繼發(fā)性高血壓-原發(fā)性醛固酮增多癥

關(guān)于繼發(fā)性高血壓-原發(fā)性醛固酮增多癥第1頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五

繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對高血壓發(fā)病機制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復(fù)正常。第2頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五第3頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五原發(fā)性醛固酮增多癥第4頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五原發(fā)性醛固酮增多癥：因醛固酮自主分泌過多,使機體內(nèi)潴鈉而致血鈉、血容量增多,并使腎素分泌受抑制的鹽敏感性高血壓,故為高醛固酮、低腎素性高血壓。臨床上可控制或可治愈的一種繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)以外的因素，如血容量減少或腎臟缺血等引起腎素-血管緊張素，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮分泌增多。第5頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五原醛占原發(fā)性高血壓的

10%難治性高血壓患者中,原醛的患病率更高,為17%～23%。第6頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五PA的病因分型主要分為以下五型：醛固酮腺瘤（APA)特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（單側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生PAH）糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多（GRA)腎上腺皮質(zhì)癌第7頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五臨床表現(xiàn)：高血壓神經(jīng)肌肉功能障礙

-陣發(fā)性肌無力和麻痹

-陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣失鉀性腎病及腎盂腎炎心臟表現(xiàn)基礎(chǔ)檢查：低血鉀、高血鈉、尿鉀高、醛固酮增高、低腎素第8頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五既往認為低血鉀是診斷原醛的必備條件新證據(jù)顯示：僅少部分原醛患者伴低血鉀(9%to37%)多見于嚴重病例低鉀血癥敏感性及特異性較低,低鉀血癥已不能作為篩查原醛的良好指標(biāo)。因此，血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR）作為原醛癥最常用的篩查指標(biāo),已被廣泛應(yīng)用于臨床。第9頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五近年來的研究顯示：有些ＰＡ患者血漿醛固酮水平并不高（如嚴重低血鉀可抑制醛固酮的分泌）；而且約２０％一３０％的原發(fā)性高血壓患者呈現(xiàn)低腎素活性，尤其是在高鈉飲食情況下；作為篩查手段，ARR優(yōu)于血鉀、血漿醛固酮濃度或血漿腎素濃度/活性，ARR的應(yīng)用大大提高了PA的診出率。故近年來許多研究者推薦使用ＡＲＲ篩查ＰＡ。第10頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五篩查實驗確診試驗分型定位診斷第11頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查實驗第12頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五患病率高醛固酮分泌增多主要在于心血管損害（心肌肥厚、心律失常、心肌纖維化和心力衰竭），血漿腎素受抑制、鈉潴留、排鉀增多而導(dǎo)致低血鉀在同等的血壓水平上，PA較原發(fā)性高血壓有更高的心血管病變的發(fā)生率及死亡率

第13頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五高血壓2級以上（SBP＞160或DBP＞100）難治性高血壓，服用3種或以上降壓藥物（其中必須有一種利尿劑）仍未能控制血壓在目標(biāo)水平自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀腎上腺意外瘤家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（＜40歲）一級親屬患有原醛癥第14頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五單純血鉀或血漿醛固酮水平：敏感性低單純血漿腎素水平：特異性低推薦：血漿醛固酮與腎素活性的比值（Aldosteronetoreninratio，ARR）為目前較為可靠的篩選方法，若對結(jié)果有懷疑時，可進行重復(fù)測定第15頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五ARR>30為陽性，敏感性約94%，特異性70%藥物、采血時間、體位、鈉鉀攝入等多個因素影響ARR值及其敏感性和特異性。所以需在糾正血鉀、排除藥物干擾因素后進行測定。第16頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五β2受體阻滯劑可明顯減少原發(fā)性高血壓患者的腎素PRA；噻嗪類利尿劑可因引起低血鉀而影響醛固酮(PAC)的合成；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)及鈣通道阻滯劑(CCB)在一些原醛癥患者中可減少醛固酮的合成及改善低鉀血癥；當(dāng)立位時腎臟相對缺血，腎素－血管緊張素II分泌增加，引起醛固酮水平明顯上升；此外,患者的年齡、性別、月經(jīng)周期、妊娠期、日內(nèi)日間變化,體位、不同的抽血時間、食物鈉、鉀攝入量等對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)均有不同的影響。第17頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五盡量糾正低鉀血癥鼓勵患者自由攝入鈉鹽，而不是給予限制停用明顯影響ARR的藥物至少4周:a.安體舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶b.排鉀利尿劑c.源于甘草的物質(zhì)（如，甜甘草糖、咀嚼煙草）停用影響ARR的藥物至少2周:a.β受體阻滯劑、中樞α2受體激動劑（如，可樂定、α-甲基多巴）、非甾體抗炎藥物b.ACEI、ARB、腎素抑制劑、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑

3.第18頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五如控制血壓需要，可開始應(yīng)用對ARR影響較小的藥物（如，維拉帕米緩釋片、肼苯噠嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）口服避孕藥、性激素替代治療、或服用含雌激素的藥物可降低腎素濃度，ARR出現(xiàn)假陽性（當(dāng)測定腎素濃度而不是腎素活性時會出現(xiàn)這種情況）第19頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五單位：醛固酮：ng/dl;腎素活性：ng/ml.h;切點值：20到40(68to135)ARR>30為陽性，敏感性約94%，特異性70%第20頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五血標(biāo)本采集環(huán)境1.上午10:00左右采集血標(biāo)本，患者起床（坐、站立或行走）至少2小時后，坐位休息5-15分鐘后取血2.認真仔細取血，防止血液凝固或溶血3.室溫運送標(biāo)本（無需冰?。┲翆嶒炇液罅⒓措x心，分離血漿，快速凍存，以備測定。第21頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五

分析結(jié)果時需考慮的因素1.年齡：如患者年齡大于65歲，其腎素活性較青年人低，因此其ARR增高2.取血時間、近期飲食、體位的要求3.用藥4.血液采集方式，過程是否順利5.血鉀水平6.血肌酐水平，腎功能不全可導(dǎo)致ARR假陽性第22頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五原發(fā)性醛固酮增多癥確診試驗第23頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五ARR只是一種篩查實驗，有出現(xiàn)假陽性的可能，部分ARR增高患者經(jīng)進一步檢查后被排除原醛診斷。因此。對于ＡＲＲ增高的患者需要進行醛固酮抑制試驗予以確診。第24頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五ARR陽性者，可采用一下四種確診試驗證實:口服鈉負荷試驗、生理鹽水輸注試驗、氟氫可的松抑制試驗、卡托普利抑制試驗。正常人經(jīng)上述試驗后血漿腎素一血管緊張素系統(tǒng)受抑制，醛固酮分泌減少，ＰＡ患者醛固酮分泌呈相對自主性，醛固酮分泌不受抑制?？诜哜c負荷試驗及氟氫可的松抑制試驗由于操作繁瑣,準(zhǔn)備時間較長,目前在國內(nèi)開展的較少;生理鹽水試驗是比較常用的檢查方法，對于那些血壓難以控制的、心功能不全的及低鉀血癥的患者不應(yīng)進行此項檢查;卡托普利試驗是一項操作簡單、安全性較高的確診試驗。第25頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五實驗方法：

患者維持坐位或站立位至少1小時后，口服卡托普利25-50mg，服藥后維持坐位1或2小時服藥前及服藥后1或2小時取血測定腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇第26頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五結(jié)果分析：正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度>30%原醛患者：醛固酮不被抑制，腎素活性仍處于抑制狀態(tài)醛固酮腺瘤患者均呈上述表現(xiàn)特發(fā)性醛固酮增多癥者部分醛固酮可被抑制，降低第27頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五實驗方法：增加鈉鹽攝入200mmol/天（6g/d）持續(xù)3天，通過24小時尿鈉監(jiān)測同時口服氯化鉀緩釋片，保持血鉀正常收集第3天至第4天24小時尿，測定尿醛固酮第28頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五方法：鈉鹽攝入＞200mmol/d（6g/d）連續(xù)3天,以24h尿鈉來證實，同時應(yīng)用氯化鉀緩蝕劑使血鉀保持在正常水平，測定3d-4d時的24h尿Ald水平結(jié)果解釋：尿Ald＜10μg/24h（27.7nmol/d），并排除腎臟疾病后，PA的可能性較小尿Ald＞12μg/24h（33.3nmol/d）MayoClinic

或尿Ald＞14μg/24h（38.8nmol/d）ClevelandClinic則PA可能性很大注：嚴重高血壓，腎功不全，心功不全，心律失常及嚴重低鉀者禁做第29頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五實驗方法：試驗開始前臥位，至少1小時4小時內(nèi)靜脈輸注0.9%生理鹽水2000ml于8:00am-9:30am開始試驗實驗過程中，患者保持臥位取0小時及4小時后血測定腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇及血鉀實驗期間監(jiān)測患者心率、血壓第30頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五結(jié)果分析：正常：鹽水輸注后醛固酮<5ng/dL原醛：鹽水輸注后醛固酮>10ng/dL可疑：鹽水輸注后醛固酮5~10ng/dL第31頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五實驗方法：患者口服氟氫可的松：0.1mg，q6h，連服4天。同時口服氯化鉀緩釋片，使血鉀接近4.0mmol/L；口服氯化鈉緩釋片30mmol，tid，飲食攝入充足的鈉鹽，使24小時尿鈉排泄率大于等于3mmol/Kg體重服用4天后：10:00am取血測定血醛固酮及腎素活性7：00am及10:00am取血測定皮質(zhì)醇取血時保持坐位第32頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五方法：氟氫可的松0.1mgq6hpo共4d，口服KCl緩釋片，每天監(jiān)測4次血鉀，使血鉀接近4.0mmol/L；鈉鹽攝入30mmol/L，使尿鈉維持在至少3mmol/kg體重，于第4天的上午10:00坐位，取血測PRA及Ald，并測7:00和10:00的血漿皮質(zhì)醇結(jié)果解釋：第4天時，若10:00的PRA＜1ng/ml.h，并在排除ACTH影響后，10:00血漿皮質(zhì)醇的水平小于7:00，在此前提下，10:00的Ald＞6ng/dl，則可確診PA第33頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五結(jié)果分析：服藥后第4天10:00am：血漿醛固酮>6ng/dL腎素活性<1.0ng/mL/h皮質(zhì)醇水平小于7:00am第34頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五優(yōu)點：本法最敏感減少了非腎素原因引起的Ald的變化考慮到了血鉀這個影響因素操作比較安全缺點試驗進行起來比較繁瑣第35頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶒炇覘l件、患者依從性、費用等選擇確診實驗當(dāng)患者患有未控制的高血壓或充血性心力衰竭時，選擇鹽負荷實驗及鹽水輸注實驗時需慎重行確診實驗期間建議服用對RAS系統(tǒng)無影響或影響較小的藥物第36頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五原發(fā)性醛固酮增多癥的分型定位診斷第37頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五所有診斷為PA的人都應(yīng)行腎上腺CT，同時可以排除可能為腎上腺癌的大腫塊當(dāng)需要手術(shù)治療時，應(yīng)進行腎上腺靜脈采血（AVS）診斷時年齡小于20歲，或者有PA家族史者，或者年輕時即發(fā)生腦血管事件者，應(yīng)進行基因?qū)W檢查，以排除GRA第38頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五雙腎上腺正常單側(cè)大腺瘤(>1cm),單側(cè)腎上腺單支增粗,單側(cè)微腺瘤(≤1cm),雙側(cè)大腺瘤或微腺瘤(或兩者同時存在)第39頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五醛固酮腺瘤：低密度結(jié)節(jié)(通常直徑<2cm)特發(fā)性醛固酮增生癥：雙腎上腺正?；蚪Y(jié)節(jié)樣改變分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌：通常直徑>4cm，偶而直徑較小第40頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五CT的局限性當(dāng)顯示為雙側(cè)結(jié)節(jié)樣改變或者正常時，易把小的APA誤認為IHA部分微腺瘤可能是局部腎上腺增生，此時不宜行單側(cè)腎上腺切除術(shù)大于40歲的人群中，無功能單側(cè)大腺瘤常見，CT無法與APA區(qū)分單側(cè)的腎上腺增生區(qū)分率較低對于小于1cm的腺瘤檢測率較低MRI不優(yōu)于CT，不推薦第41頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五AVS是區(qū)分腎上腺單雙側(cè)病變最好的方法，為手術(shù)做準(zhǔn)備方法：采血開始前30分鐘，開始靜脈輸注ACTH的情況下（50μg/h），取雙側(cè)的腎上腺靜脈血，測定Ald及皮質(zhì)醇，可用皮質(zhì)醇的結(jié)果校正Ald結(jié)果：兩側(cè)的Ald比值大于1:4，說明一側(cè)Ald分泌增多

小于1:3，說明兩側(cè)分泌增多介于兩者之間，單側(cè)或雙側(cè)病變敏感性95%，特異性100%第42頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五注意：AVS操作較困難，應(yīng)由有經(jīng)驗的放射科或介入科醫(yī)生進行操作AVS為侵入性檢查，若PA診斷不明確者不建議做防止出血及腎上腺梗死40歲以下以及很明確的單側(cè)腎上腺腺瘤者不行AVS若AVS失敗：可重復(fù)做一次用鹽皮質(zhì)激素受體（MR）拮抗劑治療參考CT等結(jié)果進行手術(shù)治療其他試驗：體位刺激實驗，碘化膽固醇顯像，18-羥腎上腺皮質(zhì)甾酮測定第43頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五對單側(cè)腎上腺病變AVS敏感性及特異性(95%and100%)，CT(78%and75%).更重要的是,CT不能準(zhǔn)確鑒別雙側(cè)病變，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委煹?4頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五治療第45頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五單側(cè)PA（APA及UAH）者采用腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除術(shù)，無法手術(shù)或不愿手術(shù)者，用MR拮抗劑治療雙側(cè)PA者，采用MR拮抗劑治療，首選螺內(nèi)酯，依普利酮也可作為一個選擇GRA者可采用小劑量的糖皮質(zhì)激素治療，糾正血壓及血鉀異常第46頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五術(shù)前應(yīng)積極糾正低血鉀和高血壓，可用MR拮抗劑術(shù)后可立即查血漿Ald和腎素活性，作為早期治療的反應(yīng)術(shù)后第一天可停止補鉀，停止螺內(nèi)酯治療，在可能的情況下逐漸減少其他降壓藥的劑量除非低鉀（＜3.0mmol/L），靜脈液體應(yīng)用生理鹽水，逐步加大鈉鹽的攝入，避免因低醛固酮水平引起的高血鉀一般高血壓在1~6個月開始下降，至少3個月后可行氟氫可的松抑制試驗看是否治愈第47頁，共53頁，2022年，5月20日，19點46分，星期五雙側(cè)病變者選擇MR拮抗劑治療，螺內(nèi)酯作為基礎(chǔ)，依普利酮作為可選藥物雙側(cè)病變包括：特發(fā)性雙側(cè)腎上腺增生（IHA），雙側(cè)APA，和GRA有研究報道：IHA經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)腎上腺切除后，高血壓治愈率僅為19%沒有RCT證實藥物治療PA的有效性