肝硬化靜脈曲張出血的診療課件

肝硬化靜脈曲張出血的診療肝硬化靜脈曲張出血的診療提要2007年AASLD肝硬化靜脈曲張出血指南2015年BSG肝硬化靜脈曲張出血指南指南帶來的啟示提要2007年AASLD肝硬化靜脈曲張出血指南1、2007年AASLD指南1、2007年AASLD指南門脈高壓的病理生理學(xué)肝硬化增加門靜脈血流阻力門脈高壓血管擴張曲張靜脈血流增加增加擴張因素（如NO）增加擴張因素（如NO）脾靜脈擴張形成新生血管增加生成血管因素（如VEGF）靜脈曲張曲張靜脈變大曲張靜脈出血門脈高壓的病理生理學(xué)肝硬化增加門靜脈血流阻力門脈高壓血管擴張門脈高壓的評估最佳的間接方法是測量肝靜脈楔壓(WHVP)正常HVPG是3～5mmHgHVPG>10mmHg是早期內(nèi)鏡篩查中無靜脈曲張肝硬化患者發(fā)生靜脈曲張的最強預(yù)測因子HVPG>20mmHg者(靜脈曲張出血發(fā)生后24h內(nèi)測定)早期再出血(住院1周內(nèi)復(fù)發(fā)出血)或止血失敗的風險較高(83%vs29%),1年死亡率遠高于HVPG較低者(64%VS20%)當HVPG降低到<12mmHg時,不會發(fā)生靜脈曲張出血門脈高壓的評估最佳的間接方法是測量肝靜脈楔壓(WHVP)門脈高壓的自然史肝硬化患者約50%有胃食管靜脈曲張。靜脈曲張的出現(xiàn)與肝病嚴重程度有關(guān),ChildA患者有40%發(fā)生靜脈曲張,而ChildC患者靜脈曲張發(fā)生率卻高達85%原發(fā)性膽汁性肝硬化患者在疾病早期,甚至在肝硬化之前即可發(fā)生靜脈曲張和靜脈曲張出血無靜脈曲張的肝硬化患者每年有8%發(fā)展為靜脈曲張，輕度靜脈曲張患者每年有8%發(fā)展為重度靜脈曲張門脈高壓的自然史肝硬化患者約50%有胃食管靜脈曲張。靜脈曲張肝硬化1年內(nèi)結(jié)果狀態(tài)1狀態(tài)2狀態(tài)3狀態(tài)4無靜脈曲張無腹水有靜脈曲張無腹水有腹水±靜脈曲張有出血±腹水1%3%20%57%死亡代償期失代償期7%6.6%7.6%4.4%4%JHepatol2006;44:217-231.肝硬化1年內(nèi)結(jié)果狀態(tài)1狀態(tài)2狀態(tài)3狀態(tài)4無靜脈曲張有靜脈曲張胃靜脈曲張胃靜脈曲張在門脈高壓的發(fā)生率為5%～33%,兩年內(nèi)出血率約25%出血風險：大靜脈(>10mm)>中靜脈(5～10mm)>小靜脈(<5mm)、Child分級(C>B>A)、內(nèi)鏡下紅色征胃食管靜脈曲張(GOV）GOV1最常見,沿胃小彎延伸,是食管靜脈曲張的延伸,治療相似GOV2沿胃底延伸,一般較長而彎曲孤立性胃靜脈曲張(IGV)IGV1通常在胃底彎曲成團，需排除脾靜脈血栓IGV2可位于胃體、胃竇和幽門周圍胃靜脈曲張胃靜脈曲張在門脈高壓的發(fā)生率為5%～33%,兩靜脈曲張和出血的診斷1肝硬化診斷一旦確立，應(yīng)行EGD篩查有無胃食管靜脈曲張(IIa,C)。2

EGD檢查中靜脈曲張應(yīng)分為大小兩級，應(yīng)用三級分類法應(yīng)包括中度靜脈曲張。應(yīng)注意靜脈曲張上有無紅色征(IIa,lC)。靜脈曲張和出血的診斷1肝硬化診斷一旦確立，應(yīng)行EGD篩查靜脈曲張治療的理論基礎(chǔ)表：靜脈曲張及出血對門靜脈血流、阻力及壓力的影響治療門脈血流門脈阻力門脈壓血管收縮壓（如β阻滯劑）↓↓↑↓血管擴張藥（如硝酸酯類）↓↓↓內(nèi)鏡治療不變不變不變TIPS、外科分流↑↓↓↓↓↓↓注：硝酸酯類通過降低平均動脈壓來減少門靜脈血流量靜脈曲張治療的理論基礎(chǔ)表：靜脈曲張及出血對門靜脈血流、阻力及A無靜脈曲張的肝硬化患者3對于無靜脈曲張的肝硬化患者，不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑來預(yù)防靜脈曲張的發(fā)生(III,B)。4代償期肝硬化患者初次篩查無靜脈曲張者，應(yīng)于3年內(nèi)復(fù)查(I,C)。肝臟失代償時，應(yīng)即行EGD檢查，并且每年復(fù)查1次(I,C)A無靜脈曲張的肝硬化患者3對于無靜脈曲張的肝硬化患者，不推B肝硬化輕度靜脈曲張無出血者5肝硬化輕度靜脈曲張無出血史，但有增加出血風險的因素者(Child

B/C或內(nèi)鏡下有紅色征)，應(yīng)使用β受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血(IIa,C)。6肝硬化輕度靜脈曲張無出血史，且無增加出血風險因素者，仍可使用β受體阻滯劑，盡管其長期療效尚未明確(III,B)。7肝硬化輕度靜脈曲張無出血史，未服用β受體阻滯劑者，應(yīng)每2年復(fù)查1次EGD(I,C)。肝硬化失代償時應(yīng)立即行EGD，并每年復(fù)查1次(I,C)。輕度靜脈曲張應(yīng)用β受體阻滯劑治療的患者，不需要EGD監(jiān)視。B肝硬化輕度靜脈曲張無出血者5肝硬化輕度靜脈曲張無出血史，C肝硬化中/重度靜脈曲張無出血者8中/重度靜脈曲張無出血史,但有高危出血因素者(Child

B/C或內(nèi)鏡下有紅色征)，推薦應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑或EVL預(yù)防首次靜脈曲張出血(I,A)9中/重度靜脈曲張無出血史,但無高危出血因素者(ChildA,無紅色征)，首選非選擇性β受體阻滯劑，對β受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可以選用EVL(I,A)10如患者服用β受體阻滯劑則應(yīng)調(diào)整為最大耐受劑量,不必EGD隨訪監(jiān)視。如患者接受EVL治療,應(yīng)每1～2周治療一次,直至血管閉塞,并于血管閉塞后1～3月進行首次內(nèi)鏡監(jiān)視,此后每6～12月檢查一次有無靜脈曲張復(fù)發(fā)(I,C)11

硝酸酯類(無論單用或與β受體阻滯劑合用)、分流術(shù)或硬化療法不推薦用于靜脈曲張出血的原發(fā)性預(yù)防(III,A)C肝硬化中/重度靜脈曲張無出血者8中/重度靜脈曲張初級預(yù)防:曲張靜脈首次出血肝硬化確診內(nèi)鏡篩查小靜脈曲張無靜脈曲張中等/大靜脈曲張美2-3年隨訪內(nèi)鏡1次紅色征或ChildC級每1-2年隨訪內(nèi)鏡1次β受體阻滯劑內(nèi)鏡下套扎無有存在禁忌癥或不耐受初級預(yù)防:曲張靜脈首次出血肝硬化確診內(nèi)鏡篩查小靜脈曲張無靜脈D肝硬化急性靜脈曲張出血患者12肝硬化急性胃腸道出血患者應(yīng)重癥監(jiān)護,靜脈補液或輸血,使血紅蛋白保持在

8g/dl(I,B)。13任何肝硬化胃腸出血患者應(yīng)常規(guī)短期(最多7d)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染(I,A)。推薦口服諾氟沙星(400mg,Bid),不能口服的患者靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星(I,A)。進展期肝硬化應(yīng)首選頭孢曲松(1g/d),尤其在喹諾酮耐藥菌發(fā)生率高的醫(yī)院(I,B)。14一旦懷疑靜脈曲張出血，即可進行藥物治療，確診后持續(xù)3～5d(I,A)。15

應(yīng)在12h內(nèi)行EGD明確診斷，并行套扎或硬化療法治療出血(I,A)。16

TIPS應(yīng)用指征為食管靜脈出血無法控制或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療后再出血的患者(I,C)17

氣囊壓迫可作為一種權(quán)宜療法(最長應(yīng)用24h)

，用于無法止血并且有更確定的治療方案者(如TIPS或內(nèi)鏡治療)(I,B)D肝硬化急性靜脈曲張出血患者12肝硬化急性胃腸道出血患者應(yīng)急性出血：臨床處理與選擇措施懷疑靜脈曲張出血臨床評估輸血、補液循環(huán)穩(wěn)定、保持血色素>8g/dl口服血管活性藥物、喹諾酮或頭孢預(yù)防感染內(nèi)鏡檢查證實有無靜脈曲張出血繼續(xù)出血或早期再出血EVL，繼續(xù)藥物治療第二次EVL，繼續(xù)藥物治療繼續(xù)出血或早期再出血TIPS，終止藥物治療胃底靜脈曲張出血組織膠失敗權(quán)宜之計：氣囊壓迫<24h急性出血：臨床處理與選擇措施懷疑靜脈曲張出血臨床評估內(nèi)鏡檢查E急性靜脈曲張出血控制后

的肝硬化患者20急性靜脈曲張出血幸存者應(yīng)接受預(yù)防再出血治療(IA)21

非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合

EVL是預(yù)防再出血的最佳選擇(IA)。22非選擇性β受體阻滯劑應(yīng)調(diào)整至最大耐受劑量。EVL應(yīng)每1～2周重復(fù)，直至血管閉塞，其后1～3個月首次復(fù)查內(nèi)鏡，然后每6～12個月復(fù)查一次內(nèi)鏡，了解有無靜脈曲張復(fù)發(fā)(IC)23

藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療后仍有復(fù)發(fā)出血的ChildA或B患者，應(yīng)考慮TIPS。有技術(shù)條件的單位，ChildA患者應(yīng)考慮分流術(shù)(IA)24有肝移植適應(yīng)癥的患者應(yīng)推薦到移植中心進行評估(IC)E急性靜脈曲張出血控制后

的肝硬化患者20急性靜脈曲張出血預(yù)防再出血措施再出血既往接受預(yù)防治療既往用β受體阻滯劑β受體阻滯劑+EVL既往用EVL否是加用EVL加用β受體阻滯劑β受體阻滯劑+EVL再出血肝移植TIPS或外科分流預(yù)防再出血措施再出血既往接受預(yù)防治療既往用β受體阻滯劑β受體對將來研究的建議1.非侵襲性預(yù)測高危靜脈曲張存在的指標2.膠囊內(nèi)鏡在診斷靜脈曲張和靜脈曲張出血的價值3.HVPG對指導(dǎo)治療的作用4.HVPG測量的替代方法5.能顯著降低HVPG的新的藥物治療6.胃底靜脈曲張和靜脈曲張出血的最佳治療對將來研究的建議1.非侵襲性預(yù)測高危靜脈曲張存在的指標2、2015年BSG指南Gut.2015Nov;64(11):1680-704.2、2015年BSG指南Gut.2015Nov;64(1肝硬化靜脈曲張出血的一級預(yù)防肝硬化靜脈曲張出血的一級預(yù)防哪些肝硬化患者應(yīng)行一級預(yù)防?如果診斷有I級靜脈曲張且紅色征陽性或II～III級靜脈曲張，無論肝功能如何，均建議行一級預(yù)防(1a，A級)哪些肝硬化患者應(yīng)行一級預(yù)防?如果診斷有I級靜脈曲張且紅色征一級預(yù)防的最佳方案(1)非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）和靜脈曲張?zhí)自g(shù)(varicealbandligation，VBL)。普萘洛爾應(yīng)為一線藥物治療方法;VBL適用于伴有NSBB禁忌證的人群VBL和NSBB的選擇也應(yīng)該遵從患者意愿(1a，A級)(2)卡維地洛和納多洛爾可作為普萘洛爾的替代藥品(1b，A級)(3)劑量普萘洛爾:40mg/次，2次/d漸增至最大耐受劑量，或心率達50～55次/min，或劑量達到320mg/d(1a，A級)納多洛爾:40mg/次，1次/d漸增至最大耐受劑量，或心率達50～55次/min，或劑量達到240mg/d(1a，A級)卡維地洛:6.25mg/次，1次/d

若能耐受，一周后漸增至維持劑量12.5mg，或心率達50～55次/min(1a，A級)自發(fā)性細菌性腹膜炎腎損害或低血壓時，停用NSBB(2b，B級）(4)NSBB禁忌證和劑量不耐受時，推薦使用VBL(1a，A級)。一級預(yù)防的最佳方案(1)非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）哪些患者應(yīng)該監(jiān)測靜脈曲張出血?建議所有肝硬化患者在診斷時應(yīng)行內(nèi)鏡檢查(1a，A級)對于正在服用NSBB預(yù)防靜脈曲張出血的患者，無需反復(fù)行內(nèi)鏡檢查哪些患者應(yīng)該監(jiān)測靜脈曲張出血?建議所有肝硬化患者在診斷時應(yīng)行肝硬化患者應(yīng)該多久復(fù)查內(nèi)鏡?(1)如果第1次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，建議每隔2～3年復(fù)查1次內(nèi)鏡(2a，B級)(2)如果診斷為II-III級靜脈曲張，建議每年都復(fù)查1次內(nèi)鏡(2a，B級)(3)如果有明確的病情進展證據(jù)，建議根據(jù)臨床醫(yī)生的判斷調(diào)整復(fù)查內(nèi)鏡時間當出現(xiàn)肝硬化失代償時，應(yīng)立即復(fù)查內(nèi)鏡(2a，B級)肝硬化患者應(yīng)該多久復(fù)查內(nèi)鏡?(1)如果第1次內(nèi)鏡檢查未不推薦的治療(1)不推薦使用質(zhì)子泵抑制劑，除非伴有消化性潰瘍(1b，B級)(2)不推薦使用單硝酸異山梨酯作為一線預(yù)防藥物(1b，A級)推薦聯(lián)合使用單硝酸異山梨酯和NSBB，但證據(jù)并不充分(1b，A級)(3)不推薦使用外科分流術(shù)和TIPSS作為一級預(yù)防(1a，A級)(4)不推薦使用內(nèi)鏡硬化療法作為一級預(yù)防(1a，A級)不推薦的治療(1)不推薦使用質(zhì)子泵抑制劑，除非伴有消化肝硬化靜脈曲張的預(yù)防和隨訪診斷肝硬化I級靜脈曲張II-III級靜脈曲張或有紅色征1年再次內(nèi)鏡隨訪非選擇β受體阻滯劑存在禁忌或不耐受或病人選擇：內(nèi)鏡下套扎內(nèi)鏡無靜脈曲張2-3年再次內(nèi)鏡隨訪肝硬化靜脈曲張的預(yù)防和隨訪診斷肝硬化I級靜脈曲張II-III肝硬化急性靜脈曲張出血的治療肝硬化急性靜脈曲張出血的治療復(fù)蘇和初步治療的建議(1)急性上消化道出血的急診治療應(yīng)具備

VBL、球囊壓迫以及胃靜脈曲張出血的治療措施(5，D級)(2)大量出血的患者應(yīng)輸血、血小板及凝血因子，同時應(yīng)遵守當?shù)氐妮斞芾硪?guī)范(5，D級)(3)過度輸血與輸血量不足均會導(dǎo)致?lián)p害。血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者中，血紅蛋白應(yīng)調(diào)整至70～80g/L(1b，B級)(4)對于非急性出血和血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者來說，不應(yīng)輸注血小板(5，D級)(5)對于急性出血且血小板計數(shù)＜50×109/L的患者來說，應(yīng)輸注血小板(5，D級)復(fù)蘇和初步治療的建議(1)急性上消化道出血的急診治療應(yīng)具復(fù)蘇和初步治療的建議（續(xù)）(6)有下列任何一項者，應(yīng)輸注新鮮冰凍血漿:纖維蛋白原＜1g/L(5，D級);凝血酶原時間(國際標準化比值)或活化部分凝血酶原時間＞1．5倍正常值上限(5，D級)(7)正在服用華法林的急性出血患者，應(yīng)給予凝血酶原復(fù)合物(5，D級)(8)正在服用華法林但上消化道出血已停止的患者，應(yīng)遵守當?shù)厝A法林的使用原則(5，D級)(9)重組活化凝血因子可用于治療急性靜脈曲張出血，但證據(jù)并不充分(1b，B級)復(fù)蘇和初步治療的建議（續(xù)）(6)有下列任何一項者，應(yīng)輸上消化道內(nèi)鏡的時機(1)嚴重急性上消化道出血、病情不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在復(fù)蘇后立即行內(nèi)鏡(5，A級)(2)其他上消化道出血患者，應(yīng)在入院24h內(nèi)行內(nèi)鏡(2b，A級)(3)每年做內(nèi)鏡超過330例的醫(yī)院應(yīng)提供每日內(nèi)鏡檢查清單；每年做內(nèi)鏡少于330例的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)當?shù)貤l件調(diào)整內(nèi)鏡檢查規(guī)劃(5，D級)上消化道內(nèi)鏡的時機(1)嚴重急性上消化道出血、病情不穩(wěn)控制出血(1)所有懷疑或者已明確診斷為靜脈曲張出血的患者，應(yīng)使用抗生素(1a，A級)(2)所有懷疑有靜脈曲張出血的患者，應(yīng)盡早使用血管收縮劑，如血管加壓素或生長抑素，直到出血控制或連續(xù)使用5d后。無法獲得血管加壓素或生長抑素的情況下，建議使用奧曲肽(1a，A級)(3)優(yōu)先選擇VBL

作為內(nèi)鏡治療方法(1a，A級)(4)上述措施取得令人滿意的止血效果后，依據(jù)當?shù)蒯t(yī)療條件，有急性出血的ChildB級或Child評分＜14分的ChildC級患者應(yīng)盡早行TIPSS(急性靜脈曲張出血后72h內(nèi))(1b，B級)(5)不推薦使用質(zhì)子泵抑制劑，除非伴有消化性潰瘍(1b，B級)控制出血(1)所有懷疑或者已明確診斷為靜脈曲張出血的患者無法控制的急性出血(1)如果出血難以控制，可使用三腔二囊管壓迫止血，直至內(nèi)鏡治療、TIPSS或者手術(shù)治療。后期治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療條件及?？漆t(yī)生意見而決定(1b，B級)(2)應(yīng)尋求專科醫(yī)生協(xié)助并轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院。無法行TIPSS的醫(yī)院應(yīng)將患者安全轉(zhuǎn)至具備24h內(nèi)緊急行TIPSS的醫(yī)院(2a，B級)無法控制的急性出血(1)如果出血難以控制，可使用三腔二囊肝硬化靜脈曲張出血的二級預(yù)防肝硬化靜脈曲張出血的二級預(yù)防VBL是否應(yīng)該與NSBB聯(lián)合使用?(1)推薦NSBB(普萘洛爾或納多洛爾)+VBL

聯(lián)合治療作為二級預(yù)防(1a，A級)(2)結(jié)合患者意愿及臨床判斷，選擇

NSBB或VBL單一治療作為二級預(yù)防(1a，B級)(3)卡維地洛可作為普萘洛爾和納多洛爾的替代選擇藥物(1b，B級)(4)NSBB單藥時，無需再行內(nèi)鏡，除非伴有臨床指征(1a，A級)(5)患者不能耐受NSBB或伴有禁忌證時，應(yīng)使用VBL單一治療，以消除曲張靜脈VBL是否應(yīng)該與NSBB聯(lián)合使用?(1)推薦NSVBL最佳方案(1)每隔2～4周行VBL治療，直到曲張靜脈被消除(1b，B級)(2)成功消除曲張靜脈后，患者應(yīng)分別在3、6個月后復(fù)查內(nèi)鏡。對于所有復(fù)發(fā)的曲張靜脈，應(yīng)立即行VBL，直至曲張靜脈被消除(1b，B級)(3)不推薦使用質(zhì)子泵抑制劑，除非伴有消化系疾病(1b，B級)VBL最佳方案(1)每隔2～4周行VBL治TIPSS指證(1)VBL和NSBB聯(lián)合治療(或因不能耐受聯(lián)合治療，或伴有禁忌證而行VBL或NSBB單一治療)的患者發(fā)生再出血，應(yīng)行TIPSS，也應(yīng)遵從患者的意愿，選擇TIPSS。TIPSS支架類型應(yīng)考慮聚四氟乙烯覆膜支架(1a，A級)(2)如果ChildA級或B級的患者無法行TIPSS，那么可根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療條件給予外科分流術(shù)(1b，B級)TIPSS指證(1)VBL和NSBB聯(lián)合治療(急性胃靜脈曲張出血的治療急性胃靜脈曲張出血的治療胃食管靜脈曲張出血最佳治療方案(1)胃-食管靜脈曲張(gastroesophagealvarices，GOV)－1:應(yīng)遵從食管靜脈曲張治療策略(2b，B級)(2)GOV-2和孤立性胃靜脈曲張(isolatedgastricvarices，IGV):早期內(nèi)鏡黏合膠注射術(shù)(1a，A級);凝血酶(4，C級)(3)根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療條件及臨床判斷，可考慮行TIPSS(3a，B級)胃食管靜脈曲張出血最佳治療方案(1)胃-食管靜脈曲張(出血控制失敗后(1)GOV和IGV-1患者可行球囊壓迫止血，直至其他標準治療(2b，B級)(2)條件允許的話，建議緊急TIPSS

治療(3a，B級)(3)如果TIPSS術(shù)不可行(如門靜脈血栓)，那么可根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療條件，行逆行性經(jīng)靜脈球囊栓塞術(shù)(balloon-occludedretro-gradetransvenousobliteration，B-RTO)或外科分流術(shù)(3a，B級)出血控制失敗后(1)GOV和IGV-1患者可行球囊預(yù)防胃靜脈曲張再出血的治療方案(1)GOV-1患者應(yīng)被歸入VBL監(jiān)察項目(2b，B級)(2)內(nèi)鏡下黏合膠注射術(shù)可用于治療GOV-2和IGV(2b，B級)目前，最佳內(nèi)鏡隨訪策略尚不清楚，也可考慮使用凝血酶(4，C級)(3)根據(jù)患者意愿及臨床判斷，可考慮使用NSBB(1b，B級)(4)黏合膠注射術(shù)后發(fā)生再出血的患者，建議行TIPSSTIPSS也可用于其他患者(如伴有嚴重的或多條胃靜脈曲張的患者)(1b，B級)(5)根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療條件，肝硬化代償期的患者可考慮行外科分流術(shù)(3c，B級)(6)伴有脾靜脈血栓或左半門靜脈高壓的患者，建議行脾切除術(shù)或脾動脈栓塞術(shù)(4，C級)預(yù)防胃靜脈曲張再出血的治療方案(1)GOV-1患者應(yīng)一級預(yù)防胃靜脈曲張出血的作用(1)根據(jù)患者意愿及臨床判斷，伴有嚴重GOV-2的高?；颊呖山o予NSBB(2a，B級)(2)除臨床試驗外，不推薦使用黏合膠注射術(shù)(2a，A級)一級預(yù)防胃靜脈曲張出血的作用(1)根據(jù)患者意愿及臨床判斷靜脈曲張急性出血搶救24h內(nèi)盡快胃鏡檢查食管靜脈曲張出血胃靜脈曲張出血曲張靜脈套扎注射氰丙烯酸酯/凝血酶控制出血未控制出血術(shù)后5天使用氰丙烯酸酯二級預(yù)防，考慮NSBB或凝血酶。多發(fā)曲張或大的曲張可考慮TIPSS術(shù)后5天使用VBL+NSBB或單獨二級預(yù)防ChildB或ChildC（10-13）在72h內(nèi)搶救+/-球囊壓迫TIPSS或分流再出血再出血插管高氧流量靜脈通道輸血抗菌藥物特利加壓素/生長抑素肝硬化靜脈曲張患者出血的處理流程靜脈曲張急性出血搶救24h內(nèi)盡快胃鏡檢查食管靜脈曲張出血胃靜3、指南帶來的啟示3、指南帶來的啟示BSG指南相對AASLD指南的變化一級預(yù)防：變化不大；急性曲張靜脈出血：下調(diào)了Hb水平；強調(diào)了凝血的管理（輸注血小板、凝血復(fù)合物等）強調(diào)了內(nèi)鏡干預(yù)的時機：不穩(wěn)定立即內(nèi)鏡，其它24h內(nèi)；預(yù)防再出血：更加細化增加了急性胃靜脈曲張出血的處理BSG指南相對AASLD指南的變化一級預(yù)防：變化不大；目前醫(yī)療現(xiàn)狀的診治推薦中國各地醫(yī)療資源和醫(yī)療條件差異很大，有必要根據(jù)指南，并結(jié)合當?shù)蒯t(yī)院條件，制定最優(yōu)的診療策略目前診療推薦是以內(nèi)鏡檢查、套扎為基礎(chǔ)的綜合策略，因此，不具備內(nèi)鏡下治療的醫(yī)療單位在懷疑靜脈曲張出血時需規(guī)范使用藥物治療，可臨時使用球囊壓迫，盡快轉(zhuǎn)診目前醫(yī)療現(xiàn)狀的診治推薦中國各地醫(yī)療資源和醫(yī)療條件差異很大，有謝謝!謝謝!肝硬化靜脈曲張出血的診療肝硬化靜脈曲張出血的診療提要2007年AASLD肝硬化靜脈曲張出血指南2015年BSG肝硬化靜脈曲張出血指南指南帶來的啟示提要2007年AASLD肝硬化靜脈曲張出血指南1、2007年AASLD指南1、2007年AASLD指南門脈高壓的病理生理學(xué)肝硬化增加門靜脈血流阻力門脈高壓血管擴張曲張靜脈血流增加增加擴張因素（如NO）增加擴張因素（如NO）脾靜脈擴張形成新生血管增加生成血管因素（如VEGF）靜脈曲張曲張靜脈變大曲張靜脈出血門脈高壓的病理生理學(xué)肝硬化增加門靜脈血流阻力門脈高壓血管擴張門脈高壓的評估最佳的間接方法是測量肝靜脈楔壓(WHVP)正常HVPG是3～5mmHgHVPG>10mmHg是早期內(nèi)鏡篩查中無靜脈曲張肝硬化患者發(fā)生靜脈曲張的最強預(yù)測因子HVPG>20mmHg者(靜脈曲張出血發(fā)生后24h內(nèi)測定)早期再出血(住院1周內(nèi)復(fù)發(fā)出血)或止血失敗的風險較高(83%vs29%),1年死亡率遠高于HVPG較低者(64%VS20%)當HVPG降低到<12mmHg時,不會發(fā)生靜脈曲張出血門脈高壓的評估最佳的間接方法是測量肝靜脈楔壓(WHVP)門脈高壓的自然史肝硬化患者約50%有胃食管靜脈曲張。靜脈曲張的出現(xiàn)與肝病嚴重程度有關(guān),ChildA患者有40%發(fā)生靜脈曲張,而ChildC患者靜脈曲張發(fā)生率卻高達85%原發(fā)性膽汁性肝硬化患者在疾病早期,甚至在肝硬化之前即可發(fā)生靜脈曲張和靜脈曲張出血無靜脈曲張的肝硬化患者每年有8%發(fā)展為靜脈曲張，輕度靜脈曲張患者每年有8%發(fā)展為重度靜脈曲張門脈高壓的自然史肝硬化患者約50%有胃食管靜脈曲張。靜脈曲張肝硬化1年內(nèi)結(jié)果狀態(tài)1狀態(tài)2狀態(tài)3狀態(tài)4無靜脈曲張無腹水有靜脈曲張無腹水有腹水±靜脈曲張有出血±腹水1%3%20%57%死亡代償期失代償期7%6.6%7.6%4.4%4%JHepatol2006;44:217-231.肝硬化1年內(nèi)結(jié)果狀態(tài)1狀態(tài)2狀態(tài)3狀態(tài)4無靜脈曲張有靜脈曲張胃靜脈曲張胃靜脈曲張在門脈高壓的發(fā)生率為5%～33%,兩年內(nèi)出血率約25%出血風險：大靜脈(>10mm)>中靜脈(5～10mm)>小靜脈(<5mm)、Child分級(C>B>A)、內(nèi)鏡下紅色征胃食管靜脈曲張(GOV）GOV1最常見,沿胃小彎延伸,是食管靜脈曲張的延伸,治療相似GOV2沿胃底延伸,一般較長而彎曲孤立性胃靜脈曲張(IGV)IGV1通常在胃底彎曲成團，需排除脾靜脈血栓IGV2可位于胃體、胃竇和幽門周圍胃靜脈曲張胃靜脈曲張在門脈高壓的發(fā)生率為5%～33%,兩靜脈曲張和出血的診斷1肝硬化診斷一旦確立，應(yīng)行EGD篩查有無胃食管靜脈曲張(IIa,C)。2

EGD檢查中靜脈曲張應(yīng)分為大小兩級，應(yīng)用三級分類法應(yīng)包括中度靜脈曲張。應(yīng)注意靜脈曲張上有無紅色征(IIa,lC)。靜脈曲張和出血的診斷1肝硬化診斷一旦確立，應(yīng)行EGD篩查靜脈曲張治療的理論基礎(chǔ)表：靜脈曲張及出血對門靜脈血流、阻力及壓力的影響治療門脈血流門脈阻力門脈壓血管收縮壓（如β阻滯劑）↓↓↑↓血管擴張藥（如硝酸酯類）↓↓↓內(nèi)鏡治療不變不變不變TIPS、外科分流↑↓↓↓↓↓↓注：硝酸酯類通過降低平均動脈壓來減少門靜脈血流量靜脈曲張治療的理論基礎(chǔ)表：靜脈曲張及出血對門靜脈血流、阻力及A無靜脈曲張的肝硬化患者3對于無靜脈曲張的肝硬化患者，不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑來預(yù)防靜脈曲張的發(fā)生(III,B)。4代償期肝硬化患者初次篩查無靜脈曲張者，應(yīng)于3年內(nèi)復(fù)查(I,C)。肝臟失代償時，應(yīng)即行EGD檢查，并且每年復(fù)查1次(I,C)A無靜脈曲張的肝硬化患者3對于無靜脈曲張的肝硬化患者，不推B肝硬化輕度靜脈曲張無出血者5肝硬化輕度靜脈曲張無出血史，但有增加出血風險的因素者(Child

B/C或內(nèi)鏡下有紅色征)，應(yīng)使用β受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血(IIa,C)。6肝硬化輕度靜脈曲張無出血史，且無增加出血風險因素者，仍可使用β受體阻滯劑，盡管其長期療效尚未明確(III,B)。7肝硬化輕度靜脈曲張無出血史，未服用β受體阻滯劑者，應(yīng)每2年復(fù)查1次EGD(I,C)。肝硬化失代償時應(yīng)立即行EGD，并每年復(fù)查1次(I,C)。輕度靜脈曲張應(yīng)用β受體阻滯劑治療的患者，不需要EGD監(jiān)視。B肝硬化輕度靜脈曲張無出血者5肝硬化輕度靜脈曲張無出血史，C肝硬化中/重度靜脈曲張無出血者8中/重度靜脈曲張無出血史,但有高危出血因素者(Child

B/C或內(nèi)鏡下有紅色征)，推薦應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑或EVL預(yù)防首次靜脈曲張出血(I,A)9中/重度靜脈曲張無出血史,但無高危出血因素者(ChildA,無紅色征)，首選非選擇性β受體阻滯劑，對β受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可以選用EVL(I,A)10如患者服用β受體阻滯劑則應(yīng)調(diào)整為最大耐受劑量,不必EGD隨訪監(jiān)視。如患者接受EVL治療,應(yīng)每1～2周治療一次,直至血管閉塞,并于血管閉塞后1～3月進行首次內(nèi)鏡監(jiān)視,此后每6～12月檢查一次有無靜脈曲張復(fù)發(fā)(I,C)11

硝酸酯類(無論單用或與β受體阻滯劑合用)、分流術(shù)或硬化療法不推薦用于靜脈曲張出血的原發(fā)性預(yù)防(III,A)C肝硬化中/重度靜脈曲張無出血者8中/重度靜脈曲張初級預(yù)防:曲張靜脈首次出血肝硬化確診內(nèi)鏡篩查小靜脈曲張無靜脈曲張中等/大靜脈曲張美2-3年隨訪內(nèi)鏡1次紅色征或ChildC級每1-2年隨訪內(nèi)鏡1次β受體阻滯劑內(nèi)鏡下套扎無有存在禁忌癥或不耐受初級預(yù)防:曲張靜脈首次出血肝硬化確診內(nèi)鏡篩查小靜脈曲張無靜脈D肝硬化急性靜脈曲張出血患者12肝硬化急性胃腸道出血患者應(yīng)重癥監(jiān)護,靜脈補液或輸血,使血紅蛋白保持在

8g/dl(I,B)。13任何肝硬化胃腸出血患者應(yīng)常規(guī)短期(最多7d)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染(I,A)。推薦口服諾氟沙星(400mg,Bid),不能口服的患者靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星(I,A)。進展期肝硬化應(yīng)首選頭孢曲松(1g/d),尤其在喹諾酮耐藥菌發(fā)生率高的醫(yī)院(I,B)。14一旦懷疑靜脈曲張出血，即可進行藥物治療，確診后持續(xù)3～5d(I,A)。15

應(yīng)在12h內(nèi)行EGD明確診斷，并行套扎或硬化療法治療出血(I,A)。16

TIPS應(yīng)用指征為食管靜脈出血無法控制或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療后再出血的患者(I,C)17

氣囊壓迫可作為一種權(quán)宜療法(最長應(yīng)用24h)

，用于無法止血并且有更確定的治療方案者(如TIPS或內(nèi)鏡治療)(I,B)D肝硬化急性靜脈曲張出血患者12肝硬化急性胃腸道出血患者應(yīng)急性出血：臨床處理與選擇措施懷疑靜脈曲張出血臨床評估輸血、補液循環(huán)穩(wěn)定、保持血色素>8g/dl口服血管活性藥物、喹諾酮或頭孢預(yù)防感染內(nèi)鏡檢查證實有無靜脈曲張出血繼續(xù)出血或早期再出血EVL，繼續(xù)藥物治療第二次EVL，繼續(xù)藥物治療繼續(xù)出血或早期再出血TIPS，終止藥物治療胃底靜脈曲張出血組織膠失敗權(quán)宜之計：氣囊壓迫<24h急性出血：臨床處理與選擇措施懷疑靜脈曲張出血臨床評估內(nèi)鏡檢查E急性靜脈曲張出血控制后

的肝硬化患者20急性靜脈曲張出血幸存者應(yīng)接受預(yù)防再出血治療(IA)21

非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合

EVL是預(yù)防再出血的最佳選擇(IA)。22非選擇性β受體阻滯劑應(yīng)調(diào)整至最大耐受劑量。EVL應(yīng)每1～2周重復(fù)，直至血管閉塞，其后1～3個月首次復(fù)查內(nèi)鏡，然后每6～12個月復(fù)查一次內(nèi)鏡，了解有無靜脈曲張復(fù)發(fā)(IC)23

藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療后仍有復(fù)發(fā)出血的ChildA或B患者，應(yīng)考慮TIPS。有技術(shù)條件的單位，ChildA患者應(yīng)考慮分流術(shù)(IA)24有肝移植適應(yīng)癥的患者應(yīng)推薦到移植中心進行評估(IC)E急性靜脈曲張出血控制后

的肝硬化患者20急性靜脈曲張出血預(yù)防再出血措施再出血既往接受預(yù)防治療既往用β受體阻滯劑β受體阻滯劑+EVL既往用EVL否是加用EVL加用β受體阻滯劑β受體阻滯劑+EVL再出血肝移植TIPS或外科分流預(yù)防再出血措施再出血既往接受預(yù)防治療既往用β受體阻滯劑β受體對將來研究的建議1.非侵襲性預(yù)測高危靜脈曲張存在的指標2.膠囊內(nèi)鏡在診斷靜脈曲張和靜脈曲張出血的價值3.HVPG對指導(dǎo)治療的作用4.HVPG測量的替代方法5.能顯著降低HVPG的新的藥物治療6.胃底靜脈曲張和靜脈曲張出血的最佳治療對將來研究的建議1.非侵襲性預(yù)測高危靜脈曲張存在的指標2、2015年BSG指南Gut.2015Nov;64(11):1680-704.2、2015年BSG指南Gut.2015Nov;64(1肝硬化靜脈曲張出血的一級預(yù)防肝硬化靜脈曲張出血的一級預(yù)防哪些肝硬化患者應(yīng)行一級預(yù)防?如果診斷有I級靜脈曲張且紅色征陽性或II～III級靜脈曲張，無論肝功能如何，均建議行一級預(yù)防(1a，A級)哪些肝硬化患者應(yīng)行一級預(yù)防?如果診斷有I級靜脈曲張且紅色征一級預(yù)防的最佳方案(1)非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）和靜脈曲張?zhí)自g(shù)(varicealbandligation，VBL)。普萘洛爾應(yīng)為一線藥物治療方法;VBL適用于伴有NSBB禁忌證的人群VBL和NSBB的選擇也應(yīng)該遵從患者意愿(1a，A級)(2)卡維地洛和納多洛爾可作為普萘洛爾的替代藥品(1b，A級)(3)劑量普萘洛爾:40mg/次，2次/d漸增至最大耐受劑量，或心率達50～55次/min，或劑量達到320mg/d(1a，A級)納多洛爾:40mg/次，1次/d漸增至最大耐受劑量，或心率達50～55次/min，或劑量達到240mg/d(1a，A級)卡維地洛:6.25mg/次，1次/d

若能耐受，一周后漸增至維持劑量12.5mg，或心率達50～55次/min(1a，A級)自發(fā)性細菌性腹膜炎腎損害或低血壓時，停用NSBB(2b，B級）(4)NSBB禁忌證和劑量不耐受時，推薦使用VBL(1a，A級)。一級預(yù)防的最佳方案(1)非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）哪些患者應(yīng)該監(jiān)測靜脈曲張出血?建議所有肝硬化患者在診斷時應(yīng)行內(nèi)鏡檢查(1a，A級)對于正在服用NSBB預(yù)防靜脈曲張出血的患者，無需反復(fù)行內(nèi)鏡檢查哪些患者應(yīng)該監(jiān)測靜脈曲張出血?建議所有肝硬化患者在診斷時應(yīng)行肝硬化患者應(yīng)該多久復(fù)查內(nèi)鏡?(1)如果第1次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，建議每隔2～3年復(fù)查1次內(nèi)鏡(2a，B級)(2)如果診斷為II-III級靜脈曲張，建議每年都復(fù)查1次內(nèi)鏡(2a，B級)(3)如果有明確的病情進展證據(jù)，建議根據(jù)臨床醫(yī)生的判斷調(diào)整復(fù)查內(nèi)鏡時間當出現(xiàn)肝硬化失代償時，應(yīng)立即復(fù)查內(nèi)鏡(2a，B級)肝硬化患者應(yīng)該多久復(fù)查內(nèi)鏡?(1)如果第1次內(nèi)鏡檢查未不推薦的治療(1)不推薦使用質(zhì)子泵抑制劑，除非伴有消化性潰瘍(1b，B級)(2)不推薦使用單硝酸異山梨酯作為一線預(yù)防藥物(1b，A級)推薦聯(lián)合使用單硝酸異山梨酯和NSBB，但證據(jù)并不充分(1b，A級)(3)不推薦使用外科分流術(shù)和TIPSS作為一級預(yù)防(1a，A級)(4)不推薦使用內(nèi)鏡硬化療法作為一級預(yù)防(1a，A級)不推薦的治療(1)不推薦使用質(zhì)子泵抑制劑，除非伴有消化肝硬化靜脈曲張的預(yù)防和隨訪診斷肝硬化I級靜脈曲張II-III級靜脈曲張或有紅色征1年再次內(nèi)鏡隨訪非選擇β受體阻滯劑存在禁忌或不耐受或病人選擇：內(nèi)鏡下套扎內(nèi)鏡無靜脈曲張2-3年再次內(nèi)鏡隨訪肝硬化靜脈曲張的預(yù)防和隨訪診斷肝硬化I級靜脈曲張II-III肝硬化急性靜脈曲張出血的治療肝硬化急性靜脈曲張出血的治療復(fù)蘇和初步治療的建議(1)急性上消化道出血的急診治療應(yīng)具備

VBL、球囊壓迫以及胃靜脈曲張出血的治療措施(5，D級)(2)大量出血的患者應(yīng)輸血、血小板及凝血因子，同時應(yīng)遵守當?shù)氐妮斞芾硪?guī)范(5，D級)(3)過度輸血與輸血量不足均會導(dǎo)致?lián)p害。血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者中，血紅蛋白應(yīng)調(diào)整至70～80g/L(1b，B級)(4)對于非急性出血和血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者來說，不應(yīng)輸注血小板(5，D級)(5)對于急性出血且血小板計數(shù)＜50×109/L的患者來說，應(yīng)輸注血小板(5，D級)復(fù)蘇和初步治療的建議(1)急性上消化道出血的急診治療應(yīng)具復(fù)蘇和初步治療的建議（續(xù)）(6)有下列任何一項者，應(yīng)輸注新鮮冰凍血漿:纖維蛋白原＜1g/L(5，D級);凝血酶原時間(國際標準化比值)或活化部分凝血酶原時間＞1．5倍正常值上限(5，D級)(7)正在服用華法林的急性出血患者，應(yīng)給予凝血酶原復(fù)合物(5，D級)(8)正在服用華法林但上消化道出血已停止的患者，應(yīng)遵守當?shù)厝A法林的使用原則(5，D級)(9)重組活化凝血因子可用于治療急性靜脈曲張出血，但證據(jù)并不充分(1b，B級)復(fù)蘇和初步治療的建議（續(xù)）(6)有下列任何一項者，應(yīng)輸上消化道內(nèi)鏡的時機(1)嚴重急性上消化道出血、病情不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在復(fù)蘇后立即行內(nèi)鏡(5，A級)(2)其他上消化道出血患者，應(yīng)在入院24h內(nèi)行內(nèi)鏡(2b，A級)(3)每年做內(nèi)鏡超過330例的醫(yī)院應(yīng)提供每日內(nèi)鏡檢查清單；每年做內(nèi)鏡少于330例的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)當?shù)貤l件調(diào)整內(nèi)鏡檢查規(guī)劃(5，D級)上消化道內(nèi)鏡的時機(1)嚴重急性上消化道出血、病情不穩(wěn)控制出血(1)所有懷疑或者已明確診斷為靜脈曲張出血的患者，應(yīng)使用抗生素(1a，A級)(2)所有懷疑有靜脈曲張出血的患者，應(yīng)盡早使用血管收縮劑，如血管加壓素或生長抑素，直到出血控制或連續(xù)使用5d后。無法獲得血管加壓素或生長抑素的情況下，建議使用奧曲肽(1a，A級)(3)優(yōu)先選擇VBL

作為內(nèi)鏡治療方法(1a，A級)(4)上述措施取得令人滿意的止血效果后，依據(jù)當?shù)蒯t(yī)療條件，有急性出血的ChildB級或Child評分＜14分的ChildC級患者應(yīng)盡早行TIPSS(急性靜脈曲張出血后72h內(nèi))(1b，B級)(5)不推薦使用質(zhì)子泵抑制劑，除非伴有消化性潰瘍(1b，B級)控制出血(1)所有懷疑或者已明確診斷為靜脈曲張出血的患者無法控制的急性出血(1)如果出血難以控制，可使用三腔二囊管壓迫止血，直至內(nèi)鏡治療、TIPSS或者手術(shù)治療。后期治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療條件及?？漆t(yī)生意見而決定(1b，B級)(2)應(yīng)尋求?？漆t(yī)生協(xié)助并轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院。無法行TIPSS的醫(yī)院應(yīng)將患者安全轉(zhuǎn)至具備24h內(nèi)緊急行TIPSS的醫(yī)院(2a，B級)無法控制的急性出血(1)如果出血難以控制，可使用三腔二囊肝硬化靜脈曲張出血的二級預(yù)防肝硬化靜脈曲張出血的二級預(yù)防VBL是否應(yīng)該與NSBB聯(lián)合使用?(1)推薦NSBB(普萘洛爾或納多洛爾)+VBL

聯(lián)合治療作為二級預(yù)防(1a，A級)(2)結(jié)合患者意愿及臨床判斷，選擇

NSBB或VBL單一治療作為二級預(yù)防(1a，B級)(3)卡維地洛可作為普萘洛爾和納多洛爾的替代選擇藥物(1b，B級)(4)NSBB單藥時，無需再行內(nèi)鏡，除非伴有臨床指征(1a，A級)(5)患者不能耐受NSBB或伴有禁忌證時，應(yīng)使用VBL單一治療，以消除曲張靜脈VBL是否應(yīng)該與NSBB聯(lián)合使用?(1)推薦NSVBL最佳方案(1)每隔2～4周行VBL治療，直到曲張靜脈被消除(1b，B級)(2)成功消除曲張靜脈后，患者應(yīng)分別在3、6個月后復(fù)查內(nèi)鏡。對于所有復(fù)發(fā)的曲張靜脈，應(yīng)立即行VBL，直至曲張靜脈被消除(1b，B級)(3)不推薦使用質(zhì)子泵抑制劑，除非伴有消化系疾病(1b，B級)VBL最佳方案(1)每隔2～4周行VBL治TIPSS指證(1)VBL和NSBB聯(lián)合治療(或因不能耐受聯(lián)合治療，或伴有禁忌證而行VBL或NSBB單一治療)的患者發(fā)生再出血，應(yīng)行TIPSS，也