老年多器官功能障礙綜合征

關(guān)于老年多器官功能障礙綜合征第1頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五一、定義多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)定義：機(jī)體遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、急性胰腺炎和藥物中毒等損害，24小時(shí)后順序出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能不全，并達(dá)到各自器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多器官功能衰竭：最終和最嚴(yán)重的結(jié)局，1991年更名為多器官功能障礙綜合征。第2頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五老年多器官功能不全綜合征（MODSE）老年人在器官老化和多種慢性疾病基礎(chǔ)上，在某種病因作用下短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能不全的臨床綜合征。一、定義第3頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五流行病學(xué)老年性多器官功能不全綜合征：發(fā)病率=6.38%（一定期間內(nèi)某人群中某病新病例數(shù)/同時(shí)期暴露人口數(shù)）患病率=7.27%（某一時(shí)點(diǎn)人口中現(xiàn)患某病例新舊病例數(shù)/被觀察人數(shù)）第4頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五老年性多器官功能不全綜合征病死率：62.12%（一定時(shí)期內(nèi)，患某病的全部患者中因該病死亡者所占的比例）死亡率：4.4%（在一定期間一定人群中，死于某病的頻率）流行病學(xué)第5頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五危險(xiǎn)因素高齡：>70歲慢性器官功能不全慢性支氣管炎并肺部感染營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能低下用藥不合理，出現(xiàn)不良反應(yīng)冬季高發(fā)第6頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五多器官功能障礙綜合征缺血-再灌注損傷腸道動(dòng)力學(xué)說肺啟動(dòng)學(xué)說二、發(fā)病機(jī)制炎性反應(yīng)學(xué)說第7頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五全身炎癥反應(yīng)綜合征：(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)定義：由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引起的全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。感染或非感染均可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。細(xì)菌感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征全身性感染非感染因素：多發(fā)性創(chuàng)傷，組織損傷，燒傷，低血容量性休克，急性胰腺炎二、發(fā)病機(jī)制第8頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙的關(guān)系：

感染或非感染因素機(jī)體產(chǎn)生炎性反應(yīng)（細(xì)胞因子，蛋白酶）全身炎癥反應(yīng)綜合征多器官功能障礙綜合征、多器官功能衰竭

二、發(fā)病機(jī)制第9頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)：高代謝（高耗氧，高血糖，蛋白分解增強(qiáng)）高動(dòng)力循環(huán)（心排血量增高，外周阻力降低）過度炎癥反應(yīng)（體溫升高或降低，心率增快，呼吸急促，血象升高）二、發(fā)病機(jī)制第10頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五缺血-再灌注損傷：致病因素（創(chuàng)傷，燒傷，感染，休克等）組織缺血、缺氧、兒茶酚胺分泌血管收縮，血液重新分配，“次要”臟器缺血缺氧全身腎上腺素能受體敏感性降低，內(nèi)臟血管重新開放內(nèi)臟組織細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞再灌注，產(chǎn)生大量氧自由基，炎性介質(zhì)產(chǎn)生和釋放，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征炎性介質(zhì)激活遠(yuǎn)處臟器的內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生更多細(xì)胞因子眾多細(xì)胞介質(zhì)的綜合作用和局部酸中毒，造成微血管淤血、栓塞、細(xì)胞破壞或凋亡、組織壞死，引起全身性損害，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。長(zhǎng)時(shí)間概念二、發(fā)病機(jī)制第11頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五氧自由基：氧自由基是指氧分子的活性代謝產(chǎn)物，其具有不配對(duì)電子的分子、離子或基團(tuán)。包括：超氧陰離子自由基，過氧化氫，羥自由基等?？寡趸瘎壕S生素E，類胡蘿卜素；維生素C。

缺氧狀態(tài)下，抗氧化劑含量減少，使生成氧自由基的化學(xué)反應(yīng)相對(duì)加快，再灌注過程中，有大量的氧轉(zhuǎn)化成氧自由基，而同時(shí)由于抗氧化劑的相對(duì)不足，不能夠清除氧自由基，結(jié)果使具有高度殺傷性的氧自由基嚴(yán)重?fù)p傷組織細(xì)胞。

二、發(fā)病機(jī)制第12頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五細(xì)胞因子：細(xì)胞因子是免疫細(xì)胞產(chǎn)生的一大類能在細(xì)胞間傳遞信息、具有免疫調(diào)節(jié)和效應(yīng)功能的蛋白質(zhì)或小分子多肽?；瘜W(xué)性質(zhì)大都為糖蛋白。免疫球蛋白、補(bǔ)體不包括在細(xì)胞因子之列。包括：白細(xì)胞介素（1～33），集落刺激因子，干擾素，腫瘤壞死因子，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，生長(zhǎng)因子，趨化因子家族。

TNF：可以刺激其他幾種炎性因子的生成，并產(chǎn)生一系列連鎖反應(yīng)，稱之為“級(jí)聯(lián)效應(yīng)”。二、發(fā)病機(jī)制第13頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五腸道動(dòng)力學(xué)說：基礎(chǔ)：腸道是重要的免疫器官：腸粘膜內(nèi)大量淋巴細(xì)胞，淋巴結(jié)；肝內(nèi)大量巨噬細(xì)胞；腸道有大量細(xì)菌存在。細(xì)菌移位：有活力的細(xì)菌通過粘膜屏障移行到腸系膜淋巴結(jié)或其他遠(yuǎn)處臟器。嚴(yán)重?zé)齻?，出血性休克，腸梗阻，腹腔內(nèi)感染，急性胰腺炎，營(yíng)養(yǎng)不良，免疫缺陷，食物長(zhǎng)期缺乏纖維素，腸道菌群失調(diào)刺激多種細(xì)胞因子釋放，引發(fā)炎癥反應(yīng)胃腸道粘膜屏障減弱或細(xì)菌生態(tài)平衡紊亂，產(chǎn)生細(xì)菌移位釋放內(nèi)毒素內(nèi)毒素血癥肝臟、小腸缺血再灌注損傷，釋放多種炎癥介質(zhì)、氧自由基腸道是炎癥介質(zhì)的擴(kuò)增器二、發(fā)病機(jī)制第14頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五肺啟動(dòng)學(xué)說：直接啟動(dòng)：肺直接損傷引起，例如肺部細(xì)菌性感染，吸入性肺炎。肺間接啟動(dòng)：肺外感染，嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)，休克，大量輸血或輸液，藥物過量，腦血管意外等形成全身炎癥反應(yīng)，并形成肺損傷呼吸衰竭各個(gè)器官組織細(xì)胞缺氧，器官細(xì)胞壞死，功能障礙甚至衰竭。二、發(fā)病機(jī)制第15頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五三、老年多器官功能障礙綜合征的特點(diǎn)常在器官功能受損基礎(chǔ)上發(fā)生。感染和基礎(chǔ)疾病急性發(fā)作是常見誘因，其中大部分肺部感染。器官衰竭順序與原慢性疾病有關(guān)：多以肺、心多見，其次是腦、腎、胃腸和肝；臨床表現(xiàn)不典型，老年患者反應(yīng)性差，易延誤診治；病程遷延，反復(fù)發(fā)作；受累器官多且難以完全逆轉(zhuǎn)；并發(fā)消化道出血或者腎衰竭者病死率高；臨床經(jīng)過多樣性：Ⅰ型，Ⅱ型，Ⅲ型。第16頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五肺：肺多器官功能障礙綜合征

三、臨床表現(xiàn)休克缺血、缺氧、酸性產(chǎn)物堆積多種炎性介質(zhì)機(jī)械通氣第17頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五衰竭前期：1.呼吸困難，血?dú)夥治觯ㄑ醴謮?，二氧化碳分壓，氧飽和度?.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300，暫不需要機(jī)械通氣3.胸片：肺紋理增多，邊緣模糊斑片狀或大片陰影等間質(zhì)性、肺泡性病變；4.肺動(dòng)脈楔壓<18，或臨床排除急性左心功能不全。功能衰竭期：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<200，血?dú)夥治鋈?、臨床表現(xiàn)第18頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五腎臟：

1.有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致腎前性腎功能不全；

2.細(xì)菌毒素造成腎性腎功能不全；

3.組織破壞產(chǎn)物及某些治療用藥對(duì)腎小管的毒性作用，導(dǎo)致腎后性腎功能不全。三、臨床表現(xiàn)第19頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五腎衰竭前期：尿量<40ml/小時(shí)，肌酐177～265，不用透析腎功能衰竭期：尿量<20ml/小時(shí)，肌酐>265，需要透析三、臨床表現(xiàn)第20頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五肝臟：休克、內(nèi)毒素血癥、應(yīng)激反應(yīng)使肝灌注減少；缺血-再灌注損傷和多種細(xì)胞因子的影響；大量細(xì)菌毒素、組織分解產(chǎn)物及其他有害物質(zhì)直接造成肝損傷藥物性肝損傷三、臨床表現(xiàn)第21頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五肝功能衰竭前期：總膽紅素<102，ALT<正常值2倍；肝功能衰竭期：總膽紅素>102，ALT>正常值2倍，肝性腦?。蝗?、臨床表現(xiàn)第22頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五胃腸道：起始部位和放大作用：細(xì)菌移位多器官功能障礙的靶器官：腸麻痹，應(yīng)激性潰瘍出血，消化不良三、臨床表現(xiàn)第23頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五心血管：早期可出現(xiàn)心肌細(xì)胞損傷；晚期出現(xiàn)心功能不全：血壓下降，肺動(dòng)脈楔壓升高，心動(dòng)過速或過緩，代謝性酸中毒，尿量減少，氣促加重，不能平臥，肺部濕羅音增多。三、臨床表現(xiàn)第24頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五心功能衰竭前期：新發(fā)心律失常，勞力型氣促，肺動(dòng)脈楔壓13～19（正常值：8～12）心功能衰竭期：射血分?jǐn)?shù)<40%，肺動(dòng)脈楔壓>20，明顯心衰癥狀及體征三、臨床表現(xiàn)第25頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五凝血功能：彌漫性血管內(nèi)凝血—纖溶亢進(jìn)—皮膚、粘膜、器官廣泛出血三、臨床表現(xiàn)第26頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五腦：精神異常、神志模糊、昏迷三、臨床表現(xiàn)低血壓低氧血癥高碳酸血癥電解質(zhì)紊亂引起代謝性腦病肝腎功能不全藥物影響第27頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五四、診斷標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥綜合征：體溫>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸頻率>20次/分或二氧化碳分壓<32.3mmHg；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L,或<4×109/L，或中性桿狀核粒細(xì)胞>0.1第28頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五四、診斷標(biāo)準(zhǔn)外周循環(huán)心臟肺臟腎臟肝臟胃腦代謝凝血功能多器官功能障礙綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度評(píng)估（1995年）第29頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五外周循環(huán)：0分：無血容量不足，MAP≥70mmHg，尿量>60ml/H1分：無血容量不足，MAP=60mmHg，尿量=40ml/H2分：無血容量不足，50<MAP<60mmHg，20<尿量<40ml/H，肢端濕冷或暖，多有意識(shí)恍惚3分：無血容量不足，MAP<50mmHg，尿量<20ml/H，肢端濕冷或暖，多有意識(shí)恍惚正常成年人平均動(dòng)脈壓正常值為70～105mmHg。計(jì)算公式如下：平均動(dòng)脈壓＝(收縮壓＋2×舒張壓)/3

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)返回第30頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五心臟：0分：無心動(dòng)過速，無心律失常1分：心動(dòng)過速，體溫升高1℃，心率增快15～20次/分，心肌酶正常；2分：心動(dòng)過速，心肌酶異常（CK,AST,LDH)3分：室性心動(dòng)過速，室顫，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心跳驟停四、診斷標(biāo)準(zhǔn)返回第31頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五肺臟：0分：呼吸頻率正常，氧分壓>70mmHg（未吸氧狀態(tài)）1分：呼吸頻率20～25次/分，60<氧分壓<70mmHg（未吸氧狀態(tài)），氧和指數(shù)>300，胸片正常，吸入純氧時(shí)P(A－a)O2在25～50mmHg2分：呼吸頻率>28次/分，50<氧分壓<60mmHg

（未吸氧狀態(tài)），200<氧和指數(shù)<300，吸入純氧時(shí)P(A－a)O2在100～200mmHg，胸片肺泡無實(shí)變或?qū)嵶?lt;1/2肺野；3分：呼吸頻率>28次/分，45<氧分壓<50mmHg

（未吸氧狀態(tài)），100<氧和指數(shù)<200，吸入純氧時(shí)P(A－a)O2在100～200mmHg，胸片肺泡無實(shí)變或?qū)嵶?lt;1/2肺野肺泡動(dòng)脈氧分壓差：P(A－a)O2=(PIO2－PaCO2×1/R)-PaO2。說明：PAO2為肺泡氣氧分壓,PaO2為動(dòng)脈血氧分壓,PIO2為吸入氣氧分壓=FIO2（吸入氧濃度）×(大氣壓－47)，R=0.8，正常值：吸空氣時(shí)平均約10～15mmHg,吸純氧時(shí)約為25～75mmHg。臨床意義：P(A－a)O2＞正常者，吸空氣進(jìn)為彌散功能障礙；吸純氧時(shí)為解剖分流增加。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)返回第32頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五腎臟：

0分：無血容量不足，尿量>60ml/H，尿鈉、血肌酐正常；

1分：無血容量不足，尿量=40ml/H，尿鈉、血肌酐正常；

2分：無血容量不足，20<尿量<40ml/H，利尿劑沖擊后尿量不增多；尿鈉20～30mmol/L，血肌酐<176.8umol/L；

3分：無血容量不足，無尿或少尿（<20ml/H持續(xù)6h以上）；利尿劑沖擊后尿量不增多；尿鈉>40mmol/L；血肌酐>176.8umol/L

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)返回第33頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五肝臟：0分：ALT正常；血清總膽紅素<17.1umol/L；1分：ALT=正常值2倍，血清總膽紅素>17.1umol/L2分：ALT>正常值2倍，血清總膽紅素>34.2umol/L（黃疸）3分：肝性腦病四、診斷標(biāo)準(zhǔn)第34頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五胃：0分：無腹部脹氣，腸鳴音正常；1分：腹部脹氣，腸鳴音減弱2分：高度腹部脹氣，腸鳴音近于消失3分：麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血，非結(jié)石性急性膽囊炎，急性胰腺炎（>=1項(xiàng)）四、診斷標(biāo)準(zhǔn)返回第35頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五腦：0分：意識(shí)正常；1分：興奮及嗜睡；語言呼喚能睜眼，能交談，有定向障礙，能聽從指令，疼痛刺激能睜眼2分：不能交談，語無倫次，疼痛刺激有屈曲或伸展反應(yīng)；3分：對(duì)語言無反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)四、診斷標(biāo)準(zhǔn)返回第36頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五代謝：0分：血糖正常；1分：血糖<3.9，或>5.6，血鈉<135，或>1452分：血糖<3.5，或>6.5，血鈉<130，或>1503分：血糖<2.5，或>7.5，血鈉<125，或>155；PH<7.1，或>7.55四、診斷標(biāo)準(zhǔn)返回第37頁，共43頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期五凝血功能：0分：血小板>100×109/L，纖維蛋白原正常1分：血小板<100×109/L，纖維蛋白原正常；PT及TT正常；2分：血小板<100×109/L，纖維蛋白原≥2～4g/L，PT及TT比正常值延長(zhǎng)約3秒，優(yōu)球蛋白