壓瘡的應(yīng)急預(yù)案及流程課件

一、壓瘡的定義二、

壓瘡的分期

三、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度四、壓瘡管理要求五、發(fā)生壓瘡的應(yīng)急預(yù)案與流程第1頁(yè)/共16頁(yè)一、壓瘡的定義二、壓瘡的分期三、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制1一、壓瘡的定義壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡，易發(fā)生在骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟部等。常見(jiàn)于癱瘓和長(zhǎng)期臥床患者。第2頁(yè)/共16頁(yè)一、壓瘡的定義壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部2

二、

壓瘡的分期1、淤血紅潤(rùn)期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛，此期皮膚表面無(wú)破損情況，為可逆性改變。第3頁(yè)/共16頁(yè)二、壓瘡的分期1、淤血紅潤(rùn)期為壓瘡初期32、炎性浸潤(rùn)期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見(jiàn)潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。第4頁(yè)/共16頁(yè)2、炎性浸潤(rùn)期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改第4頁(yè)/共43、潰瘍期靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。第5頁(yè)/共16頁(yè)3、潰瘍期靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺54、可疑深部組織損傷期——深度未知局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)。可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。第6頁(yè)/共16頁(yè)4、可疑深部組織損傷期——深度未知局部皮膚完整，呈紫色或黑紫65、不可分期：全皮層缺損或組織全層缺損——深度未知全皮層缺損，傷口被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。第7頁(yè)/共16頁(yè)5、不可分期：全皮層缺損或組織全層缺損——深度未知全皮層缺損7

三、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度1、凡有壓瘡發(fā)生或帶入，科室須及時(shí)登記《已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表》并報(bào)告，及時(shí)查找原因，制定護(hù)理措施。2、院外帶入壓瘡患者須立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，與家屬溝通簽字，記錄在護(hù)理記錄中，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)?？谱o(hù)士長(zhǎng)及時(shí)安排會(huì)診，核查后在《已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表》上簽字確認(rèn)。如有爭(zhēng)議、疑難以及特殊病例，科護(hù)士長(zhǎng)會(huì)診后根據(jù)需要確定是否提請(qǐng)護(hù)理部會(huì)診。3、對(duì)于他科轉(zhuǎn)入的壓瘡患者，科室之間應(yīng)做好交接、記錄并雙方簽字確認(rèn)。詳細(xì)記錄壓瘡的發(fā)生部位、面積、分級(jí)等。第8頁(yè)/共16頁(yè)三、壓84、新入院患者壓瘡評(píng)估要求：對(duì)于以下新入院患者，護(hù)士需及時(shí)使用《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表》進(jìn)行首次評(píng)估，以篩查高危人群進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防：（1）年齡>60歲，連續(xù)臥床時(shí)間>3d，且需要他人協(xié)助翻身的患者。（2）營(yíng)養(yǎng)不良的患者：血清蛋白<30g/L。（3）意識(shí)障礙的患者（4）大便或小便失禁的患者。（5）偏癱/截癱/四肢癱瘓等軀體移動(dòng)障礙者。（6）有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的其他特殊患者。第9頁(yè)/共16頁(yè)4、新入院患者壓瘡評(píng)估要求：對(duì)于以下新入院患第9頁(yè)/共16頁(yè)95、住院患者壓瘡易患及壓瘡加重（院內(nèi)、院外）評(píng)估要求：根據(jù)患者病情，護(hù)士用《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表》進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)分，并做好相關(guān)記錄。（1）評(píng)分15-18分，提示輕度危險(xiǎn)，與家屬溝通，并記錄在護(hù)理記錄中，及時(shí)上報(bào)病房護(hù)士長(zhǎng)。（2）評(píng)分13-14分，提示中度危險(xiǎn)，與家屬溝通簽字，做好相關(guān)記錄，及時(shí)上報(bào)病房護(hù)士長(zhǎng)。（3）評(píng)分10-12分，提示高度危險(xiǎn)，與家屬溝通簽字并做好記錄，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)安排會(huì)診，對(duì)有爭(zhēng)議、疑難以及特殊病例，科護(hù)士長(zhǎng)會(huì)診后根據(jù)需要確定是否提請(qǐng)醫(yī)院護(hù)理部會(huì)診。符合“難免壓瘡”申報(bào)的基本條件，科室可根據(jù)患者病情申報(bào)“難免壓瘡”。（4）評(píng)分≤9分，提示極度危險(xiǎn)，與家屬溝通簽字，及時(shí)通知科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部質(zhì)控員（5）凡壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估得分≤12分，護(hù)士應(yīng)每周進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素的動(dòng)態(tài)評(píng)估，患者病情變化隨時(shí)再評(píng)估并作好記錄及交接。第10頁(yè)/共16頁(yè)5、住院患者壓瘡易患及壓瘡加重（院內(nèi)、院外）評(píng)估要求：根據(jù)患10對(duì)于

四、壓瘡管理要求1、壓瘡評(píng)估總分≤18分，提示患者有壓瘡的高度危險(xiǎn)，及時(shí)與患者及家屬溝通并在評(píng)估單上簽字，同時(shí)做好護(hù)理記錄，患者床旁標(biāo)識(shí)“防壓瘡”，警示患者有發(fā)生壓瘡的高度危險(xiǎn)。2、住院期間發(fā)生的壓瘡，科室應(yīng)立即電話報(bào)告分管護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理部老師和科護(hù)士長(zhǎng)并在當(dāng)班內(nèi)填寫(xiě)《已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表》，同時(shí)科室應(yīng)立即采取積極有效措施，防范壓瘡加重。在患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡時(shí)，凡有患者/家屬簽字的評(píng)估表，附在護(hù)理記錄單之后，歸入病例保存。第11頁(yè)/共16頁(yè)對(duì)于四、壓瘡管理要求1、壓瘡評(píng)估總分≤113、住院期間未申報(bào)難免壓瘡但又發(fā)生了院內(nèi)壓瘡的科室應(yīng)填寫(xiě)《護(hù)理不良事件記錄》，其定性由護(hù)理部討論決定。4、隱瞞不報(bào)者的管理：對(duì)于發(fā)生院內(nèi)壓瘡故意隱瞞不報(bào)者，按《三六三醫(yī)院護(hù)士量化考核規(guī)定》管理。5、對(duì)于院外帶入的壓瘡患者，科室應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)《已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表》。制定科學(xué)合理的治療護(hù)理措施，對(duì)壓瘡進(jìn)行積極治療。并動(dòng)態(tài)評(píng)估壓瘡評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療護(hù)理方案。第12頁(yè)/共16頁(yè)第12頁(yè)/共16頁(yè)12五、發(fā)生壓瘡的應(yīng)急預(yù)案與流程1、對(duì)住院患者需定期檢查皮膚，做好皮膚護(hù)理。2、住院患者需用《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表》進(jìn)行首次評(píng)估以篩查高危人群進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防。3、住院期間申請(qǐng)了難免壓瘡后發(fā)生壓瘡，科室應(yīng)立即電話報(bào)告護(hù)理部和科護(hù)士長(zhǎng)，并在當(dāng)班內(nèi)填寫(xiě)《已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表》，同時(shí)科室應(yīng)立即采取積極有效的措施，防范壓瘡的加重。4、住院期間未申請(qǐng)難免壓瘡但又發(fā)生了院內(nèi)壓瘡的科室應(yīng)填寫(xiě)《護(hù)理不良事件記錄》，其定性由醫(yī)院護(hù)理部組織相關(guān)人員討論決定。第13頁(yè)/共16頁(yè)五、發(fā)生壓瘡的應(yīng)急預(yù)案與流程1、對(duì)住院患者需定期檢查皮膚，做13流程皮膚護(hù)理篩查高?；颊呱暾?qǐng)難免壓瘡申請(qǐng)表報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部發(fā)生壓瘡填寫(xiě)《已患?jí)函徳u(píng)估護(hù)理措施表》采取措施未申請(qǐng)難免壓瘡又發(fā)生院內(nèi)壓瘡科室填寫(xiě)《護(hù)理不良事件記錄》交由護(hù)理部定性第14頁(yè)/共16頁(yè)流程皮膚護(hù)理篩查高?；颊呱暾?qǐng)難免壓瘡申請(qǐng)表報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理14謝謝！健康不是一切，沒(méi)有健康沒(méi)有一切第15頁(yè)/共16頁(yè)謝謝！健康不是一切，沒(méi)有健康沒(méi)有一切第15頁(yè)/共16頁(yè)15感謝您的觀看！第16頁(yè)/共16頁(yè)感謝您的觀看！第16頁(yè)/共16頁(yè)16一、壓瘡的定義二、

壓瘡的分期

三、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度四、壓瘡管理要求五、發(fā)生壓瘡的應(yīng)急預(yù)案與流程第1頁(yè)/共16頁(yè)一、壓瘡的定義二、壓瘡的分期三、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制17一、壓瘡的定義壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡，易發(fā)生在骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟部等。常見(jiàn)于癱瘓和長(zhǎng)期臥床患者。第2頁(yè)/共16頁(yè)一、壓瘡的定義壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部18

二、

壓瘡的分期1、淤血紅潤(rùn)期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛，此期皮膚表面無(wú)破損情況，為可逆性改變。第3頁(yè)/共16頁(yè)二、壓瘡的分期1、淤血紅潤(rùn)期為壓瘡初期192、炎性浸潤(rùn)期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見(jiàn)潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。第4頁(yè)/共16頁(yè)2、炎性浸潤(rùn)期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改第4頁(yè)/共203、潰瘍期靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。第5頁(yè)/共16頁(yè)3、潰瘍期靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺214、可疑深部組織損傷期——深度未知局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。第6頁(yè)/共16頁(yè)4、可疑深部組織損傷期——深度未知局部皮膚完整，呈紫色或黑紫225、不可分期：全皮層缺損或組織全層缺損——深度未知全皮層缺損，傷口被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。第7頁(yè)/共16頁(yè)5、不可分期：全皮層缺損或組織全層缺損——深度未知全皮層缺損23

三、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度1、凡有壓瘡發(fā)生或帶入，科室須及時(shí)登記《已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表》并報(bào)告，及時(shí)查找原因，制定護(hù)理措施。2、院外帶入壓瘡患者須立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，與家屬溝通簽字，記錄在護(hù)理記錄中，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)?？谱o(hù)士長(zhǎng)及時(shí)安排會(huì)診，核查后在《已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表》上簽字確認(rèn)。如有爭(zhēng)議、疑難以及特殊病例，科護(hù)士長(zhǎng)會(huì)診后根據(jù)需要確定是否提請(qǐng)護(hù)理部會(huì)診。3、對(duì)于他科轉(zhuǎn)入的壓瘡患者，科室之間應(yīng)做好交接、記錄并雙方簽字確認(rèn)。詳細(xì)記錄壓瘡的發(fā)生部位、面積、分級(jí)等。第8頁(yè)/共16頁(yè)三、壓244、新入院患者壓瘡評(píng)估要求：對(duì)于以下新入院患者，護(hù)士需及時(shí)使用《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表》進(jìn)行首次評(píng)估，以篩查高危人群進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防：（1）年齡>60歲，連續(xù)臥床時(shí)間>3d，且需要他人協(xié)助翻身的患者。（2）營(yíng)養(yǎng)不良的患者：血清蛋白<30g/L。（3）意識(shí)障礙的患者（4）大便或小便失禁的患者。（5）偏癱/截癱/四肢癱瘓等軀體移動(dòng)障礙者。（6）有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的其他特殊患者。第9頁(yè)/共16頁(yè)4、新入院患者壓瘡評(píng)估要求：對(duì)于以下新入院患第9頁(yè)/共16頁(yè)255、住院患者壓瘡易患及壓瘡加重（院內(nèi)、院外）評(píng)估要求：根據(jù)患者病情，護(hù)士用《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表》進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)分，并做好相關(guān)記錄。（1）評(píng)分15-18分，提示輕度危險(xiǎn)，與家屬溝通，并記錄在護(hù)理記錄中，及時(shí)上報(bào)病房護(hù)士長(zhǎng)。（2）評(píng)分13-14分，提示中度危險(xiǎn)，與家屬溝通簽字，做好相關(guān)記錄，及時(shí)上報(bào)病房護(hù)士長(zhǎng)。（3）評(píng)分10-12分，提示高度危險(xiǎn)，與家屬溝通簽字并做好記錄，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)安排會(huì)診，對(duì)有爭(zhēng)議、疑難以及特殊病例，科護(hù)士長(zhǎng)會(huì)診后根據(jù)需要確定是否提請(qǐng)醫(yī)院護(hù)理部會(huì)診。符合“難免壓瘡”申報(bào)的基本條件，科室可根據(jù)患者病情申報(bào)“難免壓瘡”。（4）評(píng)分≤9分，提示極度危險(xiǎn)，與家屬溝通簽字，及時(shí)通知科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部質(zhì)控員（5）凡壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估得分≤12分，護(hù)士應(yīng)每周進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素的動(dòng)態(tài)評(píng)估，患者病情變化隨時(shí)再評(píng)估并作好記錄及交接。第10頁(yè)/共16頁(yè)5、住院患者壓瘡易患及壓瘡加重（院內(nèi)、院外）評(píng)估要求：根據(jù)患26對(duì)于

四、壓瘡管理要求1、壓瘡評(píng)估總分≤18分，提示患者有壓瘡的高度危險(xiǎn)，及時(shí)與患者及家屬溝通并在評(píng)估單上簽字，同時(shí)做好護(hù)理記錄，患者床旁標(biāo)識(shí)“防壓瘡”，警示患者有發(fā)生壓瘡的高度危險(xiǎn)。2、住院期間發(fā)生的壓瘡，科室應(yīng)立即電話報(bào)告分管護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理部老師和科護(hù)士長(zhǎng)并在當(dāng)班內(nèi)填寫(xiě)《已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表》，同時(shí)科室應(yīng)立即采取積極有效措施，防范壓瘡加重。在患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡時(shí)，凡有患者/家屬簽字的評(píng)估表，附在護(hù)理記錄單之后，歸入病例保存。第11頁(yè)/共16頁(yè)對(duì)于四、壓瘡管理要求1、壓瘡評(píng)估總分≤273、住院期間未申報(bào)難免壓瘡但又發(fā)生了院內(nèi)壓瘡的科室應(yīng)填寫(xiě)《護(hù)理不良事件記錄》，其定性由護(hù)理部討論決定。4、隱瞞不報(bào)者的管理：對(duì)于發(fā)生院內(nèi)壓瘡故意隱瞞不報(bào)者，按《三六三醫(yī)院護(hù)士量化考核規(guī)定》管理。5、對(duì)于院外帶入的壓瘡