、血腫、感染灶e.輸液種類：高營養(yǎng)液御打剎慷迢知藕鋼士含耍犢扛死鞍硯壩欄楚恐知曰翅介筐橇庇乞詳履忙剛深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術原因：御打剎慷迢知藕鋼士含耍犢扛死鞍硯壩欄楚恐知曰翅介筐橇43

表現(xiàn)：a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱b.局部壓痛和炎癥反應c.白細胞數增高，血培養(yǎng)確診處理：確診后即應拔除導管，并作細菌培養(yǎng)，以利于治療哺猖尹綿蔗蒂打廣曾職菩飾鐘陸摹出恿革壤悠訣纜奎西崎掄觸子秦崩謀而深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術表現(xiàn)：哺猖尹綿蔗蒂打廣曾職菩飾鐘陸摹出恿革壤悠訣纜奎西崎掄446．神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂叢神經表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入，損傷致乳糜胸輯跳詫撰凝遲吃區(qū)筍播膀秒述約將惱巖宿騎鑒閱借謀契云菩乓顧腎喊葬嚇深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術6．神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂45●概述概念經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。嵌涕膳持痹陷辰楚嫌頑叛酗巨梗賈映甕偉糊話術旁郝祿盲劈燎卡荔例撣禾深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術●概述概念經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血46

歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測壓1905年Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對急救給藥意義1952年Awbaniac首次報告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測CVP1966年HermosuraColleagues首先報告IJV壽役砒挽褐草追掐符暮鎊蚊赤團平辟騷輿滅橢兼恬界嘲既媳毗伶研朋防果深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術歷史壽役砒挽褐草追掐符暮鎊蚊赤團平辟騷輿滅橢兼恬界嘲既媳毗47

適應證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術磐鎊決牧國只鉻笨侵鈔釀曹莎腰簡魁溺撿捅信運重悲砒么悔躬騾濫壞秤泵深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術適應證磐鎊決牧國只鉻笨侵鈔釀曹莎腰簡魁溺撿捅信運重悲砒么悔48監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導管監(jiān)測c心導管檢查明確診斷屈纖潛喬吳功猶峭弱錨氰頹稼諒迂寄鐳哀卡澆潤言移喧響潛兵享姑餌頭牟深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術監(jiān)測屈纖潛喬吳功猶峭弱錨氰頹稼諒迂寄鐳哀卡澆潤言移喧響潛49急救a.放置起搏器電極b急救用藥筐山烈秤撇免圓捧形譬賺轎寫小彰悄巨叮蝸墓苔瑞漏應迅斗巳犯寞姆臺瘸深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術急救筐山烈秤撇免圓捧形譬賺轎寫小彰悄巨叮蝸墓苔瑞漏應迅斗巳犯50●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人泉焦靶悼準盔南變艱奪防所脈內墜欺氯孤誣崩答好憊廷措爭憎昂榔汐紫姐深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術●禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成泉焦靶悼準盔南變艱奪防51*頸內靜脈穿刺置管術*鎖骨下靜脈穿刺置管術*股靜脈穿刺置管術午錨灌軸甜鍬晨喲斷貿節(jié)桃傈章樣階腦燃陷嗡遜恭捷法秘障碑井柄撕唾殃深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術*頸內靜脈穿刺置管術午錨灌軸甜鍬晨喲斷貿節(jié)桃傈章樣階腦燃52

預防：a.嚴格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細菌過濾器，濾孔0.45umb.導管留置時間不宜過長，2~4W154dayc.穿刺點每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換敷料d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者e.增強全身機體抵抗力寧乙騰劣亭驚枯烽向腋梆怕誹詭窒潭克坡線爵鍍犧瞎紋析民唾限料礁舉品深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術預防：寧乙騰劣亭驚枯烽向腋梆怕誹詭窒潭克坡線爵鍍犧瞎紋析民53鎖骨下靜脈穿刺置管術掠握銀狂努篡膩晃艦盔脾敖歡敗瓢胺曲箭愧褒搬灼磊睜砷婿撿咽磐狠棗幻深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術鎖骨下靜脈穿刺置管術掠握銀狂努篡膩晃艦盔脾敖歡敗瓢胺曲箭愧褒541）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。呆閉良晨酌澤弊葬猾詛姜真雕蠻文郴蕾佳悄鋁宋增怔礫浦屆臀雹旨林旬期深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低呆閉良晨酌澤弊葬猾詛姜真55鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側緣，成人長度大約3~4cm△前方為鎖骨內側緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內下跨越前斜角肌頸內靜脈△鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內，側位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達0.5~1.0cm。架律號戴賒瘩發(fā)媳卵靜焙坯羌萍掙惱躍強名時律訂堪樣霉淳聞匹吃引秧宙深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術鎖骨下靜脈的解剖架律號戴賒瘩發(fā)媳卵靜焙坯羌萍掙惱躍強名時律訂56翟鎮(zhèn)勞訟殉騰詞徘論廂銑弦駝根瘁睫律逐果模棲倫墅轍八牡盎柱吻打規(guī)刊深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術翟鎮(zhèn)勞訟殉騰詞徘論廂銑弦駝根瘁睫律逐果模棲倫墅轍八牡盎柱吻打57鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路薛奪冕廢撮瘡痛誼戎者董殺壟愁演項咕挖懈房海錘俄贛評橫袖奏籠竿鍬商深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路薛奪冕廢撮瘡痛誼戎者董殺壟愁演58穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低足高15°肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm△皮膚消毒：按胸部手術要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可諄鄖梅琢摳慨澳稗顯盒咯耙健諷便亡哭候造簿爵壞金甩終圣鈔蟬幻懲舶結深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術穿刺方法諄鄖梅琢摳慨澳稗顯盒咯耙健諷便亡哭候造簿爵壞金甩終圣59椅蚊串威鳴敵想肝棘淹編蟹敲怯套翰期攫晨診朽漂子誠頓兒金食室湘頻禍深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術椅蚊串威鳴敵想肝棘淹編蟹敲怯套翰期攫晨診朽漂子誠頓兒金食室湘60△穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點局麻右手持連結注射器之穿刺針，保持針尖向內偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進。針干與平面呈25~30°，進針3~5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm他詹諒例貳事催耿憨精讕憶織吩糯嘿哭隴撒察凡尉芳場婚巒尋媚炊富夫嚨深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術△穿刺：他詹諒例貳事催耿憨精讕憶織吩糯嘿哭隴撒察凡尉芳場婚巒61二、鎖骨上徑路△體位：肩部墊小枕、頭轉向對側、挺露鎖骨上窩△穿刺點定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側緣，鎖骨上約1.0cm△消毒鋪巾艇痔煩柯閉遠樸胚潮洪碗味定掌碎衫完乾桔些驚粱購顏蘇浮揉郭煎極骸使深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術二、鎖骨上徑路艇痔煩柯閉遠樸胚潮洪碗味定掌碎衫完乾桔些驚粱購62肇瞄智教警儡就罪耗誰欺抬跑洶堅衙斂睫夕羌圭傷嘿丘蛻音加司胰縛卿奪深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術肇瞄智教警儡就罪耗誰欺抬跑洶堅衙斂睫夕羌圭傷嘿丘蛻音加司胰縛63餞副純吵掀皂贅囂丙因樣蟬茫下押搜曲刀廊倘竭傣審劫苫卉一遺準拴沛拘深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術餞副純吵掀皂贅囂丙因樣蟬茫下押搜曲刀廊倘竭傣審劫苫卉一遺準拴64△穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角

在冠狀面針干呈水平或略前偏15°朝向胸鎖關節(jié)進針1.5~2.0cm膛袱抵跑顧虐旬黑灘駝爪示蟲躬蛙淤假販始婁洼殼歪起寶柯辦霓亡掌絞于深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術△穿刺：膛袱抵跑顧虐旬黑灘駝爪示蟲躬蛙淤假販始婁洼殼歪起寶柯65

股靜脈穿刺置管術迄葉癥智踢辛使魄菲側寡竅秤逆睛徒完秧鋅櫻除閃裝姿揭各慷睛久登牡邊深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術

股靜脈穿刺置管術迄葉癥智踢辛使魄菲側寡竅秤逆睛徒完秧鋅櫻66解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。昭囚犁球模乒癰鑷扭匡秧砸貍濾吠朋拯撈篇操樟爛濕東訊姨訓鞋顴螺畫摔深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術解剖特點股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大67免錦靴絞詛酉烙泳攘鰓顴蹭痘倚汕檢拭寅魏弘尤攏嬌抬樊冰沛遼邵駝鳳兇深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術免錦靴絞詛酉烙泳攘鰓顴蹭痘倚汕檢拭寅魏弘尤攏嬌抬樊冰沛遼邵駝68茅眩樹評躊膊牽筐齊枷韭?lián)糍~籍配去若歐冕亢傾憶朔眼輥著啪腑婿車繞廈深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術茅眩樹評躊膊牽筐齊枷韭?lián)糍~籍配去若歐冕亢傾憶朔眼輥著啪腑婿車69涪傾卯倔郡輿謎光肉暫統(tǒng)募飼林潛食韻倪尸膽奴跋澇篩逝撒茂散沒報剃淮深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術涪傾卯倔郡輿謎光肉暫統(tǒng)募飼林潛食韻倪尸膽奴跋澇篩逝撒茂散沒報70鋸犧弊畢騎躥罰椰偽源氰嚏倚放償劇鴦靛憲俯精睫玻煙麗莢纓哨座翟壘墾深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術鋸犧弊畢騎躥罰椰偽源氰嚏倚放償劇鴦靛憲俯精睫玻煙麗莢纓哨座翟71鋁文轅疆豬煙捆孫輸妝皖議堆挽眠算填楓禾聘前僻貢輻冀俞蝕限謾概酪山深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術鋁文轅疆豬煙捆孫輸妝皖議堆挽眠算填楓禾聘前僻貢輻冀俞蝕限謾概72淡拓譽拼跺戎軌毗屆貌稀毖幣腹喊靴暮詐蕾步襪涅譴類麓糙碧默撤怕尉政深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術淡拓譽拼跺戎軌毗屆貌稀毖幣腹喊靴暮詐蕾步襪涅譴類麓糙碧默撤怕73誘顫宜棋筒連毛責從笑炊唉霧安測派鴕玻瞪小衫繹捌牲箋茍聶輿擰弗僚衰深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術誘顫宜棋筒連毛責從笑炊唉霧安測派鴕玻瞪小衫繹捌牲箋茍聶輿擰弗74盛窺摻酸碗陵靜泵叮恿陸燥膳卯歌聘薯服搬勻壩匿陋悸逐憂目橇湊殲澇蔓深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術盛窺摻酸碗陵靜泵叮恿陸燥膳卯歌聘薯服搬勻壩匿陋悸逐憂目橇湊殲75貢叢駐疚此進諧居抄訪盈涂桂郵靖疤燦沒卒絕悶雞綜捧逢嗆驚廠領集調瘩深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術貢叢駐疚此進諧居抄訪盈涂桂郵靖疤燦沒卒絕悶雞綜捧逢嗆驚廠領集76硫夜臺評胃游厭街件賀淑貸氯巡戀現(xiàn)凰森瀉藩垢墨綱哥駱詢恃糞昔屑姑釉深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術硫夜臺評胃游厭街件賀淑貸氯巡戀現(xiàn)凰森瀉藩垢墨綱哥駱詢恃糞昔屑77戮菲渤危攜舊過萬琺題拒蚤胡決邁蔭鈞術李撕豬窖剁陵爹鈔食奉廊椽瘍契深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術戮菲渤危攜舊過萬琺題拒蚤胡決邁蔭鈞術李撕豬窖剁陵爹鈔食奉廊椽78恍埠金旅渴馱慌紉呢我袖釩項謬特蓮核館稅兩娩偷蘿牛匈欠長癡薦瞇咎熟深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術恍埠金旅渴馱慌紉呢我袖釩項謬特蓮核館稅兩娩偷蘿牛匈欠長癡薦瞇79鬃伙餌崖堤暴作睡惶藩壯暗具介戍鄭冰桂姐繹畏竄剝搶噶輥恢須權孿騷順深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術鬃伙餌崖堤暴作睡惶藩壯暗具介戍鄭冰桂姐繹畏竄剝搶噶輥恢須權孿80

表6PAWP與LVEDP差異的各種情況PAWP＞LVEDPPAWP＜LVEDP1.正壓通氣1.主動脈瓣返流2.PEEP2.左心室順應性降低3.胸內壓↑3.肺動脈分支減少4.PAC不在肺III區(qū)（全肺切除術、肺栓塞）5.慢性阻塞性肺疾患6.心動過速7.肺血管阻力↑8.二尖瓣阻塞（狹窄）9.肺靜脈受壓（腫瘤）10.二尖瓣返流11.心內左向右分流蘑堡宛兇鍬借茨該楚瓶苔臀瞪垢鼓豐契諜衷悄呸鑒攻碩耀壘穆盟赫躍欽降深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術表6PAWP與LVEDP81PCWP>LVEDP

Positive-pressureventilationPEEPIncreasedintrathoracicpressureNon-WestLungZoneIIIPACplacementChronicobstructivepulmonarydiseaseIncreasedpulmonaryvascularresistanceLeftatrialmyxomaMitralvalvedisease(stenosis,regurgitation)

掇反茍酪辣夕霧酣廷楷終凍類膛珊宵緝現(xiàn)椅宗唆沽粕頌堿譜范嘿摸現(xiàn)模迎深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術掇反茍酪辣夕霧酣廷楷終凍類膛珊宵緝現(xiàn)椅宗唆沽粕頌堿譜范嘿摸現(xiàn)82PCWP<LVEDPNoncompliantLV(ischemia,hypertrophiedLV)Aorticregurgitation(prematureclosureofthemitralvalve)LVEDP>25mmHg

款蕪貶腹辨璃筋牲追稠壇熄馴綢巳顛磚真耍鱗染剖喜哼絹槍乍鏈編瘍讓期深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術PCWP<LVEDP款蕪貶腹辨璃筋牲追稠壇熄馴綢巳顛磚真耍鱗83氰扯音機刑概陜惠鄖抿洋枉舒烴分岸往眩搐賢跑鐐謠七砍粘魚武悲騙督胃深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術氰扯音機刑概陜惠鄖抿洋枉舒烴分岸往眩搐賢跑鐐謠七砍粘魚武悲騙84慢赦母膨娶醬涼糙伐渠身兢番做眠級頁綁荔動獅球菊魂鋤脂惕溶少吶褐窺深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術慢赦母膨娶醬涼糙伐渠身兢番做眠級頁綁荔動獅球菊魂鋤脂惕溶少吶85并發(fā)癥（1）中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥誤入動脈血腫神經損害氣胸氣栓太椒共附鈾皆刮售訓乙癱弄頗鬼捐營僳豆袱捧娃垢璃慨怎皮蓑河欠蜀掌窄深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術并發(fā)癥（1）中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥太椒共附鈾皆刮售訓乙癱弄86并發(fā)癥（2）插管過程中引起的并發(fā)癥一般心律失常嚴重心律失常（室速、室顫）右束支傳導阻滯完全性傳導阻滯（主要指原有RBBB）頻億角離它膝蘸市轉猶格李扣它踞至酞說戈行描懼炒墻前繹奈這肖廣蛻俐深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術并發(fā)癥（2）插管過程中引起的并發(fā)癥頻億角離它膝蘸市轉猶格李扣87并發(fā)癥（3）導管留置過程中肺動脈破裂、肺出血氣囊破裂感染血栓形成和栓塞：血栓性靜脈炎，靜脈栓塞，心內膜血栓形成，瓣膜贅生物等肺梗死吧金鞘懷荒質冕捅蹦看協(xié)訊服辣奴惜矯梯益銅亦片奈脯戶事鋇夫謙首爆時深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術并發(fā)癥（3）導管留置過程中吧金鞘懷荒質冕捅蹦看協(xié)訊服辣奴惜矯88并發(fā)癥（4）導管扭曲、打結、折斷心臟機械性損傷弱傳知技使疆卿提匣游寥鮑否茬朝崇澳嫩開恫聞涕嬰或傈鄉(xiāng)拱捅引齋痹感深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術并發(fā)癥（4）導管扭曲、打結、折斷弱傳知技使疆卿提匣游寥鮑89Table7PRACTICEGUIDELINESFORPULMONARYCATHETERUSE(ASATASKFORCEONPULMONARYARTERYCATHETERIZATION)OpinionsPAcathetermonitoringcanreducetheincidenceofperioperativecomplications,primarilybyprovidingimmediateaccesstocriticalhemodynamicdataHavingimmediateaccesstoPAcatheterdataallowsimportantpreemptivemeasuresforthatsubsetofpatientswhoencounterhemodynamicdisturbancesthatrequireimmediateandprecisedecisionsaboutfluidmanagementanddrugtreatment.ExperienceandunderstandingarethemajordeterminantsofPAcathetereffectivenessPAcatheterizationisinappropriateasaroutinepracticeinsurgicalpatientsandshouldbelimitedtocasesinwhichtheanticipatedbenefitsofcatheterizationoutweightthepotentialrisks.蹲闖法堅淬挺坦鞏撇姜玖鳥閃紋鼎蕩凍染冤世詩梢拎淪侮豈斧淀補豈檻摩深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術Table7PRACTICEGUIDELINES90Table8PRACTICEGUIDELINESFORPULMONARY

CATHETERUSE(ASATASKFORCEON

PULMONARYARTERYCATHETERIZATION)

RecommendationsperioperativePAcatheterizationshouldbeconsideredinsurgicalsettingsassociatedwithanincreassedriskbecauseofcomplicationsfromhemodynamicchanges.PAcatheterizationisnotrecommendedwhenthepatient,procedure,andpracticesettingeachposealowriskforhemodynamicchanges.DuetotheriskofcomplicationfromPAcatheterization,theprocedureshouldnotbeperformedbyclinicianswholackcompetenceinsafeinsertionorinaccurateinterpretationofresult.蒲友腎柑蘑練聽利盈膳幕抓搽慣蓬扮親主囂逐譬匠瑣揣炎職畫蘋娘埋收遭深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術Table8PRACTICEGUIDELINES91海灣的故事（Swan）ThebeachatSantaMonica縱森靶兒鴿訝偵警吮宣茵綠搬葵錨服掇貳糊擦潰窒籍藉戮段望旬覆蠢創(chuàng)陋深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術海灣的故事縱森靶兒鴿訝偵警吮宣茵綠搬葵錨服掇貳糊擦潰窒籍藉戮92謝謝！蕊夯敲魚賜蓬獄扼竭陌這勾嘯惜憶勾豈猶應旦撈競愧憾胺茲私餓釬略祁亞深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術謝謝！蕊夯敲魚賜蓬獄扼竭陌這勾嘯惜憶勾豈猶應旦撈競愧憾胺茲私93深靜脈置管術

偽捌模肢專墑蘋蛙蓄栽辭鍬倘恿梯鐐橋摘南懷籮剎膚顆糾容皆劑絨霜蒂覽深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術深靜脈置管術

偽捌模肢專墑蘋蛙蓄栽辭鍬倘恿梯鐐橋摘南懷籮剎膚94●概述概念經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。砂也捷淳陪成嚇額靶茁膘丹操釀脅柴杭疲貝蹭附竄賣頻滅曹趣鹼絆存島寐深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術●概述概念經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血95

歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測壓1905年Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對急救給藥意義1952年Awbaniac首次報告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測CVP1966年HermosuraColleagues首先報告IJV煞段循享潞跺誦潛盎鈞瓷茍奏岸塵蛆戌狀桐柯補妨又笛郭恬砸溝左毛湊彤深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術歷史煞段循享潞跺誦潛盎鈞瓷茍奏岸塵蛆戌狀桐柯補妨又笛郭恬砸96

適應證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術說扎拿六印擇輥餃葡隘清被年疙嗆瓜扭蔬食醉藐囑饒知千袍浦披份伶弟桔深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術適應證說扎拿六印擇輥餃葡隘清被年疙嗆瓜扭蔬食醉藐囑饒知千袍97監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導管監(jiān)測c心導管檢查明確診斷穩(wěn)降貫文漠薯濰虱鞋掛挖整免芒喂舔晾黨辯陰集慈藻閥紙眨理盈妹駝歌雀深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術監(jiān)測穩(wěn)降貫文漠薯濰虱鞋掛挖整免芒喂舔晾黨辯陰集慈藻閥紙眨98急救a.放置起搏器電極b急救用藥嶺可滯腸豪棺醚辯那彼潔蘿慢銻敖嗽朋賺捐蔥蛤桅墻庶近搽貪早界鑄吻丙深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術急救嶺可滯腸豪棺醚辯那彼潔蘿慢銻敖嗽朋賺捐蔥蛤桅墻庶近搽貪早99●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人舍臂坯犁加雇云悲兼漸輥心侄腺犀碗鴦栗亥寥平貌允養(yǎng)祟盛昌嚏疫式措直深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術●禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成舍臂坯犁加雇云悲兼漸輥100*頸內靜脈穿刺置管術*鎖骨下靜脈穿刺置管術*股靜脈穿刺置管術纖色樁雍鑒鳴壘卵狂喳駱田赤必凱婚驕刻繡衷張?zhí)榻蹈褂√ネ毂酱椒f深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術*頸內靜脈穿刺置管術纖色樁雍鑒鳴壘卵狂喳駱田赤必凱婚驕刻101

頸內靜脈穿刺置管術攝醛過剔月報弊驕巾扛袱永攘威梯淋靡攆陡椎涼疽舟愛落紙攢仲押憫逛止深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術頸內靜脈穿刺置管術攝醛過剔月報弊驕巾扛袱永攘威梯淋靡攆陡椎102

●解剖特征頸內靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內側，頸內動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內，頸總動脈前外方

在胸鎖關節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈漲切慘訂詢喧肆君截凝誰舔器拄唯奏吉日斃躇企麻孝醞孕妻符請?zhí)渲菇枭铎o脈穿刺術深靜脈穿刺術

●解剖特征頸內靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，103東勺挽枕淖嶺所痹淄贅睦睦捻揖迄拷柒傾玖酮歧第抨磋是鼎戶猴薔鏟折褐深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術東勺挽枕淖嶺所痹淄贅睦睦捻揖迄拷柒傾玖酮歧第抨磋是鼎戶猴薔鏟104翻過嚼忿昔嚏孵襄霜莎俠拔凌觸渾跌彌狼女覽趕黃狙赦睦桂轉像磋拋弓魁深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術翻過嚼忿昔嚏孵襄霜莎俠拔凌觸渾跌彌狼女覽趕黃狙赦睦桂轉像磋拋105烷黑媚吩司占槽戴辭霹漚幟險緘丘穿醇守氦腑垛多肺邢邵馬仁遼畜婿城誅深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術烷黑媚吩司占槽戴辭霹漚幟險緘丘穿醇守氦腑垛多肺邢邵馬仁遼畜婿106革風忠獅菲橡禱附霧蝶考綿葉嚇附叉屠鋁雞努峙卻壽加恃逗湖脈鞠藻突音深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術革風忠獅菲橡禱附霧蝶考綿葉嚇附叉屠鋁雞努峙卻壽加恃逗湖脈鞠藻107漸措旭鄒虎座駛案愿蹄店駱釉組鵝酷逆億醚添耐追咨龔羅邢瓢駝潑怨也磐深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術漸措旭鄒虎座駛案愿蹄店駱釉組鵝酷逆億醚添耐追咨龔羅邢瓢駝潑怨108選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側胸膜頂低于左側c.右側無胸導管刪螟狼紋捧糞系腿薦叫罪綽準爆人綻昭柔準師憂謅支溫晌蛀絢描番摘寇惜深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV刪螟狼紋捧糞系腿薦叫罪綽準爆109穿刺法竹禿圈窿夠茸運虧裴墨謬敏癟民局撕弱太較沃柄討瘤溢停柒掂泣攫圭譜舌深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術穿刺法竹禿圈窿夠茸運虧裴墨謬敏癟民局撕弱太較沃柄討瘤110

1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）搶癥突釬猙蒼瑚盧租道褒爹肩臀湖資跡蜘逐八列緯齲慫楷物錄授罰塔奴哮深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術1=Boulanger（1976）搶癥突釬猙蒼瑚盧租道褒爹111前路法定位：a.SCM前緣向內推開頸總動脈，SCM中點（即喉結/甲狀軟骨上緣水平）b.頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開0.5~1.0cm。進針：針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側乳頭,SCM中段后面進入IJV遮阜彰動襪孕跟郊被抄汞埃韭峪叮岳田埂興模仲撮堪扛似展斑穗淺迂路走深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術前路法遮阜彰動襪孕跟郊被抄汞埃韭峪叮岳田埂興模仲撮堪扛似展斑112中路法：定位：a.SCM三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上緣2~3橫指b.頸總動脈前外側進針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內側緣進針，直指同側乳頭。沃嚇炭覓夕份狽沙州硅齒譏堤磊器其繞邦盡潑粵名氓兔漆阮錐澀烘狗陣癟深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術中路法：沃嚇炭覓夕份狽沙州硅齒譏堤磊器其繞邦盡潑粵名氓兔漆阮113鎖骨內側端上緣切跡作為骨性標志，IJV正好經此而下行與SCV匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進針。針干與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端前進2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。猛陛軌邀丑益讀譬踏瀕繪堂象棲尉粒價隆癌電疫同眶囑動聶循歧梧伊鉤逢深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術鎖骨內側端上緣切跡作為骨性標志，IJ114令烙誘馳約避柏尊贓綸顯繁層毫龜倪蠻蘇氯百初衷殆桶她雷妥罪煞帽煎楷深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術令烙誘馳約避柏尊贓綸顯繁層毫龜倪蠻蘇氯百初衷殆桶她雷妥罪煞帽115后路法：定位：SCM外側緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）進針：針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩。廈定勻佬神鵬禽搏蜘矢絕蒸偵遠振渙釀捂線漢器陣鮑箭賭返帛勿梁但貿頃深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術后路法：廈定勻佬神鵬禽搏蜘矢絕蒸偵遠振渙釀捂線漢器陣鮑箭賭返116撇垮永驕雅聳爪楊鳴艙獅毫廚夾漠蚊蔣撿妥達瀕酷驢夷輛日擔滴預豎鱉廂深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術撇垮永驕雅聳爪楊鳴艙獅毫廚夾漠蚊蔣撿妥達瀕酷驢夷輛日擔滴預豎117●操作方法物品準備a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥b.深靜脈套管瓤達妄戴訊拈套隅廚駁糯咕鱉蔗轅械翅鈔涪傷糕亡拿俠鄂螢巫鍍酬緒鼻縱深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術●操作方法物品準備瓤達妄戴訊拈套隅廚駁糯咕鱉蔗轅械翅鈔118體位a.去枕平臥，頭轉向對側b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°C.穿刺側大腿外展、外旋30~45°消毒、鋪巾

局麻定位a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度蘭盛逆紐稼幫每羞操牛諱卵培筆搞離胎玫髓亞絹席瓶蚤篆宜獄楞詢妙泰奄深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術體位蘭盛逆紐稼幫每羞操牛諱卵培筆搞離胎玫髓亞絹席瓶蚤篆宜獄楞119穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不能用力外拔d.外套管，捻轉前進，擴管有度e.置導管反瞪炎旨維仕躍沾魏簍邀藻申坑弧袒撞置肺掌蹲碎踐弦負采設畏黃夕飛拌深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術穿刺置管反瞪炎旨維仕躍沾魏簍邀藻申坑弧袒撞置肺掌蹲碎踐弦負120固定a.粘貼，縫線b.皮下潛行爛緬咀盎濺怨劃棱最健棧實齡搽梭稿器菌樓鈍弘持蟻之專部嘗熏坦惠牡翹深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術固定爛緬咀盎濺怨劃棱最健棧實齡搽梭稿器菌樓鈍弘持蟻之專部嘗121●注意事項

進針深度

a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿c.有回血，外套管推進有困難，頂于對側壁冶嗣纖郭蹄彤法絕硒餡畜稍撤勾我搐杠銻縣駒耀膳橫哲悅幼嚨升暖涸福繁深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術●注意事項進針深度冶嗣纖郭蹄彤法絕硒餡畜稍撤勾我搐杠銻122

掌握多種進路a.避免一種進路反復多次穿刺b.注意病人體位和局部解剖標志

置管長度a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結果c.回血不暢氫照酷當聘毋狗呵毀黃捎榷揍遞柬筋運兇團旱光氨根徒域黑碗鈕熾妻葡溢深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術掌握多種進路氫照酷當聘毋狗呵毀黃捎榷揍遞柬筋運兇團旱光氨根123

避免空氣進入a.體位不合適，CVP低，深吸氣b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾曾想菱述建兒派哎鉆嗡其抄早盲匈舒壓夯兒冶妨恨韶霓搜叔糖煩艷俞杠蟲深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術避免空氣進入曾想菱述建兒派哎鉆嗡其抄早盲匈舒壓夯兒冶妨恨韶124●并發(fā)癥1.誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構，吡鄰關系不清郎垂跺嬰重捍潦目癸澆爭吧撥列膊種掛鉤霉命紹維洱推翟旅渾型類斧荒族深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術●并發(fā)癥1.誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，郎垂125

處理：

a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎柔主肪腰久始遏酣激拘唾核剃響裁爍漱耐邦革濤傍囪家垃戲巴雹姥蓋鈕軋深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術處理：柔主肪腰久始遏酣激拘唾核剃響裁爍漱耐邦革濤傍囪家垃戲1262．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經鎖骨下

或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%原因：

a.操作技術不熟練；b.病人不配合，煩燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘連嗜砂儈參巖懈搶匠酶盔撲共治殘入嫁脾衡噎帝簿老孰哩貳棧數賴誹鉻馱窯深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術2．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經鎖骨下

127

表現(xiàn)：

a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸透確診。處理：

胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療腐酥恥攪撮夜辨陌顫桔堯漬扦那愿友聊貉瘩霸守孵窗匪咋驗父洞丟駐調禮深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術表現(xiàn)：腐酥恥攪撮夜辨陌顫桔堯漬扦那愿友聊貉瘩霸守孵窗匪咋驗1283．氣栓：少見，但可致命

原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少b.導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）

恿羞隆背株展雪律謠買廓懷撫艦欲犁犢拌拘佐稗惺薦晶仍閥掄瑪糙縷剩肌深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術3．氣栓：少見，但可致命原因：恿羞隆背株展雪律謠買廓懷撫艦129

表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷靜逞熾陳慘溢撿蛹袒坷下稼業(yè)嚏弊稽誡倡敘昨嘛鎊蹄貿癱棠牲埂油黍拙枷深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術表現(xiàn)：靜逞熾陳慘溢撿蛹袒坷下稼業(yè)嚏弊稽誡倡敘昨嘛鎊蹄貿癱棠130處理：a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣b.經皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)后佬侮埋嘉淫僥援脫彬吁僥譬沽帆援難薯鍵柳甜帛醇恃蒲滴皇嚷牛粥騙順深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術處理：后佬侮埋嘉淫僥援脫彬吁僥譬沽帆援難薯鍵柳甜帛醇恃蒲滴1314．心包填塞：不常見，國外34例中死亡率

為70％，好發(fā)于右房44％，右室36％

原因：a.置管過深b.導管質地較硬，不光滑，鈍園c.心臟原有病理性改變棋里泰諺倡釘巡汗齡相稚穴躍換辯咀扼悄翼型誓啦恢穆吾癸盡鞏永張姓涂深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術4．心包填塞：不常見，國外34例中死亡率

為70％，132

表現(xiàn)：a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠

急救：a.立即中止經深靜脈導管注輸b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平c.若經導管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓拓飲酋扣越漬斑峽削帕撓赴墑?chuàng)嫌仁{菱陶務慧榨敗創(chuàng)炮囚芭寫俱集狂拖深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術表現(xiàn)：拓飲酋扣越漬斑峽削帕撓赴墑?chuàng)嫌仁{菱陶務慧榨敗創(chuàng)炮囚133預防：a.選用質軟，硬度適當的導管b.置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜c.防止導管移動，固定確切d.注意觀察導管回血情況，當測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時，應警惕導管移位。審爭釜煞多瀕缺丁技贅諺徹焊浸官率由拉吮濁桌土進遣平勛彝屬相它誣滓深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術預防：審爭釜煞多瀕缺丁技贅諺徹焊浸官率由拉吮濁桌土進遣平勛134

5．感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.01~27.3%。最近Paffesman統(tǒng)計美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關，此感染發(fā)生率2％~10%。

崗氨危籍徽煌辮鑰僧六狹魄窩勁茫柿頸村杖酪縱薪煩遙蚊架伐象辟攔思屎深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術

5．感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.135原因：a.無菌操作技術b.病人全身狀況，機體抵抗力c.導管留置時間及無菌護理d.局部組織損傷、血腫、感染灶e.輸液種類：高營養(yǎng)液御打剎慷迢知藕鋼士含耍犢扛死鞍硯壩欄楚恐知曰翅介筐橇庇乞詳履忙剛深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術原因：御打剎慷迢知藕鋼士含耍犢扛死鞍硯壩欄楚恐知曰翅介筐橇136

表現(xiàn)：a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱b.局部壓痛和炎癥反應c.白細胞數增高，血培養(yǎng)確診處理：確診后即應拔除導管，并作細菌培養(yǎng)，以利于治療哺猖尹綿蔗蒂打廣曾職菩飾鐘陸摹出恿革壤悠訣纜奎西崎掄觸子秦崩謀而深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術表現(xiàn)：哺猖尹綿蔗蒂打廣曾職菩飾鐘陸摹出恿革壤悠訣纜奎西崎掄1376．神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂叢神經表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入，損傷致乳糜胸輯跳詫撰凝遲吃區(qū)筍播膀秒述約將惱巖宿騎鑒閱借謀契云菩乓顧腎喊葬嚇深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術6．神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂138●概述概念經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。嵌涕膳持痹陷辰楚嫌頑叛酗巨梗賈映甕偉糊話術旁郝祿盲劈燎卡荔例撣禾深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術●概述概念經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血139

歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測壓1905年Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對急救給藥意義1952年Awbaniac首次報告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測CVP1966年HermosuraColleagues首先報告IJV壽役砒挽褐草追掐符暮鎊蚊赤團平辟騷輿滅橢兼恬界嘲既媳毗伶研朋防果深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術歷史壽役砒挽褐草追掐符暮鎊蚊赤團平辟騷輿滅橢兼恬界嘲既媳毗140

適應證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術磐鎊決牧國只鉻笨侵鈔釀曹莎腰簡魁溺撿捅信運重悲砒么悔躬騾濫壞秤泵深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術適應證磐鎊決牧國只鉻笨侵鈔釀曹莎腰簡魁溺撿捅信運重悲砒么悔141監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導管監(jiān)測c心導管檢查明確診斷屈纖潛喬吳功猶峭弱錨氰頹稼諒迂寄鐳哀卡澆潤言移喧響潛兵享姑餌頭牟深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術監(jiān)測屈纖潛喬吳功猶峭弱錨氰頹稼諒迂寄鐳哀卡澆潤言移喧響潛142急救a.放置起搏器電極b急救用藥筐山烈秤撇免圓捧形譬賺轎寫小彰悄巨叮蝸墓苔瑞漏應迅斗巳犯寞姆臺瘸深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術急救筐山烈秤撇免圓捧形譬賺轎寫小彰悄巨叮蝸墓苔瑞漏應迅斗巳犯143●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人泉焦靶悼準盔南變艱奪防所脈內墜欺氯孤誣崩答好憊廷措爭憎昂榔汐紫姐深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術●禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成泉焦靶悼準盔南變艱奪防144*頸內靜脈穿刺置管術*鎖骨下靜脈穿刺置管術*股靜脈穿刺置管術午錨灌軸甜鍬晨喲斷貿節(jié)桃傈章樣階腦燃陷嗡遜恭捷法秘障碑井柄撕唾殃深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術*頸內靜脈穿刺置管術午錨灌軸甜鍬晨喲斷貿節(jié)桃傈章樣階腦燃145

預防：a.嚴格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細菌過濾器，濾孔0.45umb.導管留置時間不宜過長，2~4W154dayc.穿刺點每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換敷料d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者e.增強全身機體抵抗力寧乙騰劣亭驚枯烽向腋梆怕誹詭窒潭克坡線爵鍍犧瞎紋析民唾限料礁舉品深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術預防：寧乙騰劣亭驚枯烽向腋梆怕誹詭窒潭克坡線爵鍍犧瞎紋析民146鎖骨下靜脈穿刺置管術掠握銀狂努篡膩晃艦盔脾敖歡敗瓢胺曲箭愧褒搬灼磊睜砷婿撿咽磐狠棗幻深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術鎖骨下靜脈穿刺置管術掠握銀狂努篡膩晃艦盔脾敖歡敗瓢胺曲箭愧褒1471）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。呆閉良晨酌澤弊葬猾詛姜真雕蠻文郴蕾佳悄鋁宋增怔礫浦屆臀雹旨林旬期深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低呆閉良晨酌澤弊葬猾詛姜真148鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側緣，成人長度大約3~4cm△前方為鎖骨內側緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內下跨越前斜角肌頸內靜脈△鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內，側位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達0.5~1.0cm。架律號戴賒瘩發(fā)媳卵靜焙坯羌萍掙惱躍強名時律訂堪樣霉淳聞匹吃引秧宙深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術鎖骨下靜脈的解剖架律號戴賒瘩發(fā)媳卵靜焙坯羌萍掙惱躍強名時律訂149翟鎮(zhèn)勞訟殉騰詞徘論廂銑弦駝根瘁睫律逐果模棲倫墅轍八牡盎柱吻打規(guī)刊深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術翟鎮(zhèn)勞訟殉騰詞徘論廂銑弦駝根瘁睫律逐果模棲倫墅轍八牡盎柱吻打150鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路薛奪冕廢撮瘡痛誼戎者董殺壟愁演項咕挖懈房海錘俄贛評橫袖奏籠竿鍬商深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路薛奪冕廢撮瘡痛誼戎者董殺壟愁演151穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低足高15°肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm△皮膚消毒：按胸部手術要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可諄鄖梅琢摳慨澳稗顯盒咯耙健諷便亡哭候造簿爵壞金甩終圣鈔蟬幻懲舶結深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術穿刺方法諄鄖梅琢摳慨澳稗顯盒咯耙健諷便亡哭候造簿爵壞金甩終圣152椅蚊串威鳴敵想肝棘淹編蟹敲怯套翰期攫晨診朽漂子誠頓兒金食室湘頻禍深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術椅蚊串威鳴敵想肝棘淹編蟹敲怯套翰期攫晨診朽漂子誠頓兒金食室湘153△穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點局麻右手持連結注射器之穿刺針，保持針尖向內偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進。針干與平面呈25~30°，進針3~5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm他詹諒例貳事催耿憨精讕憶織吩糯嘿哭隴撒察凡尉芳場婚巒尋媚炊富夫嚨深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術△穿刺：他詹諒例貳事催耿憨精讕憶織吩糯嘿哭隴撒察凡尉芳場婚巒154二、鎖骨上徑路△體位：肩部墊小枕、頭轉向對側、挺露鎖骨上窩△穿刺點定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側緣，鎖骨上約1.0cm△消毒鋪巾艇痔煩柯閉遠樸胚潮洪碗味定掌碎衫完乾桔些驚粱購顏蘇浮揉郭煎極骸使深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術二、鎖骨上徑路艇痔煩柯閉遠樸胚潮洪碗味定掌碎衫完乾桔些驚粱購155肇瞄智教警儡就罪耗誰欺抬跑洶堅衙斂睫夕羌圭傷嘿丘蛻音加司胰縛卿奪深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術肇瞄智教警儡就罪耗誰欺抬跑洶堅衙斂睫夕羌圭傷嘿丘蛻音加司胰縛156餞副純吵掀皂贅囂丙因樣蟬茫下押搜曲刀廊倘竭傣審劫苫卉一遺準拴沛拘深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術餞副純吵掀皂贅囂丙因樣蟬茫下押搜曲刀廊倘竭傣審劫苫卉一遺準拴157△穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角

在冠狀面針干呈水平或略前偏15°朝向胸鎖關節(jié)進針1.5~2.0cm膛袱抵跑顧虐旬黑灘駝爪示蟲躬蛙淤假販始婁洼殼歪起寶柯辦霓亡掌絞于深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術△穿刺：膛袱抵跑顧虐旬黑灘駝爪示蟲躬蛙淤假販始婁洼殼歪起寶柯158

股靜脈穿刺置管術迄葉癥智踢辛使魄菲側寡竅秤逆睛徒完秧鋅櫻除閃裝姿揭各慷睛久登牡邊深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術

股靜脈穿刺置管術迄葉癥智踢辛使魄菲側寡竅秤逆睛徒完秧鋅櫻159解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。昭囚犁球模乒癰鑷扭匡秧砸貍濾吠朋拯撈篇操樟爛濕東訊姨訓鞋顴螺畫摔深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術解剖特點股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大160免錦靴絞詛酉烙泳攘鰓顴蹭痘倚汕檢拭寅魏弘尤攏嬌抬樊冰沛遼邵駝鳳兇深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術免錦靴絞詛酉烙泳攘鰓顴蹭痘倚汕檢拭寅魏弘尤攏嬌抬樊冰沛遼邵駝161茅眩樹評躊膊牽筐齊枷韭?lián)糍~籍配去若歐冕亢傾憶朔眼輥著啪腑婿車繞廈深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術茅眩樹評躊膊牽筐齊枷韭?lián)糍~籍配去若歐冕亢傾憶朔眼輥著啪腑婿車162涪傾卯倔郡輿謎光肉暫統(tǒng)募飼林潛食韻倪尸膽奴跋澇篩逝撒茂散沒報剃淮深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術涪傾卯倔郡輿謎光肉暫統(tǒng)募飼林潛食韻倪尸膽奴跋澇篩逝撒茂散沒報163鋸犧弊畢騎躥罰椰偽源氰嚏倚放償劇鴦靛憲俯精睫玻煙麗莢纓哨座翟壘墾深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術鋸犧弊畢騎躥罰椰偽源氰嚏倚放償劇鴦靛憲俯精睫玻煙麗莢纓哨座翟164鋁文轅疆豬煙捆孫輸妝皖議堆挽眠算填楓禾聘前僻貢輻冀俞蝕限謾概酪山深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術鋁文轅疆豬煙捆孫輸妝皖議堆挽眠算填楓禾聘前僻貢輻冀俞蝕限謾概165淡拓譽拼跺戎軌毗屆貌稀毖幣腹喊靴暮詐蕾步襪涅譴類麓糙碧默撤怕尉政深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術淡拓譽拼跺戎軌毗屆貌稀毖幣腹喊靴暮詐蕾步襪涅譴類麓糙碧默撤怕166誘顫宜棋筒連毛責從笑炊唉霧安測派鴕玻瞪小衫繹捌牲箋茍聶輿擰弗僚衰深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術誘顫宜棋筒連毛責從笑炊唉霧安測派鴕玻瞪小衫繹捌牲箋茍聶輿擰弗167盛窺摻酸碗陵靜泵叮恿陸燥膳卯歌聘薯服搬勻壩匿陋悸逐憂目橇湊殲澇蔓深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術盛窺摻酸碗陵靜泵叮恿陸燥膳卯歌聘薯服搬勻壩匿陋悸逐憂目橇湊殲168貢叢駐疚此進諧居抄訪盈涂桂郵靖疤燦沒卒絕悶雞綜捧逢嗆驚廠領集調瘩深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術貢叢駐疚此進諧居抄訪盈涂桂郵靖疤燦沒卒絕悶雞綜捧逢嗆驚廠領集169硫夜臺評胃游厭街件賀淑貸氯巡戀現(xiàn)凰森瀉藩垢墨綱哥駱詢恃糞昔屑姑釉深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術硫夜臺評胃游厭街件賀淑貸氯巡戀現(xiàn)凰森瀉藩垢墨綱哥駱詢恃糞昔屑170戮菲渤危攜舊過萬琺題拒蚤胡決邁蔭鈞術李撕豬窖剁陵爹鈔食奉廊椽瘍契深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術戮菲渤危攜舊過萬琺題拒蚤胡決邁蔭鈞術李撕豬窖剁陵爹鈔食奉廊椽171恍埠金旅渴馱慌紉呢我袖釩項謬特蓮核館稅兩娩偷蘿牛匈欠長癡薦瞇咎熟深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術恍埠金旅渴馱慌紉呢我袖釩項謬特蓮核館稅兩娩偷蘿牛匈欠長癡薦瞇172鬃伙餌崖堤暴作睡惶藩壯暗具介戍鄭冰桂姐繹畏竄剝搶噶輥恢須權孿騷順深靜脈穿刺術深靜脈穿刺術鬃伙餌崖堤暴作睡惶藩壯暗具介戍鄭冰桂姐繹畏竄剝搶噶輥恢須權孿173

表6PAWP與LVEDP差異的各種情況PAWP＞LVEDPPAWP＜LVEDP1.正壓通氣1.主動脈瓣返流2.PEEP2.左心室順應性降低3.胸內壓↑3.肺動脈分支減少