醫(yī)療安全講座

醫(yī)療安全管理2010-5-201第一節(jié)醫(yī)療安全概述2第一節(jié)醫(yī)療安全概述

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)的分工越來越細(xì)，復(fù)雜的醫(yī)療行為過程與各個(gè)專業(yè)和個(gè)人相關(guān)，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使侵襲性的檢查和治療越來越多，加上各個(gè)患者的機(jī)體反應(yīng)也多種多樣，造成醫(yī)療不安全的可能性增大，因此醫(yī)療安全的管理成為醫(yī)院管理的一個(gè)熱點(diǎn)問題。3第一節(jié)醫(yī)療安全概述美國(guó)國(guó)家科學(xué)院下屬醫(yī)學(xué)研究院（InstituteofMedicine,IOM）于2001年提出21世紀(jì)醫(yī)療體系之六大目標(biāo)：

——患者安全——有效的醫(yī)療服務(wù)——以病人為中心——及時(shí)的醫(yī)療——效率——公平4第一節(jié)醫(yī)療安全概述

美國(guó)IOM1999年發(fā)表的《錯(cuò)誤凡人皆有：構(gòu)建一個(gè)更安全的保健系統(tǒng)》通報(bào)披露，美國(guó)每年死于醫(yī)療事故患者有44000人，居當(dāng)年十大死因第八位，高于乳腺癌、交通事故、艾滋病死亡的人數(shù)。英國(guó)也有通報(bào)統(tǒng)計(jì)，10％的住院患者出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，每天有100名患者死亡，有1000人留下了長(zhǎng)期或嚴(yán)重的損害。

醫(yī)療安全已成為近年來國(guó)際醫(yī)療領(lǐng)域最重視的議題之一。5第一節(jié)醫(yī)療安全概述6一、醫(yī)療安全管理的概念安全：無危為安，無損為全病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)或醫(yī)療理過失等原因而給病人造成允許范疇以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全。7

醫(yī)療安全或不安全是相對(duì)的。不同時(shí)期，不同的主客觀條件有不同的標(biāo)準(zhǔn)，在評(píng)價(jià)醫(yī)療安全與不安全時(shí)，不能超越當(dāng)時(shí)所允許的范圍和限度。在制訂醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)以時(shí)代所允許的范圍和限度為依據(jù)。如限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平和客觀條件，發(fā)生難以預(yù)料的意外或難以避免的后遺癥時(shí)，不能認(rèn)為是醫(yī)療不安全。一、醫(yī)療安全管理的概念8一、醫(yī)療安全管理的概念

案例：

一肢體離斷尚殘留少許皮膚肌肉相連者，在沒有條件的醫(yī)院就只能截肢，有條件的醫(yī)院或可行斷肢再植術(shù)，使患肢保留相當(dāng)功能。條件較差的偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院就必須實(shí)施截肢術(shù)，但不承擔(dān)醫(yī)療傷害責(zé)任。9二、醫(yī)療安全的重要意義

（一）醫(yī)療安全是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)是醫(yī)療安全。醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)是要全面滿足病人及其他服務(wù)對(duì)象的生理健康、心理健康和文明服務(wù)需求的全方位質(zhì)量要求。（二）醫(yī)療安全是患者選擇醫(yī)院的重要指標(biāo)目前醫(yī)院的環(huán)境很嚴(yán)峻，醫(yī)院要爭(zhēng)取病人，首先要保持有經(jīng)得起選擇的醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量的首要質(zhì)量特性。（三）醫(yī)療安全是保證病人權(quán)利得以實(shí)現(xiàn)的重要條件醫(yī)療的不安全是對(duì)病人生命健康權(quán)的損害，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療的安全，病人權(quán)利的實(shí)現(xiàn)才有可能。10第二節(jié)、病人的基本權(quán)利和義務(wù)病人擁有的基本權(quán)利包括：健康權(quán)、醫(yī)療權(quán)、自主權(quán)、知情同意權(quán)、保密權(quán)和隱私權(quán)。也就是對(duì)醫(yī)務(wù)人員來說，他們有提供醫(yī)療服務(wù)，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保護(hù)隱私的義務(wù)。11一、健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)

健康權(quán)是指公民維護(hù)自己身體組織、器官結(jié)構(gòu)完整、功能正常，免受非正常醫(yī)療目的的傷害的權(quán)利，以及維護(hù)自己的精神心理免受惡性傷害的權(quán)利。醫(yī)療權(quán)是病人最基本的權(quán)利，是生命健康權(quán)的延伸。不能保證公民起碼的醫(yī)療權(quán)，健康權(quán)就是一句空話。12

1、任何病人都享有醫(yī)療權(quán)利

任何病人享有醫(yī)療權(quán)利就是指任何病人都有獲得為治療其疾病所必需的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。治療疾病所必需的服務(wù)是根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同而不同，病情的需要是一種客觀的需要，不是病人或病人家屬的主觀需要。提供的醫(yī)療服務(wù)受到醫(yī)學(xué)框架和醫(yī)學(xué)發(fā)展水平的制約，受衛(wèi)生資源分配水平的制約，但任何人都無權(quán)拒絕病人的就醫(yī)要求。

一、健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)13一、健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)

超出病情的要求不能成為病人的權(quán)利，這種超出病情的要求可以是多方面的，尤其是病情嚴(yán)重的病人或其家屬可能會(huì)提出要求用某種藥物、處方或手術(shù)去治療病人，而這些藥物或手術(shù)是未經(jīng)驗(yàn)證或評(píng)估的，不能證明確實(shí)是有效的，采取這種療法對(duì)醫(yī)生來說，不是必須履行的義務(wù)。14

2、病人醫(yī)療權(quán)應(yīng)是平等的、公正的平等的、公正的醫(yī)療權(quán)是指相同的疾病應(yīng)獲得相同的治療。因此醫(yī)務(wù)人員不能因?yàn)椴∪说牡匚桓叩?、?quán)利大小、收人多少等而給予不同的治療。但要達(dá)到完全的公平有時(shí)是不可能的，受到衛(wèi)生資源的制約。為了解決這個(gè)問題，需要把衛(wèi)生服務(wù)分為兩個(gè)部分：基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療。對(duì)于基本醫(yī)療應(yīng)按需分配，而非基本醫(yī)療則可以按級(jí)別或支付能力分配。一、健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)15

3、病人有獲尊重人的醫(yī)療服務(wù)權(quán)利

尊重病人是每一位醫(yī)務(wù)人員絕對(duì)的、無條件的責(zé)任和義務(wù)，也是體現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)根本宗旨的核心問題。病人在接受服務(wù)時(shí)應(yīng)得到醫(yī)務(wù)人員的尊重，并且自主權(quán)也應(yīng)得到醫(yī)務(wù)人員的尊重。一、健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)16一、健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)

4、病人有權(quán)監(jiān)督自己醫(yī)療權(quán)利的實(shí)現(xiàn)

除了處于意識(shí)障礙或昏迷狀態(tài)，病人都有權(quán)監(jiān)督自己醫(yī)療權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。病人有權(quán)從醫(yī)務(wù)人員處知道自己疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、治療方案和可能的預(yù)后。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員知道病人拒絕治療可能招致嚴(yán)重后果時(shí)，應(yīng)對(duì)病人耐心說明爭(zhēng)取理解，而不能采取強(qiáng)迫手段要求病人接受治療。175、病人有權(quán)拒絕治療和拒絕參加醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)

對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)的參與者必須遵守“同意和知情”的基本原則，病人有權(quán)拒絕參加醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，醫(yī)生沒有權(quán)利強(qiáng)迫其參加。病人出于種種理由可能會(huì)拒絕治療，這是病人的權(quán)利。一、健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)18一、健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)

6、病人擁有要求節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用并了解費(fèi)用花費(fèi)情況的權(quán)利

病人有權(quán)了解其醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際開支的情況，并有權(quán)得到費(fèi)用節(jié)省的醫(yī)療。醫(yī)院有責(zé)任解決病人費(fèi)用方面的疑問。

根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，公民的醫(yī)療保健權(quán)并非是無償?shù)臋?quán)利。按照有關(guān)法律規(guī)定，除相關(guān)或特定的人群享有無償獲取醫(yī)療服務(wù)的權(quán)力之外，我國(guó)公民在日常健康保健、一般疾病治療過程中，均應(yīng)當(dāng)按國(guó)家規(guī)定的物價(jià)交納醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。19一、健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)

案例

2002年3月11日晚上，劉華東夫婦帶著不小心坐進(jìn)開水鍋燙傷的孩子就醫(yī)。1、不到15分鐘趕到了烏市第一醫(yī)院急診，因未帶兩萬元錢，醫(yī)院拒絕接診。2、隨后從朋友處借得5000元，夫婦倆趕到了新疆建工醫(yī)院。建工醫(yī)院以醫(yī)院沒有燒傷科，推薦他們?nèi)バ陆S吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院。3、在自治區(qū)人民醫(yī)院，劉得到的答復(fù)是醫(yī)院沒有床位，他們?nèi)绻麑?duì)孩子做簡(jiǎn)單包扎，到別的醫(yī)院還得拆開，讓他們?cè)僬裔t(yī)院。4、接著趕到距自治區(qū)人民醫(yī)院10多公里的新疆醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，依然沒有床位。值班醫(yī)生開了個(gè)條子，讓他們到蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院。5、奔波幾十公里，跑過4家坐落在烏魯木齊不同方位的醫(yī)院后，孩子燙傷已經(jīng)4個(gè)多小時(shí)了。到蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院時(shí)，孩子奄奄一息，最終于凌晨4時(shí)50分嚴(yán)重脫水，休克死亡。

該案例違反“首診負(fù)責(zé)制”，對(duì)需緊急救治的患者，首家醫(yī)院不得拒收，侵犯了患者的治療權(quán)。律師認(rèn)為，除新疆建工醫(yī)院不具備收治條件外，其余3家醫(yī)院都要承擔(dān)法律責(zé)任。

（摘自2003年3月12日《人民日?qǐng)?bào)》）20二、自主權(quán)

病人的自主權(quán)是指病人就有關(guān)自己的醫(yī)療問題作出決定的權(quán)利。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者的同意。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法也更加明確規(guī)定，患者對(duì)醫(yī)生的診治手段（包括實(shí)驗(yàn)）有權(quán)知道其作用、成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況；這些治療手段只有在患者同意后方可實(shí)施?；颊咭灿袡?quán)拒絕某一診治手段和人體實(shí)驗(yàn)，不管是否有益于患者。21自主權(quán)實(shí)施的相對(duì)內(nèi)容有：

1、有權(quán)自主選擇醫(yī)療單位、醫(yī)療服務(wù)方式和醫(yī)務(wù)人員；2、有權(quán)自主決定接受或不接受任何一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，（特殊情況下如病人生命垂危、神志不清不能表達(dá)意見時(shí)可由病人家屬?zèng)Q定）；3、有權(quán)拒絕非醫(yī)療性活動(dòng)；4、有權(quán)決定出院時(shí)間。如果患者此時(shí)決定與醫(yī)務(wù)人員治療行為相悖，患者需簽署一項(xiàng)聲明進(jìn)行說明；

二、自主權(quán)22

5、有權(quán)決定轉(zhuǎn)院治療，但在病情極不穩(wěn)定或隨時(shí)有危及生命可能的情況下，應(yīng)簽署一份書面文件，說明是在醫(yī)生已經(jīng)充分說明的前提下作出轉(zhuǎn)院決定的；6、有權(quán)根據(jù)自主原則自付費(fèi)用和與其指定的專家討論病情；7、有權(quán)拒絕或接受任何指定的藥物、檢查、處理或治療，并有權(quán)知道相應(yīng)的后果；8、有權(quán)自主決定其遺體或器官如何使用；9、有權(quán)享受來訪及與外界聯(lián)系，但應(yīng)遵守醫(yī)院有關(guān)的規(guī)章制度。二、自主權(quán)23二、自主權(quán)

病人的自主權(quán)并不是無限制性的自主權(quán)。病人的自主權(quán)必須服從國(guó)家法律法規(guī)的特別規(guī)定。如在烈性傳染病、嚴(yán)重精神病的發(fā)病期間，病人入院治療、出院、轉(zhuǎn)院等均必須服從國(guó)家法律關(guān)于進(jìn)行強(qiáng)行隔離治療的規(guī)定和義務(wù)人員的管理，必須尊重和遵守醫(yī)囑。病人的自主權(quán)還必須以嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度為前提。24二、自主權(quán)

1982年8月28日，14歲的吳強(qiáng)（化名）被某醫(yī)院診斷為“先天性外生殖器發(fā)育不全”。醫(yī)生對(duì)吳強(qiáng)的母親說“一切變女孩，兩刀變男孩”，未經(jīng)其母親同意便為吳強(qiáng)作了雙側(cè)睪丸摘除和陰莖切除術(shù)。由于吳強(qiáng)的母親不懂醫(yī)學(xué)，報(bào)著對(duì)這家名牌醫(yī)院的信任，曾口頭表態(tài)把小孩交給醫(yī)院，想怎么治就怎么治。漸漸長(zhǎng)大后，吳強(qiáng)既無月經(jīng)來潮，又無女性特征，心理特征表現(xiàn)為男性，處于雙重性格困惑。他于2001年5月18日到這家醫(yī)院作染色體檢驗(yàn)，驚奇地發(fā)現(xiàn)自己是男性。吳強(qiáng)的母親從《出院證明書》中發(fā)現(xiàn)，該院將吳強(qiáng)置于手術(shù)臺(tái)切開腹腔后，發(fā)現(xiàn)吳強(qiáng)“無女孩特征的子宮等器官”，而“發(fā)育極差的陰莖”也證明吳強(qiáng)具有全部男性特征。吳強(qiáng)的母親認(rèn)為：當(dāng)值醫(yī)生當(dāng)時(shí)并未即時(shí)告之監(jiān)護(hù)人上述“發(fā)現(xiàn)”，而是一刀男性生殖器官全部切除，致使兒子目前男不男、女不女，成了終身殘疾。醫(yī)院在法庭上辯稱“醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，先天發(fā)育不全的在患者晚期癌變率達(dá)到80%，考慮為患者好才實(shí)施手術(shù)，因時(shí)間原因，也沒向其闡述理由”25案例解析：臨床醫(yī)生有一種思想，只要以醫(yī)療行為是以接觸患者疾病痛苦為目的的，那么在某些醫(yī)療場(chǎng)合下尤其是實(shí)施手術(shù)時(shí)是可以忽視患者的自主決定權(quán)的。手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前討論與診斷不吻合的病情時(shí)，在完全沒有征求患者家屬意見下，決定新的手術(shù)方案，擅自切除和擴(kuò)大切除重要的組織和器官，給患者造成極大的身心傷害案例中，對(duì)于患者發(fā)育不全的外生殖器，決定是否切除的只能是患者及監(jiān)護(hù)人的權(quán)利，任何人無權(quán)取代。二、自主權(quán)26三、知情同意權(quán)

知情同意權(quán)是指病人有權(quán)知道自己的病情，并可以對(duì)醫(yī)務(wù)人員所采取的醫(yī)療措施決定取舍。知情同意的實(shí)質(zhì)是患者方在實(shí)施病人自主權(quán)的基礎(chǔ)上，向醫(yī)療方進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)授權(quán)委托的行為。知情同意權(quán)由知情、理解、同意三個(gè)要素所構(gòu)成。從完整意義上來說，知情同意權(quán)包括了解權(quán)、被告知權(quán)、選擇權(quán)、拒絕權(quán)和同意權(quán)等權(quán)力，是患者充分行使自主權(quán)的前提和基礎(chǔ)。27

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)向患者做必要的解釋。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中規(guī)定：患者對(duì)自己所患疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、治療情況及預(yù)后有知悉或了解的權(quán)利。在不損害患者利益和不影響治療效果的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的要求提供有關(guān)信息。三、知情同意權(quán)28知情同意權(quán)的具體內(nèi)容：

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第26、30條、33條分別規(guī)定：有權(quán)知悉醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、治療科目、治療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛于明顯處所；有權(quán)了解經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員的基本情況。醫(yī)務(wù)人員上崗工作，必須佩戴有本人姓名、職務(wù)或者職稱的標(biāo)牌；醫(yī)院實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者的同意，并取得其家屬或者關(guān)系人的同意并簽字。患者有權(quán)了解醫(yī)療費(fèi)用，并要求逐項(xiàng)做出解釋；有權(quán)提前得到通知，告知其第三方支付醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助已經(jīng)終止；有權(quán)知悉醫(yī)院規(guī)章制度中與其利益有關(guān)的內(nèi)容。三、知情同意權(quán)29特殊檢查或者特殊治療依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定包括：

1、對(duì)有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的診斷、治療；2、對(duì)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查與治療；3、臨床試驗(yàn)性的檢查和治療；4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療；5、構(gòu)成對(duì)肉體侵襲性傷害的治療方法與檢查手段；6、需要患者承擔(dān)痛苦的檢查項(xiàng)目；7、使用有毒副作用和個(gè)體素質(zhì)反應(yīng)有差異性的藥物；8、需要患者暴露隱私部位的；9、從事醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)活動(dòng)的；10、需要對(duì)患者實(shí)施行為限制的。三、知情同意權(quán)30

知情同意權(quán)的主體

一是成年患者本人。具有完全民事行為能力的患者，應(yīng)是知情同意權(quán)的主體；

二是法定代理人。對(duì)于未成年人患者，知情同意權(quán)的主體是其父母；對(duì)于精神病患者、神志不明的患者，知情同意權(quán)的主體是配偶、父母、成年子女和其他近親屬等；

三、委托代理人。在醫(yī)療服務(wù)中，患者可以通過口頭或書面委托的形式，委托他人幫助代理行使知情同意權(quán)，如律師了解病情等。三、知情同意權(quán)31

臨床實(shí)踐中侵犯知情同意權(quán)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛方面的主要問題：

1、強(qiáng)調(diào)病人所在單位或其家屬的知情同意權(quán)，輕視病人本身的知情同意權(quán)。將病人家屬或單位作為知情同意權(quán)的主要主體，將病人作為知情同意權(quán)的次要主體；

2、在某些醫(yī)療情況下，醫(yī)務(wù)人員忽視病人的知情同意權(quán)，自主作出醫(yī)療決定。

如在發(fā)現(xiàn)與術(shù)前討論和診斷不相吻合的病情后，不征求患者家屬的意見就決定新的手術(shù)方案，擅自實(shí)行新的手術(shù)，切除或擴(kuò)大切除了重要的組織、器官，給患者造成極大的身心傷害，被患者認(rèn)為是侵害了自己的利益。三、知情同意權(quán)32

3、知情同意權(quán)的實(shí)施往往忽視了履行法規(guī)規(guī)定的程序。目前知情同意口頭告知為數(shù)不少。除手術(shù)之外，在進(jìn)行侵襲性檢查和治療活動(dòng)、探查手術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)前討論未預(yù)想到的疾病情況、開具特殊藥品和進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性、教學(xué)性診療活動(dòng)等情況時(shí)，一般缺乏全面、正確的告知，也缺乏能夠成為有效法律證據(jù)的告知文書。

4、知情同意沒有真正給患者提供全面真實(shí)的信息。目前的一種情況是，知情同意因存在醫(yī)務(wù)人員的簡(jiǎn)單化、只言片語告知，或者盡量以最危險(xiǎn)的結(jié)果來告知，從而形成一種恐嚇型的告知結(jié)果。三、知情同意權(quán)33三、知情同意權(quán)案例

2003年1月6日，肖某被某醫(yī)院初步診斷為胃內(nèi)基底肌瘤，無其他病癥。醫(yī)院于3日后對(duì)肖某實(shí)施胃底肌瘤切除手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)生告知肖某的家屬：患者的脾臟已被切除。家屬詢問原因，主刀醫(yī)師告知是因?yàn)槲傅准×雠c脾臟緊密粘連一起，分離手術(shù)十分困難，強(qiáng)行分離可能損傷脾門處的動(dòng)脈、靜脈血管；切除脾臟比可能發(fā)生的大出血且危及患者生命的后果要輕得多，為了達(dá)到手術(shù)目的而不得已采取了切除措施。肖某及其家屬認(rèn)為，醫(yī)院在沒有告知和征得他們同意的情況下，擅自摘除了脾臟，導(dǎo)致肖某失去部分胃體和脾臟，并且手術(shù)后肖某身體免疫力明顯降低，頻發(fā)感冒、頭痛，喪失了勞動(dòng)能力。故向法院提起民事訴訟請(qǐng)求賠償。

本案是一起未尊重患者知情權(quán)所引發(fā)的醫(yī)患糾紛。法院認(rèn)為，被告醫(yī)院為避免患者的生命危險(xiǎn)而不得已切除其無病變的脾臟，未履行告知義務(wù)和對(duì)患者的知情權(quán)予以充分尊重，從而剝奪了患者的手術(shù)方案選擇權(quán)，依法存在過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。34三、知情同意權(quán)案例

白女士的丈夫因病于2003年11月25日到某醫(yī)院就診，從住院至手術(shù)后，醫(yī)務(wù)人員沒有告知手術(shù)不屬醫(yī)保報(bào)銷范圍，但在手術(shù)后卻讓白女士簽自費(fèi)協(xié)議書，當(dāng)時(shí)家屬對(duì)此有異議，但醫(yī)生稱不簽字對(duì)病人以后治療不利，做化療的藥也沒法帶走。家屬在沒辦法的情況下迫不得已才簽了字。白女士認(rèn)為醫(yī)院侵害了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)而將醫(yī)院告上法庭。法庭認(rèn)為醫(yī)院在為患者用自費(fèi)藥或?qū)嵤┳再M(fèi)手術(shù)前，未按照相關(guān)程序先與患者或家屬簽訂自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書，因而侵犯了患者及其家屬的知情同意權(quán)，使患者及家屬喪失了選擇其他治療手段的權(quán)利。醫(yī)院針對(duì)病情實(shí)施的鈥激光術(shù)，屬于對(duì)癥治療，白女士丈夫作為受益人應(yīng)自行承擔(dān)部分費(fèi)用。

35四、保密權(quán)病人的保密權(quán)包括三部分一是為患者保密二是對(duì)患者保密三是保守醫(yī)務(wù)人員秘密病人的保密權(quán)是自主權(quán)的延伸，對(duì)病人的隱私保密是醫(yī)生的職業(yè)道德。36五、人格權(quán)

我國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法第14條規(guī)定，消費(fèi)者在接受服務(wù)時(shí)，享有其人格尊嚴(yán)、民族風(fēng)俗習(xí)慣得到尊重的權(quán)利。

《民法通則》第101條規(guī)定，公民的人格尊嚴(yán)受法律保護(hù)。因此，在醫(yī)療服務(wù)過程中，病人的人格權(quán)應(yīng)當(dāng)受到保護(hù)和尊重。37六、

肖像權(quán)肖像權(quán)是指公民通過造型藝術(shù)或其他形式在客觀上再現(xiàn)自己形象所享有的專有權(quán)。《民法通則》第100條規(guī)定：“公民享有肖像權(quán)，未經(jīng)本人同意，不得以營(yíng)利為目的使用公民的肖像?！惫窬哂行は竦恼加袡?quán)、創(chuàng)制權(quán)和使用決定權(quán)。由此可見，構(gòu)成侵犯公民肖像權(quán)的行為，通常應(yīng)具備兩個(gè)要件：一是未經(jīng)本人同意；二是以營(yíng)利為目的。如果醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員雖經(jīng)病人本人同意拍攝和使用了其肖像，但其后改變使用途徑或范圍，例如由科研存檔轉(zhuǎn)為廣告，就構(gòu)成了對(duì)肖像權(quán)的侵害。但是凡為了社會(huì)公眾利益的需要而非使用公民肖像不可時(shí)，未經(jīng)本人同意使用而使用的，不構(gòu)成侵權(quán)。

38七、名譽(yù)權(quán)名譽(yù)權(quán)是指公民或法人對(duì)自己在社會(huì)生活中所獲得的社會(huì)評(píng)價(jià)即自己的名譽(yù)，依法所享有的不可侵犯的權(quán)利?！睹穹ㄍ▌t》第101條規(guī)定：“公民、法人享有名譽(yù)權(quán)，公民的人格尊嚴(yán)受法律保護(hù)，禁止用侮辱、誹謗等方式損害公民、法人的名譽(yù)?！爆F(xiàn)在名譽(yù)糾紛日益增多，醫(yī)院可能因?yàn)槲唇?jīng)他人同意，擅自公布他人的隱私材料或以書面、口頭形式宣揚(yáng)他人隱私、致他人名譽(yù)受到損害的，按照侵害他人名譽(yù)權(quán)處理。39案例

1991年6月初，原告吳淑英因患類風(fēng)濕病在山西醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)科免疫科住院治療期間，正值周林頻譜總公司在全國(guó)搞技術(shù)推廣。吳淑英在該院治療的同時(shí)，曾用該公司生產(chǎn)的周林頻譜儀對(duì)其膝關(guān)節(jié)部位進(jìn)行照射治療，病情確有好轉(zhuǎn)。為了保留醫(yī)療學(xué)術(shù)資料，該院主治大夫給吳淑英拍攝了三張彩色照片。1994年3月，被告北京周林頻譜總公司未經(jīng)原告吳淑英的同意，將該三張照片印刷制作成圖片廣告的一部分，予以張貼，并在照片下方將原告吳淑英的病情寫為“骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者”或“骨結(jié)核性關(guān)節(jié)炎患者”。1995年3、4月間，原告發(fā)現(xiàn)了該圖片廣告，以被告周林公司未經(jīng)本人同意，擅自將其照片公開張貼、散發(fā)，并將吳淑英患類風(fēng)濕病說成骨關(guān)節(jié)病，侵犯了她們的肖像權(quán)和名譽(yù)權(quán)為理由，向太原市中級(jí)人民法院起訴，要求被告承擔(dān)民事責(zé)任，賠償經(jīng)濟(jì)損失12萬元。40八、隱私權(quán)

隱私權(quán)是指公民享有的個(gè)人不愿公開的有關(guān)私生活的事實(shí)不被公開的權(quán)利。侵害病人隱私權(quán)的行為方式包括兩個(gè)方面：一是刺探或以其他方式(例如無故擅自私拆信件)了解病人的隱私，二是泄露因業(yè)務(wù)或職務(wù)關(guān)系掌握他人的秘密。確定是否存在侵害隱私權(quán)并不是以是否故意或過失為要素條件，只要泄露了病人不愿公開的個(gè)人生活秘密就可構(gòu)成侵害隱私權(quán)。

41九、病人的義務(wù)

有誠(chéng)實(shí)提供病史，不隱瞞有關(guān)信息的義務(wù)。

有在醫(yī)生指導(dǎo)下對(duì)治療作出負(fù)責(zé)任決定的義務(wù)。

有與醫(yī)務(wù)人員共同同意的目標(biāo)上進(jìn)行合作的義務(wù)。

在同意治療后有義務(wù)遵循醫(yī)囑。

有尊重醫(yī)務(wù)人員以及其他病人的義務(wù)。

有遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務(wù)。

有按時(shí)、按數(shù)支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)痊愈后有及時(shí)出院的義務(wù)42第三節(jié)醫(yī)方的權(quán)利與義務(wù)43一、醫(yī)方的權(quán)利《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第3章第21條規(guī)定“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有下列權(quán)利：

1、在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案；2、按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動(dòng)相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件；44一、醫(yī)方的權(quán)利3、從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體；4、參加專業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；5、在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯；6、獲取工資報(bào)酬和津貼，享受國(guó)家規(guī)定的福利待遇；7、對(duì)所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在機(jī)構(gòu)的民主管理?！?5一、醫(yī)方的權(quán)利與醫(yī)務(wù)活動(dòng)相關(guān)的醫(yī)務(wù)工作者權(quán)利：

（1）獨(dú)立診療權(quán)：采用診療方法、如何用藥、是否手術(shù)等

（2）特殊干涉權(quán)：國(guó)外大多譯為“父權(quán)主義”，包括

病人拒絕治療：在拒絕治療可能給病人帶來嚴(yán)重后果時(shí)或患者神智極不穩(wěn)定的時(shí)候，進(jìn)行特殊干涉

人體實(shí)驗(yàn)性治療：患者健康狀況不適合高度危險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)時(shí)，進(jìn)行特殊干涉

善意隱瞞病情：醫(yī)生該講真話，當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重后果時(shí)，只可告訴家屬

必要的行動(dòng)控制：對(duì)發(fā)作期的精神病患者、法律規(guī)定的某些患者如愛滋病、麻風(fēng)病等烈性傳染患者，依法行使特殊干涉權(quán)，強(qiáng)迫他們接受治療。46一、醫(yī)方的權(quán)利（3）醫(yī)學(xué)研究權(quán)：在患者中有爭(zhēng)議，但最終還是為了服務(wù)更多的病人

（4）人格尊嚴(yán)權(quán)：千方百計(jì)鬧賠償、動(dòng)輒謾罵、毆打醫(yī)生、擾亂正常醫(yī)療工作者的都極大傷害醫(yī)務(wù)人員的人格尊嚴(yán)。471、依法開業(yè)、執(zhí)業(yè)義務(wù)2、執(zhí)業(yè)醫(yī)療的義務(wù)（1）親自坐診問診的義務(wù)（2）做出診斷的義務(wù)a、根據(jù)檢查結(jié)果，獨(dú)自作出初步診斷和治療方案；b、根據(jù)專業(yè)能力和患者疾病的疑難程度，作出會(huì)診和轉(zhuǎn)科的判斷；c、根據(jù)本院的治療能力和患者疾病的疑難程度，作出轉(zhuǎn)院的判斷，并在轉(zhuǎn)院前和轉(zhuǎn)院過程中堅(jiān)持對(duì)癥治療。二、醫(yī)方的義務(wù)48

（3）實(shí)施治療措施的義務(wù)

a、針對(duì)病情，制定治療方案或診斷性治療方案；b、實(shí)施治療方案。在實(shí)施治療前應(yīng)充分向患者解釋治療方案藥物、手術(shù)的選擇與利弊特點(diǎn)，以及患者必須高度注意的問題。在獲取患者同意后，交由護(hù)理人員執(zhí)業(yè)并叮囑注意事項(xiàng)；c、隨時(shí)調(diào)整治療方案。根據(jù)實(shí)施治療出現(xiàn)的特殊情況與治療效果，及時(shí)調(diào)整方案，將醫(yī)療損害降低至最小程度。二、醫(yī)方的義務(wù)493、謹(jǐn)慎操作，提供安全醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)（1）醫(yī)療單位發(fā)現(xiàn)其提供的醫(yī)療服務(wù)存在嚴(yán)重缺陷，可能對(duì)人體安全造成危害的，應(yīng)當(dāng)立即向衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并告知病員或其家屬；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)的藥物、消毒劑和醫(yī)療器械。除正當(dāng)診斷治療外，不得違反法律規(guī)定或?yàn)E用藥品、精神病藥品、放射性藥品。除非病情需要，有藥敏試驗(yàn)結(jié)果或其他依據(jù)，不得濫用廣譜抗生素或同時(shí)使用多種抗生素；二、醫(yī)方的義務(wù)50（3）醫(yī)療單位實(shí)行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)同時(shí)取得其家屬或者關(guān)系人同意簽字。無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)征求家屬或關(guān)系人同意簽字；無法取得患者意見又無家屬或關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處理方案，在取得醫(yī)療單位負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)后實(shí)施；（4）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理審批手續(xù)并征得患者同意；（5）重大手術(shù)、危險(xiǎn)性較大手術(shù)、新開展的手術(shù)或診斷未確定的探查手術(shù)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行認(rèn)真的術(shù)前討論和分析，對(duì)可能發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)做出充分的預(yù)見，由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。二、醫(yī)方的義務(wù)51

4、提供醫(yī)療服務(wù)的誠(chéng)信義務(wù)（1）未經(jīng)治醫(yī)師親自檢查病人，不得出具疾病診斷書、健康證明書、死亡證明書的證明文件；未經(jīng)治醫(yī)師、助產(chǎn)人員親自接產(chǎn)，不得出具出生證明或死產(chǎn)報(bào)告書。（2）應(yīng)當(dāng)向患者提供有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)信息，不得作容易引起誤解的和虛假的宣傳；對(duì)病員就其接受的醫(yī)療服務(wù)提出的詢問，應(yīng)當(dāng)作出真實(shí)、明確的答復(fù)。（3）提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定或醫(yī)療慣例出具服務(wù)單據(jù)、資料。（4）醫(yī)療單位不得出具虛假證明材料，不得涂改、偽造、隱藏、銷毀醫(yī)療資料，不得以格式文書、通知、聲明等方式做出對(duì)病員不公平、不合理的規(guī)定，或者減輕、免除其損害病人合法權(quán)益所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。二、醫(yī)方的義務(wù)525、提供醫(yī)療服務(wù)的告知義務(wù)

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定：

（1）醫(yī)療單位及醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)a、如實(shí)向患者或其家屬告知病情和診斷計(jì)劃、方案，但應(yīng)注意避免對(duì)病員產(chǎn)生不利后果；b、向患者介紹醫(yī)院規(guī)章制度中與患者權(quán)益相關(guān)的內(nèi)容；c、向患者告知在診療過程中其應(yīng)該履行的配合的方式、方法；d、如實(shí)回答患者就其疾病的治療方法的利弊、臨床轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等方面的咨詢；e、詳細(xì)介紹藥品的服用方法、醫(yī)療器械的使用方法；二、醫(yī)方的義務(wù)53

f、詳細(xì)告知患者出院后用注意的事項(xiàng)、院外治療的方法、復(fù)診時(shí)間和需要攜帶的資料；g、如實(shí)告知診療措施和藥物的毒副作用；h、如實(shí)告知不能為患者提供的醫(yī)療服務(wù)的原因；i、如實(shí)告知患者手術(shù)手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況，以及可能采取的預(yù)防、避免和補(bǔ)救的措施，告知術(shù)后的并發(fā)癥、后遺癥及其預(yù)防和補(bǔ)救的方法；j、在實(shí)施新的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療方法時(shí)，應(yīng)如實(shí)告知該種方法的理論依據(jù)、成熟程度、風(fēng)險(xiǎn)幾率、其他臨床試驗(yàn)的結(jié)果等信息；l、如實(shí)告知病員可供選擇和治療的方式及各自的利弊，以及選擇其中某種治療方式的理由；m、詳細(xì)告知藥品的保存方法，避免誤服和失效。二、醫(yī)方的義務(wù)54

6、緊急治療的義務(wù)

受過特別專業(yè)訓(xùn)練的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，對(duì)患者出現(xiàn)的緊急病情，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，都負(fù)有緊急治療的義務(wù)，而不能無故推委、拒絕治療或延誤治療。

7、醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)

醫(yī)療過程中的各種類型與程度的傷病，對(duì)患者的身體造成不同程度的損害，存在不同程度的危險(xiǎn)性。一般來說對(duì)患者的組織器官造成輕微的損害或反應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)行為易被醫(yī)生認(rèn)為是可以忽視的危險(xiǎn)性。二、醫(yī)方的義務(wù)558、醫(yī)療轉(zhuǎn)診的義務(wù)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診療的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。根據(jù)條例規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)狀況，醫(yī)療轉(zhuǎn)診的情況主要為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)限于醫(yī)療設(shè)備的局限；醫(yī)療機(jī)構(gòu)限于醫(yī)療條件的局限；醫(yī)療機(jī)構(gòu)限于醫(yī)療專業(yè)人才的局限；特定疾病的治療如精神病、烈性傳染病等。

在緊急搶救，原則上不轉(zhuǎn)診。而應(yīng)該實(shí)施以搶救患者的生命為第一原則的首診制，在病情穩(wěn)定后，再實(shí)施醫(yī)療轉(zhuǎn)診。無論何種情況，轉(zhuǎn)診必須在病情相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)下實(shí)施。特殊病情緊急轉(zhuǎn)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)院應(yīng)該派出專門醫(yī)生陪同轉(zhuǎn)診，對(duì)途中出現(xiàn)的病情給予及時(shí)處理。二、醫(yī)方的義務(wù)569、醫(yī)師的報(bào)告義務(wù)

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第29條規(guī)定，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時(shí)，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。

《傳染病防治法》第21條規(guī)定，任何人發(fā)現(xiàn)傳染病或者疑似傳染病病人時(shí)，都應(yīng)當(dāng)及時(shí)向附近的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告。

《艾滋病監(jiān)測(cè)管理的若干規(guī)定》第17條規(guī)定，從事預(yù)防、醫(yī)療和保健工作的人員確診或疑似艾滋病病人和感染者后，應(yīng)立即向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告，任何單位和個(gè)人不得隱瞞，延遲疫情上報(bào)。二、醫(yī)方的義務(wù)5710、道德義務(wù)（1）診療最優(yōu)化療效最佳，安全無害痛苦最小，耗費(fèi)最少（2）適當(dāng)用藥安全性原則，有效性原則經(jīng)濟(jì)性原則，個(gè)體化原則二、醫(yī)方的義務(wù)58（3）手術(shù)合理

手術(shù)必須是確實(shí)需要手術(shù)應(yīng)當(dāng)取得病人或家屬的同意，治療及時(shí)性（4）護(hù)理嚴(yán)格主動(dòng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，仔細(xì)核對(duì)醫(yī)囑，不消極等到醫(yī)囑二、醫(yī)方的義務(wù)59

某女懷孕15周時(shí)與某保健婦幼院建立了以產(chǎn)前檢查、安全分娩為目的的醫(yī)療關(guān)系。在她懷孕37.3周時(shí),第10次到該醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)檢查。上午,專家診查和超聲檢查均顯示胎動(dòng)、胎心和臍動(dòng)脈血流正常,但發(fā)現(xiàn)羊水過多。下午,做胎心監(jiān)護(hù)檢查時(shí),在醫(yī)師數(shù)次推動(dòng)下,做了兩次合計(jì)40分鐘,無胎動(dòng)、基線平直,未出結(jié)果。但值班醫(yī)師只囑吸氧后回家,明日復(fù)查。次日早復(fù)診時(shí),已胎死腹中。該女起訴保健婦幼院,認(rèn)為該院推委責(zé)任,給她帶來了相應(yīng)的財(cái)產(chǎn)損失和巨大的精神損失,要求該院承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

法院審理后認(rèn)為,該院應(yīng)認(rèn)真檢查并告知產(chǎn)婦癥狀及可能發(fā)生的危險(xiǎn)結(jié)果,應(yīng)要求產(chǎn)婦留院觀察,而該院未履行該義務(wù)。法院認(rèn)為,該院在醫(yī)療活動(dòng)中未盡到注意義務(wù),致使患者因此而喪失救治的機(jī)會(huì),故該院的醫(yī)療行為具有過錯(cuò),其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間有一定的因果關(guān)系,考慮到患者自身內(nèi)在原因,以及造成女嬰不能存活原因的不確定性和損害的多因一果性,故該院僅承擔(dān)有限民事責(zé)任。二、醫(yī)方的義務(wù)60第四節(jié)醫(yī)療糾紛61第四節(jié)醫(yī)療糾紛進(jìn)入20世紀(jì)90年代以來，我國(guó)醫(yī)療糾紛的例數(shù)日趨增多。據(jù)衛(wèi)生行政主管部門抽樣調(diào)查統(tǒng)計(jì)，1991年，全國(guó)100家大型醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)患糾紛232件，其中提起訴訟的只有10件，而到1998年，全國(guó)100家大型醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)患糾紛1400件，其中訴諸法律的有588件，占糾紛總數(shù)的42%。

醫(yī)療糾紛已成為醫(yī)院管理者、新聞媒體和廣大人民關(guān)注的熱點(diǎn)之一。62第四節(jié)醫(yī)療糾紛我國(guó)三甲醫(yī)院醫(yī)療糾紛情況63一、醫(yī)療糾紛概述

醫(yī)療糾紛：是指發(fā)生在醫(yī)患雙方之間因患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)不滿意而與醫(yī)方發(fā)生的爭(zhēng)執(zhí)。醫(yī)療糾紛特征：醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療后果的認(rèn)定有分歧

分歧的焦點(diǎn)：對(duì)醫(yī)療后果（主要指不良后果）產(chǎn)生的原因、性質(zhì)和危害性的認(rèn)識(shí)差距，病人及其家屬要求追究發(fā)生不良后果的責(zé)任并要求對(duì)造成的損害進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償，這種醫(yī)患之間雙方的糾葛只有通過行政協(xié)調(diào)或法律裁決才能得以解決。要構(gòu)成醫(yī)療糾紛必須滿足糾紛的主體是醫(yī)患雙方，不良后果是因?yàn)樵\療過程中的行為造成的。64醫(yī)療糾紛的分類醫(yī)療糾紛醫(yī)療過失糾紛非醫(yī)療過失糾紛醫(yī)療意外醫(yī)療并發(fā)癥疾病自然轉(zhuǎn)歸醫(yī)療事故醫(yī)療差錯(cuò)醫(yī)療責(zé)任事故醫(yī)療技術(shù)事故嚴(yán)重差錯(cuò)一般差錯(cuò)一、醫(yī)療糾紛概述65二、醫(yī)療糾紛的原因1、醫(yī)院方面的原因：

（1）醫(yī)療事故引起的糾紛

醫(yī)院方面為了回避矛盾，對(duì)醫(yī)療事故不做實(shí)事求是的處理而引起的

（2）醫(yī)療差錯(cuò)引起的糾紛因?yàn)椴∪撕歪t(yī)生對(duì)是否是醫(yī)療事故的意見不同引起的（3）服務(wù)態(tài)度引起的糾紛

多數(shù)是由于醫(yī)生粗暴、冷漠、缺乏同情心和有違醫(yī)德引起的，特別是病人出現(xiàn)不良后果時(shí)，即使不是醫(yī)務(wù)人員的過失，也會(huì)被病人和家屬聯(lián)系起來66（4）不良行為引起的糾紛

醫(yī)務(wù)人員的不良行為如索要紅包、開人情假等造成糾紛

（5）法律意識(shí)淡薄

長(zhǎng)期以來對(duì)患者權(quán)利、特別是“知情同意權(quán)”的忽視。（6）醫(yī)療技術(shù)不規(guī)范忽視醫(yī)療制度和操作規(guī)程，尤其是新技術(shù)的準(zhǔn)入。二、醫(yī)療糾紛的原因672、病人方面的原因：

（1）缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)醫(yī)院規(guī)章不理解。（2）病人及家屬不良動(dòng)機(jī)造成的糾紛，極少數(shù)病人及家屬企圖通過吵鬧來達(dá)到某些目的（如經(jīng)濟(jì)利益）。（3）病人對(duì)醫(yī)學(xué)的期望過高。二、醫(yī)療糾紛的原因68二、醫(yī)療糾紛的原因

暴力索賠日均一宗

在2006年9月28日召開的廣東省民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展研討會(huì)上，省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波公布了一組調(diào)查數(shù)據(jù)：2006年1至6月，全省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療糾紛引發(fā)的患方“暴力索賠”事件共200件，平均每月33件，而5月份更是達(dá)到了41起的“高峰”。這些索賠金額從1500元到1500萬元不等的暴力事件中，22.5%發(fā)生在三級(jí)醫(yī)院，51.5%發(fā)生在二級(jí)醫(yī)院。廖新波分析：“可能有人抱這樣的心態(tài)，二級(jí)醫(yī)院容易欺負(fù)，為了不影響醫(yī)院發(fā)展，會(huì)接受花錢買‘平安’；三級(jí)醫(yī)院有錢，賠得起，不過獲賠的可能性要小點(diǎn)?！边@些暴力索賠個(gè)案73%的是住院病人。廖新波認(rèn)為這和”手術(shù)科室對(duì)病人的知情權(quán)相對(duì)有保障”有關(guān)。目前已處理完結(jié)的152件，其中采取“私了”的方式有129件，占總數(shù)的64.5%。

69二、醫(yī)療糾紛的原因70三、醫(yī)療糾紛增長(zhǎng)的原因1、群眾醫(yī)療保健知識(shí)水平提高和法律觀念自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，病人開始用法律的武器保護(hù)自己。2、醫(yī)療技術(shù)日新月異，但新技術(shù)的使用還存在許多未知的情況，可能帶來一些新的醫(yī)療糾紛。3、醫(yī)患之間的關(guān)系因醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施而呈現(xiàn)多元化。醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施使原來醫(yī)患兩者之間的關(guān)系變成了醫(yī)、患和第三方之間的關(guān)系，可能帶來一些新的糾紛。

71三、醫(yī)療糾紛增長(zhǎng)的原因4、有些醫(yī)療主體因?qū)?jīng)濟(jì)利益的追求造成醫(yī)德水平降低，服務(wù)態(tài)度下滑，造成醫(yī)療糾紛。病人看了一會(huì)兒收費(fèi)單就這樣了！72三、醫(yī)療糾紛的處理1、自行協(xié)商：當(dāng)事的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人及其家屬根據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定進(jìn)行協(xié)商解決。在自行協(xié)商解決不成的情況下，可以通過調(diào)解來解決。2、行政調(diào)解：衛(wèi)生行政部門出面召集糾紛的醫(yī)患雙方，在自愿的基礎(chǔ)上協(xié)調(diào)雙方的立場(chǎng)和要求，最終解決糾紛。3、民事訴訟：提請(qǐng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，由衛(wèi)生行政部門進(jìn)行處理。如果病人及家屬不服處理結(jié)果，可在處理通知日起15日內(nèi)，向上一級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)重新鑒定，或向上一級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)復(fù)議，也可直接向人民法院起訴。73三條解決途徑之間的關(guān)系發(fā)生糾紛最終解決自行協(xié)商民事訴訟行政調(diào)解協(xié)商成功協(xié)商不成調(diào)解成功調(diào)解不成三、醫(yī)療糾紛的處理74四、醫(yī)療糾紛的防范

依法診療

—是防止醫(yī)療糾紛的根本準(zhǔn)則高尚的職業(yè)道德—是防止醫(yī)療糾紛的首要前提良好的醫(yī)患關(guān)系—是防止醫(yī)療糾紛的基本條件提高服務(wù)質(zhì)量—是防止醫(yī)療糾紛的必備條件解釋溝通工作—是防止醫(yī)療糾紛的重要手段75第五節(jié)醫(yī)療事故76第五節(jié)醫(yī)療事故醫(yī)療事故是最嚴(yán)重的醫(yī)療不安全。從客觀上講，發(fā)生醫(yī)療事故是醫(yī)生和患者都不愿意接受的現(xiàn)實(shí)，但又是很難避免的。因?yàn)?，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一個(gè)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)。2002年4月國(guó)務(wù)院公布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，自2002年9月1日起施行，替代了1987年6月國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》，為醫(yī)療事故的界定、處理提供了依據(jù)。77一、醫(yī)療事故的界定

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)定和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

醫(yī)療事故不一定形成醫(yī)療糾紛，形成糾紛的不一定是醫(yī)療事故。78二、醫(yī)療事故構(gòu)成要件1、主體：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員；2、行為：違法；3、過失：由疏忽所造成的錯(cuò)誤，通常則稱之為醫(yī)療過失（處置不當(dāng)）。

4、過失行為和后果之間存在因果關(guān)系；5、行為人主觀上有過失。注：5個(gè)條件必須同時(shí)具備，缺一不可，“有之未必然，無之必不然”。

791、主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員

行為主體——醫(yī)務(wù)人員。概念擴(kuò)大了，黨政、后勤人員也可成為事故的主體。例如洗衣房洗不干凈、供應(yīng)室消毒不夠?qū)е碌脑簝?nèi)感染也可能引起醫(yī)療事故。責(zé)任主體——醫(yī)療機(jī)構(gòu)（過去沒有，如今增加的原因有：①我國(guó)目前行醫(yī)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不是個(gè)人行醫(yī)，個(gè)體行醫(yī)也是先注冊(cè)診所，是由政府管理的。②現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是一個(gè)復(fù)雜的有機(jī)整體，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)部門內(nèi)部、整體的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

二、醫(yī)療事故構(gòu)成要件802、行為的違法性

我國(guó)已頒布的醫(yī)療衛(wèi)生方面的法律、法規(guī)有：執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、精神藥品管理辦法、麻醉藥品管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等。

衛(wèi)生部門及相關(guān)部門制定了部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員工作的依據(jù)和“指南”，在醫(yī)療實(shí)踐中最常用的。二、醫(yī)療事故構(gòu)成要件81二、醫(yī)療事故構(gòu)成要件

福建連江縣東岱鎮(zhèn)張女士腹部有腫塊，肚子突然像懷孕脹起來，檢查疑似腫瘤，開刀進(jìn)去吸出兩公斤的血膿水，居然還吸出一塊7cm*3cm大小的方形紗布。原來是張女士2005年在東岱衛(wèi)生院剖腹產(chǎn)時(shí)，手術(shù)醫(yī)生因違反操作規(guī)范，留下一塊紗布沒有取出。張女士把衛(wèi)生院告上法庭。就是這團(tuán)紗布留在子宮里

823、過失造成患者人身損害

有兩點(diǎn)應(yīng)當(dāng)注意：一是，“過失”造成的，即，是醫(yī)務(wù)人員的過失行為，而不是有傷害患者的主觀故意；二是，對(duì)患者要有“人身損害”后果。這是判斷是否醫(yī)療事故至關(guān)重要的一點(diǎn)。二、醫(yī)療事故構(gòu)成要件834、過失行為和后果之間存在因果關(guān)系

雖然存在過失行為，但是并沒有給患者造成損害后果，這種情況不應(yīng)該被視為醫(yī)療事故。

雖然存在損害后果，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員并沒有過失行為，也不能判定為醫(yī)療事故。因果關(guān)系判定關(guān)系到追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，確定對(duì)患者的具體賠償數(shù)額等。二、醫(yī)療事故構(gòu)成要件84醫(yī)療事故案例

趙某因母親去世，精神恍惚，誤服安定片10片。家人發(fā)現(xiàn)后送往醫(yī)院就診，值班醫(yī)生診斷為安眠藥中毒。護(hù)士給病人洗胃，灌入幾千毫升的水，只吸出250毫升的洗胃液。此時(shí)，病人腹部膨脹，按壓不動(dòng)，并大口吐血，繼而出現(xiàn)呼吸困難，大小便失禁，后處于休克狀態(tài)。其間家屬多次去值班室找上網(wǎng)玩游戲的值班醫(yī)生反映，朱不耐煩地說：“腹脹是洗胃引起的胃腸脹氣”，后又說“病人是胃黏膜出血”，之后離去。此時(shí)，病人病情進(jìn)一步惡化，但其身旁沒有一名護(hù)士和醫(yī)生。家屬在絕望中將病人轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)科大學(xué)醫(yī)院搶救。該院診斷為胃破裂出血，病人胃部有一條長(zhǎng)7厘米、寬3厘米的縱向裂口，并有一小動(dòng)脈破裂，流血不止，腹腔內(nèi)有大量氣體，并清理出5000多毫升血性液體及食物殘?jiān)?。后搶救脫險(xiǎn)，事后，患者家屬將這起醫(yī)療事故起訴至法院，法院判處初診醫(yī)院賠償病人人民幣2萬元，判處值班醫(yī)生有期徒刑3年。85醫(yī)療事故案例

案例評(píng)析：這是一起因嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任而引起的醫(yī)療事故。第一，治療措施的過失。患者僅服10片安定，總劑量25mg，安定中毒劑量200mg。所以，如果不洗胃，病人頂多只是昏睡一夜即可恢復(fù)正常。第二，洗胃操作過失。（1）灌入和吸出量大致相等才有排毒作用，灌入幾千毫升的水，只吸出250毫升，只有稀釋作用。（2）一次性注入幾千毫升液體，造成病人胃內(nèi)張力過大，出現(xiàn)了急性胃擴(kuò)張破裂，險(xiǎn)些喪命。第三，診斷失誤。（1）醫(yī)生診斷病人是因中毒嚴(yán)重，出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍后導(dǎo)致的消化道出血，顯然是錯(cuò)誤的判斷，因?yàn)樵摶颊邇H服10片安定，決不可能是嚴(yán)重中毒。（2）從時(shí)間上看，該患者是在服藥的當(dāng)天即被送進(jìn)醫(yī)院的，而應(yīng)激性潰瘍常出現(xiàn)在嚴(yán)重外傷幾天之后。第四，醫(yī)生嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。在整個(gè)搶救過程中，醫(yī)生在值班室找上網(wǎng)玩游戲，缺乏醫(yī)生的職業(yè)道德。86三、不屬于醫(yī)療事故的6種情況1、在緊急情況下，為搶救重危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的。

如特定時(shí)間、空間、環(huán)境下：如火車上的產(chǎn)婦生產(chǎn)，無產(chǎn)科執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師緊急接生2、無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；例如《獻(xiàn)血法》規(guī)定不經(jīng)批準(zhǔn)，不準(zhǔn)私自采血，江蘇某醫(yī)院：家屬要求獻(xiàn)血，但醫(yī)院沒有采血，病人死了。沒有獲準(zhǔn)，輸血問題上醫(yī)院無責(zé)任，但血漿代制品預(yù)備不足，醫(yī)院有責(zé)任。

87三、不屬于醫(yī)療事故的6種情況3、在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療事故的；

如：藥典不要求皮試，但病人過敏死了，癌癥病人在醫(yī)院死亡等都不屬于醫(yī)療事故。4、在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；

現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)條件？①

史無前例，古今中外解決不了：艾滋病。相對(duì)的概念，本地區(qū)本部門的技術(shù)水平：一、二、三級(jí)，甲、乙、丙等。88三、不屬于醫(yī)療事故的6種情況

5、因患者原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；

如：病人隱瞞病史（造成醫(yī)師錯(cuò)誤判斷，注意病人敲詐醫(yī)院，可疑的，最好簽字，注明病史為病人提供并負(fù)責(zé)）。病人私自外出（病人請(qǐng)假，堅(jiān)決不同意）。不按照規(guī)定吃藥。從院外私自買藥自服等引起的不良后果。6、因不可抗力造成不良后果的。如天災(zāi)人禍：地震——手術(shù)燈掉下砸死病人。雷擊——停電——意外。89四、醫(yī)療事故分級(jí)

1、醫(yī)療事故的等級(jí)

條例第四條根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，將醫(yī)療事故分為四級(jí)，并指出具體的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。

一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；

三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；

四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

902、醫(yī)療事故分級(jí)的作用醫(yī)療事故的分級(jí)直接涉及對(duì)患者的賠償。醫(yī)療事故賠償應(yīng)考慮醫(yī)療事故等級(jí)、醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度、醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系三因素，確定具體賠償數(shù)額：醫(yī)療事故的分級(jí)涉及衛(wèi)生行政部門對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員行政處罰。1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》分為技術(shù)事故和責(zé)任事故，對(duì)基層有利，沒有條件也可以做大手術(shù)。而新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》統(tǒng)稱為事故，只分級(jí)，不分類，對(duì)基層不利，對(duì)一些復(fù)雜的技術(shù)有準(zhǔn)入制度。四、醫(yī)療事故分級(jí)91五、醫(yī)療事故的危害性患者：人身損害喪失生命（無可挽回）醫(yī)院：名譽(yù)受損信譽(yù)度下降經(jīng)濟(jì)損失醫(yī)護(hù)人員：精神壓力負(fù)罪感自信心降低受到處理前途盡毀921、醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心：優(yōu)良的醫(yī)療道德+高超的醫(yī)療技術(shù)

單憑良好的工作熱情和工作態(tài)度，沒有過硬的技術(shù)本領(lǐng)，將不能成為優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者。沒有良好醫(yī)德的人，肯定不是一個(gè)好醫(yī)生、好護(hù)士。六、醫(yī)療事故的影響因素93六、醫(yī)療事故的影響因素醫(yī)生邊打牌邊給病人輸液點(diǎn)滴沒打完病人已喪命

2005年3月，一名21歲的村姑因頭痛到樟樹市洋湖衛(wèi)生院晏梁分院就診醫(yī)生陳某簡(jiǎn)單問了病情，測(cè)了下體溫，便給病人開了4瓶點(diǎn)滴。在打第一瓶時(shí)，熊文娟發(fā)生嘔吐，身體不舒服。其婆婆便說‘嘔成這樣，恐怕要去大醫(yī)院’。陳醫(yī)生沒回答，只顧和別人打撲克。婆婆回家一趟，9點(diǎn)回到醫(yī)院，見陳醫(yī)生與打撲克人發(fā)生爭(zhēng)吵，并用凳子打?qū)Ψ?。而熊文娟出現(xiàn)盜汗、嘔吐、頭痛、手抖等癥狀。婆婆告訴陳醫(yī)生‘病人痛得厲害’。陳醫(yī)生回答說‘打這種藥是會(huì)痛?！缓?，又換第三瓶點(diǎn)滴。當(dāng)?shù)谌靠燧斖陼r(shí)，熊文娟說‘好痛，吃不消了’。陳醫(yī)生才起身，一手拿牌一手將針頭拔掉。熊文娟當(dāng)即倒在我身上。急救車趕到時(shí)，熊文娟已不能說話，僅有一點(diǎn)呼吸，途中便被宣布死亡。”942、規(guī)章制度不完善、不落實(shí)

規(guī)章制度不健全，職責(zé)劃分不明確，造成部門之間、同事之間相互推委扯皮。有章不循是引發(fā)醫(yī)療事故的重要原因。糾紛意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)不夠，不按技術(shù)常規(guī)操作，不執(zhí)行三級(jí)查房及會(huì)診制度，不遵守檢驗(yàn)報(bào)告制度等。六、醫(yī)療事故的影響因素95六、醫(yī)療事故的影響因素96六、醫(yī)療事故的影響因素3、技術(shù)水平欠缺

自身素質(zhì)差，診療水平不高，不注重繼續(xù)醫(yī)學(xué)的教育，對(duì)所涉及領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)理論知之不多。由于經(jīng)驗(yàn)不足，又不及時(shí)請(qǐng)示，不及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。974、醫(yī)療文件缺陷：

醫(yī)療文件缺陷是導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，醫(yī)方成為被告的重要根源，是衛(wèi)生行政部門需重點(diǎn)監(jiān)督、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需立即加以整改的問題。在醫(yī)院管理年活動(dòng)中，所檢查有近90%的病歷存在不同程度的缺陷。六、醫(yī)療事故的影響因素98六、醫(yī)療事故的影響因素病歷在醫(yī)療事故處理過程中的重要證據(jù)作用及執(zhí)法人員審案判定的主要依據(jù)。醫(yī)療糾紛訴訟的舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，使得病案等醫(yī)學(xué)文書的規(guī)范化書寫尤為重要，其質(zhì)量要求也會(huì)越來越高。病案內(nèi)容是否全面、詳盡、準(zhǔn)確,成為許多糾紛處理的焦點(diǎn)。99六、醫(yī)療事故的影響因素

醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等各項(xiàng)規(guī)定。100病案書寫容易忽略的問題：1、入院前3天體溫單上無血壓記錄；2、醫(yī)囑單醫(yī)師簽名不及時(shí)或漏簽名；3、入院記錄中一般項(xiàng)目填寫不全如：姓名、年齡、籍貫、職業(yè)、住址、電話；4、主訴和現(xiàn)病史不符、對(duì)有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征描寫不夠詳細(xì)；六、醫(yī)療事故的影響因素101六、醫(yī)療事故的影響因素5、既往史中缺“輸血史”；6、體格檢查中漏項(xiàng)；7、診斷依據(jù)不充分,無鑒別診斷的分析；8、主次診斷排序不規(guī)范，明確診斷后補(bǔ)充診斷或修正診斷不及時(shí)；9、入院記錄、病程記錄及手術(shù)記錄書寫不及時(shí)或未標(biāo)明完成時(shí)間（準(zhǔn)確到“時(shí)”或“分”）；102六、醫(yī)療事故的影響因素10、三級(jí)查房?jī)?nèi)容空洞、病情比較復(fù)雜或出現(xiàn)并發(fā)癥的情況,病歷中無上級(jí)醫(yī)師病情分析和治療意見，上級(jí)醫(yī)師查房記錄未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱、簽名；11、搶救記錄不能動(dòng)態(tài)反映搶救過程（如病人生命體征變化、重要檢驗(yàn)結(jié)果分析、搶救治療存在的問題及應(yīng)對(duì)措施、與家屬交待病情等記錄不完善）；103六、醫(yī)療事故的影響因素12、缺出院前一天（或當(dāng)天）的病程記錄；13、缺階段小結(jié)（交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)）；14、病歷眉欄填寫不完整（缺姓名、住院號(hào)、頁碼等）；15、住院超過48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；化驗(yàn)報(bào)告單粘貼不規(guī)范及缺標(biāo)記；104六、醫(yī)療事故的影響因素16、已輸血病例缺輸血相關(guān)的檢查（乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、抗HCV、抗HIV、梅毒抗體）17、《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》（四聯(lián)）填寫不完整，特別是漏填身份證號(hào)碼、科室聯(lián)系電話。105病歷書寫的幾大誤區(qū)

誤區(qū)一

保留病歷原貌不重要，可較隨便地涂改病歷

首先，涂改病歷或重新翻寫病歷，為偽造證據(jù)，直接責(zé)任人為改動(dòng)者，情節(jié)嚴(yán)重者將負(fù)法律責(zé)任；其次，涂改或翻寫病歷使其真實(shí)性喪失，失去證明力，根據(jù)“舉證倒置”的規(guī)定，醫(yī)院將承擔(dān)舉證不能的法律后果，即敗訴。

誤區(qū)二

住院病歷較門診病歷重要，個(gè)別病情口頭告知即可

衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定：門、急診病歷首頁內(nèi)容包括藥物過敏史，初診病歷應(yīng)包括診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。但目前，經(jīng)常見到過敏史空白、醫(yī)師簽名難以辨認(rèn)、診斷空白的病歷，一旦病人在門診出現(xiàn)緊急情況如藥物皮試過敏性休克、猝死以及發(fā)生糾紛病歷被即時(shí)封存時(shí)，有缺陷的門、急診病歷將成為致命傷。六、醫(yī)療事故的影響因素106六、醫(yī)療事故的影響因素107誤區(qū)三

接診病人手續(xù)不重要

在臨床中，病人因治療需要進(jìn)行轉(zhuǎn)科治療，病人的交接手續(xù)是極易被忽視，該環(huán)節(jié)易產(chǎn)生糾紛。如一上消化道大出血的病人由急診處理后轉(zhuǎn)往外科準(zhǔn)備手術(shù)，轉(zhuǎn)出時(shí)血壓記錄50/70mmHg，意識(shí)清楚，而轉(zhuǎn)至手術(shù)室后血壓為0mmHg，經(jīng)搶救后死亡。之后患者家屬對(duì)搶救手段是否得當(dāng)、搶救是否及時(shí)發(fā)生爭(zhēng)議。在病歷記載中，交接時(shí)間模糊，未精確到分鐘，致使院方說不清在轉(zhuǎn)科過程中究竟用了多少分鐘，無法證明搶救是否及時(shí)而帶來不必要的麻煩。誤區(qū)四

術(shù)中出現(xiàn)新情況需改變手術(shù)方案時(shí)，對(duì)患者和家屬可告知可不告知

在手術(shù)進(jìn)行過程中，會(huì)碰到新的情況需要改變手術(shù)方案，此時(shí)，很多醫(yī)生會(huì)從專業(yè)的角度認(rèn)為在這種情況下改變手術(shù)方案是理所應(yīng)當(dāng)?shù)?，而忽視了向患者和家屬告知并征得其同意。這就造成告知不完善，若訴至法院，則會(huì)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、醫(yī)療事故的影響因素108誤區(qū)六

出院醫(yī)囑不重要，門診隨診、定期檢查等可寫可不寫

患者出院時(shí)的出院醫(yī)囑也是治療的一部分，是告知義務(wù)的延伸。若忽視出院醫(yī)囑，加上患者對(duì)醫(yī)療信息掌握的有限性，則極易導(dǎo)致不必要的糾紛發(fā)生。如四肢骨折的病人做了內(nèi)固定后出院，未告知什么時(shí)候回院取出內(nèi)固定而導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂于體內(nèi)或繼發(fā)的硬力遮擋性骨折等，都會(huì)使醫(yī)院在糾紛中處于不利地位。

誤區(qū)七

醫(yī)學(xué)科學(xué)本身有很多不可預(yù)知性，有并發(fā)癥和意外是正常的，病歷中記錄不記錄不重要

治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外，是客觀存在又是無法完全避免的。因而，很多醫(yī)生認(rèn)為并發(fā)癥和意外是“每個(gè)人”都知道的，在病歷中不記錄無所謂。這些并發(fā)癥和意外是需要詳細(xì)告知患者及其家屬并在病歷中作好記錄，只有既告知了患者和家屬，又作好了記錄，才算盡了完善的告知義務(wù)。六、醫(yī)療事故的影響因素109誤區(qū)七

護(hù)理記錄不重要，千篇一律，應(yīng)付應(yīng)付就可以

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，護(hù)理記錄為客觀病歷，是可以被患者及家屬復(fù)印保存的，護(hù)理記錄和其他病歷一樣具有相當(dāng)重要的地位。護(hù)理人員在書寫護(hù)理記錄時(shí)應(yīng)該加倍重視，不但要及時(shí)、客觀，而且還要和醫(yī)生書寫的病歷保持一致性。

誤區(qū)八

知情告知同意書有家屬簽字就行，是什么家屬不重要

在醫(yī)療活動(dòng)中，知情權(quán)不僅是患者最重要的權(quán)利，也是醫(yī)生最重要的義務(wù)之一。在病歷資料中，知情同意書就處于一個(gè)很重要的地位，在實(shí)際工作中醫(yī)務(wù)人員往往忽視同意書中一些重要的子項(xiàng)目，如患者家屬的身份。家屬的身份直接影響該同意書的法律效力如何，直系親屬和非直系親屬、監(jiān)護(hù)人和非監(jiān)護(hù)人，其簽字的同意書的效力是相去甚遠(yuǎn)的。六、醫(yī)療事故的影響因素110案例：2005年4月，37歲的劉女士來到三門峽市某醫(yī)院。經(jīng)初步檢查為陳舊性宮外孕形成腹部包塊，在隨后的外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)是因輸卵管和卵巢粘連在一起形成包塊，結(jié)果醫(yī)生在將包塊（包括輸卵管和卵巢）完全切除后，卻沒有將切除卵巢一事記載在病歷書上。劉女士病愈半年后，在一次Ｂ超檢查中，她發(fā)現(xiàn)自己的卵巢消失了，便到該院查閱病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的病歷記錄上沒有相關(guān)記錄。經(jīng)過調(diào)查核實(shí)后，劉女士一紙?jiān)V狀將該院告上法庭。該院隨后對(duì)此事展開調(diào)查，雖然醫(yī)生在手術(shù)過程中無任何失誤，但是按照有關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范化的規(guī)定，該院醫(yī)生違反了醫(yī)療文書的“誰主刀誰書寫手術(shù)記錄”的原則。六、醫(yī)療事故的影響因素1115、醫(yī)患溝通不夠：沒有良好的醫(yī)患溝通，對(duì)患者的知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)不夠尊重醫(yī)療方案可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、危險(xiǎn)性強(qiáng)調(diào)不足或過度反應(yīng)對(duì)患者的咨詢表現(xiàn)冷淡、消極或不予理會(huì)，害怕溝通醫(yī)務(wù)人員的解釋相互矛盾醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)不能及時(shí)解決，消除誤解六、醫(yī)療事故的影響因素112六、醫(yī)療事故的影響因素醫(yī)務(wù)人員最怕的10個(gè)問題需要增進(jìn)醫(yī)患溝通1、活著進(jìn)去的，怎么死著出來了？2、治了好幾天，花這么多錢，怎么病不見好轉(zhuǎn)？3、怎么治了幾天了，連什么病都查不出來？4、簽手術(shù)同意書，你們不是想推卸責(zé)任吧？5、吃這么點(diǎn)藥，病就能好嗎？6、吃了這個(gè)藥，會(huì)有什么反應(yīng)??？7、怎么先觀察才治療，萬一惡化了你負(fù)責(zé)??？8、說吧，花多少錢才能治好我的病，我有的是錢？9、大夫，你用的藥不會(huì)是假藥吧？10、為什么掛了輸液，體溫還在上升??？113六、醫(yī)療事故的影響因素6、其他因素：設(shè)備因素：安裝調(diào)試過程有缺陷、定期維護(hù)檢查、超負(fù)荷運(yùn)行環(huán)境因素：潮濕、放射源、高、低溫環(huán)境使自身調(diào)節(jié)能力下降物料因素：藥品、醫(yī)療器械、耗材等不合標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療物資供應(yīng)不足，品種不全、供應(yīng)不及時(shí)等。同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)昆蟲、蒼蠅、老鼠均可以引起院內(nèi)感染。時(shí)間因素：節(jié)假日前后、剛上班或下班時(shí)候，安全意識(shí)松懈，突擊性工作準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致忙中出錯(cuò)。114六、醫(yī)療事故的影響因素醫(yī)療事故模型環(huán)環(huán)相扣115

1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德。2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)和醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或者配備專(兼)職人員，具體負(fù)責(zé)監(jiān)督本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)工作，檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投訴，向其提供咨詢服務(wù)。4．醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定書寫并妥善保管病歷資料。五、醫(yī)療事故的預(yù)防與處置1165．嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

6．患者有權(quán)有權(quán)復(fù)印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等以及行政部門規(guī)定的其他客觀文件資料。不能公開的內(nèi)容有病程記錄（含三級(jí)查房記錄）、病例討論、會(huì)診記錄。患者復(fù)印病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。

五、醫(yī)療事故的預(yù)防與處置1177．在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。8．醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。9．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向本醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門報(bào)告；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)倩況如實(shí)向本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人報(bào)告，并向患者通報(bào)、解釋。

五、醫(yī)療事故的預(yù)防與處置118五、醫(yī)療事故的預(yù)防與處置10．發(fā)生醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定