級(jí)-腹部損傷第六周星期三上午

腹部損傷廣醫(yī)二院普通外科2014-4-2第一節(jié)

概論重要性：A

發(fā)生率較高（平時(shí)，各種損傷的0.4-1.8%；

，50%）。原因：

面積較大，包含的

多；缺乏保護(hù)。B率較高（10%）。原因：

和所以必須及早發(fā)現(xiàn)和正確處理分類根據(jù)皮膚有無破裂A開放性腹膜破裂否：非傷傷

有無出口：

貫通傷盲管傷B

閉合性根據(jù)致傷源的性質(zhì)銳器傷----開放性鈍器傷----閉合性治療性醫(yī)源性損傷，侵入性操作所致臨床表現(xiàn)：可呈現(xiàn)多種多樣。輕者，腹壁的局部癥狀；重者，全身性表現(xiàn)，尤其表現(xiàn)為休克及衰竭狀態(tài)。強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察。兩大類表現(xiàn)實(shí)質(zhì)

和空腔：以腹膜炎為主要的表現(xiàn)形式。空腔性休克。

癥狀：也可表現(xiàn)為全身和局部的異常。劇烈的腹痛，持續(xù)性。早期，化學(xué)性腹膜炎，但上腹部的表現(xiàn)較下腹部重，因消化液的刺激；晚期均會(huì)引起細(xì)菌性腹膜炎，但下腹部的程度又較上腹部為重，因含細(xì)菌多。體征：與上述相對(duì)應(yīng)的腹膜刺激征的表現(xiàn)。此時(shí)可能發(fā)展更快，所以腸麻痹以及腹脹的表現(xiàn)更突出。氣體溢出所致肝濁音界的縮小或。上、下消化道所致的嘔血和便血。注意實(shí)質(zhì)和空腔可同時(shí)受損，多發(fā)損傷（頭，胸，四肢骨折）時(shí)不能有遺漏依據(jù)癥狀和體征。情況危急者，檢查與出治療并行，即刻開展針對(duì)心肺和血的救治。強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)急救。明確三個(gè)問題：有無內(nèi)臟損傷？什么類型的內(nèi)臟損傷？有否多發(fā)傷？有無內(nèi)臟損傷從大的三個(gè)方面來進(jìn)行判斷1

詢問病史；2

生命體征和一般性狀的觀察；3

體檢。由此獲得一系列的依據(jù)，包括：局部癥狀（腹痛及消化道癥狀），全身表現(xiàn)（

），腹部體征（望、觸、叩、聽），嘔血、尿血、便血等四個(gè)方面（見書）。具其一者即可。什么類型的內(nèi)臟損傷與前述的基本類同。補(bǔ)充的是，應(yīng)結(jié)合受傷的部位、體征表現(xiàn)最明顯處來確定。下分肋骨骨折應(yīng)考慮到肝臟和脾臟可能受到損傷。有否多發(fā)傷一些重大的傷亡事故和復(fù)雜損傷可能出現(xiàn)。主要有三種：1

一個(gè)臟器多處損傷，如肝臟；2

腹腔內(nèi)多個(gè)臟器傷；3

腹部以外的其他部位的損傷。須提高警惕，有。：潛行傷口、內(nèi)外所見損傷不一、切線傷也可能有內(nèi)臟損傷。的情況下應(yīng)該爭(zhēng)取時(shí)間，即并非常規(guī)。在明確

刻處理。如果不明確，但是只要有緊急探查的指征，也應(yīng)積極手術(shù)。在全身情況不好的情況下（最多的是休克），應(yīng)積極液體復(fù)蘇，并盡可能地少搬動(dòng)。包括

檢查，形態(tài)學(xué)檢查，侵入性的穿刺檢查。注意：這些僅是

，其價(jià)值低于臨床所見，因其受多種因素的影響，所以必須結(jié)合臨床。三大常規(guī)多只行血尿常規(guī)，以及血尿淀粉酶檢查。尿常規(guī)和血尿的損傷，而血常規(guī)的價(jià)值（如估計(jì) 量，炎癥反應(yīng)的淀粉酶有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)地在于進(jìn)一步地去明確程度等）。關(guān)于淀粉酶，要注意時(shí)間性。者在發(fā)病2小時(shí)后開始升高，24小時(shí)達(dá)，持續(xù)4-5天；尿淀粉酶在發(fā)作24小時(shí)后開始升高，持續(xù)1-2周。由于其他臟器如胃腸的穿孔及腸系膜血栓形成等也可導(dǎo)致淀粉酶升高，因此血尿淀粉酶要有比較明顯的升高才有急性胰腺炎的意義。

Somogyi法要在500u以上（150u），Winslow法要在250u以上（32u）。B型超聲方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、準(zhǔn)確。間接的聲像圖，不夠直接。對(duì)實(shí)質(zhì)

（肝脾腎），確診率90%，可發(fā)現(xiàn)1-2cm的血腫（因人而異，不可全信），可發(fā)現(xiàn)包膜連續(xù)性中斷和實(shí)質(zhì)破裂；對(duì)腹腔積液，檢出率很高。對(duì)氣體（穿孔），有限。X線比較直接。主要用于空腔臟器穿孔，左側(cè)膈疝，腹腔內(nèi)金屬異物的

。意義不大。CT同B超，但價(jià)高。其最大的優(yōu)點(diǎn)在于不受腹腔內(nèi)氣體干擾，對(duì)腹膜后的

（胰腺，胰腺炎時(shí)也如此）、血管損傷的

準(zhǔn)確。性腹腔穿刺意義重大方法：先穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘穿刺點(diǎn)：臍與髂前上脊連線中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處，左右局麻套管針刺入，緩進(jìn)，有落空感。。不排除。動(dòng)態(tài)觀察，反復(fù)觀察抽吸液，而后送注意：陽性肯定，穿刺。腹腔

術(shù)

上述方法的補(bǔ)充方法：穿刺點(diǎn)，腹中線上或遵上述500-1000ml無菌生理鹽水，倒掛輸入，而后置于床下放出觀察洗液，而后送

。評(píng)價(jià)：

性腹腔穿刺臨床多用空針直接穿刺，方便。而腹腔

術(shù)不方便應(yīng)用較少腹腔鏡對(duì)于病的的檢查有一定意義，而對(duì)于疾意義更大一些。治療方面在創(chuàng)傷時(shí)較少用。處理1非手術(shù)治療2

手術(shù)治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥：不明確，但又不夠

探查指征者明確，但病情較輕者，但有待于觀察觀察內(nèi)容A

一般情況及癥狀B

生命體征，P、R、BP，q15-30minC

腹部體征，尤其腹膜刺激征的程度和范圍，q30minD

血常規(guī)q30-60minE

重復(fù)進(jìn)行的穿刺F B超、CT等注意：上述五項(xiàng)是有選擇的，以A、B、C為重點(diǎn)，根據(jù)這三項(xiàng)的變化來決定其他兩項(xiàng)的應(yīng)用。同時(shí)，觀察期間不得隨便搬動(dòng)

，不用止痛針（闡述原因）治療措施A

禁食，必要時(shí)胃腸減壓（穿孔和腹脹）B

對(duì)癥，支持，抗

。手術(shù)治療適應(yīng)癥：明確的較重的腹腔內(nèi)臟損傷

在觀察治療期間病情加重，應(yīng)著重客觀指標(biāo)的評(píng)價(jià)腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重和范圍擴(kuò)大腸蠕動(dòng)音逐漸減少，或出現(xiàn)明顯腹脹征）全身情況

（休克和膈下游離氣體紅細(xì)胞記數(shù)進(jìn)行性下降血壓不穩(wěn)腹穿陽性胃腸

（嘔血，便血）簡言之就是，腹部癥狀體征加重、全身情況

（休克和

征），相關(guān)輔助性檢查陽性（X線，穿刺）術(shù)前準(zhǔn)備

盡可能有一個(gè)比較好的全身狀況，耐受手術(shù)的能力增強(qiáng)麻醉選擇

全麻，有利于呼吸循環(huán)的控制，確保好的麻醉，利于探查切口選擇

明確損傷者，就近位置；否則經(jīng)右腹直肌探查切口術(shù)中探查：順序（略）第一節(jié)

常見內(nèi)臟損傷的特征和處理原則脾破裂特征發(fā)病情況

在開放性損傷中約為6%（銳器，面積小，且有肋骨保護(hù)），閉合性損傷時(shí)25%（鈍性，面積大）。綜合看，脾是腹部內(nèi)臟中最容易受傷的

。病理分型

型、被膜下型、真性。前兩者有可能被吸收，但也有潛在破裂或

的

（傷后1-2周）。臨床

真性破裂占85%上極（韌帶固定）和膈面（肋骨骨折）居多。少數(shù)發(fā)生在臟面，可能

脾蒂，

不治。處理原則上緊急手術(shù)。（回輸可能）。特殊情況：觀察修補(bǔ)保脾洶涌時(shí)；脾血脾片移植（小兒）肝破裂特征發(fā)病情況病理分型臨床在各種腹部損傷中占15%同脾臟與膽道相通，當(dāng)較大的膽管斷裂時(shí)，可能有較重的腹膜炎體征與消化道相通，可能有膽道

所致的便血、嘔血。型容易發(fā)展成肝膿腫（與膽道相通）。處理手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療1

暫時(shí)控制

，盡快查明傷情控制肝十二指腸韌帶，正常者達(dá)30分鐘，病肝15分鐘辯明是否有肝靜脈或下腔靜脈破裂（控制肝十二指腸韌帶之后仍者）

2清創(chuàng)縫合，清除無生機(jī)組織，適合于損傷不太重者3清創(chuàng)性肝切除，適合于損傷嚴(yán)重者，但要注意盡可能保存余肝，以免術(shù)后肝衰4

紗布填塞，適合于條件不具備處理時(shí)，以控制

、爭(zhēng)取時(shí)間轉(zhuǎn)院；以及凝血機(jī)能紊亂時(shí)。注意周圍仍需放

管2-3根，以防積液

。時(shí)間：7-15天。手術(shù)治療非手術(shù)治療指征

1

神志清楚，合作血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定BP>90mmHg，P<100無腹膜炎體征B超與CT提示肝損傷輕度（Ⅰ-Ⅱ度）無其它內(nèi)臟合并傷注意：必須動(dòng)態(tài)觀察血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（輸液輸血后是否穩(wěn)定）和形態(tài)學(xué)指標(biāo)，積血是否增加、裂傷是否加重（B超、CT）肝損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1994

年級(jí)別*損傷類型肝損傷情況Ⅰ血腫位于包膜下，范圍<10%的肝表面面積裂傷包膜Ⅱ血腫位于包膜下，范圍<10%~50%；位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，直徑<10cmⅢ裂傷血腫深度1~3cm，長度<10cm位于包膜下，>50%或仍繼續(xù)擴(kuò)大；包膜破裂或肝內(nèi)血腫；肝裂傷內(nèi)血腫>10cm，或繼續(xù)擴(kuò)大肝實(shí)質(zhì)裂傷深度>3cmⅣ裂傷肝實(shí)質(zhì)破壞占肝葉的25—~75%，或一葉內(nèi)1~3

肝段Ⅴ裂傷肝實(shí)質(zhì)破壞超過肝葉的75%，一葉內(nèi)>3

肝段血管肝旁靜脈損傷（肝后下腔靜脈或主肝靜脈損傷）Ⅵ血管肝血管完全撕脫*對(duì)多發(fā)損傷增加一級(jí)，最高到三級(jí)胰腺損傷特征發(fā)病情況占腹腔臟器損傷的1-2%，有增加的趨勢(shì)（交通傷）病理 腹膜后率高達(dá)10-20%的損傷特點(diǎn)，包括胰腺各處的損傷（連同腹膜），以及腹膜未破裂時(shí)的各種情況。包括胰腺的挫傷（導(dǎo)致外傷性胰腺炎）臨床根據(jù)被膜是否破裂以及何處破裂（關(guān)系到胰液滲出積聚的位置），一般不多，除非傷及胰腺后面的大血管。被膜未破：

延遲，表現(xiàn)不典型，需借助其他

發(fā)現(xiàn)。警惕是最重要的。此時(shí)可有腰背痛以及胃腸道的一系列癥狀）被膜已破：若局限于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，則表現(xiàn)為上腹部的癥狀和體征。若進(jìn)入大腹腔，則表現(xiàn)為彌漫性的腹膜炎體征。腹腔液和

中淀粉酶活性升高有一定的意義，但不絕對(duì)，因?yàn)樯舷腊漳c上段的破裂都可導(dǎo)致胰淀粉酶的外漏和入血。影像學(xué)：B超，CT。處理對(duì)于上腹部的外傷，尤其結(jié)合受傷機(jī)制（抵壓傷），均應(yīng)考慮到胰腺損傷的可能。非手術(shù)治療僅限于胰腺的挫傷（導(dǎo)致外傷性胰腺炎）。探查有無，范圍，更重要的是確定有無主胰管的損傷。手術(shù)治療原則：徹底清創(chuàng)、完全止血、制止胰液外漏及處理合并傷。手術(shù)方式：簡略胃和十二指腸損傷十二指腸破裂發(fā)病情況占腹腔臟器損傷的3.7-5%病理

損傷部位以第二和第三段常見腹膜間位

。同胰腺，其損傷可以是在腹膜后或腹腔內(nèi)而（消，臨床

同胰腺注意腹膜后的損傷因延遲可能導(dǎo)致腹膜后的嚴(yán)重化道一旦損傷可有腔內(nèi)的也就可表現(xiàn)為嘔血或便血）影像學(xué)：口服造影劑外漏，X線見腹膜后氣體征，CT處理:手術(shù)十二指腸損傷治療成敗的關(guān)鍵在于是否能早期手術(shù)治療手術(shù)探查必須全面腹膜后血腫、膽汁染色、捻發(fā)音是十二指腸損傷的

典型表現(xiàn)。當(dāng)只見血腫時(shí)不能放棄對(duì)另兩者的除外。十二指腸壁間血腫：保守十二指腸破裂：各種方式。但都應(yīng)該附加減壓手術(shù)，如經(jīng)胃管、胃造口、空腸造口等行病灶近遠(yuǎn)十二指

腸減壓，以及膽道減壓。十二指腸損傷合并胰腺損傷時(shí)，可采用十二指腸息室化或胰十二指腸切除術(shù)。小腸破裂特征發(fā)病情況機(jī)會(huì)較多。因其占據(jù)腹腔大部分空間，故受傷病理

多種損傷方式：裂口、橫斷、密集多處、嚴(yán)重挫傷、系膜受傷臨床

腹膜炎：局限性和彌漫性影像學(xué)：少數(shù)有氣腹表現(xiàn)，但是沒有并不能否定小腸穿孔的處理手術(shù)修補(bǔ)或者切除吻合（據(jù)病理表現(xiàn)而定）結(jié)腸破裂特征發(fā)病情況病理較小腸的

低破口可位于腹腔內(nèi)或者腹膜后臨床

腹膜炎出現(xiàn)較晚，但較嚴(yán)重（結(jié)腸內(nèi)液體成分少而細(xì)菌多）腹膜后處理手術(shù)方式：決定于受傷的嚴(yán)重程度，受傷時(shí)間，局部污染的情況。充分考慮到結(jié)腸壁薄、

差、含菌量大的特點(diǎn)。分二期手術(shù)，一期清創(chuàng)，縫合一期縫合，近端減壓一期縫合。；二期直腸破裂特征發(fā)病情況

低病理臨床腹膜返折上下均可受到損傷腹膜返折以上，同結(jié)腸損傷腹膜返折以下，表現(xiàn)為直腸周圍處理手術(shù)方式：局部處理（修補(bǔ)、改道），糞便腹膜后血腫特征發(fā)病情況見于各種外傷后，傷及腹膜后的器官，以及腹膜后的骨折等病理

在腹膜后間隙形成大小不等的血腫臨床

較小的血腫：無明