運(yùn)動(dòng)障礙性疾病課件

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病Movement

Disorders運(yùn)動(dòng)障礙性疾病MovementDisorders概念：錐體外系:

錐體系以外的所有的下行(運(yùn)動(dòng))傳導(dǎo)通路，統(tǒng)稱錐體外系

Extrapyramidalsystemincludesalldescending(motor)tractsotherthancorticospinalandcortico-nucleartracts

錐體外系

(Extrapyramidalsystem)組成(廣義)：前庭小腦系統(tǒng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)紋狀體系統(tǒng)——基底核：豆?fàn)詈耍矤詈耍鹉X底核，紅核，黑質(zhì)等紋狀體系統(tǒng)(狹義錐體外系

)：基底核及與其相關(guān)聯(lián)的重要結(jié)構(gòu)蒼白球globuspallidus—舊紋狀體殼核putamen——————新紋狀體尾狀核caudatenucleus—新紋狀體丘腦底核subthalamicnucleus黑質(zhì)substantianigra紅核rednucleus大腦皮質(zhì)4、6區(qū)概念：錐體外系(Extrapyramidalsys大腦橫切面大腦橫切面中腦橫切面中腦橫切面錐體外系的功能

Functionoftheextrapyramidalsystem調(diào)節(jié)肌張力

Regulatemuscletone協(xié)調(diào)肌肉活動(dòng)

Coordinatemuscularactivities保持正常體位和產(chǎn)生習(xí)慣性、節(jié)律性動(dòng)作

Maintainnormalbodypostureandproducehabitualandrhythmicmovement錐體外系的功能

Functionoftheextra1.皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路corticocorticalloop2.黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路nigrostriatalloop3.紋狀體-蒼白球環(huán)路striatopallidalloop皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路是基底節(jié)實(shí)現(xiàn)其運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能的主要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，其兩條通路的平衡對(duì)實(shí)現(xiàn)正常運(yùn)動(dòng)至關(guān)重要基底核的纖維聯(lián)系

皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路包括直接通路和間接通路直接通路：皮質(zhì)→尾殼核→內(nèi)側(cè)蒼白球/黑質(zhì)網(wǎng)狀部→丘腦→皮質(zhì)間接通路：皮質(zhì)→尾殼核→外側(cè)蒼白球→丘腦底核→內(nèi)側(cè)蒼白球/黑質(zhì)網(wǎng)狀部→丘腦→皮質(zhì)1.皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路corticocorticalloop皮基底核的神經(jīng)遞質(zhì)

(neurotransmitters)多巴胺(dopamine)——易化皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)功能黑質(zhì)-紋狀體DA通路變性→基底節(jié)抑制性輸出過多→丘腦-皮質(zhì)反饋活動(dòng)受到抑制→皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能的易化作用剝?nèi)酢a(chǎn)生少動(dòng)疾病如PD乙酰膽堿(acetylcholine)——抑制皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)功能(此類遞質(zhì)尚有GABA等)紋狀體神經(jīng)元變性→基底節(jié)抑制性輸出減少→丘腦-皮質(zhì)反饋活動(dòng)增強(qiáng)→皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能的易發(fā)作用增強(qiáng)→產(chǎn)生多動(dòng)疾病如HD基底核的神經(jīng)遞質(zhì)(neurotransmitters)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病定義(Defination)又稱錐體外系疾病，為隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，不影響肌力、感覺及小腦功能，源于基底核功能紊亂病理基礎(chǔ)

(Basicpathology)

遞質(zhì)生化異常

Biochemicalabnormalityoftheneurotransmitters環(huán)路活動(dòng)紊亂

Dysfunctionoftheneuralloops運(yùn)動(dòng)障礙性疾病定義(Defination)病理基礎(chǔ)(運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的癥狀Symptomofthemovementdisorders

肌張力降低-動(dòng)作增多綜合征hypotonia-hyperkineticsyndrome肌張力增高-動(dòng)作減少綜合征hypertonia-hypokineticsyndrome表現(xiàn)manifestation舞蹈癥chorea

手足徐動(dòng)癥athetosis

扭轉(zhuǎn)痙攣torsionspasm運(yùn)動(dòng)減少hypokinesia肌強(qiáng)直rigidity

震顫麻痹tremblingpalsy部位locus紋狀體和/或蒼白球striatumand/or

pallidus

黑質(zhì)

substantinigra運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的癥狀

肌張力降低-動(dòng)作增多綜合征肌張力增高-運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的診斷路徑1.詳盡的病史①發(fā)病年齡?？商崾静∫驄雰河變浩谄鸩】赡転槟X缺氧、產(chǎn)傷、核黃疸或遺傳因素少年期出現(xiàn)震顫很可能是Wilson病有助于判斷預(yù)后原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣在兒童期起病遠(yuǎn)較成年起病嚴(yán)重老年發(fā)病的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙較成年發(fā)病更嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的診斷路徑1.詳盡的病史①發(fā)病年齡②起病方式常可提示病因兒童青少年肌張力障礙急性起病可能藥物不良反應(yīng)，緩慢起病多為原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣、肝豆?fàn)詈俗冃缘葒?yán)重舞蹈癥或偏側(cè)投擲癥如急性起病提示可能為血管性病因，緩慢隱襲起病可能為神經(jīng)變性疾?、谄鸩》绞匠？商崾静∫颌鄄〕虒?duì)診斷有幫助，如小舞蹈病通常在起病6個(gè)月內(nèi)緩解，與兒童期起病的其他舞蹈病不同④藥物史和疾病史吩噻嗪類及丁酰苯類可引起運(yùn)動(dòng)障礙某些疾病如風(fēng)濕熱、甲狀腺疾病、SLE、真性紅細(xì)胞增多癥等可伴有舞蹈樣動(dòng)作⑤家族史亨廷頓病、良性遺傳性舞蹈病、特發(fā)性震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣、抽動(dòng)-穢語綜合征等有遺傳性③病程④藥物史和疾病史⑤家族史2.詳細(xì)的體檢可了解運(yùn)動(dòng)障礙癥狀的特點(diǎn)可明確有無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征如靜止性震顫、鉛管樣或齒輪樣肌強(qiáng)直提示PD角膜K-F環(huán)提示肝豆?fàn)詈俗冃院嗤㈩D病和肝豆?fàn)詈俗冃缘瘸\(yùn)動(dòng)障礙外，常伴精神和智能損害2.詳細(xì)的體檢可了解運(yùn)動(dòng)障礙癥狀的特點(diǎn)3.適當(dāng)?shù)妮o助檢查有助于運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的診斷如血銅、尿銅和血清CP測定，CT/MRI示雙豆?fàn)詈藚^(qū)信號(hào)異常，對(duì)WD的診斷有重要價(jià)值PET或SPECT顯示紋狀體DA轉(zhuǎn)運(yùn)載體（DAT）功能降低，DA合成減少和D2型DA受體活性改變，對(duì)PD診斷頗有意義基因分析對(duì)確診某些遺傳性運(yùn)動(dòng)障礙疾病有決定意義3.適當(dāng)?shù)妮o助檢查有助于運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的診斷Parkinsondisease帕金森病Parkinsondisease帕金森病定義

（Defination）又名震顫麻痹(paralysisagitans)是一種中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床上以靜止性震顫(restingtremor)、肌強(qiáng)直(rigidity)、運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)和姿勢步態(tài)異常(abnormalgaitandposture)為特征病理上以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元缺失和路易小體（Lewybody）形成為特征定義（Defination）又名震顫麻痹(paraly歷史（History）1817Parkinson描述臨床癥狀1919Tretiakoff

黑質(zhì)有固定病灶1960Carlsson,Eringer,Cotzias多巴胺信號(hào)傳導(dǎo)功能及在控制運(yùn)動(dòng)中的作用1987BenabidDBS（deepbrainstimulation）開始,90年代推廣應(yīng)用2000Carlsson諾貝爾獎(jiǎng)三個(gè)得主之一歷史（History）1817Parkinson流行病學(xué)（Epidemiology）

Parkinson’sdiseaseafflicts1000/100000peopleinpeopleolderthan65ThedisorderoccursinallracesbutissomewhatmoreprevalentamongCaucasiansMenareaffectedslightlymoreoftenthanwomenSymptomsofPDmayappearatanyage,buttheaverageageofonsetis60.Itisrareinpeopleyoungerthan30andriskincreaseswithage

流行病學(xué)（Epidemiology）Parkinson’s1.遺傳易感性

(Hereditarypredisposition)：多為散發(fā)，10%有家族史發(fā)現(xiàn)10個(gè)單基因Parkin1-10與PD有關(guān)，其中已確認(rèn)三個(gè)基因產(chǎn)物與FPD有關(guān)（α突觸核蛋白P1-4，ParkinP2-6，泛素蛋白C未端羥化酶-L1P5-4）細(xì)胞色素P4502D2基因和某些線粒體基因突變2.環(huán)境毒性作用

(Enviromentaltoxins)：除草劑、殺蟲劑或某些工業(yè)化學(xué)品是PD發(fā)病的危險(xiǎn)因素MPTP與某些除草劑、殺蟲劑或抑制線粒體呼吸酶的活性病因（Etiology）1.遺傳易感性(Hereditarypredispos3.氧化應(yīng)激和自由基損害(Oxidativestressandfreeradicallesion)PD患者黑質(zhì)區(qū)存在明顯的脂質(zhì)過氧化PD患者黑質(zhì)區(qū)還原型谷胱甘肽明顯降低4.年齡老化

(Oldage)PD主要見于中老年人30歲后黑質(zhì)DA能神經(jīng)元、酪氨酸羥化酶（TH）和多巴脫羧酶（DDC）活力、DA遞質(zhì)水平隨年齡增長而逐年減少病因（Etiology）3.氧化應(yīng)激和自由基損害(Oxidativestress病理（Pathology）黑質(zhì)神經(jīng)元丟失：Thesubstantianigrashowsalossofatleast50percentofitsmelanin-containingnervecells,maximalinthecentralpartofthezonacompacta(SeeFig)病理（Pathology）黑質(zhì)神經(jīng)元丟失：Thesu

Lewy小體：Remainingcellsisdegenerated,Lewybodyispresent（cytoplasmicinclusionbody，胞漿內(nèi)嗜酸性包涵體）(SeeFig)病理

（Pathology）Lewy小體：Remainingcellsisde多巴胺代謝途徑（PathwayofDAmetabolism）左旋酪氨酸(L-Tyrosine)攝取

殼核尾狀核黑質(zhì)紋狀體束排泄高香草酸(HVA)酪氨酸羥化酶(TH)多巴脫羧酶(DDC)單胺氧化酶(MAO-B)兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)多巴胺（DA）生化病理（BiochemicalPathology）多巴胺代謝途徑（PathwayofDAmetaboli黑素神經(jīng)元丟,TH和DDC活性下降

DA產(chǎn)生減少,Ach作用相對(duì)亢進(jìn)基底核抑制性輸出過多丘腦對(duì)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能的易化作用減弱肌張力增高—運(yùn)動(dòng)減少癥狀生化病理（BiochemicalPathology）DA遞質(zhì)減少程度與患者癥狀嚴(yán)重程度一致代償期（早期）：突觸前、后的代償無癥狀或癥狀不明顯失代償期（晚期）：典型PD癥狀基底核其他遞質(zhì)或神經(jīng)肽在PD中也有變化：NE、5-HT、SP、ENK、SS等黑素神經(jīng)元丟,TH和DDC活性下降DA產(chǎn)生減少,Ac

1.靜止性震顫

(statictremor)常為首發(fā)癥狀常起始于一側(cè)上肢遠(yuǎn)端頻率4-6Hz臨床表現(xiàn)（Manifestation）靜止時(shí)出現(xiàn)，情緒緊張時(shí)加重，隨意動(dòng)作時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失“搓丸樣”動(dòng)作（“pill-rolling”maneuver）1.靜止性震顫(statictremor)臨床表

2.肌強(qiáng)直

(rigidity)

鉛管樣肌強(qiáng)直（lead-piperigidity）齒輪樣肌強(qiáng)直（cog-wheelrigidity）與錐體束受損導(dǎo)致的肌強(qiáng)直鑒別：折刀樣強(qiáng)直，常伴腱反射亢進(jìn)和病理征2.肌強(qiáng)直(rigidity)常感肢體乏力和僵硬隨意動(dòng)作減少，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)遲緩，尤其是始動(dòng)困難3.運(yùn)動(dòng)遲緩

(bradykinesia)面具臉maskedface小寫癥micrographia聲音低沉hypophonia吞咽困難常感肢體乏力和僵硬3.運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia屈曲體態(tài)

flexedposture慌張步態(tài)

festinatinggait

4.姿勢步態(tài)異常(abnormalgaitandposture)屈曲體態(tài)4.姿勢步態(tài)異常(abnormalgaita5.其他癥狀（Otherclinicalfeatures）(1)精神行為改變psychiatricandbehaviorchange：癡呆，認(rèn)知功能減退視幻覺，情緒障礙（焦慮或抑郁）機(jī)制：中腦-邊緣及中腦皮質(zhì)的DA系統(tǒng)被累及(2)自主神經(jīng)癥狀symptomofautonomicNS：多汗，脂顏（oilface），便秘直立性低血壓5.其他癥狀（Otherclinicalfeatures6.發(fā)病特點(diǎn)多于60歲以后發(fā)病，偶有20歲以上發(fā)病起病隱慝，緩慢進(jìn)展首發(fā)癥狀：震顫(60%-70%)，步行障礙(12%)，肌強(qiáng)直(10%)，運(yùn)動(dòng)遲緩(10%)癥狀常自一側(cè)上肢開始，然后波及同側(cè)下肢、對(duì)側(cè)上肢及下肢，呈N型進(jìn)展，約25%-30%從一側(cè)下肢開始6.發(fā)病特點(diǎn)多于60歲以后發(fā)病，偶有20歲以上發(fā)病1.生化檢測:CSF中DA的代謝產(chǎn)物高香草酸(HVA)含量降低尿中DA及其代謝產(chǎn)物HVA含量降低血和CSF常規(guī)檢查正常2.基因檢測:

可能發(fā)現(xiàn)基因突變輔助檢查3.CT/MRI檢測:

CT正常,MRI可見黑質(zhì)變薄或消失4.功能影像學(xué)檢測:

PET或SPECT示腦內(nèi)DAT（多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體）功能降低1.生化檢測:輔助檢查3.CT/MRI檢測:CT正常DiagnosisParkinsondiseaseisaclinicaldiagnosis.Nolaboratorybiomarkersexistforthecondition,andfindingsonroutinemagneticresonanceimagingandcomputedtomographyscansareunremarkable.Clinicaldiagnosisrequiresthepresenceof2of3cardinalsigns:RestingtremorRigidityBradykinesiaDiagnosis中老年起病，緩慢進(jìn)行性病程存在至少兩個(gè)主征（靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢步態(tài)異常）；前兩項(xiàng)必具其一；癥狀不對(duì)稱左旋多巴治療有效患者無眼外肌麻痹、小腦體征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮等診斷

(Diagnosis)診斷標(biāo)準(zhǔn)（criterionfordiagnosis）

中老年起病，緩慢進(jìn)行性病程診斷(Diagnos鑒別診斷（DifferentialDiagnosis）1.特發(fā)性震顫

(Essentialtremor)多在早年起?。ㄉ倌辏嗄昶诩纯砂l(fā)?。┮哉痤潪槲ㄒ槐憩F(xiàn)，無肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩呈姿勢性或動(dòng)作性震顫，往往見于上肢和頭面部，下肢較少累及部分患者飲酒后癥狀減輕心得安治療有效鑒別診斷（DifferentialDiagnosis）12.抑郁癥（Depression）抑郁可伴有表情貧乏、言語單調(diào)、自主運(yùn)動(dòng)減少，可類似PD一般來說，抑郁癥多有既往史和家族史患者往往具有做事追求完美的執(zhí)著性格抑郁癥狀：自我評(píng)價(jià)往往很低，情感上波動(dòng)較大無肌強(qiáng)直和震顫應(yīng)用抗抑郁藥物治療有效2.抑郁癥（Depression）3.繼發(fā)性帕金森綜合征

(SecondaryParkinsonism)

有明確病因，原發(fā)腦損害的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)

藥物：吩噻嗪類、丁酰苯類，利血平，鋰，氟桂嗪中毒源性：一氧化碳，二氧化硫，錳，汞，MPTP

腦炎：甲型腦炎（20世紀(jì)上半葉流行）

顱腦外傷：拳擊性

腦血管疾?。夯坠?jié)區(qū)腔梗，多發(fā)腦梗死3.繼發(fā)性帕金森綜合征(SecondaryParki4.變性性帕金森綜合征(DegenerativeParkinsonism)（1）肝豆?fàn)詈俗冃裕℉epatolenticulardegeneration）青少年起病，運(yùn)動(dòng)性震顫肝損和角膜K-F環(huán)血清銅、CP、銅氧化酶活性降低，尿銅增加

（2）Huntington舞蹈?。℉untingtonchorea）有家族史和伴有癡呆癥狀可資鑒別

遺傳學(xué)檢查可以確診（2）Huntington舞蹈?。℉untingtonchorea）（3）彌散性路易體病（diffuseLewybodydisease）多見于60-80歲以癡呆、幻覺、帕金森運(yùn)動(dòng)障礙為臨床特點(diǎn)癡呆最早出現(xiàn)，進(jìn)展迅速可有肌陣攣對(duì)左旋多巴反應(yīng)不佳，但對(duì)其副作用極敏感4.變性性帕金森綜合征(DegenerativeParki紋狀體黑質(zhì)變性：臨床罕見，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直，震顫不明顯，可有錐體系、小腦和自主神經(jīng)癥狀，對(duì)L-dopa不敏感Shy-Drager綜合征：自主神經(jīng)癥狀突出，以及錐體束征、小腦和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元缺陷體征，對(duì)L-dopa不敏感橄欖腦橋小腦萎縮（OPCA）：小腦和錐體束征突出，MRI示小腦腦干萎縮，對(duì)L-dopa不敏感(2)進(jìn)行性核上性麻痹（Progressivesupranuclearpalsy）可有運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直，震顫不明顯早期出現(xiàn)姿勢步態(tài)不穩(wěn)和跌倒，核上性眼肌麻痹（垂直）常伴額顳癡呆、假性球麻痹及錐體束征對(duì)左旋多巴反應(yīng)差

(3)皮質(zhì)基底核變性（Corticobasaldegeneration）皮質(zhì)損害癥狀，眼球活動(dòng)障礙和病理征對(duì)左旋多巴治療無效

5.帕金森疊加綜合征

(1)多系統(tǒng)萎縮（Multiplesystematrophy）紋狀體黑質(zhì)變性：(2)進(jìn)行性核上性麻痹（ProgressMedication

ThegoalofmedicalmanagementofParkinsondiseaseistoprovidecontrolofsignsandsymptomsforaslongaspossiblewhileminimizingadverseeffects.SymptomaticdrugtherapyusuallyprovidesgoodcontrolofmotorsignsofParkinsondiseasefor4-6years.Itincludes:Levodopa/carbidopa;DopamineagonistsMonoamineoxidase(MAO)–BinhibitorsCatechol-O-methyltransferase(COMT)inhibitorsAnticholinergicagentsMedication

ThegoalofmedicalMedicationSummaryThecornerstoneofsymptomatictreatmentforParkinsondisease(PD)isdopaminereplacementtherapy.Thecriterionstandardofsymptomatictherapyislevodopa(L-dopa),themetabolicprecursorofdopamine,incombinationwithcarbidopa,aperipheraldecarboxylaseinhibitor(PDI).Thiscombinationprovidesthegreatestsymptomaticbenefitwiththefewestshort-termadverseeffects.Dopamineagonistssuchaspramipexoleandropinirolecanbeusedasmonotherapytoimprovesymptomsinearlydiseaseorasadjunctstolevodopainpatientswhoseresponsetolevodopaisdeterioratingandinthosewhoareexperiencingfluctuationsintheirresponsetolevodopa.Monoamineoxidase(MAO)-Binhibitorsinhibitorssuchasrasagilineandselegilineprovidesymptomaticbenefitasmonotherapyinearlydiseaseandasadjunctstolevodopainpatientsexperiencingmotorfluctuations.MedicationSummaryMedicationSummaryCatechol-O-methyltransferase(COMT)inhibitorsinhibitorssuchasentacaponeandtolcaponemaybeusedtoincreasetheperipheralhalf-lifeoflevodopa,therebydeliveringmorelevodopatothebrainoveralongertime.Anticholinergicmedicationscanbeusedforthetreatmentofrestingtremor.However,theyarenotparticularlyeffectiveforbradykinesia,rigidity,gaitdisturbance,orotherfeaturesofadvancedParkinsondisease;andcognitivesideeffectsarecommon.Therefore,anticholinergicsareusuallyreservedforthetreatmentoftremorthatisnotadequatelycontrolledwithdopaminergicmedicationsMedicationSummaryCatechol-O-一.藥物治療（Drugtreatment）時(shí)機(jī)：早期無須特殊治療，進(jìn)行適度的活動(dòng)的體育鍛煉，若疾病影響患者日常生活和工作能力則需藥物治療原則：從小劑量開始，緩慢遞增，細(xì)水長流，不求全效目的：恢復(fù)紋狀體內(nèi)DA與Ach的平衡，增加多巴胺能作用或減少膽堿能作用治療（Treatment）一.藥物治療（Drugtreatment）治療（T機(jī)制：拮抗相對(duì)亢進(jìn)Ach的功能對(duì)震顫和強(qiáng)直療效好，對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩較差適于震顫突出而年齡較輕的患者代表藥物：安坦

(Artane)1-3mg,3-4/d其他藥物：苯甲托品(Benztropine)：1-2mg,2-3/d；比哌立登/安克痙(Biperiden/Akineton)：2mg,3-4/d狹角型青光眼、前列腺肥大禁用，老年患者慎用1.抗膽堿能藥物

(Anticholinergicdrugs)機(jī)制：拮抗相對(duì)亢進(jìn)Ach的功能1.抗膽堿能藥物(Antic機(jī)制：促進(jìn)神經(jīng)未梢DA釋放和減少DA再攝取可輕微改善PD所有癥狀可單獨(dú)或與抗Ach藥合用，用于輕癥患者代表藥物：金剛烷胺(Symmetryl)，100mg，1-2/d其他藥物：美金剛烷(Memantine)，也有抗PD作用副作用：不寧、神志模糊、足踝皮膚水腫等，哺乳婦女禁用2.金剛烷胺

(Amantadine)機(jī)制：促進(jìn)神經(jīng)未梢DA釋放和減少DA再攝取2.金剛烷胺(機(jī)制：提供DA合成的前體物質(zhì)目前治療PD最有效藥物和金指標(biāo)能改善PD的所有臨床表現(xiàn)，對(duì)運(yùn)動(dòng)減少有特效多用復(fù)方多巴制劑，可減少L-Dopa3/4劑量VitB6不應(yīng)與L-Dopa合用，但與復(fù)方制劑合用用藥時(shí)機(jī)：盡可能推遲、應(yīng)用小劑量、最后與DA-R激動(dòng)劑合用3.左旋多巴及復(fù)方左旋多巴

(L-DopaandmixedL-Dopaagents)機(jī)制：提供DA合成的前體物質(zhì)3.左旋多巴及復(fù)方左旋多巴

三種復(fù)方多巴制劑的特點(diǎn)（1）標(biāo)準(zhǔn)劑型

(Standardpreparation)起效快，但血藥濃度不穩(wěn)定，有可能使遠(yuǎn)期并發(fā)癥增加常用有息寧(Sinemet)和美多巴(Madopar)兩藥，年老患者可早期選用，年輕患者適當(dāng)推遲給藥方法：從小劑量開始，逐漸加量；62.5mg(1/4片)，2-3/d；可視癥狀控制情況增至125mg，2-3/d；最大不超過250mg，3-4/d空腹用藥效果好，餐前1h或餐后2h三種復(fù)方多巴制劑的特點(diǎn)（1）標(biāo)準(zhǔn)劑型(Standar息寧控釋片等，適用于早期輕癥或癥狀波動(dòng)者起效慢，需要?jiǎng)┝枯^大，但血藥濃度穩(wěn)定，可能使以后發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥機(jī)會(huì)減低（2）控釋劑型（controlled-releasepreparation）彌散型美多巴(Madopardispersible)起效最快，且作用持續(xù)時(shí)間同標(biāo)準(zhǔn)劑型，適用于有吞咽困難、清晨運(yùn)動(dòng)不能患者及劑未運(yùn)動(dòng)不能者（3）水溶片（Waterresolutiontablet）息寧控釋片等，適用于早期輕癥或癥狀波動(dòng)者（2）控釋劑型（co1.急性副作用惡心、嘔吐、低血壓、心率失常（偶見）、不安和意思模糊等呈劑量相關(guān)性，使用復(fù)方多巴或減量可降低發(fā)生率狹角型青光眼、精神病者禁用，活動(dòng)性消化性潰瘍慎用

多巴類藥物的主要副作用1.急性副作用多巴類藥物的主要副作用2.后期并發(fā)癥（1）癥狀波動(dòng)（Motorfluctuation）

劑末現(xiàn)象（Endofdosedeterioration）

每次用藥的有效時(shí)間縮短，表現(xiàn)為癥狀規(guī)律性地波動(dòng)與多巴血藥濃度波動(dòng)有關(guān)增加服藥次數(shù)或改緩釋片或加輔助藥開關(guān)現(xiàn)象（On-offphenomenon）

癥狀突然波動(dòng)于嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)減少和病情緩解甚至伴異動(dòng)癥與左旋多巴劑量無關(guān)，可能與多巴受體功能嚴(yán)重受損有關(guān)加用DA-R激動(dòng)劑或改控釋片或水溶性多巴制劑2.后期并發(fā)癥（1）癥狀波動(dòng)（Motorfluctuat（2）運(yùn)動(dòng)障礙

(Dyskinesia)：異動(dòng)癥劑峰運(yùn)動(dòng)障礙(peak-doseDyskinesia)出現(xiàn)在血藥濃度高峰期，與用藥劑量或DA-R超敏有關(guān)減少單次劑量，后期合用DA-R激動(dòng)劑雙向運(yùn)動(dòng)障礙(BiphasicDyskinesia)劑峰劑未均可出現(xiàn)，機(jī)制不清治療困難，彌散型美多巴，增加給藥次數(shù)或加用DA-R激動(dòng)劑肌張力障礙表現(xiàn)為足或小腿的痛性痙攣，多發(fā)生于清晨服藥前可在睡前服用控釋型息寧或長效DA-R激動(dòng)劑，或起床前服用水溶性多巴制劑或標(biāo)準(zhǔn)劑（2）運(yùn)動(dòng)障礙(Dyskinesia)：異動(dòng)癥劑峰運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)形式多樣，可表現(xiàn)為幻覺(hallucination)、抑郁(depression)、興奮(excitation)等機(jī)理：DA興奮了邊緣系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)的受體處理：藥物調(diào)整(劑量或劑型等)調(diào)整無效可用氯氮平(Clozapine，D4受體阻斷)，但需定期監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)其他藥物尚有奧氮平、喹迪平和利哌酮等（3）精神癥狀（Psychiatricsymptom

）表現(xiàn)形式多樣，可表現(xiàn)為幻覺(hallucination)、抑直接刺激突觸后膜多巴胺受體，對(duì)神經(jīng)元有保護(hù)作用，且運(yùn)動(dòng)障礙副作用較少年青患者早期可單用，中晚期與復(fù)方多巴合用代表藥有(1)溴隱停(Bromocriptine,D2)0.625mg/d，加量0.625mg/3-5，治療量7.5-15mg/d；(2)培高利特(pergolide，D1和D2)；(3)吡貝地爾（piribedil,D2和D3），25mg,Bid,漸加至150-250mg/d；（4）普拉克索（Pramipexole，D3），0.125mgtid,漸至1.0mg,tid副作用有皮膚發(fā)紅、體位性低血壓及精神興奮、幻覺等，甚至運(yùn)動(dòng)障礙4.多巴受體激動(dòng)劑

(Dopamineagonists)直接刺激突觸后膜多巴胺受體，對(duì)神經(jīng)元有保護(hù)作用，且運(yùn)動(dòng)障礙副機(jī)制：阻止DA降解，增加腦內(nèi)DA含量有神經(jīng)保護(hù)作用(如合用VitE)，可作為PD早期用藥可增加L-Dopa療效，并可減少“開關(guān)現(xiàn)象”發(fā)生，亦可作為合并用藥代表藥：司來吉林(Selegiline,丙炔苯丙胺)2.5~5mg，2/d主要副作用為運(yùn)動(dòng)障礙及精神改變(抑郁)5.單胺氧化酶B抑制劑

(MAO-Binhibitor)機(jī)制：阻止DA降解，增加腦內(nèi)DA含量5.單胺氧化酶B抑制劑機(jī)制：阻止多巴胺降解而起效減少L-Dopa用量及癥狀波動(dòng)，適用于長期應(yīng)用復(fù)方多巴制劑后療效減退、開-關(guān)現(xiàn)象明顯的PD病人代表藥物：（1）答是美(tasmar，托可朋，Tolcapone)一般用50~200mgtid;（2）恩托卡朋(Entacapone)或柯丹（comtan)200mg，5/d副反應(yīng)不明顯，可有腹瀉、意識(shí)模糊、運(yùn)動(dòng)障礙和轉(zhuǎn)氨酶升高等，應(yīng)注意肝腎毒性6.COMT抑制劑(catechol-O-methyltransferaseInhibitors)機(jī)制：阻止多巴胺降解而起效6.COMT抑制劑(catecho1.丘腦、蒼白球毀損術(shù)(thalamotomyorpallidotomy)：前者對(duì)震顫，后者對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩有效；彌漫性CVD為禁忌2.深部腦刺激療法(deepbrainstimulation,DBS)：丘腦底核和蒼白球，糾正過高的抑制性輸出用于藥物失效、不能耐受和異動(dòng)癥者，對(duì)年齡輕，震顫強(qiáng)直偏于一側(cè)者效果好術(shù)后需藥物治療，目前研究較多3.細(xì)胞移植術(shù)(Celltransplantation)：自體腎上腺髓質(zhì)和異體胚胎黑質(zhì)細(xì)胞移植，認(rèn)為可持續(xù)合成釋放DA，實(shí)驗(yàn)階段二.外科療法

(Surgicaltreatment)1.丘腦、蒼白球毀損術(shù)(thalamotomyorpal三.治療進(jìn)展基因治療

(genetherapy)

：酪氨酸羥化酶(TH)和神經(jīng)營養(yǎng)因子基因治療干細(xì)胞移植

(StemCelltransplantation)：干細(xì)胞移植現(xiàn)正處于熱點(diǎn)研究中，很有前景三.治療進(jìn)展基因治療(genetherapy)：RehabilitationplaysakeyroleintreatingaParkinson’spatient

日常生活的訓(xùn)練和指導(dǎo)平衡鍛煉步態(tài)和姿勢鍛煉四肢動(dòng)作鍛煉發(fā)音鍛煉四.康復(fù)治療（Rehabilitation）Rehabilitationplaysakeyrol慢性進(jìn)展性疾病，目前的治療可緩解癥狀，但不能阻止疾病的進(jìn)展疾病早期：數(shù)年內(nèi)尚能繼續(xù)工作疾病晚期：臥床不起死亡的直接原因：是肺炎、骨折等并發(fā)癥預(yù)后(Prognosis)慢性進(jìn)展性疾病，目前的治療可緩解癥狀，但不能阻止疾病的進(jìn)展預(yù)肝豆?fàn)詈俗冃訦epatolenticularDegeneration肝豆?fàn)詈俗冃訦epatolenticularDegener肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticulardegeneration,HLD)，也稱Wilsondisease(WD,1912)銅代謝障礙導(dǎo)致腦基底核變性和肝臟功能損害性疾病臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的錐體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、腎功能損害及角膜色素環(huán)常染色體隱性遺傳疾病定義(Definition)肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticulardegene流行病學(xué)（Epidemiology）ThedisorderoccursinallracesbutismoreprevalentamongeasternEuropeans,Sicilians,andsouthernItaliansThedisorderinChineseishigherthanforeignerThedisordermostcommonlyappearsinpeopleunder40yearsoldInchildren,thesymptomsbegintobeexpressedbyaround4yearsold流行病學(xué)（Epidemiology）Thedisorder病因(Etiology)常染色體隱性遺傳，陽性家族史達(dá)25%-50%基因定位于13q14-21區(qū)，其基因產(chǎn)物為銅轉(zhuǎn)運(yùn)P型ATP酶(WD蛋白)，作用為促肝銅排泄，但機(jī)制不明基因的異常（大于70個(gè)突變）影響WD蛋白的功能,使肝銅排泄受阻，體內(nèi)銅不斷聚集而致病銅藍(lán)蛋白(ceruloplasmin，CP)在疾病發(fā)生中起何作用尚未明了病因(Etiology)常染色體隱性遺傳，陽性銅沉積順序：銅首先沉積于肝→腦（紋狀體,大腦皮質(zhì)）→腎→角膜→皮膚→關(guān)節(jié)肝銅損害肝細(xì)胞，肝銅釋放后再損害其他組織機(jī)制：常染色體隱性遺傳→基因突變→轉(zhuǎn)運(yùn)銅的ATP酶功能異常→肝通過膽汁排銅障礙，肝內(nèi)CP合成障礙→過量銅沉積體內(nèi)→發(fā)病發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)銅沉積順序：機(jī)制：常染色體隱性遺傳→基因突變→轉(zhuǎn)運(yùn)銅的A病理（Pathology）肝：肝脂肪變性漸發(fā)展致大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化

2.腦：以皮層、基底節(jié)為主的廣泛神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生，甚至腔洞形成，以殼核最明顯，其次為蒼白球及尾狀核3.其他器官：角膜，腎等,角膜后彈力層及內(nèi)皮細(xì)胞有棕黃色細(xì)小銅顆粒沉積病理（Pathology）肝：肝脂肪變性漸發(fā)展2.腦：以臨床表現(xiàn)（manifestations）1.一般特點(diǎn)常發(fā)生于兒童期和青春期，少數(shù)成年起病肝臟癥狀起病者平均年齡11歲，神經(jīng)癥狀者19歲癥狀緩慢發(fā)展，可有階段性加重和緩解，亦有進(jìn)展迅速的主要癥狀有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肝損害癥狀，腎損及角膜K-F環(huán)等臨床表現(xiàn)（manifestations）1.一般特點(diǎn)肝損后可產(chǎn)生乏力、納差、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等類似于病毒性肝炎的表現(xiàn)重者可有肝硬化的各種表現(xiàn)：腹水、脾大、食道靜脈曲張伴嘔血或突發(fā)肝功能衰竭等爆發(fā)性、急性、亞急性病程，最常見為慢性過程在神經(jīng)系統(tǒng)受損以前，肝損癥狀在許多患者中甚輕微而往往被患者忽視了2.肝損癥狀(Symptomofhepaticdysfunction)肝損后可產(chǎn)生乏力、納差、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等類似于病毒性肝炎的3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

(Neurologicmanifestation)錐體外系癥狀（extrapyramidalsymptom）表現(xiàn)為震顫，舞蹈樣或手足徐動(dòng)樣動(dòng)作，面部怪相，肌強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)減少，構(gòu)音障礙，異常姿勢等20歲以后以肌張力障礙和帕金森綜合征為主，兒童和老年多以震顫、舞蹈病或顫搐為主精神癥狀（psychiatricsymptom）

癡呆，情感、行為或人格異常，幻覺EP，共濟(jì)失調(diào)：偶有，提示皮層，小腦受累3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(Neurologicmanifesta運(yùn)動(dòng)障礙性疾病課件4.眼部癥狀（Eyesymptom）角膜K-F環(huán)（cornealK-Frings）為位于角膜邊緣的暗棕色或綠褐色的弧或環(huán)，為銅沉積于角膜后彈力層產(chǎn)生。肉眼或裂隙燈下可見，是本病最重要的體征4.眼部癥狀（Eyesymptom）5.其他系統(tǒng)受累的癥狀銅沉積于皮膚可使皮膚變黑沉積于腎可影響腎小管重吸收功能血液系統(tǒng)可產(chǎn)生溶血性貧血其中溶血性貧血和爆發(fā)性肝損害同時(shí)出現(xiàn)為特異性較高的表現(xiàn)5.其他系統(tǒng)受累的癥狀銅沉積于皮膚可使皮膚變黑1.銅和銅藍(lán)蛋白(CopperandCeruloplasmin，CP)血清CP：<0.2g/l(正常為0.26~0.36g/L)尿銅:>200g/24小時(shí)(正常為<50g/24小時(shí))肝銅量>250ug/1.0g干肝（正常為50ug/1.0g干肝）實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratorydata)2.肝腎功能可表現(xiàn)不同程度的肝功能異常甚至肝硬化腎小管受損可表現(xiàn)氨基酸尿，蛋白尿或腎性糖尿等以錐體外系為主要表現(xiàn)者，早期可無肝功能異常3.基因檢測:

用于癥狀前診斷或檢出雜合子1.銅和銅藍(lán)蛋白(CopperandCeruloplasCT雙豆?fàn)詈藚^(qū)低密度,大腦皮質(zhì)萎縮MRI則表現(xiàn)為T1低信號(hào)，T2高信號(hào)約96%患者骨關(guān)節(jié)X平片可見骨質(zhì)疏松，骨關(guān)節(jié)炎或骨軟化4.影像學(xué)檢查CT雙豆?fàn)詈藚^(qū)低密度,大腦皮質(zhì)萎縮4.影像學(xué)檢查診斷（Diagnosis）①肝病史或肝病征/錐體外系體征②血清CP顯著降低和或肝銅增高③角膜K-F環(huán)④陽性家族史符合①②③或①②④為確診的WD符合①③④為很可能的典型WD符合②③④為很可能的癥狀前WD如符合4條中的2條為可能WD診斷標(biāo)準(zhǔn):診斷（Diagnosis）①肝病史或肝病征/錐體外系體征表現(xiàn)肝損癥狀時(shí)應(yīng)注意與以下疾病鑒別急性、慢性肝炎肝硬化表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常時(shí)主要與以下疾病鑒別小舞蹈病青少年起病的Huntington病、扭轉(zhuǎn)痙攣、帕金森病和精神病等鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)表現(xiàn)肝損癥狀時(shí)應(yīng)注意與以下疾病鑒別鑒別診斷(Differen治療（Treatment）低銅飲食、用藥物減少銅的吸收和增加銅的排出基本原則治療愈早愈好，對(duì)癥狀前患者也需及早治療治療（Treatment）低銅飲食、用藥物減少銅的吸收和目的：限制銅的攝入，通過食物促進(jìn)銅的排出（高氨基酸高蛋白飲食）避用食物：豌豆、蠶豆、玉米、堅(jiān)果類，蘑菇或香菇、軟體動(dòng)物、貝殼、螺類、甲殼類動(dòng)物、各種動(dòng)物的肝和血、巧克力、可可、蜜糖等可進(jìn)飲食：精白米面、蘿卜、藕、瘦肉、瘦雞鴨肉(去皮去油)、土豆、牛奶、桔子、蘋果、砂糖

1．低銅飲食目的：限制銅的攝入，通過食物促進(jìn)銅的排出（高氨基酸高蛋白飲食（1）D-青霉胺

(D-penicillamine)螯合銅使之自沉積部位排除，消除游離銅的毒性劑量：成人1.0~1.5g/day、兒童20mg/kg/d，分三次，餐前30min~1h，同時(shí)服vitB6，20mg/d首次用藥前須作青霉素皮試為WD的首選藥物須終生用藥建議用藥期間動(dòng)態(tài)觀察CP水平及裂隙燈查K-F環(huán)

2.藥物治療

(Drug)（1）D-青霉胺(D-penicillamine)2初期反應(yīng)：紅斑、發(fā)熱、蛋白尿、中性粒細(xì)胞下降、血小板下降等處理為立即停藥直至毒副作用消失，再合用強(qiáng)的松20mg/d并將青毒胺從250mg/d開始漸增，于數(shù)周內(nèi)增至全量再減量并漸停用強(qiáng)的松。此種過程可能需重復(fù)數(shù)次才能達(dá)到脫敏作用慢性并發(fā)癥：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、慢性皮膚病、粒細(xì)胞血小板下降、重癥肌無力等處理：停用直至上述并發(fā)癥消失后再重新啟用D-青霉胺的毒副作用及處理初期反應(yīng)：D-青霉胺的毒副作用及處理（2）三乙基四胺(trietyltetramine)250mgQid空腹，效果同青霉胺，副作用僅報(bào)道有鐵粒幼細(xì)胞貧血，但價(jià)格昂貴適應(yīng)于對(duì)于青毒胺無法耐受者（3）其他螯合劑：二巰基丙磺酸，四環(huán)硫代鉬等適應(yīng)于對(duì)于青毒胺無法耐受者（4）鋅劑：抑制銅在腸道吸收硫酸鋅200mgtid，葡萄糖酸鋅560mgtid。鋅劑應(yīng)避免與螯合劑同時(shí)服用，肉類能促進(jìn)吸收（2）三乙基四胺(trietyltetramine)4.手術(shù)治療對(duì)于治療無效的嚴(yán)重病例，需行肝移植嚴(yán)重的脾亢（致長期WBC和pt減少）應(yīng)行脾切除術(shù)3.對(duì)癥治療肌強(qiáng)直和震顫：安坦、美多巴等精神癥狀：抗精神病藥物智力減退：促智藥護(hù)肝治療：肝泰樂，肌酐，VitC等，無論有無肝損均進(jìn)行4.手術(shù)治療3.對(duì)癥治療小舞蹈病(choreaminor，CM)

小舞蹈病是風(fēng)濕熱在神經(jīng)系統(tǒng)的常見表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為舞蹈樣的不自主動(dòng)作，肌張力降低，肌力減弱，自主運(yùn)動(dòng)障礙和情緒改變主要發(fā)生于兒童和青少年該病于1686由ThomasSydenham首先描述，故也稱Sydenhamchorea，其他的稱呼如下：St.Vitus'dance,Acutechorea,Rheumaticchorea定義（Defination）是風(fēng)濕熱在神經(jīng)系統(tǒng)的常見表現(xiàn)定義（Defination）

病因（Etiology）部分病人病前和病中、病后有風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)；部分患者咽拭紙培養(yǎng)A型溶血性鏈球菌陽性血清可檢出抗神經(jīng)元抗體，與尾狀核、殼核等處神經(jīng)元抗原起反應(yīng)（有交叉抗原性）；抗體滴度與本病的轉(zhuǎn)歸有關(guān)本病好發(fā)于圍青春期，女性較多，懷孕期或口服避孕藥患者可復(fù)發(fā)A型溶血性鏈球菌自身免疫反應(yīng)內(nèi)分泌改變病因（Etiology）部分病人病前和病中、病后有主要是黑質(zhì)、紋狀體、丘腦底部、小腦齒狀核及大腦皮質(zhì)可逆性炎性改變和神經(jīng)細(xì)胞彌漫性變性有的病例可見散在性動(dòng)脈炎、腦組織栓塞性小梗死90%的尸解病例有風(fēng)濕性心臟病證據(jù)病理（Pathology）主要是黑質(zhì)、紋狀體、丘腦底部、小腦齒狀核及大腦皮質(zhì)可逆性炎Incidence:<5%ofRheumaticFevercasesAllracesareaffectedAges:5to15years(Over80%ofthecases)Girlsaffectedmoreoftenthanboys(twice)About20percentofpatientsmayhaveasecondoccurrence,particularlywithin2yearsfollowingtheinitialepisode流行病學(xué)（Epidemiology）Incidence:<5%ofRheumaticFe臨床表現(xiàn)（manifestations）累及面部及四肢肌，近端肌明顯。是一種極快的、不規(guī)則的、無目的的不自主運(yùn)動(dòng)；特殊體征有盈虧征（wax-waningsign）由于皮層受累可出現(xiàn)肌力下降，嚴(yán)重者肌力明顯減弱，稱麻痹性舞蹈病(paralyticchorea)小腦受損可出現(xiàn)肌張力下降，共濟(jì)失調(diào)和鐘擺樣膝腱反射舞蹈樣動(dòng)作肌無力共濟(jì)失調(diào)臨床表現(xiàn)（manifestations）累及面部及四肢肌，近多數(shù)病人情緒不穩(wěn)定，興奮有的可出現(xiàn)躁狂、抑郁和精神分裂樣的癥狀發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、扁桃體炎、皮下結(jié)節(jié)、心律紊亂和心臟雜音等部分病人可出現(xiàn)，但大部分病人缺此類癥狀風(fēng)濕熱表現(xiàn)精神癥狀臨床表現(xiàn)（manifestations）臨床特點(diǎn)5~15歲多見，女性較多，多為亞急性隱慝起病，早期表現(xiàn)情緒不穩(wěn)、注意力不集中學(xué)業(yè)退步、手持物體易失落等，后期……多數(shù)病人情緒不穩(wěn)定，興奮發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、扁桃體炎、皮下結(jié)節(jié)、心生化檢查:

典型者外周血WBC、C反應(yīng)蛋白增高，血沉加快、ASO增加，咽試紙可培養(yǎng)出A型溶血性鏈球菌；但無風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)者多正常腦電圖：慢波增加或彌漫性慢波，但非特異性表現(xiàn)影像學(xué)檢查:CT顯示尾狀核區(qū)低密度灶及水腫；MRI示尾狀核、殼核和蒼白球增大，T2信號(hào)增強(qiáng)；PET示紋狀體高代謝改變實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratorydata)生化檢查:典型者外周血WBC、C反應(yīng)蛋白增高，血沉加快、診斷（Diagnosis）依據(jù)學(xué)齡期兒童有風(fēng)濕病史特征性舞蹈樣動(dòng)作、隨意運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、肌張力降低、肌力減退等實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查診斷（Diagnosis）依據(jù)學(xué)齡期兒童有風(fēng)濕病史鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)習(xí)慣性痙攣多見于兒童特點(diǎn)是動(dòng)作刻板且固定于一定肌群無肌力、肌張力和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)異常2.抽動(dòng)穢語綜合征為數(shù)組肌肉的重復(fù)性快速抽動(dòng)癥有穢語者不難鑒別，無穢語者亦有喉部抽動(dòng)鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)習(xí)慣3.低鈣抽搐有特殊姿勢為肌強(qiáng)直而非不自主運(yùn)動(dòng)抽血鈣可進(jìn)一步鑒別4.先天性舞蹈病一般伴有其他形式的不自主動(dòng)作智能障礙加以病史不難鑒別鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)3.低鈣抽搐4.先天性舞蹈病鑒別診斷(Different5.Huntington?。捍笪璧覆≈心暌陨掀鸩〖易迨愤M(jìn)行性癡呆6.藥物源性運(yùn)動(dòng)異常藥物使用的病史伴隨的手足徐動(dòng)及肌張力障礙鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)5.Huntington病：大舞蹈病6.藥物源性運(yùn)動(dòng)異常病因治療傳統(tǒng)的治療方法是，即使無風(fēng)濕熱征象亦應(yīng)臥床休息，安靜的環(huán)境必要時(shí)鎮(zhèn)靜，高熱量高蛋白飲食和預(yù)防性使用抗生素通常建議青霉素肌注，10~14天為一療程同時(shí)給予水楊酸鈉或強(qiáng)的松，癥狀消失后逐漸減量停藥，防止和減少復(fù)發(fā)，并控制發(fā)生心肌炎和心瓣膜病為預(yù)防鏈球菌減染，建議預(yù)防性每日服用抗菌素，直至約20歲治療（Treatment）病因治療治療（Treatment）2.

對(duì)癥治療在安靜環(huán)境下仍出現(xiàn)不自主舞蹈動(dòng)作時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥（15~30mg）、安定（5mg）、丙戊酸鈉、泰必利(50~100mg)、氟哌啶醇（0.5~1mg)、氯丙嗪（12.5~25mg)等后三種藥物由于易致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙應(yīng)盡量避免使用，必要時(shí)可選用利血平等多巴胺耗竭劑風(fēng)濕熱本身處理參考兒科學(xué)相關(guān)章節(jié)2.對(duì)癥治療預(yù)后(Prognosis)本病為自限性不治療，3~6月可自行緩解，治療可縮短病程約20%患者可以復(fù)發(fā)預(yù)后主要取決決于心臟合并癥的轉(zhuǎn)歸預(yù)后(Prognosis)本病為自限性運(yùn)動(dòng)障礙性疾病Movement

Disorders運(yùn)動(dòng)障礙性疾病MovementDisorders概念：錐體外系:

錐體系以外的所有的下行(運(yùn)動(dòng))傳導(dǎo)通路，統(tǒng)稱錐體外系

Extrapyramidalsystemincludesalldescending(motor)tractsotherthancorticospinalandcortico-nucleartracts

錐體外系

(Extrapyramidalsystem)組成(廣義)：前庭小腦系統(tǒng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)紋狀體系統(tǒng)——基底核：豆?fàn)詈?，尾狀核，丘腦底核，紅核，黑質(zhì)等紋狀體系統(tǒng)(狹義錐體外系

)：基底核及與其相關(guān)聯(lián)的重要結(jié)構(gòu)蒼白球globuspallidus—舊紋狀體殼核putamen——————新紋狀體尾狀核caudatenucleus—新紋狀體丘腦底核subthalamicnucleus黑質(zhì)substantianigra紅核rednucleus大腦皮質(zhì)4、6區(qū)概念：錐體外系(Extrapyramidalsys大腦橫切面大腦橫切面中腦橫切面中腦橫切面錐體外系的功能

Functionoftheextrapyramidalsystem調(diào)節(jié)肌張力

Regulatemuscletone協(xié)調(diào)肌肉活動(dòng)

Coordinatemuscularactivities保持正常體位和產(chǎn)生習(xí)慣性、節(jié)律性動(dòng)作

Maintainnormalbodypostureandproducehabitualandrhythmicmovement錐體外系的功能

Functionoftheextra1.皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路corticocorticalloop2.黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路nigrostriatalloop3.紋狀體-蒼白球環(huán)路striatopallidalloop皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路是基底節(jié)實(shí)現(xiàn)其運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能的主要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，其兩條通路的平衡對(duì)實(shí)現(xiàn)正常運(yùn)動(dòng)至關(guān)重要基底核的纖維聯(lián)系

皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路包括直接通路和間接通路直接通路：皮質(zhì)→尾殼核→內(nèi)側(cè)蒼白球/黑質(zhì)網(wǎng)狀部→丘腦→皮質(zhì)間接通路：皮質(zhì)→尾殼核→外側(cè)蒼白球→丘腦底核→內(nèi)側(cè)蒼白球/黑質(zhì)網(wǎng)狀部→丘腦→皮質(zhì)1.皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路corticocorticalloop皮基底核的神經(jīng)遞質(zhì)

(neurotransmitters)多巴胺(dopamine)——易化皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)功能黑質(zhì)-紋狀體DA通路變性→基底節(jié)抑制性輸出過多→丘腦-皮質(zhì)反饋活動(dòng)受到抑制→皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能的易化作用剝?nèi)酢a(chǎn)生少動(dòng)疾病如PD乙酰膽堿(acetylcholine)——抑制皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)功能(此類遞質(zhì)尚有GABA等)紋狀體神經(jīng)元變性→基底節(jié)抑制性輸出減少→丘腦-皮質(zhì)反饋活動(dòng)增強(qiáng)→皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能的易發(fā)作用增強(qiáng)→產(chǎn)生多動(dòng)疾病如HD基底核的神經(jīng)遞質(zhì)(neurotransmitters)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病定義(Defination)又稱錐體外系疾病，為隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，不影響肌力、感覺及小腦功能，源于基底核功能紊亂病理基礎(chǔ)

(Basicpathology)

遞質(zhì)生化異常

Biochemicalabnormalityoftheneurotransmitters環(huán)路活動(dòng)紊亂

Dysfunctionoftheneuralloops運(yùn)動(dòng)障礙性疾病定義(Defination)病理基礎(chǔ)(運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的癥狀Symptomofthemovementdisorders

肌張力降低-動(dòng)作增多綜合征hypotonia-hyperkineticsyndrome肌張力增高-動(dòng)作減少綜合征hypertonia-hypokineticsyndrome表現(xiàn)manifestation舞蹈癥chorea

手足徐動(dòng)癥athetosis

扭轉(zhuǎn)痙攣torsionspasm運(yùn)動(dòng)減少hypokinesia肌強(qiáng)直rigidity

震顫麻痹tremblingpalsy部位locus紋狀體和/或蒼白球striatumand/or

pallidus

黑質(zhì)

substantinigra運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的癥狀

肌張力降低-動(dòng)作增多綜合征肌張力增高-運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的診斷路徑1.詳盡的病史①發(fā)病年齡常可提示病因嬰兒幼兒期起病可能為腦缺氧、產(chǎn)傷、核黃疸或遺傳因素少年期出現(xiàn)震顫很可能是Wilson病有助于判斷預(yù)后原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣在兒童期起病遠(yuǎn)較成年起病嚴(yán)重老年發(fā)病的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙較成年發(fā)病更嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的診斷路徑1.詳盡的病史①發(fā)病年齡②起病方式?？商崾静∫騼和嗌倌昙埩φ系K急性起病可能藥物不良反應(yīng)，緩慢起病多為原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣、肝豆?fàn)詈俗冃缘葒?yán)重舞蹈癥或偏側(cè)投擲癥如急性起病提示可能為血管性病因，緩慢隱襲起病可能為神經(jīng)變性疾?、谄鸩》绞匠？商崾静∫颌鄄〕虒?duì)診斷有幫助，如小舞蹈病通常在起病6個(gè)月內(nèi)緩解，與兒童期起病的其他舞蹈病不同④藥物史和疾病史吩噻嗪類及丁酰苯類可引起運(yùn)動(dòng)障礙某些疾病如風(fēng)濕熱、甲狀腺疾病、SLE、真性紅細(xì)胞增多癥等可伴有舞蹈樣動(dòng)作⑤家族史亨廷頓病、良性遺傳性舞蹈病、特發(fā)性震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣、抽動(dòng)-穢語綜合征等有遺傳性③病程④藥物史和疾病史⑤家族史2.詳細(xì)的體檢可了解運(yùn)動(dòng)障礙癥狀的特點(diǎn)可明確有無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征如靜止性震顫、鉛管樣或齒輪樣肌強(qiáng)直提示PD角膜K-F環(huán)提示肝豆?fàn)詈俗冃院嗤㈩D病和肝豆?fàn)詈俗冃缘瘸\(yùn)動(dòng)障礙外，常伴精神和智能損害2.詳細(xì)的體檢可了解運(yùn)動(dòng)障礙癥狀的特點(diǎn)3.適當(dāng)?shù)妮o助檢查有助于運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的診斷如血銅、尿銅和血清CP測定，CT/MRI示雙豆?fàn)詈藚^(qū)信號(hào)異常，對(duì)WD的診斷有重要價(jià)值PET或SPECT顯示紋狀體DA轉(zhuǎn)運(yùn)載體（DAT）功能降低，DA合成減少和D2型DA受體活性改變，對(duì)PD診斷頗有意義基因分析對(duì)確診某些遺傳性運(yùn)動(dòng)障礙疾病有決定意義3.適當(dāng)?shù)妮o助檢查有助于運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的診斷Parkinsondisease帕金森病Parkinsondisease帕金森病定義

（Defination）又名震顫麻痹(paralysisagitans)是一種中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床上以靜止性震顫(restingtremor)、肌強(qiáng)直(rigidity)、運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)和姿勢步態(tài)異常(abnormalgaitandposture)為特征病理上以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元缺失和路易小體（Lewybody）形成為特征定義（Defination）又名震顫麻痹(paraly歷史（History）1817Parkinson描述臨床癥狀1919Tretiakoff

黑質(zhì)有固定病灶1960Carlsson,Eringer,Cotzias多巴胺信號(hào)傳導(dǎo)功能及在控制運(yùn)動(dòng)中的作用1987BenabidDBS（deepbrainstimulation）開始,90年代推廣應(yīng)用2000Carlsson諾貝爾獎(jiǎng)三個(gè)得主之一歷史（History）1817Parkinson流行病學(xué)（Epidemiology）

Parkinson’sdiseaseafflicts1000/100000peopleinpeopleolderthan65ThedisorderoccursinallracesbutissomewhatmoreprevalentamongCaucasiansMenareaffectedslightlymoreoftenthanwomenSymptomsofPDmayappearatanyage,buttheaverageageofonsetis60.Itisrareinpeopleyoungerthan30andriskincreaseswithage

流行病學(xué)（Epidemiology）Parkinson’s1.遺傳易感性

(Hereditarypredisposition)：多為散發(fā)，10%有家族史發(fā)現(xiàn)10個(gè)單基因Parkin1-10與PD有關(guān)，其中已確認(rèn)三個(gè)基因產(chǎn)物與FPD有關(guān)（α突觸核蛋白P1-4，ParkinP2-6，泛素蛋白C未端羥化酶-L1P5-4）細(xì)胞色素P4502D2基因和某些線粒體基因突變2.環(huán)境毒性作用

(Enviromentaltoxins)：除草劑、殺蟲劑或某些工業(yè)化學(xué)品是PD發(fā)病的危險(xiǎn)因素MPTP與某些除草劑、殺蟲劑或抑制線粒體呼吸酶的活性病因（Etiology）1.遺傳易感性(Hereditarypredispos3.氧化應(yīng)激和自由基損害(Oxidativestressandfreeradicallesion)PD患者黑質(zhì)區(qū)存在明顯的脂質(zhì)過氧化PD患者黑質(zhì)區(qū)還原型谷胱甘肽明顯降低4.年齡老化

(Oldage)PD主要見于中老年人30歲后黑質(zhì)DA能神經(jīng)元、酪氨酸羥化酶（TH）和多巴脫羧酶（DDC）活力、DA遞質(zhì)水平隨年齡增長而逐年減少病因（Etiology）3.氧化應(yīng)激和自由基損害(Oxidativestress病理（Pathology）黑質(zhì)神經(jīng)元丟失：Thesubstantianigrashowsalossofatleast50percentofitsmelanin-containingnervecells,maximalinthecentralpartofthezonacompacta(SeeFig)病理（Pathology）黑質(zhì)神經(jīng)元丟失：Thesu

Lewy小體：Remainingcellsisdegenerated,Lewybodyispresent（cytoplasmicinclusionbody，胞漿內(nèi)嗜酸性包涵體）(SeeFig)病理

（Pathology）Lewy小體：Remainingcellsisde多巴胺代謝途徑（PathwayofDAmetabolism）左旋酪氨酸(L-Tyrosine)攝取

殼核尾狀核黑質(zhì)紋狀體束排泄高香草酸(HVA)酪氨酸羥化酶(TH)多巴脫羧酶(DDC)單胺氧化酶(MAO-B)兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)多巴胺（DA）生化病理（BiochemicalPathology）多巴胺代謝途徑（PathwayofDAmetaboli黑素神經(jīng)元丟,TH和DDC活性下降

DA產(chǎn)生減少,Ach作用相對(duì)亢進(jìn)基底核抑制性輸出過多丘腦對(duì)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能的易化作用減弱肌張力增高—運(yùn)動(dòng)減少癥狀生化病理（BiochemicalPathology）DA遞質(zhì)減少程度與患者癥狀嚴(yán)重程度一致代償期（早期）：突觸前、后的代償無癥狀或癥狀不明顯失代償期（晚期）：典型PD癥狀基底核其他遞質(zhì)或神經(jīng)肽在PD中也有變化：NE、5-HT、SP、ENK、SS等黑素神經(jīng)元丟,TH和DDC活性下降DA產(chǎn)生減少,Ac

1.靜止性震顫

(statictremor)常為首發(fā)癥狀常起始于一側(cè)上肢遠(yuǎn)端頻率4-6Hz臨床表現(xiàn)（Manifestation）靜止時(shí)出現(xiàn)，情緒緊張時(shí)加重，隨意動(dòng)作時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失“搓丸樣”動(dòng)作（“pill-rolling”maneuver）1.靜止性震顫(statictremor)臨床表

2.肌強(qiáng)直

(rigidity)

鉛管樣肌強(qiáng)直（lead-piperigidity）齒輪樣肌強(qiáng)直（cog-wheelrigidity）與錐體束受損導(dǎo)致的肌強(qiáng)直鑒別：折刀樣強(qiáng)直，常伴腱反射亢進(jìn)和病理征2.肌強(qiáng)直(rigidity)常感肢體乏力和僵硬隨意動(dòng)作減少，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)遲緩，尤其是始動(dòng)困難3.運(yùn)動(dòng)遲緩

(bradykinesia)面具臉maskedface小寫癥micrographia聲音低沉hypophonia吞咽困難常感肢體乏力和僵硬3.運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia屈曲體態(tài)

flexedposture慌張步態(tài)

festinatinggait

4.姿勢步態(tài)異常(abnormalgaitandposture)屈曲體態(tài)4.姿勢步態(tài)異常(abnormalgaita5.其他癥狀（Otherclinicalfeatures）(1)精神行為改變psychiatricandbehaviorchange：癡呆，認(rèn)